Intoxicações agudas
Luis Almeida
Docente voluntário de Terapêutica Geral e Farmacologia Clínica
Faculdade de Medicina do Porto
2005/2006
Conteúdo
Considerações gerais
1. Definição
2. Contexto
Abordagem terapêutica
1.
2.
3.
4.
Medidas prioritárias
Diagnóstico
Prevenção da absorção
Aumento da excreção
Utilização de antídotos
1. Definição
2. Antídotos, suas indicações e posologia
• Considerações gerais
1. Definição
Definição de “Intoxicação Aguda”, OMS:
«Intoxication is a condition that follows the
administration of a psychoactive substance and
results in disturbances in the level of consciousness,
cognition, perception, judgment, affect, or behavior,
or other psychophysiological functions and
responses. The disturbances are related to the acute
pharmacological effects of, and learned responses to,
the substance and resolve with time, with complete
recovery, except where tissue damage or other
complications have arisen».
http://www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/en/print.html
• Considerações gerais
1. Definição
Intoxicação aguda:
Perturbações biológicas abruptas causadas por substância
capaz de causar danos
Danos podem colocar vida em risco ou causar sequelas
persistentes.
Perturbações são geralmente proporcionais à quantidade de
tóxico.
• Considerações gerais
2. Contexto
Estamos envolvidos
por milhares de
potenciais tóxicos
Intoxicação aidental,
suicídio, homicídio, …
• Considerações gerais
2. Contexto
Códigos ICD-10 (OMS) para os diferentes contextos de
intoxicação/envenenamento (em revisão)
Contexto
Tóxico Fármacos
Álcool
Gases/
vapores
Outros sólidos/
líquidos
Não intencional
X40-X44
X45
X47
X46,X48-X49
Suicídio
X60-X64
X65
X67
X66,X68-X69
X88
X86-X87,X89-X90
Y17
Y16,Y18-Y19
Homicídio
Indeterminado
X85
Y10-Y14
Y15
Intervenção legal
Y35.2
Terrorismo
*U01.7
*U01.6
• Considerações gerais
2. Contexto
Causas de morte por intoxicação aguda nos EUA, 2002
Contexto
Tóxico
%
%
Fár- Álcool Gases/ Outros sól./
macos
vapores
líquidos
89%
2%
8%
1%
Não intencional
66%
16,394
355
640
161
Suicídio
21%
3,884
26
1,419
157
43
nd
15
5
3,197
25
71
43
Intervenção legal
nd
nd
0
nd
Terrorismo
nd
nd
0
0
Homicídio
Indeterminado
13%
• Abordagem terapêutica
1. Medidas prioritárias
A intoxicação aguda é uma emergência médica
comum.
Medidas prioritárias perante o doente intoxicado:
1.a
Manter a via aérea permeável
1.b
Assegurar ventilação e oxigenação eficaz
1.c
Manter circulação adequada
2.
Administração de antídoto
3.
Descontaminação gastrintestinal
4.
Remoção activa do tóxico
• Abordagem terapêutica
2. Diagnóstico
História clínica e exame físico:
Identificação do tóxico
Exames laboratoriais:
Sangue: Glicémia, ureia, creatinina; ionograma e gap
aniónico; osmolaridade e gap osmolar; testes de função
hepática
Urina: cristalúria, hemoglobinúria e mioglobinúria
ECG
(Exames toxicológicos)
• Abordagem terapêutica
2. Diagnóstico
Síndromes tóxicos mais comuns:
Anticolinérgico:
• Sinais e sintomas: mídriase, taquicardia,
vasodilatação, hipertermia, secura da pele e mucosas,
retenção urinária; confusão, agitação, psicose,
mioclonias, tremor, alucinações, convulsões, coma
• Causas mais comuns: Antihistamínicos,
antiparkinsónicos, antipsicóticos, antiespasmódicos,
atropina, antidepressivos, relaxantes musculares,
cogumelos, plantas…
• Abordagem terapêutica
2. Diagnóstico
Síndromes tóxicos mais comuns:
Colinérgico:
• Sinais e sintomas: bradicardia, diaforese, miose,
sialorreia, lacrimação, vómitos, incontinência urinária e
fecal, depressão do SNC, convulsões
• Causas mais comuns:
– Inibidores das colinesterases:
– Organosfosforados (insecticidas): paratião, malatião,
mevinfos, diclorvos, pentião
– Carbamatos (insecticidas): mexacarbato e oxamil
(elevada toxicidade); proxur e carbaril (moderada
actividade)
– Agonistas dos receptores colinérgicos: cogumelos
(muscarínicos), betanecol
• Abordagem terapêutica
2. Diagnóstico
Síndromes tóxicos mais comuns:
Simpaticomimético:
• Sinais e sintomas: hiperreflexia, delírio, paranóia,
convulsões, coma; midríase, rubor, piloerecção,
sudorese, febre; taquicardia, hipertensão, arritmias,
enfarte do miocárdio, hemorragia cerebral, colapso
circulatório; náuseas, vómitos, diarreia, rabdomiólise,
coagulopatia
• Causas mais comuns: Anfetaminas e derivados,
cocaína, metilenodioxianfetamina (MDA), derivados da
MDA (ecstasy), MDA de inalação (crack, ice), teofilina,
efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina…
• Abordagem terapêutica
2. Diagnóstico
Síndromes tóxicos mais comuns:
Sedativos, opiáceos e etanol:
• Sinais e sintomas: bradicardia, hipotensão, miose,
hipotermia, depressão respiratória, coma
• Causas mais comuns: barbitúricos, benzodiazepinas,
opiáceos, clonidina, etanol…
• Abordagem terapêutica
3. Prevenção da absorção do tóxico
Intoxicação por via digestiva:
Indução do vómito
Lavagem gástrica
Catarse
Carvão activado
Outros agentes adsorventes
Indução do vómito: Xarope de ipeca
Indicações: na primeira hora após a ingestão do tóxico;
remoção de tóxicos não adsorvidos pelo carvão activado
(ferro, lítio, potássio); remoção de comprimidos de
libertação controlada ou pedaços de cogumelos, por ex.
Contra-indicações: doente com alteração da consciência
ou convulsões; ingestão de fármacos pro-convulsivos
(antidepressivos, cocaína); ingestão de agentes corrosivos;
ingestão de petróleo ou derivados (preferível lavagem
gástrica ou carvão activado)
Efeitos adversos: vómitos persistentes (podem atrasar o
uso de carvão activado ou de antídotos orais); gastrite
hemorrágica; sonolência (20%); diarreia (25%)
Técnica: 1) 30 mL no adulto e 10-15 mL na criança; 2)
após 10-15 min, ingerir 2-3 copos de água; 3) se vómito não
ocorre após 20 minutos, repetir toda a operação; 4) se
novamente não provocar o vómito, fazer lavagem gástrica
Lavagem gástrica:
Indicações: remoção de tóxicos sólidos, líquidos e venenos.
Contra-indicações: em doente com alterações da
consciência ou convulsões deve ser efectuada com precaução
(entubação endotraqueal prévia); comprimidos intactos
implicam provocar o vómito e só depois a lavagem gástrica;
ingestão de corrosivos tem indicação para endoscopia
digestiva precoce
Efeitos adversos: perfuração do esófago ou estômago;
epistáxis por trauma; entubação traqueal inadvertida; vómitos
e aspiração pulmonar
Técnica: 1) posicionar em decúbito lateral esquerdo; se
alteração da consciência, proteger a via aérea com entubação
traqueal; 2) introduzir o tubo até ao estômago e esvaziar o
conteúdo, não esquecendo a possibilidade de colheita para
análises toxicológicas (a sonda aconselhada é de 12-13 mm,
36-40F, necessária para a remoção de comprimidos); 3) iniciar
lavagem com administração de carvão activado, 1 g/kg; 4)
fazer lavagem com 200-300 mL de soro fisiológico e remover
por gravidade ou sucção activa; repetir até perfazer 2 L ou
não haver remoção de material tóxico.
Catarse: Sorbitol a 70%
Indicações: aceleração do trânsito intestinal e eliminação
do complexo tóxico-carvão; aceleração da eliminação de
tóxicos não absorvidos
Contra-indicações: obstrução intestinal; não usar
catárticos com sódio ou magnésio em doentes com
insuficiência renal ou retenção hídrica
Efeitos adversos: perda hídrica excessiva, hipernatremia e
hiperosmolaridade; hipermagnesemia, se se administrar
catárticos com Mg a doentes com insuficiência renal
Técnica: 1) administrar 1-2 mL/kg de sorbitol a 70%; 2)
repetir metade da dose se após 4-6 h não há trânsito
intestinal
Carvão activado: (“antídoto universal”: são poucos os tóxicos
que não são adsorvidos pelo carvão activado: alcalinos, cianeto,
etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio)
Indicações: eficaz na maior parte das intoxicações orais; é
antídoto no tratamento da toxicidade do ác. acetilsalicílico,
oxalato, atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina,
cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol,
paracetamol e antidepressivos tricíclicos; eficácia aumenta se
previamente se induzir o vómito (xarope de ipeca) ou se fizer
lavagem gástrica; eficácia de uso em doses múltiplas
comprovada (sobretudo na intoxicação por digitálicos,
fenobarbital, paracetamol, salicilatos e teofilina); doses
repetidas particularmente úteis no caso de tóxicos com ciclo
enterohepático
Contra-indicações: íleo ou obstrução intestinal; ingestão de
ácidos minerais, álcalis cáusticos ou derivados de petróleo
Efeitos adversos: vómito, obstipação, distensão gástrica
Técnica: 1) dose inicial: administrar 1-2 g/kg; 2) doses
seguintes: 0,5-1 g/kg de 4 em 4 horas
Outros agentes adsorventes:
Colestiramina:
• Organoclorados (insecticidas) de alta toxicidade: Aldrin,
Dieldrin, Endrin, Endosulfan
• Organoclorados de média toxicidade: Lindano, Kepone,
Mirex, Toxafem
• Organoclorados de baixa toxicidade: Ethylan,
Hexaclorobenzeno, Methoxyclor
Demulcentes (clara de ovo, leite):
• Metais pesados
Bicarbonato de sódio:
• Ferro
Terra de Fuller (silicato de alumínio e magnésio):
• Paraquat (herbicida)
Resina permutadora de iões (K+/Ca++) (via oral: 15 g em
sorbitol a 70%; via rectal: 30 g, em metilcelulose a 0,5%):
• Potássio
• Abordagem terapêutica
3. Prevenção da absorção do tóxico
Intoxicação por via tópica ou inalatória:
Pele e olhos (alguns tóxicos são bem absorvidos por estas
vias: p.ex., pesticidas, hidrocarbonetos e cianeto)
Vias aéreas
Pele:
Muitos tóxicos são absorvidos através da pele; remover as
roupas e lavar com água abundante; usar champô ou sabão
nas substâncias oleosas
Agentes com neutralizantes específicos
Tóxico
Neutralizante
- ácido fluorídrico
sulfato de magnésio ou
gluconato de cálcio
gluconato de cálcio
sulfato de cobre 1%
- ácido oxálico
- fósforo (branco)
Olhos:
Lavar com água tépida e aplicar colírio de anestésico local
Se se trata de um ácido ou base, verificar pH e continuar a
irrigar se o pH é anormal
Não instilar qualquer substância neutralizante
Todo o doente deve ser observado por Oftalmologista
Vias aéreas (gases e fumos tóxicos):
Remover o doente do local e administrar O2 humidificado
Observar sinais de edema das vias aéreas superiores que
rapidamente pode evoluir para obstrução total – entubação
endotraqueal precoce
Pode surgir edema pulmonar, horas após a intoxicação
(observar pelo menos 6 horas)
• Abordagem terapêutica
4. Aumento da excreção do tóxico
Diurese forçada
Diálise gastrintestinal
Terapia extracorporal
Hemodiálise
Hemoperfusão
Diálise peritoneal
Hemofiltração
Plasmaferese
Diurese forçada
Furosemida e manitol são os fármacos mais vezes
utilizados para obtenção de uma diurese forçada
Indicações: tóxicos com volume de distribuição baixa e
taxa de ligação às proteínas baixa
Alteração do pH urinário para facilitar excreção:
• Diurese alcalina: barbitúricos, primidona, salicilados,
lítio (?), isoniazida (?)
• Diurese neutra: brometos, lítio (?), isoniazida (?)
• Diurese ácida: fenciclidina (?), anfetaminas (?)
Efeitos adversos: envolve administração de grandes
quantidades de volume ácido ou alcalino e pode provocar
edema pulmonar, hipo ou hipercaliemia, alcalemia,
complicações do cateterismo venoso central, etc
Precaução: Qualquer destas técnicas não deve ser
prolongada por mais de 24-36 h e deve ser feita idealmente
em UCI.
Técnica da diurese alcalina forçada:
– 100 mL de bicarbonato de sódio 1 M, em perfusão
contínua durante 3 horas, e
– 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq de KCl
na 1ª hora
– 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% (“soro
fisiológico”) + 10 mEq KCl na 2ª hora
– 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 3ª hora
• Repetir este ciclo enquanto for necessário; adicionar um
bolus de 20 mEq de bicarbonato de sódio se o pH
urinário for inferior a 7.5; suspender apenas o
bicarbonato de sódio se surgir alcalose metabólica grave;
controlar a caliémia; monitorizar pH sérico e urinário e o
ionograma sérico.
Técnica da diurese neutra forçada:
– 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% + 10
mEq KCl na 1ª hora
– 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq de KCl
na 2ª hora
– 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% + 10
mEq KCl na 3ª hora
– 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 4ª hora
• Repetir este ciclo enquanto for necessário; controlar a
caliémia e a resposta diurética.
Técnica da diurese ácida forçada:
está fora de uso clínico
– 500 mg a 1000 mg de ácido ascórbico em cada litro
de solução de cloreto de sódio a 0,9%
• Monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma sérico.
Diálise gastrintestinal
Administração de doses repetidas de carvão activado
• Indicado quando houver recirculação enterohepática ou
secreção para o estômago; o intestino deve ser mantido
preenchido continuamente pela carvão activado.
• (Mais detalhes: ver atrás)
Terapêutica extracorporal
• Hemodiálise
• Hemoperfusão
• Hemofiltração (uso raro)
• Plasmaferese (uso raro)
• Diálise peritoneal (uso raro)
São métodos de desintoxicação invasiva
Necessidade de câmara extracorporal onde o sangue circule
e necessidade de uso concomitante de anticoagulantes
Hemodiálise
Condições para recurso a hemodiálise:
• Deterioração clínica apesar de terapêutica intensiva;
intoxicação severa com hipoventilação, hipotensão ou
hipotermia; diminuição da excreção por insuf. hepática,
cardíaca ou renal; desenvolvimento de coma ou outras
complicações graves; ingestão de dose potencialmente letal;
toxina metabolizável em substâcia ainda mais tóxica
(metanol, etilenoglicol); intoxicação por drogas de
toxicidade retardada
Indicações:
• Hemodiálise imediata: intoxicação por etilenoglicol e
metanol + acidose ou sintomas visuais
• De acordo com situação clínica: salicilados, lítio, barbitúricos
de longa duração de acção (hemoperfusão é preferível),
teofilina (hemoperfusão é preferível)
Hemoperfusão
No essencial é uma diálise contra um adsorvente; em que os
filtros são descartáveis e as bombas e monitores são os
mesmos da diálise
Consiste no contacto directo com um sistema formado por
partículas adsorventes (carvão activado, resinas permutadoras
de iões ou resinas macroporosas não iónicas) envolvidas por
uma membrana em que o sangue circula com fluxo laminar de
100-300 mL/min e necessita de heparina
Indicações:
• Eficaz na remoção de tóxicos lipossolúveis ou com alta taxa
de ligação a proteínas: salicilatos, teofilina, barbitúricos de
longa duração
• Uso controverso na intoxicação por paracetamol,
amitriptilina e paraquat com níveis inferiores a 0,3 μg/mL
Diálise peritoneal
Utilização rara, porque o fluxo está limitado ao fluxo
mesentérico e não pode ser regulado externamente
Hemofiltração
Potencialmente com vantagem sobre hemodiálise intermitente
mas utilização limitada devido ao risco de complicações
Plasmaferese
Utilização rara: intoxicações por tiroxina, digitoxina, cisplatina,
clorato sódico
• Abordagem terapêutica
4. Aumento da excreção do tóxico
Critérios clínicos para uso destas técnicas:
Intoxicação clinicamente grave (coma profundo, insuficiência
respiratória, etc.) presente ou previsível, por substância
tóxica com capacidade de lesão orgânica (metanol ou
etilenoglicol) ou funcional com risco de vida (teofilina, etc.)
Redução da capacidade de depuração espontânea do tóxico
(insuficiência hepática ou renal)
Estado prévio de saúde (cardiopatia, pneumopatia) e idade
Intoxicação irresolúvel (risco de sequelas ou mortalidade) ou
de muito lenta resolução com o tratamento de suporte geral,
as medidas para diminuir a absorção do tóxico ou o uso de
antídotos (lítio)
Concentração plasmática como orientadora da técnida de depuração
Tóxico
Concent.
plasmática
Tipo
diurese
Concent.
plasmática
Tipo depuração
artificial
Barbitúrico longa
duração acção
75 μg/mL
Forçada
alcalina
100 μg/mL
hemodiálise ou
hemoperfusão
50 μg/mL
hemoperfusão
Barbitúrico média
duração acção
Salicilados
500 μg/mL
Alcalina
800 μg/mL
hemoperfusão
Lítio
1,5 mmol/L
Forçada
neutra
2,5
mmol/L
hemodiálise ou
hemoperfusão
Carbamazepina
60 μg/mL
hemoperfusão
Teofilina
60 μg/mL
hemoperfusão
ou hemodiálise
Meprobamato
100 μg/mL
hemoperfusão
Concentração plasmática como orientadora da técnida de depuração
Tóxico
Concent.
plasmática
Tipo
diurese
Metaqualona
Concent.
plasmática
Tipo depuração
artificial
40 μg/mL
hemoperfusão
Brómio
500 μg/mL
Forçada
neutra
1000
μg/mL
hemodiálise
Paraquat
0,1 μg/mL
Forçada
neutra
0,1 μg/mL
hemodiálise ou
hemoperfusão(?)
Isopropanol
100 mg/dL
hemodiálise
Etilenoglicol
50 mg/dL
hemodiálise
Metanol
50 mg/dL
hemodiálise
1 ng/mL
temodiálise ou
hemoperfusão(?)
Amanitinas
1 ng/mL
Forçada
neutra
• Utilização de antídotos
1. Definição
Substância que se utiliza para anular ou diminuir os
efeitos de um tóxico no organismo, por neutralização
deste (quelação, reacções antigénio/anticorpo) ou
antagonização farmacológica.
Disponíveis apenas para uma parte dos potenciais
tóxicos
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
N-acetilcisteína
Intoxicação pelo paracetamol; possível utilidade nas
intoxicações pelo clorofórmio e tetracloreto de carbono
Via intravenosa:
• Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de solução
glicosada a 5%, durante 15 minutos
• Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de solução
glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes
• Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de solução glicosada a
5%, nas 16 horas seguintes
Via oral:
• Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70 mg/kg
de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até paracetamol
<200 μg/mL
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Anticorpos antidigitálicos
Nas arritmias críticas e/ou hipercalcemias devidas a
intoxicação por glicosídeos cardiotónicos (digixona,
digitoxina)
Inactivação do glicosídeo por formação de um complexo
com os anticorpos específicos; a reversão dos sinais de
intoxicação inicia-se dentro de 30 minutos e completa-se
dentro de 3 horas
38 mg de anticorpos específicos neutralizam 0,5 mg de
digoxina ou digitoxina
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Atropina
Antagonista dos receptores muscarínicos da acetilcolina
Indicado na intoxicação por organofosforados ou carbamatos, e
na correcção da bradicardia induzida por medicamentos (p.ex.,
digitálicos, bloqueadores beta, organofosforados, carbamatos)
Intoxicação por organofosforados e carbamatos:
• Adultos: 1-5 mg, i.m. ou, preferivelmente, i.v.
• Crianças: 0,05 mg/kg, i.m. ou, preferivelmente, i.v.
Bradicardia induzida por medicamentos:
• Adultos: 0,5-1 mg, i.v., até máximo de 3 mg
• Crianças: 0,01-0,05 mg/kg, i.v., até máximo de 0,5 mg ou
0,3 mg/m2
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Azul de metileno (cloreto de metiltionina)
Tratamento da meta-hemoglobinemia com hipoxemia
sintomática (dispneia, confusão, precordialgia) ou valores de
meta-hemoglobina >25-30%
Transforma a meta-hemoglobina em hemoglobina
1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1%), via i.v. lenta,
durante alguns minutos. Repetir 1 hora depois, se necessário
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Benzilpenicilina (Penicilina G)
Tratamento precoce de intoxicação por Amanita phalloides e
outros cogumelos que contenham amatoxinas
Protecção parcial da lesão hepática causada pelas
amatoxinas; a benzilpenicilina une-se ao GABA que se
acumula por diminuição da sua depuração hepática (o
aumento dos níveis plasmáticos do GABA explicaria a inbição
dos neurónios)
500.000 UI/kg/dia, via i.v.
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Bicarbonato de sódio
Indicado:
• Acidose metabólica grave causada pelo metanol,
etilenoglicol ou salicilados
• Intoxicação por fenobarbital, salicilados e outros ácidos
fracos, para aumentar a sua excreção urinária
(alcalinização)
• Intoxicação por antidepressivos cíclicos e antiarrítmicos
tipo Ia ou Ic, de modo a prevenir a sua cardiotoxicidade
• Como componente dos líquidos de lavagem gástrica na
ingestão excessiva de ferro, para formação de quelatos
insolúveis
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Bicarbonato de sódio
Acidemia metabólica:
• 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário, até pH
plasmático ≥7.2. Nas intoxicações por salicilados, metanol e
etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5
Alcalinização urinária:
• 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução glicosada a 5%, no
regime de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da urina com
frequência e ajustar velocidade de administração de modo a
mater pH urinário entre 6-7
• Como a hipocaliemia e a depleção de fluido impedem a efectiva
alcalinização da urina, juntar 30 mEq de KCl (30 mL de solução
injectável KCL a 7,5%) a cada litro de solução a injectar, a
menos que haja insuficiência renal
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Bicarbonato de sódio
Intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou cardiotónicos:
• 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário,
até pH plasmático 7.45-7.50.
• Crianças <2 anos: solução a 4,2% por via i.v. lenta, até
máximo 8 mEq/kg/dia (ultrapassar esta dose originaria
hiponatrémia, diminuição da pressão LCR e risco de
hemorragia cerebral)
Complexação do ferro no estômago:
• Solução a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a quantidade
necessária em solução de NaCl a 0,9% e usando 4-5
mL/kg em cada lavagem gástrica
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Biperideno
Intoxicações por butirofenonas, difenilbutilpiperidinas,
fenotiazinas, metoclopramida e tioxantenos:
Efeito anticolinérgico periférico
2 mg por via i.m. ou i.v. lenta. Pode repetir-se de 30 em 30
minutos, até ao máximo de 8 mg/dia
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Carvão activado
Antídoto inespecífico, de largo espectro
Adsorve os tóxicos na sua fina rede de poros presentes nas
partículas do carvão activado, impedindo a absorção
Processo de adsorção é rápido (até 90% no 1º minuto, in
vitro); excretado nas fezes, sem metabolização
Antídoto na intoxicação por aspirina, ácido oxálico, atropina,
barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos,
estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol,
propantelina e antidepressivos tricíclicos
Não adsorve cianetos e é pouco eficaz na intoxicação por
etanol, etilenoglicol, metanol, sulfato ferroso, álcalis
cáusticos e ácidos minerais
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Carvão activado
Dose inicial: 1-2 g/kg
Doses seguintes: 0,5-1 g/kg, 4-4 horas
Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida: administrar
uma dose de carvão activado ~10 vezes superior à do
tóxico, em peso
Com a 2ª ou 3ª dose (nunca em todas as doses), pode
administrar-se uma pequena quantidade de catártico
Pode também administrar-se continuamente por sonda
nasogástrica, na dose de 0,25-0,50 g/kg/h
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Desferroxamina
Intoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica
de alumínio (neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a
alumínio >60 ng/mL em doentes em hemodiálise crónica)
Intoxicação aguda pelo ferro:
• Via i.m.: dose 1000 mg, seguida de 2 doses de 500 mg a
intervalos de 4 h; dependendo da resposta, podem ser
administradas doses subsequentes de 500 mg, a intervalos de
4 a 12 h. Na criança, pode administrar-se, em alternativa, dose
inicial de 20 mg/kg ou 300 mg/m2, em intervalos de 4 h ou 90
mg/kg em intervalos de 8 h
• Via i.v. contínua (preferível sempre que se disponha de bombas
perfusoras): dose de 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h,
reduzindo depois para um máximo de 6-8 g/dia.
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Desferroxamina
Intoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica de
alumínio
Intoxicação crónica pelo ferro:
• Ferritina 1000-2000 ng/mL: 25 mg/kg/dia, via perfusão i.v.
• Ferritina 2000-3000 ng/mL: 55 mg/kg/dia, via perfusão i.v.
Intoxicação crónica pelo alumínio:
• 5 mg/semana, em perfusão i.v. lenta ao longo dos últimos
60 minutos de uma sessão de hemodiálise
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Dimercaprol (BAL)
Agente quelante; os grupos sulfidrilo do dimercaprol formam
complexos com o tóxico, que são excretados pela urina
Intoxicação pelo arsénico (excepto arsina = ineficaz),
mercúrio (excepto monoalquilderivados), chumbo (excepto
alquilderivados), ouro, e outros metais pesados (antimónio,
bismuto, crómio, cobre, níquel, tungsténio, zinco)
Intoxicação pelo arsénio, mercúrio e ouro:
• 3 mg/kg via i.m. profunda, de 4-4 h, durante 2 dias.
Depois, de 12-12 h, durante 7-10 dias ou até à
recuperação
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Dimercaprol (BAL)
Intoxicação pelo chumbo (terapêutica conjunta com o
edetato de cálcio e sódio):
• Encefalopatia aguda sintomática ou concentração de
chumbo >100 μg/dL: 4-5 mg/kg, via i.m. profunda, de 44 h, 5 dias
• Sem encefalopatia sintomática ou chumbo >70 μg/dL: 3
mg/kg, via i.m. profunda, de 4-4 h, 5 dias
• Pode suspender-se a administração se chumbo <50
μg/dL ao fim de 3 dias
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
EDTA (edetato de cálcio e sódio; versenato de
cálcio e sódio)
Forma complexos com quase todos os iões metálicos
polivalentes e também com muitos monovalentes; complexo
EDTA-metal é excretado na urina
Intoxicação pelo chumbo (na encefalopatia, com
administração concomitante ou prévia de dimercaprol),
magnésio, ferro, zinco, crómio, níquel; possivelmente,
vanádio, radioisótopos pesados e produtos resultantes de
cisão nuclear
Ineficaz nas intoxicações pelo mercúrio, ouro e arsénico
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
EDTA (edetato de cálcio e sódio; versenato de
cálcio e sódio)
Intoxicação pelo chumbo:
• Administração:
– Via perfusão i.v. lenta (geralmente preferível): 2-4
mg diluídos em 1000 mL de solução glicosada a 5%
ou solução de cloreto de sódio a 0,9%
– Via i.m. (preferível na criança, pois administração i.v.
tem-se associado a casos fatais neste grupo etário):
para evitar dor no local de injecção, adicionar 1 ml
de solução injectável de cloridrato de lidocaína a 1%
ou de cloridrato de procaína a 1%, por cada 1 mL de
solução injectável de antídoto
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
EDTA (edetato de cálcio e sódio; versenato de
cálcio e sódio)
Intoxicação pelo chumbo:
• Posologia:
– Com encefalopatia ou nível sanguíneo >1 μg/mL: iniciar o
tratamento com dimercaprol; depois, 1500 mg/m2/dia
(~30 mg/kg), repartidos em 6 administrações (4-4 h), via
i.m. profunda ou perfusão i.v. contínua, durante 5 dias
– Sintomática mas sem encefalopatia ou com nível
sanguíneo 0,5-1 μg/mL: 1000 mg/m2/dia (~20 mg/kg),
repartidos em 6 administrações (4-4 h), via i.m. profunda
ou perfusão i.v. contínua, durante 5 dias
– Reavaliar concentração do chumbo ao fim dos 5 dias para
determinar se há necessidade de continuar
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Etanol
Intoxicação aguda pelo metanol, etilenoglicol e
dietilenoglicol
Funciona como substrato competitivo preferencial da
desidrogenase láctica, diminuindo a formação de metabolitos
tóxicos de outros álcoois (metanol – ácido fórmico;
etilenoglicol e dietilenoglicol – ácidos glicólico e oxálico)
Via oral (a partir de uma solução a 20% de etanol):
• Dose de carga: 800 mg/kg
• Dose manutenção: 80-130 mg/kg/h
Via intravenosa:
• Dose de carga: 600 mg/kg, em perfusão durante 30-60
minutos
• Dose manutenção: 100 mg/kg/h
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Fisostigmina, salicilato
Inibidor da acetilcolinesterase;
Indicado nas intoxicações graves por substâncias anticolinérgicas
(p.ex., antihistamínicos, alguns antieméticos, alguns
antiparkinsonianos e fenotiazinas)
Administrado por via i.v. lenta, i.m. ou s.c.
Adultos:
• Dose inicial: 0,5-2 mg; pode ser repetida de 20-20 min até
obter resposta ou efeitos colinérgicos adversos
• Dose manutenção: obtido o efeito pretendido, pode-se
administrar doses adicionais de 1-4 mg a intervalos 30-60 min
Criança (só quando em perigo de vida):
• Dose inicial: 0,02 mg/kg; pode repetir-se a intervalos de 5-10
min até obter resposta ou dose total de 2 mg
• Dose manutenção: 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Fitomenadiona (Vitamina K1)
Cofactor essencial à síntese hepática de vários factores da
coagulação (II, VII, IX e X);
Indicado nas intoxicações por anticoagulantes derivados da
cumarina e indandiona (presentes em raticidas, p.ex.)
Adultos:
• 10-20 mg, i.v. lenta; repetir 3 horas mais tarde, se necessário.
Não administrar mais de 40 mg/dia
Crianças:
• <1 ano: 1 mg i.v.; doses posteriores, se necessárias, ajustadas
de acordo com factores da coagulação
• >1 ano: 5-10 mg, i.v.
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Flumazenil
Inibição competitiva dos receptores das benzodiazepinas
Tratamento da intoxicação pelas benzodiazepinas
Posologia:
• Dose inicial: 0,3 mg, via i.v.; pode repetir-se até à dose
máxima total de 2 mg, se não se obtiver o efeito desejado
ao fim de 60 segundos
• Nas situações em que o estado de sonolência volta a
instalar-se pode-se recorrer à perfusão i.v. em solução
glicosada a 5% ou de cloreto de sódio a 0,9%,
administrando 0,1 mg a 0,4 mg/h
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Folinato
Indicado no tratamento da intoxicação pelos antagonistas do
ácido fólico (metotrexato, pirimetamina e trimetoprim)
Administrar por via i.v. (ou i.m.), 30 mg de 6-6 h no 1º dia, e 15
mg 6-6 h nos dois dias seguintes
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Glicagina (glucagon)
Estimula a formação de AMPc, iniciando uma cascata de eventos
celulares que culmina no aumento da glicemia
Indicada na intoxicação por bloqueadores beta, alguns
bloqueadores da entrada do cálcio e na hipoglicemia grave
Posologia:
• Intoxicação por bloqueadores beta:
– adultos: 5-10 mg, via i.v.; esta dose deve ser repetida ou
seguida de perfusão i.v. de 2-10 mg/h;
– crianças: 0,03-0,01 mg/kg até máximo de 1 mg, 20-20
min, via i.m., i.v., s.c.
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Gluconato de cálcio
Indicado nas intoxicações por: bloqueadores dos canais de
cálcio (diltiazem, verapamil, nifedipina, etc.); derivados do flúor
e magnésio (se usado por via oral)
Posologia:
• Via i.v.: 0,2 mL/kg (numa concentração até 10%), até um
máximo de 10 mL (1 g), durante 5-10 minutos, com controlo
ECG
• Via oral (adultos): 10 g em 250 mL de água.
• Dose oral precipita derivados de flúor e magnésio a nível
intestinal
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Hidroxicobalamina
Intoxicações agudas pelo ácido cianídrico e produtos
cianogénicos
Objectivo: reverter a inibição da citocromoxidase, reactivando
esta enzima mitocondrial por depleção intracelular do cianeto.
Isto pode ser conseguido por: 1) quelação (sais de cobalto ou
hidroxicobalamina); 2) deslocação do equilíbrio para o
compartimento extracelular, pela formação de
cianometahemoglobina (geradores de meta-hemoglobina: nitrito
de amilo, nitrito de sódio); ou 3) formação de tiocianato
(tiossulfato de sódio). O processo que utiliza a
hidroxicobalamina parece ser o mais eficaz.
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Hidroxicobalamina
Administração: perfusão i.v. em 25-30 minutos; se necessário,
esta dose pode ser repetida 1 ou 2 vezes, em perfusão i.v. mais
lenta (30 min-2 h)
Posologia:
• Adultos: 5 g
• Crianças: 70 mg/kg
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Labetalol
Bloqueador adrenérgico alfa e beta
Indicado nas situações de crise hipertensiva que acompanham
certas intoxicações (p.e.x, cocaína)
Via i.v. lenta (>2 min) na dose de 20 mg (adulto); repetir 10-10
min, até máximo de 300 mg
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Metadoxina
Intoxicação etílica aguda
Acelera o metabolismo e eliminação do etanol
600-900 mg/dia, via i.m. ou i.v.
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Naloxona
Intoxicação por opiáceos; possível eficácia (ainda não
comprovada) na reversão do coma e depressão respiratória
associada a intoxicação por clonidina, benzodiazepinas e etanol
Antagonista dos opiáceos: bloqueia os receptores miú, capa e
sigma
Via i.m., i.v. (preferível na emergência) directa ou perfusão, e
s.c.; possível administração por via endotraqueal
Posologia:
• Adultos: 0,4-2 mg, i.v.; se necessário, repetir a interval de 23 min, até dose total de 10 mg
• Crianças: 0,1 mg/kg, i.v. (ou, na impossibilidade desta via,
i.m., s.c. ou endotraqueal). Criança com >5 anos ou >20 kg:
pode usar-se dose 2 mg. Estas doses podem ser repetidas,
se necessário
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Nitroprussiato de sódio
Vasodilatador periférico
Reversão imediata da hipertensão grave por intoxicação com
IMAO e espasmos arteriais periféricos causados por produtos
com ergotamina
Posologia: 0,3-1 μg/kg/min, por perfusão i.v.; se necessário,
dose pode ser aumentada progressivamente até máximo de
10 μg/kg/min
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Oximas (obidoxima e pralidoxima)
Reactivação das colinesterases recentemente inactivadas por
organosfosforados
Intoxicações por pesticidas e gases neurotóxicos
anticolinesterásicos organosfosforados (gases de guerra)
Obidoxima: 250 mg, perfusão i.v. (5-10 minutos); repetir 1
ou 2 vezes, se necessário, a intervalos de 2 horas, ou 2-10
mg/kg/dia
Metilsulfato de pralidoxima: 400 mg, perfusão i.v. lenta; se
necessário, 200 mg cerca de 30 min depois; se 6-12 h depois
persistirem sintomas de intoxicação: administrar 200 mg.
Dose máxima: 2g/dia
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Penicilamina
Intoxicações por metais pesados, isoladamente: cobre,
mercúrio, ouro e ferro; adjuvante de outros antídotos (EDTA
e dimercaprol): chumbo
Actua por quelação, formando complexos solúveis
rapidamente excretados na urina
Posologia:
• Adultos: 25-40 mg/kg/dia, repartida em 4
administrações
• Crianças: 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2; no
máximo, 1 g/dia
• Utilização de antídotos
2. Antídotos e suas indicações
Piridoxina (vitamina B6)
Convulsões e/ou coma por intoxicação por isoniazida,
cicloserina ou metil-hidrazina (resultante da hidrólise das
girometrinas, toxinas presentes nos cogumelos Gyromitra);
possível utilidade na intoxicação pelo etilenoglicol ou
levodopa
Posologia:
• Intoxicação pela isoniazida: 1 g de piridoxina por cada 1
g de isoniazida, via i.v.; se quantidade de isoniazida for
desconhecida: 4-5 g. Repetir, se necessário
• Intoxicação pela metil-hidrazina: 25 mg/kg, i.v., ou 1/3
i.m. e 2/3 i.v.. Repetir, se necessário
• Intoxicação pela cicloserina: 300 mg/dia
Bibliografia recomendada
Texto obrigatório:
Afonso Esteves. Intoxicações agudas. In Terapêutica
Medicamentosa e suas Bases Farmacológicas, 4ª edição,
2001; Porto Editora, pp1082-1094
Textos de apoio:
Manual de Antídotos, 2ª edição, Edição da ARS Norte, Porto,
2002
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16ª edição, Part
XVI, pp 2577-2593
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