Dependência Química entre Médicos.
A experiência de um serviço pioneiro no Brasil:
Rede de Apoio a Médicos
Hamer Nastasy Palhares Alves
Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira
UNIAD - UNIFESP
INTRODUÇÃO:
Introdução
•
O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são
pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para
diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool.
•
A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe
uma deficiência no conhecimento e na
formação dos
profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas
escolas médicas.
•
Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área
•
O foco dos profissionais está nas complicações físicas.
•
Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do
médico em relação ao seu próprio padrão de consumo.
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
INTRODUÇÃO:
• Um em cada 15 médicos apresenta problemas
atuais com álcool e drogas
Epidemiologia
• Em geral há dificuldade em aceitar o papel de
Diagnóstico
paciente
Repercussões • No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores
resultados no tratamento de médicos em relação à
Tratamento
população geral: em média 70-80% de sucesso.
Conclusões
• pouca correlação com a substância
• pouca correlação com a especialidade
Bibliografia
Fale Conosco • Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64%
(diferença entre médicos que usaram e não usaram
exames de rastreamento) Shore, 1987
Introdução
FATORES DE RISCO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
• Situações facilitadoras (estresse profissional, queda
do tabu em relação a seringas, disponibilidade
aumentada).
• Busca de emoções fortes, fadiga crônica, automedicação, problemas emocionais.
• História Familiar positiva para dependências.
• Características disadaptativas de personalidade
• Religiosidade (Fator de proteção)
• Saúde/Estilo de Vida
• Estresse: especialmente como fator precipitador e
mantenedor,
quando
as
estratégias
de
enfrentamento são deficitárias.
EPIDEMIOLOGIA
• Os dados epidemiológicos sobre dependência de
álcool e drogas na população médica são variáveis
Epidemiologia
devido a:
Introdução
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões

Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos,

Relatos anedóticos e pouco científicos

Diferentes populações estudadas,

Problemas acerca de anonimato.
• Em geral, verifica-se os mesmos índices da população
geral
Bibliografia
• Menores índices se comparado com outras
Fale Conosco
ocupações
• Prevalência de problemas é de 8-12%
• Uso
e abuso de opióides prescritos e
benzodiazepínicos é 5X mais prevalente
EPIDEMIOLOGIA
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
• Estudantes de Medicina:
–
–
–
–
Uso começa antes da faculdade
Tipos de substâncias similares à população
Uso e Dependência de outras drogas é menos comum
Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho.
Repercussões • Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da
residência, opióides e benzodiazepínicos começam a
ser abusados na residência. Motivos: automedicação e auto-prescrição.
Conclusões
• Existe uma tendência a estabilização da freqüência
Bibliografia
das Dependências Químicas após a Residência
Fale Conosco
Médica.
Tratamento
DIAGNÓSTICO:
NOÇÃO DE ESPECTRO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
CONSUMO
ABUSO
PROBLEMAS
RISCO
DEPENDÊNCIA
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais,
familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.
SINAIS DE ALERTA
• Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou
necessário para o diagnóstico de dependência de
Epidemiologia
álcool e outras drogas, no entanto, a presença de
vários deles pode indicar problemas afins:
Diagnóstico
Introdução
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
–
–
–
–
–
–
–
Isolamento
Atritos com os colegas
Desorganização, inacessibilidade
Ausências freqüentes
Visitas a pacientes em horas suspeitas
Ordens inapropriadas ou esquecidas
Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e
chicletes
– Desculpas por partes de colegas e familiares
– Tentativas de suicídio
PORQUE A DEMORA NA
DETECÇÃO?
Introdução
• Poucos controles formais
Epidemiologia • Médicos trabalham de forma independente
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
• “Negação Maligna”
• Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo”
• “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou
fazendo”
Conclusões
• Medo das conseqüências
Bibliografia
• “Conspiração do Silêncio”: “Orgulho Profissional”.
Estes fatores fazem com que tanto o médico com
problemas quanto familiares e colegas sintam-se
intimidados a revelar e, desta forma, abordar o
problema.
Fale Conosco
Repercussões
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
• Familiares:
– Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo
com o dependente que primeiro percebem e sentem as
conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode
se apresentar como discussões freqüentes, negligência,
irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade.
• Físicas:
– A dependência torna-se progressivamente pior;
– As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da
droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes
automobilísticos, sexo inseguro)
– Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências
relacionam-se com o tipo de droga usada;
– O consumo faz o paciente sentir-se mal;
Repercussões
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
• Psiquiátricas:
– Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem
como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os
dois transtornos devem ser tratados de forma integrada;
– Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de
substâncias faz com que a apresentação do quadro
psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes;
– O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos
psiquiátricos, dificultando o diagnóstico.
• Ocupacionais:
– Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos.
Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes,
maior índice de desemprego.
– Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos
relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso
nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4%
segundo McGovern (2000)
COMO TRATAR PACIENTEMÉDICO?
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
•
•
Repercussões
Tratamento
Conclusões
•
•
Bibliografia
Fale Conosco
•
•
Informar ao colega sobre as características,
possibilidades terapêuticas e desdobramentos da
doença, se tratada ou não;
Perceber
e
diminuir
suas
inquietações,
esclarecendo as dúvidas e as interpretações
distorcidas do colega;
Ressaltar os benefícios da adesão;
Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e
sua família sobre como prever, detectar e tratar as
emergências, até receber o atendimento de um
colega;
Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico
e auto-medicação.
Ou seja, nada diferente do tratamento com
COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
•
•
•
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
•
•
•
•
Realizar a anamnese do paciente-médico,
incluindo detalhes sobre auto-medicação;
Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido;
Examinar o paciente-médico em ótimas
circunstâncias;
Falar com familiares para acrescentar detalhes,
reforçar explicações sobre a conduta;
Verificar se ele comparece às consultas;
Oferecer subsídios para uma segunda opinião;
Desencorajar
quaisquer
desvios
de
procedimentos para proteger o paciente-médico
TRATAMENTO
• Um bom tratamento começa por elaborar
um
Introdução
diagnóstico preciso,avaliando as comorbidades
clínicas e psiquiátricas.
Epidemiologia
• Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a
estigmatização, internação fica reservada para
Repercussões
situações agudas e mais graves
Diagnóstico
Tratamento
Conclusões
• A maioria continua a exercer a Medicina quando o
tratamento é bem empreendido
Bibliografia • Mudança de estilo de vida
Fale Conosco • Restrições nas prescrições podem ser necessárias
• Alterar a jornada de trabalho, plantões
• Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns
TRATAMENTO
Introdução
• Peças Chaves para o Sucesso
Epidemiologia
– Duração do tratamento: tratamentos mais longos
podem ter melhor resultados.
Diagnóstico
– Programas de Tratamentos para Médicos
Repercussões
– Envolvimento Familiar
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
– Manutenção da Motivação para mudança
– Exames de screening urinário e de fio de cabelo:
servem para proteção do médico e do público,
aumentam a motivação para a busca da
abstinência (onde obter)
– Farmacoterapia específica conforme o tipo de
dependência.
TRATAMENTO
Introdução
• Abordagens Não-Farmacológicas:
Epidemiologia
– Garantir aderência e tratamento prolongado.
Diagnóstico
– Retirar “desestabilizadores” do humor
– “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.”
Repercussões
– Contrato de Contingência: garantia de sigilo e
Tratamento
estabilidade no trabalho, desde que cumpra as
normas solicitadas pelo tratamento
Conclusões
– Gerenciamento de estressores, controle sobre a
Bibliografia
impulsividade e técnicas de Prevenção de
Recaídas.
Fale Conosco
– Uso de exames de screening urinários para
detecção de drogas.
Introdução
TRATAMENTOS:
ARMADILHAS
• “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira
“diferenciada”
Epidemiologia
Diagnóstico • Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica
e não um atendimento médico
Repercussões
• “Conhecimento Médico”: a compreensão do
Tratamento
problemas não gera, por si só, mudança
comportamental
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
• Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento.
• Troca de papéis e super-identificação com os
problemas do colega.
Por que serviços específicos
para médicos?
A principal causa de aposentadorias precoces entre
médicos
decorre
de
transtornos
psiquiátricos,
principalmente depressão e dependência de álcool (Pattani
et al., 2001).
10% dos médicos que atendem em consultórios na
Inglaterra estão atualmente deprimidos (Newbury-Birch et
al., 2002)
De 201 médicos referidos para tratamento pelo GMC
apenas dois o foram por problemas físicos, os demais por
transtornos mentais ou dependência de substâncias (BMA,
1998).
Missão dos Serviços
Específicos
Os médicos são tão mal atendidos quanto os
moradores de rua. Por conta deste fator um consenso
de experts na saúde do médico determinou que os
serviços de apoio ao médico deveriam:(Manifesto of
Barcelona, 2001):
Por que serviços específicos
para médicos?
(Manifesto of Barcelona, 2001):
1. Garantir o mesmo acesso ao tratamento que a população
geral possui.
2. Preservar a confidencialidade do atendimento, incluindo
arranjos especiais que garantam o sigilo, devido ao
estigma e discriminação.
3. Criar programas de tratamento suficientes para abarcar
todas as diferentes demandas dos médicos doentes.
4. Manter contato com órgãos profissionais e reguladores
da atividade médica.
Por que serviços específicos
para médicos?
(Manifesto of Barcelona, 2001):
5. Preservar a qualidade do atendimento fornecido à
população.
6. Ter um objetivo preventivo, providenciando condições as
mais favoráveis para que transtornos mentais possam ser
considerados de forma precoce.
7. Promover a pesquisa neste campo, particularmente sobre
as condições de trabalho e a saúde mental dos médicos.
8. Promover a saúde tanto no nível individual quanto
institucional e organizacional.
Rede de Apoio a Médicos
Convênio entre o Conselho Regional de
Medicina e a Escola Paulista de Medicina.
Formação de uma Rede de Profissionais para
atendimento dos médicos com problemas
relacionados ao álcool e outras drogas.
Triagem, Orientação, Avaliação, Discussão
Clínica, Encaminhamento e Tratamento.
Rede de Apoio a Médicos
 Contato inicial por telefone fixo, celular ou e-mail
 25 médicos psiquiatras no Estado, alocados nas
principais cidades.
 Tratamento visa a reintegração do médico.
 Proteção do médico e do público.
 Consultoria Jurídica e Assistência Social fornecidos
pelo CREMESP.
 O que não é? Instância pericial, administrativa,
punitiva ou disciplinar. Não é disque-denúncia.
Estudo Inicial
• Fizemos um estudo inicial que motivou o
CREMESP a aceitar a idéia de um serviço
específico, dado o grau de problemas que
enfrentavam os médicos dependentes químicos.
• Apesar dos problemas e da severidade da
dependência, o CREMESP apenas era informado
de uma pequena quantidade destes médicos que
precisaram de apoio nos últimos 5 anos (8,8%)
Organograma
Triagem Telefônica
Orientação
Contrato de
Contingência
Termo de
Consentimento
Avaliação
Inicial
Critérios para
Admissão
Instrumentos de
Avaliação
Desintoxicação
Ambulatorial
Discussão
Clínica
Encaminhamento
Tratamento
Avaliações de
Seguimento
Avaliação
Final
Instrumentos de
Avaliação
Encaminhamento
Disc. Clínica
Consultoria
Jurídica
Orientação
ou
Tratamento
Supervisão
e
Coordenação
Seguimento
a
Longo Prazo
Atendimento
Inicial
Triagem
Telefônica
ou por email
Funcionamento
Esquemático
Planejamento
Estratégico/
Treinamento
Análise de
Demandas
(Pontos
Fortes e
Fracos)
Avaliação do
Tratamento
e do
Serviço
Análise de
Custo e
Benefícios
A
B
R
A
N
G
Ê
N
C
I
A
Rede de Apoio a Médicos
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
SANTOS
Especialista em Dependências
Psiquiatra Geral
Bloco IV
O Que tem funcionado bem
 Atendimento telefônico, por e-mail e celular.
 Tempo entre o primeiro contato telefônico e a primeira
entrevista.
 Encaminhamento.
 Tratamento ambulatorial.
 Retorno ao trabalho.
 Garantia de sigilo.
 Contrato de Contingência.
 Mudança cultural.
 Apoio do Conselho Regional de Medicina
 Consultoria Jurídica.
O que pode melhorar
 Divulgação.
 Médicos resistentes ao tratamento: protocolos e
fluxogramas mais bem definidos.
 Proposta de atendimento para médicos com problemas
relacionados ao tabaco.
 Atendimento em grupo, com vista a formar um grupo de
auto-ajuda.
 Estrutura para tratamento em regime de internação.
 Avaliação de necessidades.
 Integração com outros estados.
 Melhor receptividade na comunidade médica de temas
relacionados à saúde mental e à dependência.
 Atendimento de casos menos graves.
Estudo Piloto
Após contato com psiquiatras especialistas em tratamento de
dependentes de álcool e drogas, os questionários foram encaminhados
pessoalmente (em mãos), via correios ou via internet para estes
profissionais que os preencheram através de revisão de prontuário de
cada paciente-médico atendido por eles.
O padrão para preenchimento do questionário foi a entrevista clínica
psiquiátrica, sem apoio de instrumentos diagnósticos padronizados. Foram
consideradas as respostas obtidas durante um período de três meses.
Obtivemos um total de 206 questionários de 18 profissionais, dos quais
consideramos 8 inadequados (três pacientes eram estudantes de
medicina e cinco questionários estavam insuficientemente preenchidos ou
ilegíveis).
1º Artigo
Estudo Transversal
1º Artigo
Quem decidiu pelo tratamento?
6
Própria
24
18
Familiares
Colegas
52
Outros
Principais Demandas
2
14
Álcool e Drogas
6
4
Transtornos
Mentais
41
Burn-Out
126
Problemas
Sociais/Familiares
Psicoterapia
Orientação a
Familiares
Substâncias Mais Consumidas
2
2
6
21
13
22
22
75
0
10
20
30
40
50
60
70
ALCOOL
BZDs
COCAÍNA
MACONHA
OPIACEOS
ANFETAMINAS
TABACO
CRACK
80
Outros Diagnósticos
16 EP
D
14
ÃO
S
S
RE
12
T
P
AL
N
SO
R
E
DE
A
ID
10
8
6
4
2
0
S
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M
AN
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O
T
J
CO
I
ÓG
L
TO
Estudo Transversal
Problemas em Decorrência do Uso de
Substâncias
100
50
Na profissão
No Casamento
No Exercício
Internado
Acidente Auto
Perda de Emprego
Problemas c/ Justiça
C/ o Conselho Regional
0
1Alves,
HNP; Laranjeira, RR; Nogueira-Martins, LA; Marques, ACRP; Surjan,
JC; Guerra, AA; Ramos, SP, Revista da AMB.
Especialidades
OUTRAS
32%
CLINICA GERAL
25%
ANESTESIA
12%
PSIQUIATRIA
5%
GINECOLOGIA
6%
PEDIATRIA
8%
CIRURGIA
12%
Aspecto Temporal da Coleta
dos Dados
A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for
alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report.
Objetivo: Apresentar a criação e o funcionamento de serviço
específico para médicos no Brasil, descrever o perfil
sociodemográfico, prevalência de transtornos mentais e
dependência química entre médicos que buscaram o serviço.
Método:
Foram
realizadas
entrevistas
clínicas
semiestruturadas baseadas no CID-10 para diagnóstico de
dependência de álcool/drogas e comorbidade psiquiátrica.
Um perfil sociodemográfico e ocupacional foi obtido. Dois
entrevistadores realizaram as entrevistas
2º Artigo
Aceito pela RBP em 11/2006
A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for
alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report.
Resultados: 247 contatos foram feitos e 192 pacientes compareceram ao
primeiro atendimento. Destes, 158 eram homens, a maioria casados
(55%), idade média de 42,4 ± 11,1 anos. As causas de procura por
atendimento foram: comorbidade entre transtorno mental e dependência
química (67,7%), dependência química (20,8%), transtornos mentais
(7,8%), burnout (4,2%).
O intervalo entre a identificação do problema e a busca de tratamento foi
de 7,5 anos.
Desemprego (21,6%), problemas no exercício profissional (63,5%),
problemas no Conselho Regional de Medicina (13%), internação
psiquiátrica pregressa (31,2%) e auto-medicação (71,8%) associaram-se à
gravidade dos problemas. Mudança de especialidade ocorreu em 9,3% da
amostra.
2º Artigo
Aceito pela RBP em 11/2006
A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for
alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report.
32
TRATAMENTO
15
INTERNET
8
192
CONTATO
TELEFÔNICO
ORIENTAÇÃO
2º Artigo
Aceito pela RBP em 11/2006
Quem decidiu pelo tratamento?
1
0
18
Própria
16
22
Familiares
Colegas
32
53
Outros
Até 2002
Após 2002
52
Há uma tipologia específica para o
anestesista dependente químico?
57 anestesistas:
Homens (77,2%); Casados (42,1%)
Idade média 36,1 (DP= 8,5)
Uso
de
opióides
(59,6%),
benzodiazepínicos (35,1%) e álcool
(35,1%)
Auto-medicação foi maior entre
usuários de opióides (p=0,001)
Tempo para busca de ajuda foi
menor para usuários de opióides
(p=0,048)
Forma de
(p=0,013)
busca
foi
diferente
Tipo de início de uso de drogas
diferenciado em 29 casos
3º Artigo
Submetido ao Addiction em 03/2007
Conclusões
Observamos um considerável índice de automedicação (71,2% no 4º artigo) como
fator eliciador do consumo patológico de substâncias. Ainda mais importante no
consumo de benzodiazepínicos e opióides.
A idade média de início de problemas foi de 32,86 (DP=10,05), assim, o período de
início da prática da atividade médica (residência e primeiros anos pós-residência)
configura-se em um período vulnerável para o desenvolvimento da dependência,
especialmente de drogas de prescrição controlada.
Baixo índice de procura por médicos com transtornos mentais ou burnout
exclusivamente: necessidade de mudança de estratégias de divulgação.
Anestesiologistas:
hiper-representados;
Ginecologistas
e
Pediatras:
hipo-
representados. Acesso a medicações, satisfação profissional?
O índice de mudança de especialidades é baixo, mesmo no caso dos anestesistas
dependentes de opióides - 8,8% dos 57 casos.
Conclusões
O álcool foi a droga mais consumida em nossa amostra. É importante
ressaltar que a detecção de problemas com álcool, no entanto, geralmente
é mais tardia, seja pela evolução mais insidiosa, seja pela ampla aceitação
social de que goza esta droga.
O fato de que os benzodiazepínicos e os opióides foram, respectivamente,
a segunda e a terceira classe de drogas mais consumidas chama a
atenção
para
o
“otimismo
farmacológico”
e
para
a
disponibilidade/exposição ambiental destas drogas.
Mulheres
consumiram
mais
benzodiazepínicos
e
anfetaminas,
procuraram auxílio mais precocemente.
Número considerável de médicos de outros Estados: 10,7%.
e
Conclusões
Segundo bloco de conclusões: decorrentes da experiência do serviço.
O funcionamento em Rede alivia as tensões da prática de atendimento com
médicos, além de permitir o encaminhamento de pacientes.
Houve uma boa recepção do CRM, o que é observado pelo feedback
fornecido pelos conselheiros e pela manutenção do serviço.
Houve uma aceitação do tema por parte da comunidade científica, o que é
mostrado pela publicação de dois artigos até o momento, ou seja, há muito
o que se pesquisar e se escrever sobre o assunto.
O número de atendimentos, apesar de relevante, é apenas, consideramos,
uma pequena parte da demanda, que consideramos ainda estar reprimida.
Conclusões
Há uma necessidade de mudança cultural no modo de
compreender, abordar e falar sobre a dependência
química e os transtornos mentais entre médicos.
Tal maturidade no modo de lidar com estas questões
pode - mais até do que facilitar o encaminhamento
precoce ao tratamento - ajudar a recuperar a face
humana do médico.