Dependência Química
Entre Médicos:
Conceitos Gerais
Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira
CREMESP, 2007
UNIAD – Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas
EPM/UNIFESP
INTRODUÇÃO: CONCEITOS
GERAIS
Introdução

O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são
pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para
diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool.

A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe
uma deficiência no conhecimento e na
formação dos
profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas
escolas médicas.

Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área

O foco dos profissionais está nas complicações físicas.

Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do
médico em relação ao seu próprio padrão de consumo.
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico



Repercussões
Tratamento
Conclusões

Bibliografia
Fale Conosco
Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais
com álcool e drogas
Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente
No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores
resultados no tratamento de médicos em relação à
população geral: em média 70-80% de sucesso.
• pouca correlação com a substância
• pouca correlação com a especialidade
Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64%
(diferença entre médicos que usaram e não usaram
exames de rastreamento) Shore, 1987
INTRODUÇÃO: FATORES DE RISCO

Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do
tabu em relação a seringas, disponibilidade aumentada).

Busca de emoções fortes, fadiga
medicação, problemas emocionais.
Repercussões

História Familiar positiva para dependências.
Tratamento

Características disadaptativas de personalidade

Religiosidade (Fator de proteção)

Saúde/Estilo de Vida

Estresse: especialmente como fator precipitador e
mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento
são deficitárias.
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
crônica,
auto-
EPIDEMIOLOGIA
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões


Bibliografia

Fale Conosco

Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e
drogas na população médica são variáveis devido a:

Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos,

Relatos anedóticos e pouco científicos

Diferentes populações estudadas,

Problemas acerca de anonimato.
Em geral, verifica-se os mesmos índices da população
geral
Menores índices se comparado com outras ocupações
Prevalência de problemas é de 8-12%
Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é
5X mais prevalente
EPIDEMIOLOGIA
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões

Tratamento
Conclusões

Bibliografia
Fale Conosco


Estudantes de Medicina:
•
•
•
•
Uso começa antes da faculdade
Tipos de substâncias similares à população
Uso e Dependência de outras drogas é menos comum
Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho.
Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da
residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser
abusados na residência. Motivos: auto-medicação e autoprescrição.
Existe uma tendência a estabilização da freqüência das
Dependências Químicas após a Residência Médica.
Maior Freqüência: Emergência, Psiquiatria, Anestesiologia.
Menor Freqüência:Ginecologia, Patologia, Radiologia e
Pediatria
DIAGNÓSTICO:
NOÇÃO DE ESPECTRO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
CONSUMO
ABUSO
PROBLEMAS
RISCO
DEPENDÊNCIA
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais,
familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.
Relação entre Problemas e Uso de
Drogas
Introdução
Problemas
Quadrante I: Uso eventual,
sem
conseqüências
biopsicossociais.
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
II
III
Tratamento
Dependência
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
I
Quadrante II: Uso mais
freqüente,
levando
a
problemas recorrentes, no
entanto
sem
dependência
constatada.
Quadrante III: Dependência,
problemas associados são
freqüentes e progressivamente
mais
sérios,
ainda
que
negados.
Síndrome de Dependência
Introdução
• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tolerância
Abstinência
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Necessidade de quantidades progressivamente
maiores; redução do efeito inicial.
Síndrome de abstinência característica
substância; consumo para alívio da síndrome
da
Perda do Controle
sobre o Uso
A substância é consumida em quantidades ou
períodos maiores do que o pretendido
Insucesso em Parar
Existe um desejo persistente ou esforços mal
sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso
Síndrome de Dependência
Introdução
• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Priorização do Uso
Muito tempo é gasto em atividades de obtenção,
utilização ou recuperação dos efeitos da droga
Prejuízo Funcional
Muitas atividades sociais, ocupacionais
recreativas são abandonadas ou reduzidas
Uso contínuo, apesar
das conseqüências
O uso continua, apesar da consciência de ter
problemas recorrentes ou persistentes
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
ou
Outra característica é a reinstalação dos sintomas após um período de
abstinência, o que faz com que seja imprescindível prevenir recaídas.
SINAIS DE ALERTA
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário
para o diagnóstico de dependência de álcool e outras
drogas, no entanto, a presença de vários deles pode
indicar problemas afins:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Isolamento
Atritos com os colegas
Desorganização, inacessibilidade
Ausências freqüentes
Visitas a pacientes em horas suspeitas
Ordens inapropriadas ou esquecidas
Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e
chicletes
Desculpas por partes de colegas e familiares
Tentativas de suicídio
PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO
Introdução

Poucos controles formais
Epidemiologia

Médicos trabalham de forma independente

“Negação Maligna”

Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo”

“Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo”

Medo das conseqüências

“Conspiração do Silêncio”: medo de perder a reputação,
temores relacionados a aspectos financeiros, “Orgulho
Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico
com problemas quanto familiares e colegas sintam-se
intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema.
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Repercussões
Introdução

Epidemiologia
Familiares:
•
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões

Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo
com o dependente que primeiro percebem e sentem as
conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode
se apresentar como discussões freqüentes, negligência,
irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade.
Físicas:
•
•
Bibliografia
•
Fale Conosco
•
A dependência torna-se progressivamente pior;
As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da
droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes
automobilísticos, sexo inseguro)
Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências
relacionam-se com o tipo de droga usada;
O consumo faz o paciente sentir-se mal;
Repercussões
Introdução

Psiquiátricas:
•
Epidemiologia
•
Diagnóstico
Repercussões
•
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como
ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois
transtornos devem ser tratados de forma integrada;
Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de
substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico
seja mais grave e com crises mais freqüentes;
O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos
psiquiátricos, dificultando o diagnóstico.
Ocupacionais:
•
•
Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos.
Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior
índice de desemprego.
Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos
relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e
dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo
McGovern (2000)
COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento



Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco


Informar ao colega sobre as características,
possibilidades terapêuticas e desdobramentos da
doença, se tratada ou não;
Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as
dúvidas e as interpretações distorcidas do colega;
Ressaltar os benefícios da adesão;
Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua
família sobre como prever, detectar e tratar as
emergências, até receber o atendimento de um colega;
Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e
auto-medicação.
Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer
paciente.
COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
Introdução
Epidemiologia


Diagnóstico

Repercussões

Tratamento

Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco


Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo
detalhes sobre auto-medicação;
Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido;
Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias;
Falar com familiares para acrescentar detalhes,
reforçar explicações sobre a conduta;
Verificar se ele comparece às consultas;
Oferecer subsídios para uma segunda opinião;
Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos
para proteger o paciente-médico
TRATAMENTO

Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico
preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas.

Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a
estigmatização, internação fica reservada para situações
agudas e mais graves

A maioria continua a exercer a Medicina quando o
tratamento é bem empreendido

Mudança de estilo de vida
Bibliografia

Restrições nas prescrições podem ser necessárias
Fale Conosco

Alterar a jornada de trabalho, plantões

Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
TRATAMENTO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento

Peças Chaves para o Sucesso
•
•
•
•
•
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
•
Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem
ter melhor resultados.
Programas de Tratamentos para Médicos
Envolvimento Familiar
Manutenção da Motivação para mudança
Exames de screening urinário e de fio de cabelo:
servem para proteção do médico e do público,
aumentam a motivação para a busca da abstinência
(onde obter)
Farmacoterapia
dependência.
específica
conforme
o
tipo
de
TRATAMENTO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Abordagens Não-Farmacológicas:
• Garantir aderência e tratamento prolongado.
• Retirar “desestabilizadores” do humor
• “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.”
• Contrato de Contingência: garantia de sigilo e
estabilidade no trabalho, desde que cumpra as
normas solicitadas pelo tratamento
• Gerenciamento de estressores, controle sobre a
impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas.
• Uso de exames de screening urinários para detecção
de drogas.
TRATAMENTOS:
ARMADILHAS
Introdução

“Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira
“diferenciada”

Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e
não um atendimento médico

“Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas
não gera, por si só, mudança comportamental

Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento.

Troca de papéis e super-identificação com os problemas
do colega.
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Missão dos Serviços Específicos
Os médicos são tão mal atendidos quanto os moradores de
rua. Por conta deste fator um consenso de experts na saúde
do médico determinou que os serviços de apoio ao médico
deveriam:(Manifesto of Barcelona, 2001):
Missão dos Serviços Específicos
1. Garantir o mesmo acesso ao tratamento
que a população geral possui.
2.
Preservar
a
confidencialidade
do
atendimento, incluindo arranjos especiais que
garantam o sigilo, devido ao estigma e
discriminação.
3. Criar programas de tratamento suficientes
para abarcar todas as diferentes demandas.
4. Manter contato com órgãos profissionais e
reguladores da atividade médica.
Missão dos Serviços Específicos
(Manifesto of Barcelona, 2001):
5. Preservar a qualidade do atendimento fornecido à
população.
6. Ter um objetivo preventivo e de detecção precoce.
7. Promover a pesquisa neste campo, particularmente
sobre as condições de trabalho e a saúde mental dos
médicos.
8. Promover a saúde tanto no nível individual quanto
institucional.
Rede de Apoio a Médicos
 Convênio
entre o Conselho Regional de
Medicina e a Escola Paulista de Medicina.
 Formação de uma Rede de Profissionais
para atendimento dos médicos com
problemas relacionados ao álcool e outras
drogas.
 Triagem,
Orientação,
Avaliação
e
Tratamento.
Rede de Apoio a Médicos






Contato inicial por telefone fixo, celular ou e-mail
25 médicos psiquiatras no Estado, alocados nas principais
cidades.
Tratamento visa a reintegração do médico.
Proteção do médico e do público.
Consultoria Jurídica e Assistência Social fornecidos pelo
CREMESP.
O que não é? Instância pericial, administrativa, punitiva ou
disciplinar. Não é disque-denúncia.
Estudo Inicial

Fizemos um estudo inicial que motivou o
CREMESP a aceitar a idéia de um serviço
específico, dado o grau de problemas que
enfrentavam os médicos dependentes químicos.

Apesar dos problemas e da severidade da
dependência, o CREMESP apenas era informado
de uma pequena quantidade destes médicos que
precisaram de apoio nos últimos 5 anos (8,8%)
Estudo Transversal
A pioneering experience in Brazil: the creation of a support
network for alcohol and drug dependent physicians. A
preliminary report.
 Objetivo: Apresentar a criação e o funcionamento de
serviço específico para médicos no Brasil, descrever o
perfil sócio-demográfico, prevalência de transtornos
mentais e dependência química entre médicos que
buscaram o serviço.
 Métodos: Foram realizadas entrevistas clínicas semiestruturadas baseadas no CID-10 para diagnóstico
de dependência de álcool/drogas e co-morbidade
psiquiátrica. Perfil sócio-demográfico e ocupacional
foi obtido.
Aceito pela RBP em 30/11/2006
A pioneering experience in Brazil: the creation of a support
network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary
report.
 Resultados:
247
contatos
telefônicos
e
192
pacientes
compareceram ao primeiro atendimento.
 158 eram homens, a maioria casados (55%), idade média de 42.4 ±
11.1 anos.
 Causas de procura por atendimento: comorbidades entre
transtorno mental e dependência química (67,7%), dependência
química (20,8%), transtornos mentais (7,8%), burnout (4,2%).
 Desemprego (21,6%), problemas no exercício profissional (63,5%),
problemas no Conselho Regional de Medicina (13%), internação
psiquiátrica pregressa (31,2%) e auto-medicação (71,8%)
associaram-se à gravidade dos problemas.
 Mudança de especialidade ocorreu em 9,3% da amostra.
A pioneering experience in Brazil: the creation of a support
network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary
report.
 Observamos que as mulheres procuram atendimento
em período mais curto, em média 3 anos após o início
dos problemas, ao passo que os homens levam seis ou
mais anos para buscarem auxílio.
 Este ponto é importante dada o tempo de evolução da
doença relacionar-se a pior prognóstico.
 Observamos uma mudança em relação ao período
anterior ao funcionamento da Rede de apoio, sendo que
a procura passou a ser principalmente voluntária, o que
mostra, indiretamente a aceitação do serviço (gráfico a
seguir).
Quem decidiu pelo tratamento?
1
0
18
Própria
16
30
Familiares
Colegas
32
53
Outros
Até 2002
Após 2002
52
Há uma tipologia específica para o
anestesista dependente químico?
A
dependência
de
álcool
e
drogas
entre
anestesiologistas tem sido freqüentemente relatada na
literatura internacional, geralmente com maior
prevalência do que em outras especialidades médicas.
 Não há no Brasil estudos com amostras clínicas de
anestesistas dependentes
 Nossos estudos anteriores mostraram que os
anestesistas
estavam
hiper-representados
nas
amostras de médicos que buscaram tratamento por
dependência de álcool e outras drogas.
Há uma tipologia específica para o
anestesista dependente químico?
57 anestesistas:
Homens (77,2%)
Casados (42,1%)
Idade média 36,1 (DP= 8,5)
Uso
de
opióides
benzodiazepínicos (35,1%)
(35,1%)
(59,6%),
e álcool
Auto-medicação foi maior
usuários de opióides (p=0,001)
entre
Tempo para busca de ajuda foi
menor para usuários de opióides
(p=0,048), motivada por colegas e
superiores.
Observamos que o anestesista
começa a utilizar drogas de um
modo diferenciado, geralmente
através
de
benzodiazepínicos
injetáveis e opióides, mesmo sem
ter apresentado qualquer outra
forma de abuso de álcool e drogas
previamente, logo, consideramos
que esta é uma especialidade de
risco e que a questão da
dependência
química
entre
anestesistas
como
doença
profissional merece ser discutida
em profundidade.
Como lidar com o médico dependente de
álcool e drogas?
Tendo em vista a experiência acumulada, acreditamos que o
melhor a fazer é o “suficiente” para que o médico busque
efetivamente tratamento.
Não bastam promessas, cartas de intenções e sim aderir a um
tratamento por tempo efetivo.
Se for preciso comunicar o comitê de ética, este é o suficiente.
Se bastar um conversa amigável, melhor.
Recomenda-se sempre abordar o médico em pelo menos dois
colegas, o que reduz o caráter persecutório da abordagem.
Tratamento






Tratamento de grupos específicos têm demonstrado
melhores resultados (grupos étnicos, sexo, adolescente,
idosos) 1
Melhor desempenho dos médicos se tratados com os
pares2
A maioria volta a exercer a profissão3
Bom índice de satisfação com os programas específicos4
Maioria dos estudos mostra melhores resultados que a
população geral
70-80% “sucesso” 5
pouca correlação com a substância
pouca correlação com a especialidade
¹CSAM Addiction Medicine,2000
3Fletcher,
2005
2BMA,1988
4Crowley,
1986
5Welsh,
2002
CONCLUSÕES
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões

Tratamento
Conclusões

Bibliografia

Fale Conosco

Apoio e orientação às famílias pode melhorar o
engajamento ao tratamento, uma vez que os familiares
são os primeiros a perceberem os problemas
relacionados ao consumo, podendo detectar estágios
precoces e de mais fácil abordagem
Os médicos devem ser incentivados a buscar
tratamento, uma vez que há expectativas de bons
resultados e a prorrogação da busca de tratamento
pode piorar o prognóstico
Devido à freqüência de comorbidades, recomenda-se
abordagem integrada;
Um melhor conhecimento sobre o tema pode facilitar a
aumentar a procura espontânea por tratamento
Serviços específicos para tratamento e orientação
podem melhorar a busca por tratamento (BMA. 1993).
CONCLUSÕES
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões

Tratamento

Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Os médicos devem estar atentos para detectar - em si e
nos demais colegas – sinais de uso problemático de
substâncias, uma vez que este fato leva a riscos ao
público e ao próprio médico, sendo, portanto, não só um
ato de coleguismo, mas um dever ético.
O tratamento deve ser acessível, prolongado, utilizando
de medidas não-farmacológicas e farmacológicas.
O médico dependente deve ter preservado – tanto quanto
for viável - o direito ao sigilo, tratamento o menos
restritivo possível, compreensão de seu problema e
preservação de sua capacidade de trabalho.
Serviços informais de auxílio – como um melhor contato
professor-aluno nas faculdades ou tutoria – podem ser de
grande importância na prevenção e diagnóstico precoce
Rede de Apoio a Médicos
(11) 5579-5643
(11) 8335-0866