Dependência Química Entre
Médicos: Conceitos Gerais
Rede de Apoio a Médicos
CREMESP, 2004
INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS
Introdução

O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são
pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para
diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool.

A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe
uma deficiência no conhecimento e na
formação dos
profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas
escolas médicas.

Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área

O foco dos profissionais está nas complicações físicas.

Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do
médico em relação ao seu próprio padrão de consumo.
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico



Repercussões
• pouca correlação com a substância
• pouca correlação com a especialidade
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais
com álcool e drogas
Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente
No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores
resultados no tratamento de médicos em relação à
população geral: em média 70-80% de sucesso.

Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64%
(diferença entre médicos que usaram e não usaram
exames de rastreamento) Shore, 1987
INTRODUÇÃO: FATORES DE RISCO

Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do
tabu em relação a seringas, disponibilidade aumentada).

Busca de emoções fortes, fadiga
medicação, problemas emocionais.
Repercussões

História Familiar positiva para dependências.
Tratamento

Características disadaptativas de personalidade

Religiosidade (Fator de proteção)

Saúde/Estilo de Vida

Estresse: especialmente como fator precipitador e
mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento
são deficitárias.
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
crônica,
auto-
EPIDEMIOLOGIA
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões


Bibliografia

Fale Conosco

Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e
drogas na população médica são variáveis devido a:

Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos,

Relatos anedóticos e pouco científicos

Diferentes populações estudadas,

Problemas acerca de anonimato.
Em geral, verifica-se os mesmos índices da população
geral
Menores índices se comparado com outras ocupações
Prevalência de problemas é de 8-12%
Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é
5X mais prevalente
EPIDEMIOLOGIA
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões

Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco



Estudantes de Medicina:
•
•
•
•
Uso começa antes da faculdade
Tipos de substâncias similares à população
Uso e Dependência de outras drogas é menos comum
Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho.
Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da
residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser
abusados na residência. Motivos: auto-medicação e autoprescrição.
Existe uma tendência a estabilização da freqüência das
Dependências Químicas após a Residência Médica.
Maior Freqüência: Emergência, Psiquiatria, Anestesiologia.
Menor Freqüência:Ginecologia, Patologia, Radiologia e
Pediatria
DIAGNÓSTICO
Introdução

Epidemiologia
•
•
•
•
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Abordaremos nesta aula os seguintes transtornos
relacionados ao uso de álcool e drogas:

Intoxicação aguda
Síndrome de Abstinência
Uso Nocivo/Abuso
Síndrome de Dependência
É importante ressaltar que para tais diagnósticos, o
clínico deve estar atento em perceber que os
problemas ocorrem de forma progressiva e
contínua,em um continuum de gravidade (tal como para
a Hipertensão Arterial ou Diabetes Melito), sendo
assim, possível ter uma dependência leve, moderada
ou grave de determinada substância.
DIAGNÓSTICO:
NOÇÃO DE ESPECTRO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
CONSUMO
ABUSO
PROBLEMAS
RISCO
DEPENDÊNCIA
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais,
familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.
Relação entre Problemas e Uso de
Drogas
Introdução
Problemas
Quadrante I: Uso eventual,
sem
conseqüências
biopsicossociais.
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
II
III
Tratamento
Dependência
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
I
Quadrante II: Uso mais
freqüente,
levando
a
problemas recorrentes, no
entanto
sem
dependência
constatada.
Quadrante III: Dependência,
problemas associados são
freqüentes e progressivamente
mais
sérios,
ainda
que
negados.
DIAGNÓSTICO: INTOXICAÇÃO AGUDA
Introdução

Epidemiologia

Diagnóstico
Repercussões

Tratamento

Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

A intoxicação consiste numa síndrome reversível e específica
relacionada ao consumo recente de uma substância.
As alterações comportamentais ou psicológicas mal adaptativas
e clinicamente significativas associadas (humor instável, prejuízo
cognitivo, juízo comprometido, beligerância) devem-se aos
efeitos fisiológicos da substância sobre o sistema nervoso central
(SNC).
Deve ser diferenciada de outras condições médicas e
psiquiátricas que podem resultar em alterações semelhantes.
Em geral não há antagonistas específicos (exceto para
benzodiazepínicos e opióides)
Conforme o efeito agudo, as drogas podem ser divididas em
diferentes classes:
•
•
•
Estimulantes do SNC (Psicoanalépticos): cocaína, anfetamina e
nicotina
Depressores
do
SNC
(Psicolépticos):
álcool,
opióides,
benzodiazepínicos, barbitúricos,
Perturbadores do SNC (Psicodislépticos): LSD, maconha,
cogumelos, ayahuasca.
DIAGNÓSTICO: SÍNDROME DE
ABSTINÊNCIA
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico

Repercussões

Tratamento

Conclusões

Bibliografia
Fale Conosco

A Síndrome de Abstinência consiste no desenvolvimento de
alterações comportamentais mal adaptativas, concomitantemente
com eventos fisiológicos, relacionados à cessação ou redução do
uso pesado e prolongado de uma determinada substância.
Os indivíduos com abstinência experimentam premência por
readministrar a substância para reduzir os sintomas.
Geralmente
evidencia a existência de Síndrome de
Dependência.
O uso prolongado e pesado, bem como a presença de doenças
clínicas ou psiquiátricas concomitantes, tornam os sintomas
ainda mais evidentes.
De modo geral, os sintomas da Síndrome de Abstinência são o
inverso dos sintomas e sinais da Intoxicação (por exemplo,
irritação e ansiedade na abstinência de álcool, sonolência na
abstinência de nicotina, dores musculares na síndrome de
abstinência de opióides).
A abordagem adequada da Síndrome de Abstinência é apenas o
primeiro passo do tratamento.
DIAGNÓSTICO: USO NOCIVO
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico

Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco




A característica essencial do Uso Nocivo (Abuso) consiste em
um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por
conseqüências
adversas
recorrentes
e
significativas
relacionadas ao uso repetido da substância.
Pode ocorrer repetido fracasso em cumprir obrigações
importantes, uso repetido em situações arriscadas, múltiplos
problemas legais, problemas sociais e interpessoais
recorrentes.
Não ocorre, nesta fase, sinais evidentes de tolerância,
abstinência ou uso compulsivo.
Leva a prejuízo real causado à saúde física ou mental do
usuário
Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por
outras pessoas e associados a conseqüências sociais
diversas.
Não deve ser usado este diagnóstico se houver síndrome de
dependência (pois este prevalece)
Síndrome de Dependência
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
• A síndrome de dependência do álcool (SDA) é um conjunto de
sintomas e sinais comportamentais, fisiológicos e cognitivos
decorrentes do consumo (Edwards & Gross, 1976).
• Trata-se de um diagnóstico multidimensional, avaliando-se a
freqüência e a intensidade dos sintomas ao longo de um
continuum.
• Nestes casos, é possível observar sintomas de abstinência,
priorização do consumo em detrimento de outras atividades,
tolerância, “fissura” (sensação subjetiva de necessidade de
consumir a droga), incapacidade para controlar a quantidade e a
freqüência em que a substância é consumida.
• É definida por critérios operacionais e é necessário que três ou
mais dos seguintes estejam presentes para o diagnóstico:
Síndrome de Dependência
Introdução
• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tolerância
Abstinência
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Necessidade de quantidades progressivamente
maiores; redução do efeito inicial.
Síndrome de abstinência característica
substância; consumo para alívio da síndrome
da
Perda do Controle
sobre o Uso
A substância é consumida em quantidades ou
períodos maiores do que o pretendido
Insucesso em Parar
Existe um desejo persistente ou esforços mal
sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso
Síndrome de Dependência
Introdução
• Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência:
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Priorização do Uso
Muito tempo é gasto em atividades de obtenção,
utilização ou recuperação dos efeitos da droga
Prejuízo Funcional
Muitas atividades sociais, ocupacionais
recreativas são abandonadas ou reduzidas
Uso contínuo, apesar
das conseqüências
O uso continua, apesar da consciência de ter
problemas recorrentes ou persistentes
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
ou
Outra característica é a reinstalação dos sintomas após um período de
abstinência, o que faz com que seja imprescindível prevenir recaídas.
SINAIS DE ALERTA
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário
para o diagnóstico de dependência de álcool e outras
drogas, no entanto, a presença de vários deles pode
indicar problemas afins:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Isolamento
Atritos com os colegas
Desorganização, inacessibilidade
Ausências freqüentes
Visitas a pacientes em horas suspeitas
Ordens inapropriadas ou esquecidas
Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e
chicletes
Desculpas por partes de colegas e familiares
Tentativas de suicídio
PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO?
Introdução

Poucos controles formais
Epidemiologia

Médicos trabalham de forma independente

“Negação Maligna”

Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo”

“Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo”

Medo das conseqüências

“Conspiração do Silêncio”: medo de perder a reputação,
temores relacionados a aspectos financeiros, “Orgulho
Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico
com problemas quanto familiares e colegas sintam-se
intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema.
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Repercussões
Introdução

Epidemiologia
Familiares:
•
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões

Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo
com o dependente que primeiro percebem e sentem as
conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode
se apresentar como discussões freqüentes, negligência,
irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade.
Físicas:
•
•
Bibliografia
•
Fale Conosco
•
A dependência torna-se progressivamente pior;
As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da
droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes
automobilísticos, sexo inseguro)
Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências
relacionam-se com o tipo de droga usada;
O consumo faz o paciente sentir-se mal;
Repercussões
Introdução

Psiquiátricas:
•
Epidemiologia
•
Diagnóstico
Repercussões
•
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como
ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois
transtornos devem ser tratados de forma integrada;
Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de
substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico
seja mais grave e com crises mais freqüentes;
O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos
psiquiátricos, dificultando o diagnóstico.
Ocupacionais:
•
•
Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos.
Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior
índice de desemprego.
Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos
relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e
dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo
McGovern (2000)
TRATAMENTO

Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico
preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas.

Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a
estigmatização, internação fica reservada para situações
agudas e mais graves

A maioria continua a exercer a Medicina quando o
tratamento é bem empreendido

Mudança de estilo de vida
Bibliografia

Restrições nas prescrições podem ser necessárias
Fale Conosco

Alterar a jornada de trabalho, plantões

Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
TRATAMENTO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento

Peças Chaves para o Sucesso
•
•
•
•
•
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
•
Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem
ter melhor resultados.
Programas de Tratamentos para Médicos
Envolvimento Familiar
Manutenção da Motivação para mudança
Exames de screening urinário e de fio de cabelo:
servem para proteção do médico e do público,
aumentam a motivação para a busca da abstinência
(onde obter)
Farmacoterapia
dependência.
específica
conforme
o
tipo
de
TRATAMENTO
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Abordagens Não-Farmacológicas:
• Garantir aderência e tratamento prolongado.
• Retirar “desestabilizadores” do humor
• “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.”
• Contrato de Contingência: garantia de sigilo e
estabilidade no trabalho, desde que cumpra as
normas solicitadas pelo tratamento
• Gerenciamento de estressores, controle sobre a
impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas.
• Uso de exames de screening urinários para detecção
de drogas.
TRATAMENTOS: ARMADILHAS
Introdução

“Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira
“diferenciada”

Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e
não um atendimento médico

“Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas
não gera, por si só, mudança comportamental

Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento.

Troca de papéis e super-identificação com os problemas
do colega.
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
Tratamento: Quem procurou?*
Introdução
Epidemiologia
1
18
Diagnóstico
22
Familiares
Repercussões
Tratamento
Conclusões
O próprio
Médico
Colegas
53
Outros
Bibliografia
Fale Conosco
*Estudo com 198 médicos dependentes de álcool e drogas - EPM
COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
Introdução
Epidemiologia


Diagnóstico

Repercussões

Tratamento

Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco


Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo
detalhes sobre auto-medicação;
Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido;
Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias;
Falar com familiares para acrescentar detalhes,
reforçar explicações sobre a conduta;
Verificar se ele comparece às consultas;
Oferecer subsídios para uma segunda opinião;
Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos
para proteger o paciente-médico
COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento



Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco


Informar ao colega sobre as características,
possibilidades terapêuticas e desdobramentos da
doença, se tratada ou não;
Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as
dúvidas e as interpretações distorcidas do colega;
Ressaltar os benefícios da adesão;
Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua
família sobre como prever, detectar e tratar as
emergências, até receber o atendimento de um colega;
Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e
auto-medicação.
Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer
paciente.
CONCLUSÕES
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões

Tratamento
Conclusões

Bibliografia

Fale Conosco

Apoio e orientação às famílias pode melhorar o
engajamento ao tratamento, uma vez que os familiares
são os primeiros a perceberem os problemas
relacionados ao consumo, podendo detectar estágios
precoces e de mais fácil abordagem
Os médicos devem ser incentivados a buscar
tratamento, uma vez que há expectativas de bons
resultados e a prorrogação da busca de tratamento
pode piorar o prognóstico
Devido à freqüência de comorbidades, recomenda-se
abordagem integrada;
Um melhor conhecimento sobre o tema pode facilitar a
aumentar a procura espontânea por tratamento
Serviços específicos para tratamento e orientação
podem melhorar a busca por tratamento (BMA. 1993).
CONCLUSÕES
Introdução

Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões

Tratamento

Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco

Os médicos devem estar atentos para detectar - em si e
nos demais colegas – sinais de uso problemático de
substâncias, uma vez que este fato leva a riscos ao
público e ao próprio médico, sendo, portanto, não só um
ato de coleguismo, mas um dever ético.
O tratamento deve ser acessível, prolongado, utilizando
de medidas não-farmacológicas e farmacológicas.
O médico dependente deve ter preservado – tanto quanto
for viável - o direito ao sigilo, tratamento o menos
restritivo possível, compreensão de seu problema e
preservação de sua capacidade de trabalho.
Serviços informais de auxílio – como um melhor contato
professor-aluno nas faculdades ou tutoria – podem ser de
grande importância na prevenção e diagnóstico precoce
Bibliografia –
Leitura Recomendada e Links
Introdução

Epidemiologia

Diagnóstico

Repercussões

Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco




“Usuários de Substâncias Psicoativas: Abordagem, Diagnóstico e
Tratamento” (Diretrizes CREMESP/AMB), acesse já.
UNIAD - Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas, Escola Paulista de
Medicina – UNIFESP.
“O Tratamento do Alcoolismo: Um guia para Profissionais de Saúde”.
Griffith Edwards, E. Jane Marshall, Christopher C.H. Cook; 3ª Edição,
Artmed, 1999.
“O Médico como Paciente” . Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro.
Lemos Editorial, 1999.
“Os Médicos no Brasil: Um Retrato da Realidade. Maria Helena Machado
(Coordenadora). Editora Fiocruz, 1999.
National Institute on Drug Abuse
British Medical Journal: Doctors’ Morale and Well Being
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição, Texto
Revisado (DSM-IV TR), American Psychiatric Association, Artmed, 2003.
Bibliografia –
Leitura Recomendada e Links
Introdução
Epidemiologia

Exames de Rastreamento de substâncias:
•
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
•
Interfast Importadora e Exportadora Ltda. Rua Fiação da
Saúde, 40 - conj. 31/32 - CEP 04144-020 - São Paulo - SP –
Brasil.
Fone/fax: (11) 5581-2128 ou Celular: (11) 7819-7270. SAC
(Serviço de Atendimento ao Consumidor) (11) 5581-2128 São
Paulo
e
0800-14-4058
outros
Estados.
E-mail:
[email protected]
Exame de detecção de drogas por análise de fio de cabelo:
Laboratório Fleury, Rua Cincinato Braga, 232 e 282, Bairro
Paraíso – São Paulo – SP. Tel.: (11)3179-0822 e 0800-110822. Endereço eletrônico: www.fleury.com.br
Fale Conosco
Introdução
Epidemiologia
Diagnóstico
Repercussões
Tratamento
Conclusões
Bibliografia
Fale Conosco
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