Audiometria
Questões Polêmicas
Eduardo Reis Massara
Médico do Trabalho
[email protected]
28/10/2006
Proposta



Relembrar os critérios interpretação da
Portaria 19
Apresentar um modelo de Protocolo de
Investigação para diagnóstico
diferencial de perdas auditivas
Discutir alguns exemplos de questões
polêmicas na audiologia ocupacional
Portaria 19
09 de abril de 1998
Interpretação dos Resultados
Sugestivos de Desencadeamento
Exame Referencial normal
Exame seqüencial normal ou alterado


Diferença entre as médias de 3,4 e 6 kHz
é > ou = 10dB
Queda isolada > ou = a 15dB em 3 e/ou,
4 e/ou 6 kHz.
Sugestivo de Agravamento
Exame referencial alterado
Exame seqüencial alterado


Diferença entre as médias de :
- 0,5; 1, e 2 é > ou = 10dB
- 3,4 e 6 KHz é > ou = 10dB
Queda em uma freqüência isolada
> ou = a 15dB
Evolução
DESENCADEAMENTO
EXAME REFERENCIAL
2
1
-10
-10
0
0
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
70
70
80
80
90
90
100
100
110
110
0,125
025
0,5
1
2
3
4
6
8
0,125
025
0,5
1
2
3
4
6
8
OD – desencadeamento com alteração no exame
OE – desencadeamento sem alteração no exame
OBS
OBS
X OD = 18,3
X OD = 28,3  10dB p/ média das freq. altas OD
X OE = 11,6
X OE = 16,6  15dB 4000 Hz OE
Evolução
CONFIRMAÇÃO DO DESENCADEAMENTO
1º AGRAVAMENTO
Sugestivo de PANEPS
4
3
-10
-10
0
0
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
70
70
80
80
90
90
100
100
110
110
0,125
025
0,5
1
2
3
4
6
8
0,125
025
0,5
1
2
3
4
6
8
NOVO REFERENCIAL
OBS
OBS
X OD = 28,3  10dB p/ média das freq. altas OD
X OE = 16,6
 15dB 4000 Hz OE
X OD = 38,3  10dB p/ média das freq. altas OD
X OE = 16,6
Estabilidade OE
Evolução
2º AGRAVAMENTO
NOVO REFERENCIAL
5
Sugestivo de PANEPS
-10
4
0
10
-10
20
0
10
30
20
40
30
50
40
50
60
60
70
70
80
80
90
90
100
100
110
110
0,125
025
0,5
1
2
3
4
6
8
0,125
025
0,5
1
2
OBS
OBS
X OD = 13,3
X OE = 11,6
X OD = 38,3
X OE = 20
Freq. Baixas
Freq. Altas
X OD = 18,3
X OE = 15
Freq. Baixas
X OD = 43,3
X OE = 31,6
Freq. Altas
 11dB média freq. Altas OE
 15dB 3000 Hz OD
3
4
6
8
Exemplos
ORELHA DIREITA
Exame
Hz
500
1
10
ORELHA ESQUERDA
Hz
Hz
1000 2000 média 3000 4000 6000
15
10
11,67
20
35
30
média
500
28,33
10
OBS
Hz
1000 2000 média 3000 4000 6000
PA neurossensorial bilateral > 25dB em 4000 e 6000 OD
10
15
11,67
10
30
15
média
16,67
Referencial
Alterado
Compatível com
PAINPSE
> 25dB em 4000 Hz OE
2
10
15
15
13,33
30
45
40
38,33
10
10
15
11,67
Agravamento OD
10
30
20
20,00
 10dB média
freq. Altas OD
Exemplos
ORELHA DIREITA
Exame
Hz
500
1
10
ORELHA ESQUERDA
Hz
1000 2000 média 3000 4000 6000
15
10
11,67
20
20
20
Hz
média
500
20,00
10
10
15
15
13,3
20
45
20
28,33
15
11,67
10
15
15
média
13,3
Referencial
Normal
Dentro dos limites aceitáveis
Limiares abaixo de 25dB em todas as freqüências
2
1000 2000 média 3000 4000 6000
10
OBS
Hz
10
10
15
11,6
Desencadeamento
10
30
20
 25dB 4000 Hz
OD
20,00  15dB 4000 Hz
OE
Protocolo de Investigação
PAINEPS
Protocolo de Investigação
Audiometria
Sequencial
Normal ou alterada
Estudo individual
Histórico evolutivo
audiométrico
Estabilidade
Acompanhamento
Desencadeamento
ou
Agravamento
Reteste
Encaminhamento OTR
para esclarecimento
Estudo Individual
ORELHA DIREITA
Exame
Hz
500
1
2
3
4
5
10
10
10
10
10
ORELHA ESQUERDA
Hz
Hz
1000 2000 média 3000 4000 6000
15
15
15
15
20
10
10
10
15
25
11,67
11,67
11,67
13,33
18,33
15
20
25
30
45
20
35
30
45
45
20
30
30
40
40
média
500
18,33
10
28,33
28,33
38,33
43,33
10
10
10
10
OBS
Hz
1000 2000 média 3000 4000 6000
10
10
10
10
10
15
15
15
15
25
11,67
11,67
11,67
11,67
15,00
10
10
10
10
25
10
25
25
30
40
média
11,67
Referencial
Normal
15
16,67
 15dB 4000 Hz OE
 10dB média freq.
Altas OD
Desencadeamento
15
Confirmação do
desencadeamento
16,67
de PANEPS
Novo Referencial
20
 10dB média
freq. Altas OD
20,00
Agravamento
OD
Novo Referencial
30
 15dB 3000 Hz
OD
 11dB média
31,67
freq. Altas OE
Agravamento
Novo Referencial
15
Análise Epidemiológica
Setor yyyyyyyyyyyy
2005
Total de casos avaliados: 211
ESTABILIDADE
99,5% (211 casos )
Conclusão NR7
Nº de Casos
Taxa de Incidência
%
66666666
77777777
AGRAVAMENTO
0,5% (1 caso)
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
181
24
2
3
0
0
0
0
0
0
0
1
85,8
11,4
0,9
1,4
0
0
0
0
0
0
0
0,5
1 - NORMAL
2 - ANORMAL CLÍNICO
CAT -
DESENCADEAMENTO
0%
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
3
4
ANORMAL OCUPACIONAL
INCONCLUSO
- emissão em 05 / 09 / 95
- emissão em 12 / 07 / 99
Diagnóstico Otorrinolaringológico
Origem Não Ocupacional
Realizar
tratamento
Avaliar
Aptidão
para
o trabalho
Orientação
quanto ao
uso do EPI
Avaliar local
de trabalho
Análise
Epidemiológica
de Setor
Perda Auditiva
Levantamento
de dosimetria
Investigação de
exposição extra
laborativa
Doenças
Metabólicas
Medicamentos
Ototóxicos
Protocolo de investigação
Produtos
químicos ototóxicos
Trauma acústico
Questões Polêmicas
Exemplo 1









Perfil audiométrico típico de PAINPSE
Agravamento conforme parâmetros da Portaria 19
Avaliação OTR : não foi possível definir diagnóstico nosológico
Dosimetria acima de 85dB
Uso correto do EPI
Ausência de exposição extra laborativa
Ausência de Exposição a produtos químicos ototóxicos
Nega uso de medicamentos ototóxicos e doenças que poderiam contribuir para
alteração auditiva
Dados epidemiológicos do setor mostrando 99,6 % de estabilidade.
Dúvida?????



Dado de Exposição extra laborativa omitido pelo funcionário
?????????
Susceptibilidade Individual?????
CAT??????
Questões Polêmicas
Exemplo 2






Funcionário admitido sem exame audiométrico ( comum no caso de
empregados com mais de 20 anos de empresa).
Primeira audiometria realizada 3 anos após admissão apresentando PA
sugestiva de PAINPSE de grau moderado em freqüências altas.
18 anos de estabilidade do perfil audiométrico.
Exposição a ruído acima de 85dB
Empregado apresenta histórico ocupacional de exposição a ruído
anterior em outras empresas.
Dados epidemiológicos do setor mostrando 96,5 % de
estabilidade.
Dúvida?????


Será que a alteração auditiva estava presente no momento da
admissão????????
CAT??????
Questões Polêmicas
Exemplo 3










Exame admissional apresentando normalidade dos limiares
bilateralmente
Exame sequencial realizado 4 anos após admissão mostrando
desencadeamento unilateral de PA em freqüência isolada de 3000 Hz
segundo critérios estabelecidos pela portaria 19
Dosimetria: >87dB
Avaliação ORL não foi possível identificar patologia de base que
justificasse a alteração auditiva
Ausência de exposição a agentes de risco ao sistema auditivo
Dados epidemiológicos do setor mostrando 98,2 % de
estabilidade.
Dúvida?????
Origem ocupacional????
Perfil audiométrico pouco sugestivo de PAINPSE ( atípico )
Portaria 19 considera desencadeamento de PA
CAT??????
Questões Polêmicas
Exemplo 4

Candidato ao cargo de técnico mecânico
Idade: 50 anos
Exame pré admissional apresentando PA neurossensorial bilateral
simétrica de grau leve a moderado em freqüências altas.
História de 25 de exposição a ruído em outras empresas ( aux técnico
mec, sup.mec, programador manut)
História familiar de presbiacusia
Passado de crises labirintite

CAT??????





Conduta:
Orientação a respeito de PAINPSE
Termo de compromisso (USO EPI)
Acompanhamento audiométrico semestral
Condutas
São adotadas mediante colaboração de uma
equipe que envolve diversos profissionais:
Médico do Trabalho
Fonoaudiólogo
Engenheiro de Segurança
Engenharia de Fábrica
Condutas
Emissão de CAT ou não (NR7 item 7.4.8)


Sendo constatada a ocorrência ou agravamento de doenças profissionais,
através de exames médicos que incluam os definidos nesta NR; ou sendo
verificadas alterações que revelem qualquer tipo de disfunção de órgão ou
sistema biológico, através dos exames constantes dos Quadros I (apenas
aqueles com interpretação SC) e II, e do item 7.4.2.3 da presente NR, mesmo
sem sintomatologia, caberá ao médico coordenador ou encarregado:
a) solicitar à empresa a emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho CAT; (107.041-0 / I1)
Condutas

Estudar a possibilidade de melhorias no local de trabalho a fim
de reduzir o nível de ruído.
Exemplo : Intervenção no equipamento
Troca disco de corte serra circular
Redução de 90,83 dBA para 82,7 dBA





Estudar medidas administrativas que reduzam a exposição a
ruído
Relocar funcionário quando as alternativas anteriores não forem
viáveis.
Diminuir a periodicidade dos exames audiométricos para
semestral ou trimestral.
Realizar nova orientação sobre conservação auditiva
Intensificar o controle a respeito do uso do EPI
Conclusão
?
O diagnóstico CONSCIENTE deve ser
abrangente, não se restringindo apenas
aos aspectos legais, mas valorizando
também o histórico médico,
levantamento ambiental e epidemiológico.