Doença Renal Crônica e
Cuidados Odontológicos
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Serviço de Nefrologia
Valerio Ladeira Rodrigues
Doença Renal Crônica
(DRC)
DRC: Um grande problema!
• Prevalência da DRC mostra curva ascendente
particularmente nos paises em desenvolvimento.
• Incidência anual(OMS): 1,3 por 100.000 pessoas.
• Número de indivíduos em diálise cresce em média
10% ao ano, acima do crescimento populacional
(8%).
• DRC é vista como um grave problema de Saúde
Pública. Mais de 80.000 pessoas ìntegram os
diversos serviços de diálise no Brasil.
N Engl J Med - March 9, 2006
Doença Renal Crônica
• A prevalência de doença renal crônica é
maior entre pessoas acima de 60 anos.
• A faixa etária que mais cresce nos Centros
de Diálise está acima de 65 anos.
• Os procedimentos de cirurgia odontológica
são, portanto, cada vez mais frequentes na
população em diálise segundo artigo de
Sharma 2007 (N Y State Dent J 73:43, 2007).
• Principais causas de DRC
Hipertensão Arterial
Diabetes Melito
Glomerulopatias
Doenças hereditárias
Nefrites Túbulo-intersticiais
DRC: diagnóstico
 Lesão Estrutural dos Rins por 3 meses ou
mais, com ou sem redução do RFG
alterações anatomopatológicas
alterações nos exames de imagens
alterações na composição da urina
 RFG < 60 ml/m por 1,73 m2 por 3 meses
ou mais com ou sem Lesão Estrutural dos Rins
Doença Renal Crônica
Estadiamento
Estadio
1
Descrição
Lesão renal com RFG normal
Ex: albuminúria: DM,
2
RFG (ml/m/1,73m2)
 90
imagem alterada: DPAD
Lesão renal com leve redução
do RFG (considerar crianças, idosos,
60 a 89
vegetarianos, uninefrectomizados, ICC, cirróticos)
3
Redução moderada do RFG
30 a 59
(independente da presença de lesão renal)
4
Redução importante do RFG
5
Insuficiência Renal
15 a 29
 15 ou diálise
Doença Renal Crônica
• Alterações metabólicas ocorrem mesmo com
pequenas reduções no Ritmo de Filtração
Glomerular
• A Síndrome Clínica se torna mais evidente e
florida com a deterioração progressiva da
função renal
• Terapia Renal Substitutiva (diálise ou
transplante) se faz necessária quando o RFG for
igual ou inferior a 10 ml/m
DRC: Manifestações Orais
Mucosa oral pálida com petéquias e equimoses
Parotidite com aumento do volume da glândula
Estomatite
Gengivite
Xerostomia
Candidíase
“Fetor Uremicus” (hálito amoniacal)
DRC:
Manifestações Orais
Estomatite:
Pseudo-membranosa: mucosa
avermelhada, inflamada, coberta por
exsudato acinzentado
Ulcerosa: ulceração franca
DRC:
Manifestações Orais
Doença Periodontal:
Khocht 1996: possível relação com
distúrbios na função dos leucócitos
Al-Wahadini 2003; Marakoglu 2003:
prevalência de 100% de alguma forma de
doença periodontal na população urêmica
DRC: Manifestações Orais
Gengivite
Relacionada à Síndrome Uremica
Relacionada ao uso de medicamentos, com
hipertrofia gengival
• Ciclosporina
• Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Doença Renal Crônica
Distúrbios da dentição:
Tardia
Formação alterada do esmalte (hipoplasia)
Coloração acinzentada ou marrom (Fe)
Erosões secundárias à regurgitação do
conteúdo gástrico e vômitos
Doença Renal Crônica
Alterações ósseas (osteodistrofia renal):
Sinais de reabsorção óssea
Perda da lamina dura
Alterações do osso trabecular
Mobilidade anormal dos dentes (perda
dental mais frequente)
Doença Renal Crônica
Erosões dentárias
Comum nos indivíduos com DRC
 Distúrbios da secreção salivar:
 A captação de 99Tc-pertechnetato pelas parótidas
pré e pós-estimulação com suco de limão se
mostrou reduzida no estudo de KAYA et al 2001
(Ann Nuclear Med 16117, 2002) denotando uma função
glandular comprometida
 O fluxo salivar em ambas as parótidas foi menor
que o observado no grupo controle sem DRC.
Doença Renal Crônica
Distúrbios da secreção salivar
Martins et al compararam as características da
cavidade oral e do fluxo salivar de 30 crianças
portadoras de DRC com as de 30 crianças
sadias (grupo controle)
Oral e Salivary flow characteristics of a group of
Brazilian
children and adolescents with chronic renal failure
Pediatr Nephrol 23:619, 2008
Doença Renal Crônica
 Distúrbios da secreção salivar
Não houve diferença estatística entre os grupos
quanto a presença de inflamação gengival,
hipoplasia do esmalte, e cáries dentárias.
Houve diferença na sensação de bôca seca, taxa
de fluxo salivar, dentição tardia, coloração dos
dentes (escurecidos pela administração de ferro),
presença de placas e cálculos dentários
Doença Renal Crônica
Análise da Saliva (Martins et al 2006)
 Pacientes portadores de doença renal crônica
1. Menor fluxo salivar não estimulado
2. Maior concentração de potássio, sódio, magnésio
e fósforo
3. Menor atividade da peroxidase salivar
4. Maior concentração de proteinas
Doença Renal Crônica
 Análise
da Saliva (Bardow 2001)
 Pacientes com menor fluxo salivar não estimulado (≤ 0,16 ml/m)
Menor fluxo salivar estimulado
Menor concentração de bicarbonato
Menor concentração de Cálcio e Fósforo
Maior concentração de Lactobacillus
Doença Renal Crônica
Infecção periodontal, microbiologia e marcadores
inflamatórios
Fischer MA; Taylor GW; Papanou PN; Rahman M; Debanne SM
J Periodontol 2008
1. Alterações mais importantes nos estadios 3 - 5 da DRC
2. ↓ IgG anti-Aggregatibacter actinomycetemcomitans
3. ↑ IgG anti-Porphyromonas gingivalis
4. ↑ Proteina C Reativa
5. Repercussão sistêmica ? Aterogênese ?
6. Eventos Cardiovasculares ?
Doença Renal Crônica
Sumário:
Maior prevalência de infecção periodontal
Maior taxa de formação de placas e cálculos
dentários
Alterações na composição e fluxo salivares
Hipoplasia do esmalte dentário
Fixação dental inadequada por causa das
lesoes ósseas proprias da doença renal
crônica
Maior frequência de perdas dentais
Doença Renal Crônica
Consequências:
Maior necessidade de intervenções
odontológicas
Maior frequência de cirurgias odontológicas
Maior concentração de marcadores
inflamatórios (p.ex, proteina C reativa)
Risco aumentado de complicações clinicas
após intervenções odontológicas
Necessidade de profilaxia antibiótica
Maior frequência de perdas dentais
Doença Renal Crônica
Recomendações
1.Trabalho conjunto entre profissionais da área
médica e da área odontológica.
2.Triagem para HBsAg e anti-HCV antes de
qualquer intervenção.
3.Tratar infecções oro-faciais agressivamente,
baseando-se em culturas e antibiogramas.
4.Realizar tratamentos odontológicos nos dias
que o paciente não se submete à hemodiálise,
quando se administra heparina.
Doença Renal Crônica
Recomendações
5. Usar anestesia local sem vasoconstritor, uma
vez que a maioria dos pacientes renais
crônicos é hipertensa.
6. Cuidados com o acesso vascular: não utilizar
o membro da fístula ou enxerto para
administração de medicamentos e aferição da
pressão arterial. Não exercer compressão
sobre o acesso vascular.
Doença Renal Crônica
Recomendações
7. A pressão arterial deve estar controlada antes
de qualquer procedimento cirúrgico e deve ser
monitorada no per-operatório.
8. Evitar prescrição de drogas nefrotóxicas: antiinflamatório não hormonal, aminoglicosídeos.
9. Corrigir doses de medicamentos eliminados
pelos rins (utilizar fórmulas para o cálculo da
função renal: Cockroft Gault ou MDRD para
adultos)
Diagnóstico da DRC
Relação da SCr com o RFG
Diagnóstico da DRC
Fórmulas
Cockroft-Gault
ClCr: (140 – idade) x (peso)/CrS x 72
.0,85 se mulher
ml/m
MDRD (baseado RFG 125I-Iothalamato)
RFG: 186 (CrS) - 1,154 x (Idade) - 0,203
x (0,742 se mulher)
ml/m/1,73m2
x (1,21 se afro-americano)
Doença Renal Crônica
Recomendações
10. Suspender drogas que interferem na
coagulação sanguínea
11. Pacientes com tendência a sangramentos:
Hemostasia meticulosa, pressão mecanica,
sutura. Considerar medicamentos:
Desmopressina 0,3μg/kg de peso diluídos em 100 ml de salina
fisiológica 1 hora antes do procedimento
Doença Renal Crônica
Recomendações
12. Realizar a profilaxia da Endocardite
Bacteriana ao realizar procedimentos
invasivos: antibióticos adequados na dose
certa
a. Amoxicilina 2,0 g VO, 1 hora antes do
procedimento
b. Clindamicina 600 mg, 1 hora antes do
procedimento