Choque e Sepsis
VERSÃO ORIGINAL:
Alan L Davis*, M.D., M.P.H,FAAP.FCCM
Director, Division of Pediatric Critical Care
Goryeb Children’s Hospital
Atlantic Health System
*With special thanks to Lou DeNicola,M.D. for
allowing inclusion of a number of his slides from his
excellent lecture on Shock.
VERSÃO PORTUGUESA:
Teresa Caldeira, MD.
José Carvalho, MD.
Unidade de Cuidados
Intensivos Pediátricos
Hospital de S. João – Porto
Portugal
Figura 1. Eventos bioquímicos iniciais na Sepsis
(Wheeler and Bernard N Engl J Med 1999;340(3):207-214)
Epidemiologia da Sepsis
Tabela I. Incidência anual, Mortalidade e Estimativas Nacionais de
Sepsis grave por Idades
Idade
Incidência
(por 1 000 população)
Estimativa Nacional
de Casos
Mortalidade
(%)
Estimativa Nacional
de Mortes
Menos de 1 ano*
0 – 28§ dias §
§
29 – 364
§ dias
1 – 4 anos*
5 – 9 anos*
10 – 14 anos*
15 – 19 anos*
Todas as crianças
* As estimativas nacionais são obtidas de um coorte de 7 estados e as estimativas da população por idade e sexo, do
National Center for Health Statistics e o Census dos Estados Unidos.
§ Os resultados para estas idades são baseados em dados de 5 estados (MA, MD, NJ, NY e VA), nos quais os recémnascidos puderam ser identificados (n= 6,349 ou 66% 6 da coorte de 7 estados).
Figura 2. A) Mecanismos seleccionados responsáveis por lesão da micro-circulação na Sepsis
grave.
B) Mecanismos responsáveis pelo benefício da Proteína C recombinante activada (rAPC). NEJM
Volume 344:759-76t2.
Incidência da Sepsis
Figura 3. Incidência de sepsis grave por idade e sexo. A
incidência foi mais elevada nos doentes mais jovens e
diminuiu até à adolescência (15 – 19 anos). Um total de 48%
de todos os doentes tinham menos de 1 ano de idade, e 27%
foram admitidos ao nascimento. A incidência foi
significativamente maior em rapazes do que em raparigas
entre as crianças de 1 – 4 anos e 5 – 9 anos; os intervalos de
confiança para 95% são mostrados por barras de erro.
Agentes Etiológicos
Tabela II. Ocorrência e Mortalidade de agentes patogénicos seleccionados, em
crianças com Sepsis grave, por idade.
Grupo etário
Organismo
Menos de 1 ano (n=4 643)
1 – 10 anos (n=2 274)
Casos
(%)
Casos
(%)
Mortalidade
(%)
Mortalidade
(%)
11 – 19 anos (n=2 308)
Casos
(%)
Mortalidade
(%)
Definição de Choque


Uma situação em que a perfusão
tecidular é incapaz de responder às
necessidades.
O choque não é definido pela pressão
arterial.
Divisão Clássica do Choque



Hipovolémico – diminuição do volume
circulante.
Cardiogénico – falência de “bomba”.
Distributivo – volume insuficiente para o
espaço disponível.
Fases do Choque

Compensado
–

Descompensado
–

Função de órgãos vitais mantida. Pressão
arterial permanece normal.
Perfusão micro-vascular torna-se marginal.
Deterioração da função orgânica e celular.
Surge hipotensão.
Irreversível
O Circuito

“Tubos” distensíveis = artérias & veias



capacidade (volume total do circuito)
resistência (contribui para a pressão
arterial e o trabalho da “bomba”)
bomba = coração


contractilidade
volume
Fornecimento e Necessidades



Necessidades: oxigénio e substratos
necessários para assegurar o metabolismo
aeróbio.
Fornecimento: entrega de oxigénio
(relacionado com o fluxo e conteúdo de
oxigénio) e de substratos (p.e. glucose)
Choque = Necessidades > Fornecimento
Factores
que afectam
a distribuição
de Oxigénio
FACTORS
AFFECTING
OXYGEN DELIVERY
Figure 1.
Hgb
CaO2
Oxigenação
Influenced por
By
Influenciado
Oxygenation
A-a gradient
Gradiente
A-a
DPG
DFG
Acid-Base Balance
Equilíbrio
ácido-base
Blockers
Bloqueadores
Competitors
Competidores
Temperature
Temperatura
DO2
FC
HR
Influenced By
Influenciado por
Fármacos
Drugs
Sistema
de Condução
Conduction
System
PVC
DC
CO
VDE
EDV
VS
SV
CVP
VolumeVolume
Venoso
Venous
Tónus Venoso
Venous
Tone
Compliance
Ventricular
Ventricular
Compliance
Influenced
Influenciado By
por
ESV
VSE
Figura 1
Contractility
Contractilidade
Influenced By
Influenciado por
Pós-carga
Afterload
Temperatura
Temperature
Fármacos
Drugs
Meio Metabólico
Metabolic Milieu
Iões
Ions
Acido
Base
Acid Base
Temperatura
Temperature
Drugs
Fármacos
Toxins
Toxinas
Bloqueadores
Blockers
Competidores
Competitors
Tónus autonómico
Autonomic
Tone
Mecanismos Compensatórios

Barorreceptores
–

Localizados no arco aórtico e seio carotídeo, são
estimulados pela TA média elevada e assim
excitam centros cardio-inibitórios provocando
vasodilatação, diminuição da TA, FC e DC. A
hipotensão irá terminar a estimulação, originando
vasoconstrição e aumento da FC, TA e DC.
Quimiorreceptores
–
Activados pela acidose celular, resultam em
vasoconstrição e estimulação respiratória.
Mecanismos Compensatórios
(cont.)
 Sistema Renina-angiotensina
 A diminuição da perfusão renal leva a secreção
de Renina. Esta é convertida em Angiotensina
II levando à vasoconstrição e libertação de
Aldosterona. A Aldosterona leva a reabsorção
de sódio e água.
 Respostas Humorais


Libertação de catecolaminas originando o
aumento da contractilidade e vasoconstrição.
Auto-transfusão

Reabsorção de liquido intersticial.
Resposta Hemodinâmica à
Hemorragia
Resistência
Vascular
% de Controlo
100
Pressão
Arterial
Débito
Cardíaco
25%
50%
% Perdas Plasmáticas
Apresentação Clínica



O diagnóstico precoce requer um
elevado grau de suspeita.
O diagnóstico é feito através do
exame físico, com especial atenção à
perfusão periférica.
Hipotensão é um sinal tardio e préterminal.
Avaliação Inicial: Exame Físico




Neurológico: Nível de consciência
flutuante, fontanela deprimida.
Pele e extremidades: frias, pálidas,
marmoreadas, cianosadas, aumento do
tempo de preenchimento capilar, pulsos
fracos, hipotonia.
Cárdio-pulmonar: Hiperpneia,
taquicardia.
Renal: Diurese baixa, urina concentrada.
Tipos de Choque

Hipovolémico




Hemorragia
Perdas de Soro/Plasma
Fármacos
Distributivo




Anafilático
Neurogénico
Séptico
Cardiogénico




Obstructivo


Miocárdico
Disritmia
Cardiopatia canal dependente
Pneumotórax, Tamponamento
cardíaco, Dissecção da aorta
Dissociativo


Calor, monóxido de carbono,
intoxicação por cianeto.
Endócrino
Diagnóstico Diferencial do Choque




A classificação etiológica pode ser difícil.
O tratamento imediato é fundamental.
A hipovolémia, absoluta ou relativa, está
habitualmente presente.
O tamanho da silhueta cardíaca na radiografia
de tórax pode ser usado como estimativa da
necessidade de reposição de volume.
Choque Hipovolémico

História compatível com perda de
volume




diarreia
hemorragia
vómitos
perda de peso
Choque Cardiogénico

História frequentemente mais insidiosa






Sem perdas de volume significativas
Tosse
Atraso do crescimento ou dificuldades na
alimentação
Fadiga
Febre baixa
História ocasionalmente mais directa

Traumatismo torácico fechado
Choque Distributivo

História de




Febre elevada, arrepios (sepsis)
Cirurgia abdominal major (3º espaço)
Lesão cranio-encefálica ou medular (perda
de tónus vascular)
Outras agressões sistémicas significativas
(pancreatite, toxinas, etc)
Fases do Choque

Compensado


Mantém-se o equilíbrio entre o fornecimento e
as necessidades dos órgãos vitais, através de
mecanismos protectores fisiológicos.
Descompensado

Os mecanismos protectores são inadequados,
pelo que a necessidade excede o fornecimento
aos órgãos vitais.
Reconhecimento

Choque descompensado



Frio, aspecto marmoreado, oligo-anúria,
refractário.
Inicio de lesão secundária de órgãos.
Choque Compensado


Reconhecimento mais importante embora mais
difícil.
Reconhecimento e tratamento pode prevenir a
lesão orgânica secundária.
Sinais Precoces

História da doença

A história natural da doença pode permitir a
antecipação de potencial choque.
Sinais Precoces

Diminuição da perfusão periférica




Mãos e pés frios com braços e pernas
quentes
Aumento do tempo de preenchimento
capilar
Diminuição dos pulsos periféricos
Pele fria com hipertermia central
Sinais Precoces

Mecanismos Compensatórios



Aumento da frequência cardíaca
Aumento da frequência respiratória ou
alteração do padrão respiratório
Concentração da urina
Sepsis




Resposta sistémica à infecção
Temp.>38ºC ou < 36ºC
FC>90 bpm
Relacionado com idade:






1m >180
12m >170
5A >150
10A >130
FR>20 ciclos/min ou PaCO2 <32
Leucócitos >12,000 ou <4000, ou >10%
de formas imaturas
Sepsis Grave


Sepsis associada a disfunção de
órgão, hipoperfusão ou hipotensão.
Hipoperfusão pode incluir acidose
láctica, oligúria ou alteração do
estado de consciência.
Choque Séptico


Sepsis com hipotensão, apesar de
reanimação volémica adequada, e
anomalias da perfusão incluindo acidose
láctica, oligúria ou alteração do estado
de consciência.
Doentes medicados com vasopressores
ou agentes inotrópicos podem não estar
hipotensos na altura das avaliações.
Etiologia



Predominantemente Bactérias:
normalmente Gram (-).
As bactérias Gram (+) e os vírus
também podem produzir o síndrome.
Ocorre mais frequentemente em
indivíduos imunocomprometidos
(imunodeprimidos, RN e lactentes) mas
pode afectar qualquer um (p.e.
meningococemia)
Patogénese 1


As alterações sistémicas mais
importantes ocorrem não como
resultado directo das bactérias mas
como resultado da resposta do
hospedeiro à infecção.
Endotoxina


provoca lesão endotelial directa
activa mediadores inflamatórios
Patogénese 2

Vasodilatação, aumento da permeabilidade
vascular

+ activação de PMN



Produz metabolitos do acido araquidónico, proteases,
radicais livres de oxigénio.
Estes produtos podem causar lesão celular directa.
Diminuição da utilização do oxigénio pela
célula
Fisiopatologia 1

Fase precoce

Choque “quente” ou Hiperdinâmico


O maior problema é a diminuição do
metabolismo celular de oxigénio, levando a
disfunção celular e metabolismo anaeróbico.
A vasodilatação produz RVS baixas, baixa TA
diastólica, preenchimento capilar imediato,
venodilatação com diminuição da pré-carga e
taquicardia compensadora.
Fisiopatologia 2


O metabolismo anaeróbico leva a acidose
metabólica com alcalose respiratória
compensadora e taquipneia.
Frequentemente ocorrem alterações
discretas do estado de consciência
(alteração da função do órgão por
diminuição da oxigenação?).
Fase tardia

Choque “frio” ou Hipodinâmico

Disfunção cardíaca /choque cardiogénico



factor depressor do miocárdio
Vasoconstrição e perfusão tecidular
gravemente diminuídas.
Diminuição grave da distribuição e
utilização do oxigénio com acidose
metabólica marcada.
Tratamento

Objectivo principal: optimizar a
distribuição de oxigénio aos tecidos



na sepsis a VO2 parece ser linearmente
relacionada com DO2.
Nas fases iniciais com vasodilatação e
aumento da permeabilidade vascular, é
essencial a administração vigorosa de
líquidos.
É comum administrar 50-80 mL/kg nas
primeiras 2-3 horas.
Abordagem - Expansão de Volume





Optimizar a pré-carga
SF ou Lactato de Ringer
Excepto na insuficiência miocárdica, usar
10-20 mL/kg cada 2-10 minutos.
Aos 40-60 mL/kg reavaliar e considerar:
perdas em curso, isquemia intestinal e
supra-renal, choque obstrutivo. Fazer
radiografia de tórax. Considerar colóide.
Fluidoterapia adicional deve ser guiada por
resposta clínica, dados laboratoriais,
possivelmente PVC e radiografia de tórax.
Fluidos no Choque Séptico Precoce
Carcillo,,Davis,and Zaritsky,, JAMA, 1991
 Revisão Retrospectiva de 34 doentes pediátricos
com choque séptico com culturas (+), entre 19821989.
 Hipovolémia determinada pela pressão de
encravamento capilar pulmonar e hipotensão.
 No total os doentes receberam 33 mL/kg na 1ª hora
e 95 mL/kg nas primeiras 6 horas.
 Três grupos:
– 1: receberam até 20 cc/kg na 1ª hora
– 2: receberam 20-40 cc/kg na 1ª hora
– 3: receberam mais de 40 cc/kg na 1ª hora
 Sem diferença no SDRA entre os 3 grupos.
Fluidos no Choque Séptico Precoce
Carcillo,,Davis,and Zaritsky,, JAMA, 1991
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Hipovolémico às 6
horas
- Óbitos
Não-hipovolémico
às 6 horas
- Óbitos
Total Óbitos
(n = 14)
6
(n = 11)
2
(n = 9)
0
6
8
2
9
0
9
2
8
5
7
1
1
Abordagem – Inotrópicos 1


A ausência de história de perda de líquidos, a presença
de doença cardíaca prévia, hepatomegalia, crepitações,
cardiomegalia e a incapacidade de melhorar a perfusão
apesar de uma oxigenação, ventilação, expansão
volémica e frequência cardíaca adequadas sugere um
componente cardiogénico ou distributivo.
Antes da introdução de inotrópicos, devem ser
estabelecidos os objectivos da terapêutica e os critérios
para monitorizar o resultado final.
Abordagem - Inotrópicos 2

Adrenalina



0,05-1,5 g/kg/min
aumenta FC, RVS,
contractilidade.
Objectivos: TA adequada;
taquicardia aceitável.

Dopamina


 Noradrenalina



0,05-1,0 g/kg/min
Aumenta RVS
Objectivo: TA adequada

2-20 g/kg/min
Doses baixas, aumentam
o fluxo circulatório renal
e esplâncnico, e a
contractilidade. Doses
maiores aumentam a FC
e as RVS.
Objectivos: Melhoria da
perfusão, TA, diurese.
Abordagem - Inotrópicos 3

Dobutamina



1-20 g/kg/min
aumenta
contractilidade, pode
reduzir RVS, RVP.
Objectivos: Melhoria
da perfusão, pode
diminuir a TA.

Prostaglandina E-1


0,05-0,1 g/kg/min
Mantém a patência do
canal arterial.
Atitudes I


A administração de líquidos é
monitorizada pela frequência
cardíaca, perfusão periférica, débito
urinário (DU) e, por último, pela TA.
Continuar com bólus de líquidos até
serem restauradas a perfusão e o DU,
ou surgir congestão pulmonar.

Na dúvida, perfundir rapidamente!
Atitudes II

Uso de inotrópicos ou vasopressores


Existem vários níveis de depressão miocárdica.
Se normotenso com diminuição da perfusão
periférica e auscultação pulmonar limpa


volume, considerar monitorização da PVC
Se normotenso com diminuição da perfusão
periférica mas com congestão pulmonar ou
ritmo de galope


Iniciar suporte inotrópico com dobutamina
Monitorizar a PVC; considerar cateter Swan Ganz

Se surge hipotensão





Continuar a administração vigorosa de líquidos
A adrenalina, com potente efeito inotrópico e
vasoconstrictor, pode preservar a pressão de
perfusão para os órgãos vitais.
Ponderar noradrenalina ou vasopressina.
Efeitos vasoconstritores potentes podem aumentar
as RVS, com consequente aumento do trabalho do
miocárdio.
Deve-se efectuar monitorização hemodinâmica
invasiva.

Manter o hematócrito em valores
adequados para optimizar a capacidade de
transporte de oxigénio com um aumento
mínimo da viscosidade sanguínea (que
resulta na diminuição do fluxo capilar)

A distribuição total de oxigénio é igual ao
débito cardíaco vezes a capacidade de
transporte arterial de oxigénio
DO2 = DC X CaO2
Princípios Gerais para o Tratamento




Entubação, ventilação mecânica
Manter temperatura corporal
normal
Providenciar sedação
Corrigir a anemia
Novas Terapêuticas

Corticóides (de novo)

Teste rápido de estimulação com corticotrofina



Pico 60 minutos <18mg/dL diagnóstico de
insuficiência adrenal.
Choque refractário a Líquidos/Vasopressores
Drotrecogin alfa (Xigris/ Proteína C Activada)


Sepsis grave em adultos
Seguro nas crianças (*)
(*) estudos posteriores a esta apresentação levaram à revisão desta afirmação
Função normal do Eixo hipotálamohipofisário-suprarrenal
Função do Eixo hipotálamohipofisário-suprarrenal durante a
doença
Insuficiência de corticosteróides
durante a doença aguda
Feedback reduzido
Hipotálamo
Hormona
libertadora da
corticotrofina
Hormona
libertadora da
corticotrofina
+
++
Citoquinas
de Stress
Hormona
libertadora da
corticotrofina
++
Doenças do SNC,
corticosteróides
Falência pituitária,
corticosteróides
Hipófise
Corticotrofina
Corticotrofina
Corticotrofina
+
+
+
Suprarrenal
Ligação
do
cortisol
à
globulina transportadora de
corticosteróides
Aumento do cortisol e diminuição
da globulina transportadora de
corticosteróides
+
Acção
tecidos
normal
nos
Citoquinas,
activação local de
corticosteróides
Aumento da acção nos
tecidos
Citoquinas,
anestésicos,
agentes
infecciosos,
hemorragia,
infecção
(incluindo VIH)
Diminuição
do cortisol e
diminuição
da
globulina
transportadora de corticosteróides
-
Citoquinas,
resistência
aos
corticosteróides
Diminuição da acção nos
tecidos
Figura 1. Actividade do Eixo Hipotalâmico-Hipofisário-Suprarrenal sob condições normais (Painel A), durante uma resposta adequada ao stress (Painel B) e durante uma
resposta não apropriada à doença grave (Painel C).
O sinal “mais” indica efeito estimulador e o sinal “menos” indica um efeito inibidor.
SDRA refractário
Doença crítica (principalmente
se estão presentes sinais de
insuficiência corticosteróide)
Medição temporal randomizada
do nível de cortisol
< 15 µg/dl
15-34 µg/dl
>34 µg/dl
Aumento em resposta ao
teste de estimulação com
corticotrofina
Teste de
Estimulação da
Corticotrofina
< 9 µg/dl
Provável Hipoadrenalismo
Iniciar terapêutica
farmacológica com
glucocorticóides
Considerar
corticosteróides em
doses fisiológicas
≥ 9 µg/dl
Pouco provável
hipoadrenalismo
funcional
Terapêutica com
corticosteróides
provavelmente sem eficácia
Figura 2. Investigação da função suprarrenal corticosteróide em doentes criticamente
doentes, com base nos níveis de cortisol e na resposta ao Teste de Estimulação com
Corticotrofina.
O esquema foi avaliado para doentes em choque séptico. Devemos lembrar, no entanto, que nenhum valor
limiar é inteiramente fiável.
Substituição da Hidrocortisona
Doença ligeira
(resfriado ou tosse sem
febre, extracção
dentária com
anestésico local)
Sem alteração
Doença moderada
(febre, traumatismo
minor, pequena
cirurgia)
Doença grave (grande
cirurgia, traumatismo
major, doença grave)
Aumentar a dose para
15mg de prednisolona
/dia ou equivalente
Aumentar a dose para
50mg de hidrocortisona
IM ou IV cada 6h
Voltar à dose normal
24h após resolução
Voltar à dose normal,
diminuindo 50% /dia
Choque séptico
(dependência de
catecolaminas,
resposta pobre à
corticotrofina)
50mg de
hidrocortisona IV cada
6h, com ou sem 50µg
de fludrocortisona /dia
Tratar durante 7 dias
Figura 3. Doses de substituição de Corticosteróides durante doença aguda intercorrente em doentes com Insuficiência
Suprarrenal suspeita ou confirmada, incluindo doentes sob terapêutica corticosteróide.
1mg de prednisolona tem uma potência corticosteróide equivalente a 4mg de hidrocortisona.
Proteína C Activada -1

Diminuí a inflamação


Inibe a produção de citoquinas próinflamatórias (p.e. IL-1, IL-6).
Previne a coagulação por inactivação
dos factores Va e VIIIa, e inibindo a
produção de trombina.
Proteína C Activada -2



Promove a fibrinólise inibindo o TAF
(factor activador da trombina).
Activação do inibidor da fibrinólise
activável pela trombina.
Suprime o inibidor do activador do
Plasminogénio 1 (PAI-1), isto permite
que o tPA actue.
Proteína C Activada/PROWESS





Estudo controlado duplamente-cego com
placebo, randomizado, sobre a Proteína C
Activada na sepsis grave.
1690 doentes
Taxa de mortalidade no grupo Placebo de
30,8%
Taxa de mortalidade no grupo Tratamento de
24,7%
Redução do risco relativo de morte de 19,4%
PROWESS


Incidência de complicações
hemorrágicas foi maior no grupo
tratamento 3,5 vs. 2,0 %
Dados de Sobrevida: todas as causas de
morte nos primeiros 28 dias do estudo.
Estudo Pediátrico






83 doentes
Farmacocinética semelhante
Doses similares 24 mcg/kg/hr
80% dos doentes pediátricos tinham
défice de Proteína C.
Mortalidade de 10,8% (exp) vs. 9,6%
Utilidade na Meningococemia??