CHOQUE CARDIOGÉNICO
Versão Original:
Mary W. Lieh-Lai, MD
Critical Care Medicine
Children’s Hospital of Michigan/
Wayne State University School of Medicine
Versão Portuguesa:
Joana Campos, MD
Alexandra Dinis, MD
Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital Pediátrico de Coimbra - Portugal
Choque Cardiogénico



Falência de bomba
 Lesões canal dependentes
 Falência miocárdica
 miocardite
 miocardiopatia
 alterações electrolíticas
 isquémia
Restritiva: Tamponamento
Alterações frequência cardíaca
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS

Fenómeno Frank-Starling

Débito Cardíaco

Entrega e Utilização de
Oxigénio
Volume Sistólico
Fenómeno Frank-Starling
Pressão Final Diástole
“No coração normal, o volume diastólico (pré-carga) é o factor
principal na determinação da força de contracção ventricular.”
Otto Frank and Ernest Starling
Choque Cardiogénico
O Débito Cardíaco é inadequado para
as necessidades tecidulares.
 Fases:
 Precoce, compensado
 Tardio, descompensado
 Sintomatologia variável
 Hipotensão e bradicardia são sinais
tardios

DC = Volume Ejecção x Frequência Cardíaca


Volume Sistólico:
 Pré-carga
 Contractilidade miocárdica
 Pós-carga:
 Resistência pulmonar e sistémica
 Viscosidade sanguínea
Frequência Cardíaca
 Bradicardia
 Taquicardia mantida
ENTREGA OXIGÉNIO
DO2 = Q x CaO2
DO2 = Q x (1.34 x Hb x SaO2) x 10
Q = débito cardíaco
CaO2 = conteúdo arterial de oxigénio
Normal DO2: 520-570 ml/min/m2
Fracção Extracção Oxigénio = (SaO2-SvO2/SaO2) X 100
FEO2 normal = 20-30%
EXTRACÇÃO OXIGÉNIO
Célula
O2
Fluxo Entrada
Arterial
(Q)
O2 O2
O2 O2
capilar
O2
O2 O2
Fluxo Saída
Venoso
(Q)
VO2 = Q x Hb x 13,4 x (SaO2 - SvO2)
(Adaptado de ICU Book, de P. Marino)
Lesões Canal Dependentes





O fluxo sanguíneo sistémico faz-se através do canal arterial
(PCA)
Quando o canal arterial encerra, ocorre redução do fluxo
sistémico
Coarctação da aorta
 Avaliar pulsos: comparar pulsos braquial e femural
 Pulsos femurais ausentes ou mais débeis que pulsos
braquiais
Síndrome do coração esquerdo hipoplásico
 Má perfusão periférica (criança fria e cor acinzentada)
Prostaglandina em perfusão
LESÕES CANAL DEPENDENTES
COARCTAÇÃO DA AORTA
LESÕES CANAL DEPENDENTES
Síndrome do Ventrículo Esquerdo Hipoplásico
PROSTAGLANDINA E1 EM PERFUSÃO
Dose: 0,05 – 0,2 mcg/kg/minuto
 Efeitos adversos:
 hipotensão
 apneia
 febre

SUPORTE CARDIOVASCULAR
Lesões Canal Dependentes





Assegurar oxigenação e ventilação
Corrigir acidose metabólica
Prostaglandina E1
Outros suportes inotrópicos
 dopamina
 adrenalina
 dobutamina
Tratar complicações:
 CID, hipoglicémia
Miocardite Aguda - Definição

Processo caracterizado por
infiltrado inflamatório do
miocárdio, com necrose
e/ou degeneração dos
miócitos, que é muito
diferente
da
lesão
isquémica observada na
doença
isquémica
do
miocárdio.
CAUSAS DE MIOCARDITE

Infecciosas:
 Virais: adenovirus (2&5), enterovirus, CMV, VSR
 Bacterianas: meningococcus, Bacilo Tuberculose,
Legionella, Leptospira
 Rickettsias
 Protozoários: T. cruzi
 Não-infecciosas: tóxicos, drogas, hipersensibilidade/
autoimunes
Virus Coxsackie corados de
castanho nos miócitos
infectados
Controlo Negativo
Apresentação Clínica de Miocardite
Miocardite Viral Aguda
Sem sintomas
Miocardiopatia
Crónica Dilatada
Insuficiência
Cardíaca
Disrritmias e
Alterações da
Condução
Recuperação Total
Morte Súbita
FISIOPATOLOGIA DA MIOCARDITE
EFEITO DOMINÓ
Infecção Viral
Inflamação e Lesão
Diminuição da Contractilidade Miocárdica
Cicatrizes
Disrritmias
Dilatação Coração:  “LVEDV”
 Débito Cardíaco

Tónus Simpático
ICC
 PAE
Edema
Pulm.
Doença Cardíaca Isquémica na Criança

Artéria Coronária Esquerda Anómala com origem na
Artéria Pulmonar (“ALCAPA”)

Doença Kawasaki
 Aneurismas

Outras Vasculites
Angiografia de doente com “ALCAPA”
“ALCAPA”
ECG Revelando Padrão Isquémico
Alterações Electrolíticas/Metabólicas





Hipercaliémia
Hipocalcémia
Hipermagnesémia
Hipóxia
Acidose Metabólica
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
FALÊNCIA CARDÍACA ESQUERDA PROGRESSIVA
Horas
CURVAS FUNÇÃO VENTRICULAR
VE NORMAL E EM FALÊNCIA
Choque Cardiogénico - Arritmias

Avaliar pulsos: rápidos
 Avaliar ECG
TSV
CRIANÇA EM CHOQUE
ABORDAGEM DA TSV
Estável
Instável
Manobras Vagais
Adenosina
Adenosina
0,05-0,25 mg/kg
Cardioversão
Sincronizada:
0,5 J/kg
Choque Cardiogénico
Pós-carga Elevada



Tamponamento:
 pulso paradoxal
 em risco: insuficiência renal crónica, vasculites
Hipertensão Pulmonar
 Embolia pulmonar maciça
Resistência Vascular Sistémica elevada ou diminuída
 Choque séptico
 Falência do VE por hipertensão crónica
Sinais e Sintomas







Choque, sem história de perda de volume
Sinais vitais: taquicardia, hipotensão
Má perfusão periférica
PIEIRA
Acidose metabólica
Hipoglicémia
Silhueta cardíaca na radiografia tórax pode
ser de tamanho normal
Abordagem
ABC
 Via
aérea e Respiração
 Circulação
 bólus de líquidos ?
 suporte inotrópico
O que pode ser prejudicial?
 Salbutamol
 Diuréticos
 Restrição
de líquidos
CHOQUE CARDIOGÉNICO
AGENTES INOTRÓPICOS








Dobutamina
Dopamina
Adrenalina
Milrinona
Noradrenalina
Digoxina
Vasopressina (?)
Nesiritide
Abordagem



Tamponamento
 Bólus de líquidos
 Aumentar frequência cardíaca
 Pericardiocentese
TSV
 Manobras vagais
 Adenosina
 Cardioversão
Corrigir alterações electrolíticas
Previamente saudável
Miocardite aguda
Falência da terapêutica “médica”
Desmame
BBIA ou ECMO
SIM
Desmame
SIM
Transplante
NÃO
Suporte Adequado?
Dador cardíaco disponível?
NÃO
NÃO
LVAD a
curto prazo
SIM
Recuperação?
DAVE implantável
Optimizar estado clínico: nutrição
+ reabilitação
Optimizar função VD?
SIM
NÃO
Ponte para transplante ou até recuperação
Inotrópicos
iNO
DAVD
CHOQUE CARDIOGÉNICO
SUPORTE MECÂNICO

ECMO

Bomba de balão intra-aórtico
(BBIA) “Counterpulsation”

Dispositivos de assistência
ventricular (DAV)
BOMBA DE BALÃO INTRAAÓRTICO
“COUNTERPULSATION”
Balão de 30 cm “fixo” a um cateter de lúmen
largo
 Introduzir cateter até aorta, de modo que a
ponta atinja a origem da artéria subclávia
esquerda
 Insuflar balão com hélio (35-40 mL) no início
da diástole quando a válvula aórtica encerra
 Desinsuflar rapidamente o balão no início da
sístole ventricular imediatamente antes da
abertura da válvula aórtica

Bomba de balão intra-aórtico “counterpulsation”
BOMBA DE BALÃO INTRA-AÓRTICO
“COUNTERPULSATION”
Mecânica

Insuflação do balão aumenta a pressão
diastólica de pico e desvia sangue para a
periferia   pressão arterial média e fluxo
para as coronárias
 Desinsuflação do balão reduz pressão no
final da diástole, o que reduz a impedância
ao fluxo quando a válvula aórtica abre no
início da sístole   pós-carga ventricular e
promove débito sistólico ventricular
BBIA - CONTRAINDICAÇÕES

Regurgitação Aórtica

Dissecção Aórtica

Enxerto protésico na aorta torácica
nos últimos 12 meses

Em crianças: limitado pelo tamanho
ECMO

Sacrifício da artéria carótida e veia
jugular
 Relatos de disseminação de
multiêmbolos com enfartes multi-órgão
 Tempo limitado de utilização
 Não há registo de melhoria da função
miocárdica com ECMO, ao contrário
dos dispositivos de assistência
ventricular
DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR





DAVD, DAVE, BiDAV
Bomba não-pulsátil
Colocada em paralelo com VD, VE ou
ambos os ventrículos
Ajustado para administração de fluxo
sistémico total de 2-3 L/min/m2
Complicações em 50% dos doentes:
 hemorragia
 embolia sistémica
Fisiologia do fluxo sanguíneo com dispositivo de assistência ventricular