Avaliação e Classificação da Osteodistrofia
Renal de 85 pacientes com
Doença Renal Crônica
Correlações clínicas,laboratoriais e histológicas
Dra.Vanda Jorgetti
Dra.Rosa Moyses
Dr.Luciano Duarte
Dra.Maria Aparecida Rocha
Dra.Desirree T. Dutra
Dr.Jorge Strogoff
Dr.Frederico Ruzany
Dr.Jorge Arnaldo V. Menezes
CDR – CLÍNICA DE DOENÇAS RENAIS RJ
USP – FACULDADE DE MEDICINA DA USP
FMC - FRESENIUS MEDICAL CARE
GENZYME DO BRASIL LTDA
CBN 2006
Gramado - RS
Osteodistrofia Renal
• Alto remanejamento ósseo :
hiperparatireoidismo secundário ( osteíte fibrosa )
• Baixo remanejamento ósseo :
doença óssea adinamica
osteomalacia
• Doença óssea mista (osteíte fibrosa e osteomalacia )
• Osteoporose
• Intoxicação por metal : alumínio e ferro
Material e procedimento da biopsia óssea
BIOPSIA ÓSSEA É O
PADRÃO OURO PARA
CLASSIFICAÇÃO DA
OSTEODISTROFIA RENAL
Análise Histomorfométrica
• Laboratorio de Histomorfometria Óssea da
Faculdade de Medicina da USP
• Coloração para alumínio :
solucrome azurine
Biopsias ósseas
• 85 pactes com DRC estágio 5 foram submetidos a
biopsia óssea por punção transilíaca oriundas de
diversas Unidades de Diálise RJ ( jul /04 e fev/06 )
• Dupla marcação prévia com tetraciclina oral ( T.O. )
3 dias T.O – 10 dias intervalo – 3 dias T.O
B.O. no 3 dia pós T.O.
• 71 pactes em HD e 14 pactes em DP.
• Indicações : artralgia 62 %
dor óssea (57 %)
mialgia (40%)
avaliação pré-paratireoidectomia (61 %).
P T H - Paratormônio
• Método de analise :
quimioluminescencia
• PTH intacto
• Meia-vida curta em
temperatura ambiente
em 4 minutos
• A – 20 C a molécula do
PTH permanece estável
por 4 meses
Análises Estatísticas
Valores são apresentados pela média ± DP,
mediana (limites) ou freqüência
Comparações entre as médias foram feitas
pelo teste de t não-pareado
Diferenças entre as freqüências foram
analisadas pelo teste do qui-quadrado
Biopsia óssea
•
•
•
•
•
•
85 pacientes
52 % Mulheres e 48% Homens
Idade média = 47 anos ( 20 a 71 anos )
14% diabéticos
Tempo em diálise : 3 meses a 21 anos
PTH intacto = médio ( 738 pg/ml )
5 a 3000 pg/ml
• Fosfatase alcalina = 162 ( 31 a 1300 U )
• Alumínio sérico = 14,7 +/- 8,4 mcg /L (Normal até 30)
Analise Histomorfometrica
•
•
•
•
Osteíte fibrosa : 45,9 %
Doença mista (OF + OM ) : 31,8 %
Doença adinamica / OM : 18,8 %
Osteoporose isolada ou associada a
outras alterações : 28,2 %
Preditores de Doença Adinâmica
e Osteomalacia
• Fosfatase alcalina < 150 U (odds ratio de 24,6 ;
( P < 0,0001 )
• Diabetes melitus (odds ratio 6,3 ; (P <0,01)
• PTH intacto < 400 pg/ml (odds ratio 4,1 ; P=0,03)
Diagnóstico histopatológico em três níveis de PTH
35
Número de pacientes
30
25
15
14
Osteíte fibrosa
20
15
Doença mista
6
14
10
5
Doença adinâmica
10
11
0
<500
7
2
3
500 - 1000
>1000
PTH (pg/ml)
Deposição de Alumínio e Ferro
no Tecido Ósseo
• Definição de Intoxicação por Al e Fe no
osso :
Depósito de Al e Fe em mais de 30%
das superfícies ósseas .
• Deposição de alumínio : 83,5 % das
biopsias ósseas
• Deposição de ferro : 75,3 % das
biopsias ósseas
DEPOSITO DE ALUMÍNIO E FERRO
• Deposição de alumínio no tecido
ósseo estava presente entre os
pacientes com mais tempo em diálise :
> 5 anos = 93,9 % P < 0,01
< 5 anos = 69,4 %
• Igualmente identificada nos pacientes
em HD ( 85,9 % ) e DP ( 71,4 % )
P = 0,25
Preditor de Intoxicação Alumínica
• Não há relação entre os níveis séricos
de alumínio encontrados ( < 30 mcg/L )
e a intoxicação alumínica óssea detectada
nas biopsias ósseas.
Depósito de Alumínio
em Diferentes
Análises Histopatológicas
• Sem qualquer relação com o tipo
histopatologico
• Osteíte fibrosa isolada = 89,7 %
• Doença mista = 81,5 %
• Doença adinamica / osteomalacia = 68,8%
Metabolismo do Alumínio
• Metal largamente distribuído na natureza
• Fração mínima de alumínio é absorvido via intestinal
• O alumínio está fortemente ligado a proteínas
plasmaticas ( principalmente transferrina ).
• 10 a 15 % do alumínio é difusível e ultrafiltrável pela
membrana do dialisador
• Principal via de eliminação do Alumínio absorvido
são os RINS
• Acumulo do Alumínio na medida que cai a TFG
Metabolismo do Alumínio
• Aluminum toxicity occurs in dialysis
patients or CKD patients with GFR <30
mL/min/1.73 m2 (Stages 4 and 5 CKD)
because
• Aluminum that is absorbed from the gut or
enters the body from dialysate or another
parenteral route is not excreted or is
inadequately excreted by the diseased
kidneys .
Milliner, DS, Shinaberger, JH, Shuman, P, Coburn, JW. Inadvertent aluminum
administration during plasma exchange due to aluminum contamination of
albumin-replacement solutions. N Engl J Med 1985; 312:165.
Metabolismo do Alumínio
•
•
•
When aluminum accumulates in dialysis patients,
it is only slowly removed by dialysis because 90
percent of aluminum is bound to plasma proteins
(primarily transferrin ).
The aluminum entering the body accumulates in
various tissues, including bone, brain, parathyroid
glands, and other organs .
Such accumulation of aluminum can produce
toxicity with several distinct syndromes,
depending on the rate and magnitude of aluminum
loading.
Trapp, GA. Plasma aluminum is bound to transferrin. Life Sci 1983; 33:311.
Recomendação da RDC
para qualidade da água na preparação
da solução de diálise ( ANVISA )
• Alumínio :
valor máximo permitido = 10 mcg/L
• Freqüência de analise :
periodicidade semestral
Fontes de Alumínio
• Quelantes de fósforo a base de alumínio
• Tratamento da água por deionização
Osmose
Reversa
Dialisato = 10 mcg/L
Renal Osteodystrophy in
Iberoamerica
Jorge B. Cannata-Andı´a, MD
• The percentage of hemodialysis centers in
Spain and Portugal having an adequate and safe
aluminum concentration in the dialysate (4 mcg/L)
has increased from 70.7% in 1988 to 86% in 1994
and to 93% in 1999.
• Presently,70% of centers have undetectable
concentrations of aluminum in the dialysate
(1 mcg/L).
American Journal of Kidney Diseases, Vol 34, No 4 (October), 1999: pp lviii-lx
Prevention of aluminium exposure through dialysis fluids.
Analysis of changes in the last 8 years
Jose L. Ferna´ndez-Martı´n, Alejandra Canteros, Mercedes Serrano, Angeles
Gonza´lez-Carcedo,Carmen Dı´az-Corte and Jorge B. Cannata Andı´a
Bone and Mineral Research Unit, Hospital Central de Asturias, Instituto Reina
Sofı´a de Investigacio´ n, Oviedo, Spain
Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 3]: 78–81
• Infelizmente,muitos centros de Diálise Europeus ainda adotam
valores de normalidade para Alumínio no dialisato até 10 mcg/L
e que são considerados fontes de progressiva intoxicação por
alumínio .
• A medida que a exposição ao alumínio diminui com o tempo,a
intoxicação por alumínio diminui em biopsias ósseas seriadas .
• O valor seguro de alumínio no dialisato deve ser inferior a
3 mcg / L.
Conclusões (1)
•
Na população estudada,a O.F. foi a alteração óssea mais encontrada
seguida da D.Mista e da D.A / O.M.
•
Os preditores de DA e OM :
D.Melitus,fosfatase alcalina <150 U e PTH<400 U
•
Preditor de Osteíte fibrosa :
Não há correlação com os níveis de PTH intacto encontrados.
•
Depósitos de ferro e alumínio foram frequentemente detectados
independentemente da lesão histológica e da modalidade de diálise.
•
Não há relação entre os níveis séricos de alumínio encontrados e a
intoxicação alumínica presente na superfície óssea.
Conclusões ( 2 )
•
O acumulo de aluminio no osso guarda uma correlação
positiva com o tempo de tratamento dialítico.
• A via natural de eliminação de alumínio via renal está
comprometida na DRC IV e V.
• Tanto pacientes em D.P quanto em HD crônica acumulam
alumínio no osso com o passar do tempo em diálise,tendo em
vista a perda progressiva da função renal residual.
• Necessário uma revisão dos valores aceitáveis de alumínio no
dialisato para hemodiálise e que remontam há 20 anos atras (
N até 10 mcg/L),devendo se considerar seguro o valor
< 3 mcg / L segundo autores.