Apoio Matricial e Núcleos de Apoio
à Saúde da Família - NASF
Mariana Dorsa Figueiredo
Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/
Unicamp
O trabalho em saúde










Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho
Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo
saúde-doença
Redução do objeto
Alienação – menor capacidade de lidar com a complexidade
e integralidade
Diluição de responsabilidade sanitária
Modelo biomédico
abordagem ampliada da saúde (o
sujeito em seu contexto – sociabilidade, afetividade, rede
social, relações com território e meio ambiente)
Trabalho em saúde – interdisciplinar
Atenção integral (rede) – troca de saberes e práticas
Clínica ampliada – abordar a complexidade
Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e não a
doença
O trabalho em saúde

Ampliação da clínica:
-
Incorporação das fragilidades
subjetivas e das redes
sociais, para além dos riscos
biológicos
-
Ampliação do repertório de
ações – produção de maiores
graus de autonomia, autocuidado, capacidade de
intervenção na realidade,
desenvolvimento da
sociabilidade e cidadania
O trabalho em saúde



Campo e Núcleo de saberes, práticas e
responsabilidades – alinhavar a atenção e as ações
Núcleo – identidade profissional, práticas e tarefas
peculiares a cada profissão. O que é específico do
profissional médico, do enfermeiro, do psicólogo
Campo – saberes, práticas e responsabilidades
comuns a todos os profissionais de saúde –
sobreposição dos limites entre cada especialidade e
cada prática de saúde, espaço de interseção entre as
áreas, que permite o entrelaçamento das ações
Atenção Básica (Starfield, 2002)

Porta de entrada ao sistema de saúde

Complexidade de fatores que incidem na constituição
dos sujeitos e dos coletivos
Inserção no território
Integralidade da atenção

Continuidade e coordenação da atenção

Menos intensiva – problemas mais comuns e menos
definidos – queixas vagas e pouco específicas

Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde

Intervenção ampla e em diversos aspectos


Equipe de Referência e Apoio Matricial
(Campos, 1999)










Arranjos – formas de organizar o serviço de saúde e o
processo de trabalho
Mudança na estrutura gerencial e assistencial
Sistema de governo verticalizado – co-gestão
Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da
clínica
Estimular o compromisso das equipes com a produção de
saúde – co-responsabilização
Equipe de Referência – Uma equipe interdisciplinar
Responsabilidade pela condução de um conjunto de
usuários – Vínculo e responsabilização
Apoio Matricial – Reorganizar a forma de contato entre
as Equipes de Referência e as áreas especializadas
Departamentos
rede matricial de apoio
Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das
Equipes de Referência – ampliação da clínica
Saúde da Família
• Brasil – Expansão da AB pelo PSF
• Consolidação de um modelo de base
comunitária e territorial
• Ofertas às necessidades sociais e de
saúde da população
• Atenção centrada na família e seu
ambiente físico e social
• Compreensão ampliada do processo
saúde-doença
• Equipes de Saúde da Família –
Equipes de Referência (generalista,
enfermagem, ACSs)
• NASF (2008) – lógica do Apoio
Matricial
• Aumentar sua capacidade de
intervenção e resolutividade
Equipe de Saúde da Família/
Referência





Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos
comuns – diminuir alienação e reforçar o poder
interdisciplinar
Objetiva ampliar as possibilidades de construção de
vínculo entre profissionais e usuários
Encarregar-se da atenção ao longo do tempo –
longitudinal (acompanhamento do processo saúdedoença-atenção)
Adscrição de clientela – responsabilidade sanitária e
construção de vínculo
Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)
Equipe de Saúde da Família/
Referência






Coordenação do caso – responsabilização no sistema
Comprometer-se, responzabilizar-se – tomar para si o
sujeito em suas diferentes facetas (âmbitos sociais,
familiares, subjetivos) e inserções no sistema de saúde
Equipe permanece como responsável mesmo quando o
paciente é atendido em outro serviço
Deve participar das decisões sobre o tratamento no
outro serviço
Formas de encaminhamento devem modificar-se
Máximo de resolutividade à Atenção Básica
Apoio Matricial – o que é?
Arranjo organizacional
Qualificar a atuação no campo da saúde
Apoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/
resolutividade)
Favorecer a interlocução na rede de saúde

Mudança na estrutura dos serviços (Ex. AB/ Campinas)
Áreas especializadas (antes verticais) – apoio técnico para
ESF
ESF – acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação
dos casos)



Apoio Matricial – especialidades
Suporte técnico do núcleo de saber de uma
especialidade ofertado às ESF
Apoio Matricial – o que é?
Apoio
Suporte, amparo, auxílio
Aprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado
por alguém especializado que dê suporte para a
intervenção no campo
Acompanhar – estar junto, próximo

Matrice
Mãe; Lugar onde alguma coisa se gera; Que é fonte de
origem
Construção de um novo saber – interdisciplinar

Apoio Matricial – o que é?








Especialidades passam a compor a rede matricial de
apoio
Superar a lógica da especialização e da fragmentação
Personalizar o sistema de referência e contrareferência – contato direto entre ESF e especialista –
encaminhamentos consecutivos e desresposabilização
Encontros periódicos – discussão de casos selecionados
pela ESF e elaboração de PTSs
Casos imprevistos/ urgentes – ESF aciona Apoio
Matricial
Encaminhamento – construção dialogada
Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF
Co-resposabilização
Apoio Matricial – para quê?


Ampliação da clínica das ESF – aumentar
capacidade de intervenção e resolutividade
Co-responsabilização – desviar a lógica do
encaminhamento e alinhavar as ações (rede)
Regulação de fluxo e reorientação das demandas
para as áreas especializadas – situações que
podem ser acompanhadas pela ESF x demandas
que requerem atenção especializada
Avaliação de riscos, necessidades e vulnerabilidades



Favorecer a articulação entre os profissionais na
elaboração e desenvolvimento de PTSs
Estimular que os profissionais trabalhem com
outras racionalidades e visões de mundo além das
próprias de seu núcleo
Apoio Matricial – para quê?

-
Favorecer a construção de novos dispositivos de
atenção em resposta às diferentes necessidades
Grupos coordenados pelas ESF – convivência,
artesanato, caminhada...
Ampliação da capacidade de intervenção do
generalista e da equipe (gestão de medicamentos,
orientação nutricional e para atividade física,
redução de danos, acompanhamento da saúde da
mulher e da criança, procedimentos básicos em
oftalmologia, dermatologia, fisioterapia, etc)
Olhar especializado – do consultório ao território...
Do in vitro ao in vivo...

Promover eqüidade e acesso – coeficientes
terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e
potencialidades de cada usuário
Criação dos NASFs
Portaria 154 (MS, 2008) – NASF (Núcleo de Apoio à Saúde
da Família)
Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar
no apoio às ESF, ampliando a abrangência das ações e a
resolutividade dessas equipes


“Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o
escopo das ações da atenção básica, bem como sua
resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de
Saúde da Família na rede de serviços e o processo de
territorialização e regionalização a partir da atenção
básica.”
NASF – lógica matricial




“Art. 2º Estabelecer que NASF constituídos por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuem em parceria
com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos
territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio
às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado.
§ 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do
sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços
de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho
conjunto com as ESF.
§ 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe
do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do
encaminhamento com base nos processos de referência e
contrareferência, ampliando-a para um processo de
acompanhamento longitudinal de responsabilidade da
ESF, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de
coordenação do cuidado no SUS.
§ 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do
cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da
qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.”
NASF – lógica matricial





Art. 3º NASF 1 - mínimo 5 profissionais de nível superior: Médico
Acupunturista, AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico,
Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Ginecologista, Homeopata,
Nutricionista, Pediatra, Psicólogo, Psiquiatra e TO
NASF 2 - mínimo 3 profissionais de nível superior: AS,
Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta,
Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo e TO
“Art. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos
transtornos mentais, recomenda-se que cada NASF conte com
pelo menos 1 profissional de saúde mental” (+ ampliação da
clínica para as dimensões subjetiva e social)
Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no
mínimo 8 e a no máximo 20 ESFs
Art. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no
mínimo 3 ESFs
Inserção da Saúde Mental na Atenção Básica






-


O subjetivo, o social e o cultural no processo saúde-doença (formas de
lidar com adoecimento, autonomia, auto-cuidado, modos de vida)
Degradação da sociabilidade – violência, banalização do outro,
fragmentação e isolamento social, trocas sociais restritas/ empobrecimento
dos laços comunitários
Situações de pobreza, desigualdade e exclusão social
Queixas difusas, problemas considerados “de SM” (Starfield, 2002) –
queixas somáticas, “nervosas”
Transtornos psíquicos “leves” – quadros de ansiedade, depressão, abuso
de drogas, álcool, psicotrópicos
ESF - Incremento na formação dos profissionais
Subjetividade
Sujeitos e coletivos no espaço social, influências das condições sóciohistórico-culturais e redes de apoio
80% dos usuários encaminhados à SM não trazem, a priori, demanda
específica para atenção especializada (OMS; MS)
Psicoterapia, medicação???
Mobilizar outros dispositivos de atenção, disparadores de produção de
vida, de fortalecimento da auto-estima, de sociabilidade
Lógica matricial – como?

-
Discussões clínicas conjuntas
Apoiador participa das reuniões periódicas da EFS
Definir frequência e pactuar outras formas de acionar
apoio em casos imprevistos ou de urgência
Equipe deve preparar os casos a serem discutidos
Implica intervir na dinâmica do trabalho em equipe
Espaço Coletivos – Gestão do trabalho e da clínica
Produção de trabalho conjunto (acompanhamento do paciente,
enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo) – amplia o
campo e permite que construir uma “identidade” de equipe
Trabalho em “EQUIPE”
Lógica matricial – como?

-
Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades
Estabelecer conjuntamente os critérios
Construir protocolos junto com a equipe
Apoio para elaboração e desenvolvimento de PTSs
Propostas terapêuticas articuladas (individual ou coletivo)
Outros referenciais - valorizar aspectos além do diagnóstico
biomédico e da medicação
Envolvimento de diversos profissionais (da própria equipe e
de outros serviços e espaços sociais)
Implica intervir no modo institucional de operar nos serviços
Construção de PTS pressupõe:
Discussão coletiva da equipe interdisciplinar
Formação de vínculo com o usuário
Participação do usuário na formulação e andamento

Lógica matricial – como?

-

-

-
Intervenções conjuntas concretas
Função pedagógica - capacitação in loco para as equipes
Fazer junto: avaliações, consultas, grupos, visitas
domiciliares, etc.
Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular
autonomia da equipe
Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e
vulnerabilidade
Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é
porta de entrada)
Apoio na construção do encaminhamento
Auxiliar nos contatos
Apoiar a coordenação dos casos pela equipe
O desafio…
Porta de entrada???
Atendimento da especialidade na Atenção Básica???
Ambulatórios???
Supervisão???
Envolvimento X Poder/ saber
Mudança na estrutura dos serviços
Mudança de modelo
O desafio…




-
-
Lógica matricial – provoca e explicita a imprecisão das
fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação
Ex: Saúde Mental
Transtornos psíquicos mais graves – núcleo da SM
Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos
diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais, a
capacidade de enfrentar os problemas cotidianos)
Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e
tecnologias
Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico
Fazer automático
fazer refletido e dialogado,
construção de ações a partir de um sentido refletido
O desafio…




Mudança na lógica de trabalho – não é fácil de ser
assumida e não ocorre automaticamente
Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho
Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a
equipe, à dificuldade de entrar em contato com as
diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por
elas e continentes à sobrecarga trazida pela lida diária
com o sofrimento, a dor e a morte, a pobreza e a violência
Espaços de formação permanentes – capazes de
realimentar constantemente a potencialidade do Apoio
Matricial enquanto arranjo transformador das práticas
hegemônicas na saúde
Bibliografia






CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma
metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In:
Cadernos de Saúde Pública, 2007. v.23, n.2: pp.399-407.
CAMPOS, GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um
ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde
Coletiva – Abrasco, 1999. v.4, n.2: pp.393-403.
STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,
serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 725p.
FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental na atenção básica
à saúde de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência &
Saúde Coletiva – Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138.
FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental e Atenção Básica à
Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. In:
Saúde em Debate – CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149.
FIGUEIREDO, MD. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo
hermenêutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP)
[Dissertação de Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina
Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP, 2006.
“Onde a brasa (de)mora e devora o breu
Como a chuva molha o que se escondeu
O seu olhar melhora o meu”
Arnaldo Antunes e Paulo Tatit