O trabalho em saúde

 Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho
 Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo
saúde-doença
 Redução do objeto
 Alienação – menor capacidade de lidar com a complexidade e
integralidade
 Diluição de responsabilidade sanitária
 Modelo biomédico
abordagem ampliada da saúde (o
sujeito em seu contexto – sociabilidade, afetividade, rede social,
relações com território e meio ambiente)
 Trabalho em saúde – interdisciplinar
 Atenção integral (rede) – troca de saberes e práticas
 Clínica ampliada – abordar a complexidade
 Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e não a
doença
O trabalho em saúde
 Ampliação da clínica:

-
Incorporação das fragilidades
subjetivas e das redes sociais,
para além dos riscos biológicos
-
Ampliação do repertório de
ações – produção de maiores
graus de autonomia, autocuidado, capacidade de
intervenção na realidade,
desenvolvimento da
sociabilidade e cidadania
O trabalho em saúde

 Campo e Núcleo de saberes, práticas e responsabilidades –
alinhavar a atenção e as ações
 Núcleo – identidade profissional, práticas e tarefas peculiares a
cada profissão. O que é específico do profissional médico, do
enfermeiro, do psicólogo
 Campo – saberes, práticas e responsabilidades comuns a todos os
profissionais de saúde – sobreposição dos limites entre cada
especialidade e cada prática de saúde, espaço de interseção entre as
áreas, que permite o entrelaçamento das ações
Atenção Básica (Starfield, 2002)

 Porta de entrada ao sistema de saúde
 Complexidade de fatores que incidem na constituição dos
sujeitos e dos coletivos
 Inserção no território
 Integralidade da atenção
 Continuidade e coordenação da atenção
 Menos intensiva – problemas mais comuns e menos definidos
– queixas vagas e pouco específicas
 Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde
 Intervenção ampla e em diversos aspectos
Equipe de Referência e Apoio Matricial
(Campos, 1999)

 Arranjos – formas de organizar o serviço de saúde e o processo de
trabalho
 Mudança na estrutura gerencial e assistencial
 Sistema de governo verticalizado – co-gestão
 Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da clínica
 Estimular o compromisso das equipes com a produção de saúde –
co-responsabilização
 Equipe de Referência – Uma equipe interdisciplinar
 Responsabilidade pela condução de um conjunto de usuários –
Vínculo e responsabilização
 Apoio Matricial – Reorganizar a forma de contato entre as
Equipes de Referência e as áreas especializadas
 Departamentos
rede matricial de apoio
 Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das
Equipes de Referência – ampliação da clínica
Saúde da Família

• Brasil – Expansão da AB pelo PSF
• Consolidação de um modelo de base
comunitária e territorial
• Ofertas às necessidades sociais e de
saúde da população
• Atenção centrada na família e seu
ambiente físico e social
• Compreensão ampliada do processo
saúde-doença
• Equipes de Saúde da Família –
Equipes de Referência (generalista,
enfermagem, ACSs)
• NASF (2008) – lógica do Apoio
Matricial
Equipe de Saúde da Família/ Referência

 Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos comuns –
diminuir alienação e reforçar o poder interdisciplinar
 Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre
profissionais e usuários
 Encarregar-se da atenção ao longo do tempo – longitudinal
(acompanhamento do processo saúde-doença-atenção)
 Adscrição de clientela – responsabilidade sanitária e construção
de vínculo
 Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)
Equipe de Saúde da Família/ Referência

 Coordenação do caso – responsabilização no sistema
 Comprometer-se, responzabilizar-se – tomar para si o sujeito
em suas diferentes facetas (âmbitos sociais, familiares,
subjetivos) e inserções no sistema de saúde
 Equipe permanece como responsável mesmo quando o
paciente é atendido em outro serviço
 Deve participar das decisões sobre o tratamento no outro
serviço
 Formas de encaminhamento devem modificar-se
 Máximo de resolutividade à Atenção Básica
Apoio Matricial – o que é?

 Arranjo organizacional
Qualificar a atuação no campo da saúde
Apoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/
resolutividade)
Favorecer a interlocução na rede de saúde
 Mudança na estrutura dos serviços
 Áreas especializadas (antes verticais) – apoio técnico para ESF
ESF – acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação dos
casos)
 Apoio Matricial – especialidades
 Suporte técnico do núcleo de saber de uma especialidade
ofertado às ESF
Apoio Matricial – o que é?

 Apoio
Suporte, amparo, auxílio
Aprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado por
alguém especializado que dê suporte para a intervenção no
campo
Acompanhar – estar junto, próximo
 Matrice
Mãe; Lugar onde alguma coisa se gera; Que é fonte de origem
Construção de um novo saber – interdisciplinar
Apoio Matricial – o que é?

 Especialidades passam a compor a rede matricial de apoio
 Superar a lógica da especialização e da fragmentação
 Personalizar o sistema de referência e contra-referência –
contato direto entre ESF e especialista – encaminhamentos
consecutivos e desresposabilização
 Encontros periódicos – discussão de casos selecionados pela
ESF e elaboração de PTSs
 Casos imprevistos/ urgentes – ESF aciona Apoio Matricial
 Encaminhamento – construção dialogada
 Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF
 Co-resposabilização
Apoio Matricial – para quê?

 Ampliação da clínica das ESF – aumentar capacidade de
intervenção e resolutividade
 Co-responsabilização – desviar a lógica do encaminhamento e
alinhavar as ações (rede)
 Regulação de fluxo e reorientação das demandas para as áreas
especializadas – situações que podem ser acompanhadas pela ESF
x demandas que requerem atenção especializada
Avaliação de riscos, necessidades e vulnerabilidades
 Favorecer a articulação entre os profissionais na elaboração e
desenvolvimento de PTSs
 Estimular que os profissionais trabalhem com outras
racionalidades e visões de mundo além das próprias de seu núcleo
Apoio Matricial – para quê?

 Favorecer a construção de novos dispositivos de atenção em
resposta às diferentes necessidades
-
Grupos coordenados pelas ESF
Ampliação da capacidade de intervenção do generalista e da
equipe
-
Olhar especializado – do consultório ao território... Do in vitro ao in vivo...
 Promover eqüidade e acesso – coeficientes terapêuticos de
acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada
usuário
Criação dos NASFs

 Portaria 154 (MS, 2008) – NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da
Família)
Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar no apoio
às ESF, ampliando a abrangência das ações e a resolutividade
dessas equipes
 “Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF com
o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da
atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção
da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo
de territorialização e regionalização a partir da atenção básica.”
NASF – Logica Matricial

 Art. 2º - Constituídos por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento,
atuem em parceria com os profissionais das ESF,
compartilhando as práticas em saúde nos territórios
sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente
no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF
está cadastrado.
NASF 1

Composto por, no mínimo, 5 profissionais de nível superior
de ocupações não coincidentes
Assistente Social
Professor de Educação Física
Farmacêutico
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Nutricionista
Psicólogo
Terapeuta Ocupacional
Médico Acupunturista
Médico Homeopata
Médico Pediatra
Médico Psiquiatra
Médico Ginecologista
NASF 2

mínimo,
Composto por, no
3 profissionais de
nível superior de ocupações não coincidentes.
Fonoaudiólogo
Nutricionista
Psicólogo
Terapeuta Ocupacional
Assistente Social
Professor de Educação Física
Farmacêutico
Fisioterapeuta
Composição do NASF

 Será definido pelo gestor municipal, através de critérios
de prioridade, a partir das necessidades locais e
disponibilidade de profissionais.
 Os profissionais do NASF devem ser cadastrados em
uma
única
unidade
de
saúde,
localizada
preferencialmente dentro do território de atuação das
equipes de SF às quais estão vinculados.

 § 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do
sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços
de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho
conjunto com as ESF.
 § 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a
equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática
do encaminhamento com base nos processos de referência e
contrareferência, ampliando-a para um processo de
acompanhamento longitudinal de responsabilidade da ESF,
atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de
coordenação do cuidado no SUS.
 § 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do
cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio
da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.”
NASF – lógica matricial

 Art. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos
mentais, recomenda-se que cada NASF conte com pelo menos 1 profissional de
saúde mental” (+ ampliação da clínica para as dimensões subjetiva e
social)
 Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no mínimo 8 e a
no máximo 20 ESFs
 Art. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no mínimo 3
ESFs
Lógica matricial – como?

 Discussões clínicas conjuntas
-
Participação das reuniões periódicas da EFS
Definir frequência e pactuar outras formas de acionar apoio
em casos imprevistos ou de urgência
- Equipe deve preparar os casos a serem discutidos
- Produção de trabalho conjunto (acompanhamento do
paciente, enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo)
- Amplia o campo e permite que construir uma “identidade”
de equipe
 Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades
- Estabelecer conjuntamente os critérios
- Construir protocolos junto com a equipe
Lógica matricial – como?

 Apoio para elaboração e desenvolvimento de Projetos
Terapêuticos Singulares
- Propostas terapêuticas articuladas (individual ou coletivo)
- Outros referenciais - valorizar aspectos além do diagnóstico
biomédico e da medicação
- Envolvimento de diversos profissionais (da própria equipe
e de outros serviços e espaços sociais)
Construção de PTS pressupõe
 Discussão coletiva da equipe interdisciplinar
 Formação de vínculo com o usuário
 Participação do usuário na formulação e andamento
Lógica matricial – como?

 Intervenções conjuntas concretas
- Função pedagógica - capacitação in loco para as equipes
- Fazer junto: avaliações, consultas, grupos, visitas domiciliares,
etc.
- Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular
autonomia da equipe
 Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e
vulnerabilidade
- Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é porta
de entrada)
 Apoio na construção do encaminhamento
- Auxiliar nos contatos
- Apoiar a coordenação dos casos pela equipe
A Fisioterapia no NASF

 Realizar diagnóstico, levantamento dos problemas de
saúde que requeiram ações de prevenção de
deficiências e das necessidades em termos de
reabilitação, na área adstrita às ESF;
 Desenvolver ações de promoção e proteção à saúde
em conjunto com as ESF consciência e cuidados com o
corpo, postura com vistas ao autocuidado;

 Desenvolver ações de acompanhamento das crianças
que
apresentam
risco
para
alterações
no
desenvolvimento;
 Realizar ações para a prevenção de deficiências em
todas as fases do ciclo de vida dos indivíduos;
 Acolher os usuários que requeiram cuidados de
reabilitação, realizando orientações, atendimento,
acompanhamento, de acordo com a necessidade dos
usuários e a capacidade instalada das ESF;

 Desenvolver ações de
atendimentos coletivos;
reabilitação,
priorizando
 desenvolver ações integradas aos equipamentos sociais
existentes, como escolas, creches, pastorais, entre outros;
(intersetorialidade)
 Realizar
visitas domiciliares
adaptações e acompanhamentos;
para
orientações,

 desenvolver projetos e ações intersetoriais, para a inclusão e
a melhoria da qualidade de vida das pessoas com
deficiência;
 Orientar e informar as pessoas com deficiência, cuidadores
e ACS sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida
diária, recursos e tecnologias de atenção para o desempenho
funcional frente às características específicas de cada
indivíduo;
 Acolher, apoiar e orientar as famílias, principalmente no
momento do diagnóstico, para o manejo das situações
oriundas da deficiência de um de seus componentes;

 Realizar encaminhamento e acompanhamento das
indicações e concessões de órteses, próteses e
atendimentos específicos;
 Realizar ações que facilitem a inclusão escolar, no
trabalho ou social de pessoas com deficiência.
O desafio…

Porta de entrada???
Atendimento da especialidade na Atenção Básica???
Ambulatórios???
Supervisão???
Envolvimento X Poder/ saber
Mudança na estrutura dos serviços
Mudança de modelo
O desafio…

 Lógica matricial – provoca e explicita a imprecisão das
fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação
 Ex: Saúde Mental
 Transtornos psíquicos mais graves – núcleo da SM
 Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos
diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais, a
capacidade de enfrentar os problemas cotidianos)
-
Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e
tecnologias
Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico
Fazer automático
fazer refletido e dialogado, construção
de ações a partir de um sentido refletido
O desafio…

 Mudança na lógica de trabalho – não é fácil de ser assumida e não
ocorre automaticamente
 Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho
 Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a equipe,
à dificuldade de entrar em contato com as diferentes necessidades
do outro e se responsabilizar por elas e continentes à sobrecarga
trazida pela lida diária com o sofrimento, a dor e a morte, a
pobreza e a violência
 Espaços de formação permanentes – capazes de realimentar
constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto
arranjo transformador das práticas hegemônicas na saúde
Bibliografia

 CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma
metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In: Cadernos de
Saúde Pública, 2007. v.23, n.2: pp.399-407.
 CAMPOS, GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio
sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco,
1999. v.4, n.2: pp.393-403.
 STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 725p.
 FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental na atenção básica à
saúde de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência & Saúde Coletiva
– Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138.
 FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental e Atenção Básica à
Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. In: Saúde em
Debate – CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149.
 FIGUEIREDO, MD. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo hermenêuticonarrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP) [Dissertação de
Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/
UNICAMP, 2006.

“Onde a brasa (de)mora e devora o breu
Como a chuva molha o que se escondeu
O seu olhar melhora o meu”
Arnaldo Antunes e Paulo Tatit