Curso de Atualização em Neonatologia
COPANEO
MANAUS
29/09/04 A 21/10/04
Paulo Roberto Margotto
www.medico.org.br
Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
Coma: Alteração profunda do nível de consciência
Consciência: mantida através de pulsos que se originam
(no tronco) de um grupo de neurônios chamados
substância reticular descendente (SRD)
A Interrupção do Circuito:
Edema Cerebral
Distúrbio Metabólico
Compressão direta na SRD
Margotto, PR (ESCS/DF)
COMA
Farias, 2003
Causas:
– Tocotraumatismos
– Hemorragias parenquimatosas
– Hemorragias infratentoriais
– Encefalopatia hipóxico - isquêmica (EHI)
– Herpes Tipo II
• Sistêmica: 2º - 3º sem - quadro catastrófico
(evolução: 6h)
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003
Exame Neurológico Inicial:
• Pupilas: tamanho, reatividade
– Pupilas hiperreativas: coma metabólico
– Pupilas Isócoricas: herniação de um dos
temporais
– Pupilas mióticas, hiperreativas: intoxicação
barbitúrica
• Reflexos:
– Oculocefálicos: Olhos de boneca
– Corneano
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003
Exame Neurológico Inicial:
• Herniação
–Deterioração crânio-caudal
(exame neurológico evolutivo)
– Hérnia cingular - postura de decorticação
–Hérnia transtentorial e central - pupilas
isocóricas
–Herniação amigdalar - hipertensão
intracraniana, apnéia
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003
Diagnóstico da Morte Encefálica:
– Estabelecimento da parada de todas as funções
cerebrais (incluindo tronco cerebral)
– Demonstração da sua irreversibilidade
– Critérios clínicos, EEG, fluxo sanguineo cerebral
(excluir drogas barbitúricos)
– Determinação da causa da perda das funções cerebrais
– exclusão de condições reversivéis a perda da função
cerebral persiste por um periodo apropiado de
observação
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003]
Navantino, 2002
AAP:
– Constatação de falência de multiplos órgãos
– Coma cerebral irreversivel
– Ausência de função cerebral
• Ausência de reflexo corneopalpebral e oculoencefálicos
• Pupilas dilatadas
– Ausência de esforço respiratório
– Ausência de Reflexos de pares cranianos
– Hipotermia + Hipotensão
– Diferença > 4º C entre temp retal e cefálica
Devendo ocorrer: hipotermia/ausência mov esp. induzidos
Margotto, PR (ESCS/DF)
Navantino, 2002
Periodo de Tempo:
– 7 e 50 dias pós-natais:
2 exames físicos anormais + 2 EEG com intervalo
de 48 h
– 2 meses em diante: angiografia cerebral e/ou
cintilografia para evidência FSC
– Ausência de fluxo sanguineo cerebral:
(Soc. Canadense de Pediatria)
Fundamental no diagnóstico < 7 dias vida:
Dopplerfluxometria cerebral
Margotto, PR (ESCS/DF)
Navantino, 2002
Dopplerfluxometria Cerebral
Morte Cerebral
Sequência: perda do fluxo diastólico
fluxo retrógrado
(diástole)
do fluxo sistólico –
desaparecer
( (McMenamin,
da resistência1983)
cerebrovascular pela da pressão
cerebral pela necrose cerebral difusa e edema)
Ashwal e Schneider (1989) - confirma a morte encefálica
em 1/2 a 1/3 dos casos
Margotto, PR (ESCS/DF)
• Potencial Evocado:
Aparelhos que fazem audiometria sensorial
(coleta eletrônica de emissões otoacústicas):
RN > 2 KG
• Teste de Apnéia:
Retirada do Resp por 2 - 3 min
Esperar paCO2 > 60 - 70 mmHg
Espera esforço respiratório não ocorrendo
Morte Cerebral
Margotto, PR (ESCS/DF)
• Critérios de Morte Encefálica:
– Deve ser bem determinada: Risco de responsabilidades
legais
– Califórnia: 1200 causas/1ano - 28% de condenações
pesadas aos Chefes de Serviço
– Importância de um Comitê de Bioética para referendar
decisões críticas
– Diagnóstico da Morte Encefálica - responsabilidade
dolorosa
CFM: Resolução 1480 de 8/8/97 - critérios para crianças
> 7 dias de vida (AAP)
Margotto, PR (ESCS/DF)
Navantino, 2003
• Critérios de Morte Encefálica:
– Maioria dos procolos internacionais:
• Critérios clínicos são suficientes em crianças > 5 anos
com causa estabelecida da lesão cerebral
• No Brasil - tem que ter um exame complementar
(adulto/criança)
– Ausência de atividade elétrica cerebral
– Ausência de atividade metabólica cerebral
– Ausência de perfusão sanguinea cerebral
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003
Navantino, 2003
• EEG:
– 7 dias a 2 meses de idade: 2 EEG com intervalo de 48 h
– Deve documentar “ silêncio cerebral “
– Exige precisão técnico, bem equipamento e profissional
experiente
– Sem uso de drogas depressoras do SNC (fenobarbital)
nível sérico de 25 mg% - EEG isoelétrico
– Sem hipotensão
– Temperatura retal > 32,5 º C
Margotto, PR (ESCS/DF)
Navantino, 2002
• Condições Básicas na determinação da morte encefálica:
– Antes de iniciar o protocolo:
• Coma profundo (Glasgow de 3)
• Apnéia
• Dependente de responder > 6h
• Causa estabelecida do coma e lesão cerebral
• Dano cerebral é irreversível
• Afastar drogas depressoras do SNC
• Suspender: fenobarbital por 24 h, opiáceos por 12 h
diazepínicos e curares: 8 h, tiopental: 48h
• Documentar níveis séricos destas drogas
• Paciente estabilizado
Margotto, PR (ESCS/DF)
Navantino, 2002
• Encefalopatia Hipóxico Isquêmica
– Exige maiores cuidados
– Maior periodo de observação
– (Intervalo entre 2 exames)
Há casos de sobreviventes (estado vegetativo)
com EEG isoeletrico e ausência de FSC
– Convulsões / Reações de descerebração ou decorticação
incompativeis com morte encefálica, pois há atividade do
tronco cerebral
Margotto, PR (ESCS/DF)
Navantino, 2002
• RN pré-termos:
Os critérios não devem ser aplicados
(o tronco cerebral não está desenvolvido)
Como proceder:
– Coma e apneia
– Conhecer a etiologia nas 1º 3 dias
– Caracter estrutural e irreversível
(2 exames clínicos /2 em complementos com intervalo de 48 h
(pré-termos: 72 h)
– Teste de Apneia
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003
• Estudo de Ashwal e Schneider
(Pediatrics 1989; 84: 429 - 37)
– 18 RN a termo o pré-termos com morte encefálica
» Coma
» Apnéia (inabilidade para sustentar a respiração)
» Ausência de reflexos do tronco cerebral
– Silêncio eletroencefalográfico mantido > 24 h+ ausência
de FSC - confirmou em 1/2 a 1/3
– RN a termo com morte cerebral por 2 dias
– RN prétermo com morte cerebral por 3 dias
Não sobreviveram
(Independente do EEG/FSC)
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003
• Situações que podem simular morte encefálica
– Hipotermia
– Enfermidades metabólicas
– Drogas que comprometem o nível sérico de
consciência
– Ausência de função cerebral
– Postura cecorticação/descerebração
– Reflexos relacionados ao chamamento do tronco
cerebral
• pupilar: sucção; oclucefálico, oculomotor,
oculopalpebral
Margotto, PR (ESCS/DF)
Farias, 2003
• Apoio a Família:
– Diferenciar coma profundo e morte encefálica
– A equipe deve falar a mesma linguagem
– Antes de falar de morte encefálica
» indicios de morte encefalica ou
» coma profundo com indicios de
irreversibilidade
» Morte encefálica não confirmada pelo
protocolo
– Garantir apoio total a família
Em sua dor, a familia frequentemente
ESCUTA mas NÃO OUVE
Margotto, PR (ESCS/DF)
Navantino,2002
“-Por quê o meu corpo não podia
tomar conta de mim,
Eu não podia me mexer,
Eu não conseguia respirar,
Parecia haver uma pedra no meu
peito no lugar do coração
Sintia uma dor terrível no peito
como se fosse arrebentar,
Tinha a sensação desesperadora
de estar sendo puxado
Levantar no ar , sair pelo vazio,
sem ter onde me agarrar
Eu dizia ao meu coração: bata
forte, eu quero sobreviver,
Comecei a respirar com muita dor e
dificuldade
Pedi ao meu coração para bater
mais forte
Tudo bem, sobrevivi, conquistei o
direito à vida e comemoro
todos os dias”.
Muito Obrigado!