MBA GESTÃO EM SAÚDEUSP-RIBEIRÃO PRETO
Karem Christine Corrêa e Silva
A Implantação da Gestão de Qualidade
No Hospital Unimed de Sorocaba
Sorocaba / SP
2012
Karem Christine Corrêa e Silva
A Implantação da Gestão de Qualidade
No Hospital Unimed Sorocaba
Trabalho de conclusão de curso MBA Gestão em Saúde pela
USP Ribeirão Preto e Fundação Unimed
Orientadores: André Lucirton Costa e
Sonia V. W. Borges de Oliveira
Sorocaba / SP
2012
Karem Christine Corrêa e Silva
Implantação da Gestão de Qualidade
No Hospital Unimed Sorocaba
Trabalho de conclusão de curso entregue ao coordenador do
MBA em Gestão em Saúde USP Ribeirão Preto.
Aprovado em:
Examinador:
Dedicamos este trabalho a nossa família que no período de
desenvolvimento deste trabalho nos ajudaram com paciência,
carinho e compreensão.
AGRADECIMENTOS
Ao meu esposo Fábio, meus filhos, aos amigos, colegas de trabalho, à equipe
da Gestão de Qualidade do Hospital Unimed Sorocaba, em especial Andrea e
Renato, e a todos que colaboraram direta ou indiretamente com a execução deste
trabalho.
RESUMO
Atualmente a gestão da qualidade assim como a acreditação hospitalar têm
sido importantes e frequentes objetos de estudo em várias organizações, inclusive
as de saúde. Portanto, sua implantação em um hospital geral de médio porte,
especificamente, o da UNIMED Sorocaba, é um excelente estímulo para um estudo.
Este trabalho mostra como ocorreu a formação inicial do Escritório da
Qualidade no Hospital da UNIMED Sorocaba e seu aprimoramento no controle de
processos e de colaboradores, inclusive com uso de vários indicadores, do balanced
score card, do benchmarking e dos ciclos de melhorias, proporcionando um
amadurecimento tanto da empresa como de seus gestores, levando a uma maior
satisfação de seus clientes.
Também é discutida a importância da acreditação hospitalar hoje em dia para
que um hospital particular se mantenha em um mercado tão competitivo, assim
como as dificuldades para sua obtenção e manutenção com o objetivo de manter os
bons resultados e buscando sempre a melhoria contínua.
Palavras chaves: gestão da qualidade, acreditação hospitalar, indicadores,
balanced score card, benchmarking, melhoria contínua.
ABSTRACT
Currently the management of quality and also the hospital accreditation are
important and frequent objects of study in several organizations, including those in
the health system. Therefore, its implementation in a general hospital of medium
size, specifically, the UNIMED Sorocaba Hospital, is an excellent stimulus for a
study.
This paper shows how to place the initial formation of the Office of Quality
Hospital UNIMED of Sorocaba and its improvement in process control and
employees, including the use of various indicators, the balanced scorecard,
benchmarking and improvement cycles, providing an upgrading for both the company
and its managers, leading to greater customer satisfaction. Also is taken in
discussion the importance of hospital accreditation today for a private hospital
succeed at its very competitive market, as well as the difficulty to obtain and keep the
accreditation status in order to maintain the good results and always striving for
continuous improvement.
Key Words: quality management, hospital accreditation, indicators, balanced score
card, benchmarking, continuous quality improvement.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8
2
TEORIA DA QUALIDADE .................................................................................... 9
3
METODOLOGIA ................................................................................................. 24
4 CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIMED DE SOROCABA E DO
SISTEMA DA QUALIDADE ...................................................................................... 25
5
GESTÃO DA QUALIDADE NO HUS ................................................................. 27
6
DISCUSSÃO ...................................................................................................... 45
7
CONCLUSÃO ..................................................................................................... 50
8
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 51
9
ANEXOS............................................................................................................. 53
8
1
INTRODUÇÃO
A implantação da Gestão de Qualidade em hospitais tornou-se uma
necessidade, pois a organização, afinal, tem por objetivo a qualidade no
atendimento a seus clientes. Além disso, a imagem dos hospitais baseia-se neste
padrão de qualidade e, portanto, seria vital que mantivesse seus bons serviços além
da melhoria contínua em seus processos levando a um aperfeiçoamento.
1.1-Justificativa- A escolha do tema foi inspirada pela recente obtenção do
nível 3 de acreditação hospitalar da Organização Nacional de Acreditação-ONA, fato
este importantíssimo e merecedor de atenção por parte de todos os cooperados,
pois os resultados dessa conquista afetam profundamente a empresa como um
todo. Porém, a importância de tal fato parece ser pouco reconhecida pelos
profissionais da saúde e público em geral nos motivando a melhor estudá-la.
Durante o processo de implantação, percebemos que houve certa resistência de
alguns profissionais para se adaptarem, pois além de não darem importância ao
tema muitos achavam que não passava de mera burocracia e não conseguiam
apreender a vantagem de sua aplicação prática.
1.2-Hipótese: A estruturação e implantação de um sistema de gestão da
qualidade possibilita a criação de indicadores de resultado, bem como sua melhoria
no tempo.
1.3-Objetivo: Descrever o processo de criação e implantação da Gestão da
Qualidade, de criação de indicadores de gestão e analisar sua evolução em um
hospital geral, no caso, Hospital Unimed de Sorocaba. Pretende mostrar o impacto
no desenvolvimento da organização com a implantação do sistema, assim como a
ampla melhoria resultante em seus processos, com sua padronização e com a
inserção da gestão de riscos e ciclos de melhorias que levou a maior satisfação da
população atendida.
9
2
TEORIA DA QUALIDADE
Histórico da Qualidade
Atualmente, a gestão de qualidade tem uma visão macro da existência
humana Qualidade deixou de significar apenas controle da produção. Hoje há uma
preocupação com a qualidade intrínseca de bens e serviços e com o uso de
ferramentas e métodos de gestão. Assim, o conceito de qualidade total ou de gestão
da qualidade passou a significar o modelo de gerenciamento que busca a eficiência
e eficácia organizacionais mostrando a importância deste conceito como modelo de
excelência para melhor gerir a organização.
Como conceito a qualidade é conhecida há milênios, porém, apenas
recentemente ela foi percebida como função da gerência e tendo um componente de
característica dinâmica. Essa ampliação de conceito é considerada essencial para o
sucesso
estratégico
(GARVIN,
2002)
e
pode
também
ser
notada
em
responsabilidades que se agregam à área, como qualidade ambiental e de vida,
ética e valores etc. fato que demonstra a crescente importância desse conceito para
a sociedade.
No século XX, Frederick W. Taylor atribuiu maior legitimidade à atividade de
inspeção, separando-a do processo de fabricação e atribuindo-a a profissionais
especializados (QUINTO NETO, 2000) e associando-a ao controle da qualidade. A
solução de problemas era vista como fora do departamento de inspeção.
Shewhart (1931) publicou um livro “Economic control of quality manufactured
product” que conferiu um caráter científico à prática da busca da qualidade. É
fundamentado no desenvolvimento de técnicas para controle do processo como, por
exemplo, carta de controle (ou gráfico de controle) e amostragem. A quantidade de
profissionais treinados nessa área levou a formação de grupos como o japonês
JUSE (Japanese Union of Scientists Engineers) e organizando os primeiros “Círculos
de Controle de Qualidade” (CCQ).
O estatístico especialista em qualidade, W. Edwards Deming (1950) foi ao
Japão convidado pela JUSE para proferir palestras e contribuiu muito para o
aperfeiçoamento das técnicas de qualidade japonesa. Joseph M. Juran (1954)
visitou o Japão e liderou a passagem da qualidade baseada em aspectos
tecnológicos das fábricas para uma nova, que passou a ser global e holística, o
10
“Total Quality Control” (TQC), que ganhou fama com Armand Feigenbaum, tornandose um conceito mais amplo, pois requer que todos os colaboradores - do presidente
aos operários, dos fornecedores aos clientes, e também a comunidade - participem
da melhoria da qualidade. (MARSHALL JUNIOR, 2006).
Nos anos 70, quatro elementos passaram a fazer parte desta nova era:
quantificação dos custos da qualidade, controle total da qualidade, engenharia da
confiabilidade e Zero Defeito. O Zero Defeito (teoria de Philip Crosby), ou seja, “fazer
certo na primeira vez” foi o último movimento importante da era da garantia da
qualidade.
Especialmente nas ultimas duas décadas do século XX a qualidade passou a
ser percebida como de cunho estratégico, além de seu viés tradicionalmente técnico.
A principal diferença entre seu conceito inicial e o atual é que agora ela está
relacionada às necessidades e anseios dos clientes. Por isso, é preciso estar bem
sintonizado com os colaboradores, pois a qualidade está muito mais associada à
percepção de excelência nos serviços, ou seja, mais relacionada às pessoas. Assim,
o
elemento
humano
e
sua
qualidade
representam
o
grande
diferencial
contemporâneo. Logo, promover um treinamento adequado à equipe, por exemplo,
pode significar o êxito do empreendimento.
Sendo assim, o termo Qualidade (ou Melhoria Contínua da Qualidade nos
conceitos mais modernos) é um fenômeno continuado de aprimoramento, que
estabelece progressivamente os padrões, resultado dos estudos de séries históricas
na mesma organização ou de comparação com outras organizações semelhantes,
em busca do Defeito Zero – situação que, embora não atingível na prática, orienta e
filtra toda ação e gestão da qualidade. É também um processo essencialmente
cultural e desta forma envolve motivação, compromisso e educação dos
participantes da entidade, que são assim estimulados a uma participação de longo
prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padrões e dos produtos da
entidade.
Resumindo, entende-se Qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto
e de exaustiva atividade permanente de identificação de falhas nas rotinas e
procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos,
com participação da alta direção até seus funcionários mais básicos.
11
A Qualidade Hospitalar no Brasil
Dentro deste contexto histórico, desenvolve-se no Brasil, já há alguns anos,
instrumentos oficiais de avaliação do desempenho das organizações hospitalares do
Sistema Único de Saúde, utilizando-se um conjunto de critérios que os hospitais
devem preencher, a partir de padrões preestabelecidos, tendo por base a aplicação
de conceitos e técnicas da qualidade total (QUINTO NETO, 2000). Fenômeno
semelhante pode ser observado nos hospitais da rede privada suplementar, que
fazem
uso
de
certificações
proferidas
por
organizações
avaliadoras
de
reconhecimento internacional como diferencial de mercado, demonstrando uma
crescente preocupação com a qualidade.
Padronização e classificação dos hospitais
Os primeiros esforços nesse sentido datam da década de 30, com o Censo
Hospitalar do Estado de São Paulo, no qual foi formulada uma primeira proposta de
regionalização e hierarquização de serviços. Porém, ela não chegou a ser
implantada,
mas
serviu
de
inspiração
para
outras
posteriormente.
Veja no quadro 1 um estudo de Odair Pedroso.
classificações
criadas
12
Em 1951, com o 1º Congresso Nacional do Capítulo Brasileiro do Colégio
Internacional de Cirurgiões, realizado em São Paulo, foram estabelecidos os
primeiros padrões mínimos para os centros cirúrgicos, com estudos tanto para os
aspectos de planta física como a organização desta unidade hospitalar, descritos no
Quadro 2.
Neste congresso foram ainda estabelecidos os componentes do prontuário
médico, bem como algumas normas gerais para a organização do hospital,
indispensáveis ao bom funcionamento do setor. (CARVALHO, 1973).
Em 1960, o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Previdenciários já
possuía padrões para credenciamento dos serviços hospitalares. Tais critérios
abrangiam: planta física, equipamento e organização, especificando itens para a
área “estrutura” como é classificada ainda hoje. Este relatório, porém, sofreu crítica
devido à excessiva ênfase aos aspectos físicos e a pouca importância aos recursos
humanos, e quase nenhuma menção à produção e produtividade (processo), sem
falar em resultados (AZEVEDO, 1991).
Atualmente estes critérios continuam válidos e foram apenas acrescidos
outros descritos em manuais e livros, complementando o processo inicial.
(FELDMAN, 2005)
Avaliação da Qualidade pelo Processo de Acreditação Hospitalar
Acreditação é uma palavra originária do inglês, utilizada pelo Manual
Brasileiro de Acreditação e pelo Manual das Organizações Prestadoras de Serviços
Hospitalares e diz respeito à conformidade do procedimento de avaliação dos
recursos institucionais (que deve ser voluntária, periódica, reservada e sigilosa) que
13
tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos.
Os padrões podem ser mínimos (definindo o piso ou base) ou mais elaborados e
exigentes,
definindo
diferentes
níveis
de
satisfação
e
qualificação
como
complementam. (NOVAES e PAGANINI, 1994)
A acreditação, assim, é um modelo de avaliação externa da qualidade. Abrese a instituição para especialistas da área para que a observem a partir de critérios
pré-estabelecidos.
No Brasil, ganhou maior evidência a partir dos anos 90 e desde então se
formaram vários grupos e atualmente temos a coexistência de vários modelos, coisa
única no mundo, segundo Laura Schiesari, gerente de unidades externas do
Hospital Sírio Libanês em debate no periódico SER Médico (CREMESP, 2011).
Esses modelos são o da Organização Nacional de Acreditação (ONA), o da Joint
Commission que, aqui é representado pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação
(CBA), a Accreditation Canada, designada pelo Instituto Qualisa de Gestão, e mais
recentemente, o DNV (Det Norske Veritas). Já o CQH (Compromisso com a
Qualidade Hospitalar) é um modelo de avaliação externa que não tem título de
acreditação, é voluntário e não é cobrado, mantido pelo CREMESP (Conselho
Regional de Medicina do Estado De São Paulo) e pela APM (Associação Paulista de
Medicina). Ele tenta estimular as instituições para a melhoria contínua que não
dependa tanto de forças externas, mas que seja inerente à organização.
A ONA é uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo
que tem como principais objetivos a implantação nacional de um processo
permanente de melhoria da qualidade da assistência à saúde, estimulando todos os
serviços de saúde a atingirem padrões mais elevados de qualidade, dentro do
Processo de Acreditação.
As Instituições Acreditadoras (IAC) são entidades de direito privado,
credenciadas pela ONA para desenvolverem o processo de avaliação das
Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS), tendo como atribuições
avaliar a qualidade dos serviços de saúde, competindo a elas a certificação das
OPSS e a capacitação dos avaliadores, sendo-lhes vedada a participação ativa ou
criativa no desenvolvimento do sistema de assistência, gestão ou qualidade da
OPSS, em caráter de consultoria ou assessoria. (ONA, 2011)
Atualmente existem seis IAC’s credenciadas pela ONA, para procederem a
atividades de capacitação e treinamento, diagnóstico organizacional e avaliação
14
para a certificação: Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde
(IPASS); Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV), Instituto Qualisa de Gestão
(IQG) e Germanischer Lloyd Certification South America (GLCSA), Instituto de
Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS), e Det Norske Veritas
(DNV), DICQ- Sistema Nacional de Acreditação LTDA. (ONA, 2011).
A ideia geral é que organização prestadora de serviços de saúde que aderir
ao processo de acreditação estará revelando a sua responsabilidade e o seu
comprometimento com segurança, com a ética profissional, com procedimentos que
realiza e com a garantia da qualidade do atendimento à população. Sendo assim, o
objetivo dos padrões da Acreditação é ficar à frente dos últimos progressos técnicos
nas organizações hospitalares. Afinal, se os padrões permitidos fossem mínimos,
não haveria a possibilidade de progressos técnicos. (BURMESTER, 1997)
O processo avaliatório da Acreditação dá-se a partir de padrões previamente
estabelecidos, isto é, compara-se o que é encontrado nos serviços com o padrão
considerado como referência. Assim sendo, verifica-se se o serviço atinge ou não os
critérios preconizados como desejáveis. Itens de verificação apontam as fontes onde
os avaliadores podem procurar as provas ou o que o hospital puder apresentar para
indicar que cumpre com determinado padrão e em que nível. Estas fontes podem
ser documentos do hospital, entrevistas com as chefias de serviço, funcionários,
clientes e familiares, prontuários médicos, registros dos pacientes e outros (MALIK,
1998).
A fase de avaliação e visita é composta por dois grandes momentos: a prévisita e a visita propriamente dita. Na pré-visita, o hospital prepara-se para o
processo com a divulgação interna e distribuição do manual aos funcionários. A
visita somente ocorrerá após a solicitação formal e voluntária do hospital, à
Instituição Acreditadora.
A duração da visita dos avaliadores é variável em função do porte e da
complexidade do hospital. Na visita, todos os setores e unidades são avaliados
dentro de uma programação definida, junto aos responsáveis do hospital.
O relatório é elaborado pelos avaliadores para o hospital e para a gerência da
Instituição Acreditadora com um parecer final dos avaliadores (de consenso) sobre a
indicação para a acreditação e em que nível. O Certificado é emitido pela Instituição
Acreditadora e tem a validade de dois anos, para “Acreditado” e “Acreditado pleno”.
Já o “Acreditado com Excelência” tem prazo de validade de três anos. Terminados
15
estes prazos, a instituição deve submeter-se a um novo processo de avaliação.
Considerando as avaliações externas como meio de implantar a equidade na
elaboração de critérios, existem cinco iniciativas atualmente no Brasil: ISO, Prêmio
Nacional de Qualidade, Acreditação, Auditoria Médica e Análise de Riscos
Profissionais Legais. Ressalta-se no contexto das avaliações da qualidade, o papel
integrador da ONA, que desenvolve um trabalho minucioso de unificação das
diversas iniciativas de avaliação fortalecendo o sistema de saúde no Brasil.
Em 1990 foi realizado um convênio com a Organização Pan-Americana de
Saúde (OPAS), a Federação Latino Americana de Hospitais e o Ministério da Saúde
para elaborar o Manual de Padrões de Acreditação para América Latina
(SCHIESARI, 1999).
Retomando o desenvolvimento da Acreditação na América Latina, em abril de
1992, a OPAS promoveu em Brasília o primeiro Seminário Nacional sobre
Acreditação, no qual foi apresentado o Manual de Acreditação da OPAS, que seria
um instrumento básico importante para iniciar o processo.
Em 1994, o Ministério da Saúde lançou o Programa de Qualidade com o
objetivo de promover esta cultura. Estabeleceu, ainda, a Comissão Nacional de
Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS) que desempenhou importante papel
na elaboração das diretrizes do programa e na sua disseminação, inclusive em
outras esferas do governo.
Em dezembro de 1997, o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) realizou
um seminário com a assessoria da Joint Commission (entidade internacional de
acreditação) para elaborar um programa nacional de acreditação de hospitais. Nesta
ocasião, o Brasil foi integrado ao contexto internacional de avaliação de serviços de
saúde. (QUINTO NETO, 2004)
O Programa Brasileiro de Acreditação foi oficialmente lançado em novembro
de 1998, no Congresso Internacional de Qualidade na Assistência a Saúde em
Budapeste. Posteriormente, foram elaboradas propostas para o Sistema Nacional de
Acreditação,
ou
seja,
as
normas
básicas
do
processo
de
acreditação:
credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de
avaliadores, código de ética e programa brasileiro de acreditação hospitalar.
16
Organização Nacional de Acreditação – ONA
No período entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde realizou o projeto de
divulgação da “Acreditação no Brasil”. Constituiu-se de um ciclo de palestras
envolvendo 30 localidades, em âmbito nacional, entre elas as 27 capitais de Estado,
atingindo desta forma todas as regiões do país.
O ciclo de palestras teve como objetivo apresentar o projeto desenvolvido
pelo Ministério, para sensibilizar e melhorar a compreensão sobre o Sistema
Brasileiro de Acreditação bem como sua forma de operacionalização o que culminou
com a criação da entidade ONA - Organização Nacional de Acreditação, em maio de
1999.
Hoje, para ser acreditado o estabelecimento de saúde passa por uma
avaliação feita por uma organização independente, a instituição acreditadora,
credenciada pela ONA. O processo é voluntário e pode ser desenvolvido pelo
próprio hospital, depois de um diagnóstico preliminar. Ao final do processo, deve-se
atender aos padrões de qualidade definidos para cada área de trabalho, agrupados
em três níveis (ver quadro 3) e publicados em manuais elaborados em parceria pela
ANVISA e a ONA.
17
Quadro 3- Acreditação Hospitalar - ONA
3
Indicadores criados pelo Sistema de Qualidade
Indicador é uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está
relacionada ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia
para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente e
as atividades dos serviços de suporte. Um indicador pode ser uma taxa ou
coeficiente, um índice, um número absoluto ou um fato (BITTAR, 2001).
Na gestão pela qualidade total, indicadores também são chamados de itens
de controle. (NOGUEIRA, 1999)
Segundo (BALZANI, 2006), os indicadores podem ser simples ou compostos.
Os
indicadores
simples
normalmente
são
autoexplicativos:
descrevem
imediatamente um determinado aspecto da realidade (número de leitos hospitalares
18
implantados, por exemplo) ou apresentam uma relação entre situações ou ações
(como a relação entre o número de internações hospitalares de adultos). São
excelentes para realizar avaliações setoriais e para a avaliação de cumprimento de
pontos do programa de saúde, permitindo conclusões rápidas e objetivas. Já os
indicadores compostos são aqueles que agrupam, em um único número, vários
indicadores simples, estabelecendo algum tipo de média entre eles. Para isso, é
preciso definir uma forma de ponderação, ou seja, dizer que os indicadores terão
importância diferenciada (“peso”) para a determinação do resultado final.
Características de um indicador
No controle de qualidade de sistemas de saúde é necessário se ter em vista
uma matriz representativa de indicadores e seus respectivos índices. Neste sentido,
de acordo com Takashina (2000 apud Vieira, 2006). apresenta as principais
características de bons indicadores de qualidade, conforme segue:
a) Exatidão – possibilidades mínimas de erro;
b) Confiabilidade
– mesmas medidas podem ser obtidas por diferentes
pesquisadores, frente a um mesmo evento;
c) Pertinência - estar correlacionado ao fenômeno ou critério que está sendo
examinado;
d) Simplicidade - fácil de entender - a facilidade para que qualquer um tire suas
conclusões a partir de um indicador é fundamental para a sua utilidade;
e) Validade – medir efetivamente o fenômeno ou critério;
f) Sensibilidade – detectar as variações no comportamento do fenômeno que
examina;
g) Econômico - indicadores que dão trabalho para serem calculados não funcionam;
h) Disponível a tempo - dados atrasados não representam mais a situação atual.
Devem estar disponíveis antes que a situação mude; e
i) Compatível - ser compatível com os métodos de coleta disponíveis.
Tipos de indicadores
Os indicadores são decorrentes da gestão estratégica (valores, missão, visão
de futuro, fatores críticos para êxito e metas estratégicas), da gestão operacional
19
(macroprocessos e processos) e das partes interessadas (clientes, servidores,
sociedade, fornecedores, etc.). Há necessidade de se manter alinhamento e
integração entre os indicadores.
Os principais indicadores, segundo Takashina (2004,apud Vieira, 2006), são:
a) Indicadores estratégicos - informam o “quanto“ a organização se encontra na
direção da consecução de sua visão. Refletem o desempenho em relação aos
fatores críticos para o êxito;
b) Indicadores de produtividade (eficiência) - medem a proporção de recursos
consumidos com relação às saídas do processo;
c) Indicadores de qualidade (eficácia) - focam as medidas de satisfação dos clientes
e as características do produto/serviço;
d)
Indicadores
de
efetividade
(impacto)
-
focam
as
consequências
nos
produtos/serviços. Fazer a coisa certa da maneira certa; e
e) Indicadores de capacidade - medem a capacidade de resposta de um processo
através da relação entre as saídas produzidas por unidade de tempo. (VIEIRA,
2006).
As comparações entre metas, fatos, dados, informações, a criação de
parâmetros, internos e externos, são peças fundamentais para o conhecimento das
mudanças ocorridas em uma instituição, áreas ou subáreas, técnica esta conhecida
como “Benchmarking”, que nada mais é do que um processo contínuo e sistemático
para avaliar produtos, serviços e processos de trabalho de organizações que são
reconhecidas como representantes das melhores práticas, com a finalidade de
melhoria organizacional. Pode também ser definido com uma marca conhecida ou
ainda um padrão de referência pelo qual outros podem ser medidos ou julgados. Os
tipos de benchmarking são:
Benchmarking interno - É a comparação de processos semelhantes entre
diferentes áreas ou subáreas do hospital. Exemplo: a comparação entre o
atendimento (consulta) no ambulatório e no pronto-socorro;
Benchmarking funcional - É a comparação de processos semelhantes entre
hospitais que atuam em mercados distintos. Exemplo: a comparação das áreas de
internação de hospitais privados com fins lucrativos e os sem fins lucrativos (ou com
os hospitais públicos);
20
Benchmarking genérico - Trata-se do sistema de reformulação contínua dos
processos de uma empresa. Exemplo: a contínua comparação da produtividade de
várias células (áreas e subáreas) de produção de um hospital;
Benchmarking competitivo - É a forma mais associada ao benchmarking.
Trata-se da comparação de processos semelhantes entre concorrentes diretos.
Exemplo: a comparação do controle de estoques de dois hospitais. (vide anexo1)
A utilização de Marcador balanceado (BSC) e do Benchmarking se traduz em
formas metodológicas de continuamente alertar os responsáveis pelas instituições
das suas posições no mercado, ocorrências de eventos e sinais normais e anormais
nos programas e serviços técnicos e administrativos, bem como a prestação de
contas à sociedade, acionistas e proprietários das atividades e dos resultados por
eles esperados, já que contribuem com impostos ou valores para a manutenção das
mesmas.
Recentemente, a seleção de um grupo de indicadores passou a ser adotada,
numa certeza de um melhor conhecimento do que ocorre na instituição, sendo que a
introdução do Marcador Balanceado (balanced scorecard) veio satisfazer a
necessidade
dos
administradores,
profissionalizando
o
conhecimento
do
desempenho institucional assim como o benchmarking.
O Balanced Scorecard (BSC) surgiu da iniciativa de Kaplan e Norton, em
1992, que criaram um novo modelo de medição de desempenho, pois os modelos
até então existentes, baseavam-se muito em indicadores contábeis e financeiros
mostrando-se ultrapassados.
O BSC foi criado para solucionar o problema de comunicação do
planejamento empresa como um todo, visando utilizar uma visão holística da
administração em beneficio do seu planejamento estratégico. É o planejamento em
ação, revela-se como uma ferramenta capaz de atender às novas exigências de
gerenciamento dentro dos cenários econômicos em constantes mutações, como um
instrumento de maior importância à construção de uma estrutura de indicadores
estratégicos que possua abrangência e coerência compatível com a nova era do
conhecimento. (BALZANI, 2006). Estrutura-se em quatro perspectivas: Financeira,
Clientes, Processos e Pessoas. É um modelo multidimensional que ajuda os
executivos a articular, descrever, comunicar, implementar e monitorar suas
estratégias em todos os níveis da organização. Isso é conseguido conectando
objetivos, iniciativas e medições à estratégia organizacional.
21
Fonte:
http://www.icmc.usp.br/~cqp/Apostila%20Ferramentas%20para%20a%20Qualidade.pdf
Um conceito mais moderno seria transformar as perspectivas de um BSC
clássico em um BSC que considere também indicadores de QSMS (Qualidade,
Segurança, Meio Ambiente e Saúde). Dessa forma todos os indicadores da
organização são visualizados e controlados juntos, o que é fundamental para o
sucesso da estratégia da organização.
O novo BSC será dividido da seguinte forma:

Perspectiva Financeira

Perspectiva
Clientes
(incluindo
indicadores
de
Qualidade)
e
Perspectiva Sociedade (incluindo indicadores ambientais)

Processos Internos (vão incluir indicadores de Saúde e Segurança)

Aprendizado e Conhecimento
A sigla "ISO" refere-se à International Organization for Standardization,
organização não-governamental fundada em 1947, em Genebra, e hoje presente em
vários países. A sua função é a de promover a normatização de produtos e serviços,
para que a qualidade dos mesmos seja permanentemente melhorada.
Esta família de normas estabelece requisitos que auxiliam a melhoria dos
processos internos, a maior capacitação dos colaboradores, o monitoramento do
22
ambiente de trabalho, a verificação da satisfação dos clientes, colaboradores e
fornecedores, num processo contínuo de melhoria do sistema de gestão da
qualidade. Aplicam-se a campos tão distintos quanto materiais, produtos, processos
e serviços. Cada ISO tem suas normas e diretrizes, por exemplo:
- ISO 9000 – Fundamentos e Vocabulário: esta norma introduz o usuário aos
conceitos de sistemas de gestão e especifica a terminologia usada.
-ISO 9001 – Requisitos: esta norma define os critérios que você terá que
cumprir caso deseje operar de acordo com a norma e obter a certificação.
-ISO 9004 – Diretrizes para melhoria de desempenho: baseada nos oito
princípios de gestão da qualidade, estas diretrizes são desenvolvidas para serem
usadas pela alta administração como uma estrutura para guiar as suas organizações
em direção à melhoria de desempenho, ao levar em conta as necessidades de todas
as partes interessadas, não somente dos clientes.
A norma ISO 9001:2008 estabelece como requisito que a empresa tenha
indicadores para medir os processos do Sistema de Gestão da Qualidade e também
para evidenciar o atendimento aos objetivos da qualidade.
A norma ISO 14001:2004 estabelece a medição ambiental e a norma OHSAS
(Occupational Health and Safety Advisory Services) 18001:2007 estabelece os
indicadores de SST (Saúde e Segurança do Trabalho).
Além disso, os indicadores da Qualidade também poderão estar nas
perspectivas Processos Internos e Aprendizado e Conhecimento conforme o
esquema abaixo. Ademais, a Qualidade deve ser Total e deve estar inserida em
vários processos da organização, desde a preparação dos recursos humanos,
passando pelo planejamento e execução dos processos e produtos, até a entrega ao
cliente final.
23
Fonte: (RIGONI, 2010)
No HUS, Há uma preocupação com a responsabilidade socioambiental, por
exemplo, a cooperativa ajuda na manutenção de uma praça e de uma escola
públicas próximas ao hospital. Além disso, mantém um projeto com um clube de
periferia para inserir as crianças na prática desportiva. Há também a preocupação
com a destinação dos resíduos do hospital, que obedece todas as normas
recomendadas. Há o reaproveitamento das águas das chuvas para regar os jardins
do HUS, da água proveniente da hemodiálise para descargas dos vasos sanitários e
até lavanderia.
24
3
METODOLOGIA
Foram utilizados como fontes para a pesquisa: artigos científicos, textos
técnicos, sítios na internet, documentos existentes e disponíveis no banco de dados
do Hospital Unimed, no Ministério da Saúde, no Programa Brasileiro de Acreditação
Hospitalar e na Organização Nacional de Acreditação (ONA), apostilas da Fundação
Nacional de Qualidade (FNQ), revistas: SER do CREMESP e entrevista realizada
com informantes-chave, da gestão da qualidade do HUS.
Mecanismos de busca na internet foram utilizados para identificar instituições
nacionais e internacionais que desenvolvem atividades de acreditação. Uma
segunda abordagem de busca foi a utilização dos links existentes nos sítios destas
instituições. Para efeitos dessa pesquisa algumas categorias teóricas foram
selecionadas de forma a permitir a articulação entre o objeto de estudo e os
conhecimentos existentes, orientando assim a pesquisa. As entrevistas tiveram um
tom de conversa, portanto não foram estruturadas, pois objetivavam que o
informante se sentisse à vontade para expor ideias utilizando seus próprios termos.
Essas entrevistas tiveram como objetivo coletar informações sobre a implantação da
gestão da qualidade, utilização e aplicação na acreditação, bem como sua
importância no HUS. Atendendo aos princípios éticos, um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido foi apresentado aos entrevistados com o objetivo de proteger as
pessoas, tratando-as com dignidade, respeitando sua autonomia e defendendo-as
em sua vulnerabilidade, ponderando riscos e benefícios individuais ou coletivos
(atuais e/ou potenciais), comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo
de danos e riscos, garantindo, assim, a não maleficência.
25
4 CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIMED DE SOROCABA E
DO SISTEMA DA QUALIDADE
Hospital Unimed Sorocaba
Denominado Hospital “Dr. Miguel Villa Nova Soeiro”, faz parte da Unimed de
Sorocaba - Cooperativa de Trabalho Médico e foi inaugurado em 30 de janeiro de
1996. É um hospital horizontal, com área construída de 12.190m², numa área total
de 67.000m². Localizado em Sorocaba, cidade do interior do Estado de São Paulo, é
um hospital geral de médio porte, privado, sem fins lucrativos, de média a alta
complexidade. Hoje, graças à implementação do programa de gestão de qualidade,
possui acreditação ONA nível 3 de excelência.
Conta com 105 leitos, sendo esses distribuídos pelas enfermarias, UTI adulto,
UTI infantil e berçário, além de leitos não operacionais no centro-obstétrico, prontosocorro, “Day Clinic”, hemodinâmica, hemodiálise, quimioterapia.
O complexo hospitalar possui uma média de 900 pacientes/internações por
mês, com taxa de ocupação em torno de 80%, com média de três dias de internação
e de 1.300 cirurgias por mês (de pequena até alta complexidade, por exemplo,
transplante cardíaco e hepático).
O quadro de funcionários tem por volta de 1215 funcionários, sendo 62
enfermeiros e 251 técnicos e 31 auxiliares de enfermagem. Possui 943 médicos
cooperados. Destes, 900 estão distribuídos nas seguintes especialidades:
Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Bucomaxilofacial, Cirurgia de
Mão, Cirurgia Oncológica, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Plástica, Cirurgia Torácica e
Vascular,
Clínica
Médica,
Dermatologia,
Endocrinologia,
Gastroenterologia,
Ginecologia e Obstetrícia, Hematologia, Imunologia, Nefrologia, Neurocirurgia,
Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria,
Pneumologia, Reumatologia e Urologia.
Escritório da Qualidade
Atualmente, a Gestão de Qualidade é um núcleo que ocupa uma sala dentro
do hospital da UNIMED em Sorocaba e conta com uma gerente, dois analistas e um
auxiliar. Todavia, esse núcleo é coordenado por um médico. A equipe tem apoio
26
técnico, financeiro e de infraestrutura adequados ao fim, e o núcleo funciona como
um “representante da alta diretoria”, pois é a ponte entre a alta gestão e os gestores
intermediários. Ademais, ele não tem poder de decisão, a qual é compartilhada com
o diretor administrativo.
27
5
GESTÃO DA QUALIDADE NO HUS
Histórico da Implantação da Gestão da Qualidade no HUS
O Programa de Qualidade começou a ser implantado no HUS em 1997, pela
Diretoria Administrativa, e foi planejado, pois houve consultoria na área, treinamento
da ONA para gestores, formação de multiplicadores e sensibilização do Corpo
Clínico. Todavia, devido à baixa adesão de interessados e colaboradores, esta
primeira tentativa estagnou-se.
Em 2006, houve um empenho maior com a criação do Escritório da
Qualidade, mantendo a formação de multiplicadores. Foi criada a Comissão de
Gerenciamento de Riscos, iniciou-se a Pesquisa de Satisfação de Cliente Externo, a
sistemática de não conformidade (RNC), a sistemática de Indicadores da Qualidade,
e a implementação de diagnóstico externo, pela Fundação Vanzolini, obtendo,
assim, a Acreditação ONA – nível 2.
Em 2007, houve aprimoramento dos indicadores e visita de manutenção da
ONA - Fundação Vanzolini.
Em 2008, foi implantada a Política de Gestão da Qualidade e Riscos, com a
contratação de um coordenador médico da qualidade e o início do Sistema de
Gerenciamento de Documentação, além de treinamentos e reuniões dos
coordenadores médicos, visitação da ONA e a recertificação nível 2 pela Fundação
Vanzolini.
Em 2009, com ajuda de consultoria da KPMG LTDA, houve aprimoramento
dos indicadores de qualidade, da sistemática de não conformidades, da sistemática
de auditoria interna, do sistema de gerenciamento de documentação, da sistemática
de pesquisa de satisfação de cliente externo, divulgação e desdobramentos de
planos de ação do planejamento estratégico, treinamento e formação de auditores
internos pela ONA, elaboração do Manual de Qualidade, acompanhamento do plano
de contingência para situações de emergência causada pela gripe H1N1, elaboração
de regimentos médicos para cada área, elaboração de plano de treinamento para
HUS e a visita de manutenção da ONA - Fundação Vanzolini em relação ao
certificado pleno (nível 2).
Em 2010, teve início o mapeamento do processo do HUS, com o primeiro
ciclo de auditoria interna por processo, bem como a criação do grupo de
28
metodologia, análise e solução de problemas (MASP) e o aprimoramento do sistema
de gerenciamento de documentação GED (sistema Loyal), aprimoramento da
Análise Preliminar de Riscos (APR) incluindo treinamento institucional e integração
com segurança ocupacional, início das reuniões de análise crítica de indicadores
com as diretorias, integração com as áreas de Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH), com o Serviço Especialização em Engenharia de Segurança e
Medicina do Trabalho (SESMT) e com Setor de Responsabilidade Socioambiental
(RSA) para revisão dos documentos, aprimoramento da ferramenta de indicador,
incluindo Benchmarking com a Central Nacional UNIMED (CNU) e Associação
Nacional dos Hospitais Privados (ANAPH) e a visita de manutenção da ONA certificado pleno (nível 2) pela Vanzolini.
Em 2011, foi retomada com maior empenho a consultoria (feita pela KPMG
LTDA). Houve treinamento institucional de gestão de riscos interno e externo (dado
pela empresa Germnicher Lloyd), aprimoramento da Análise Preliminar de Riscos
(APR) com treinamento institucional, revisão dos riscos monitorados (sanitário,
assistencial, patrimonial, ambiental, ocupacional e outros) e utilização da visão de
processos para a confecção das APRs, disponibilização dos indicadores
institucionais no diretório do Escritório de Qualidade (EQ), possibilitando aos
gestores do hospital o abastecimento dos dados e a visualização de todos os
indicadores de um único lugar, divulgação dos dados de RH e resíduos através da
distribuição dos indicadores para as áreas responsáveis pelo gerenciamento das
ações contribuindo para o trabalho orientado por processos, verificação de eficácia e
das não conformidades pela equipe da qualidade através de auditoria in loco,
realização do Primeiro Simpósio de Gestão de Qualidade, treinamento interno para
gestores de ciclos de melhoria, para gestores de indicadores e para auditores
internos, continuidade do mapeamento dos processos do HUS, elaboração junto aos
gestores do documento “Descrição de Negócio” possibilitando oficializar as relações
entre clientes e fornecedores internos, continuidade das reuniões de análise crítica
com alteração no formato de realização e estabelecimento da mesma seguindo as
divisões de sessões do manual da ONA, elaboração do macrofluxo de processos do
hospital para documentar as relações entre os mesmos e finalmente a visita de
certificação ONA - Fundação Vanzolini de nível 3, quando o hospital foi acreditado
com excelência.
29
Os gestores (coordenadores e gerentes de área) têm sido treinados para
saberem com clareza as tarefas que precisam realizar para o bom desempenho dos
processos da organização. Além disso, eles estão envolvidos com suporte teórico e
a manutenção do processo e são motivados para desempenharem seus papéis,
sendo esse um dos objetivos da coordenação. Todavia, os colaboradores do nível
operacional nem sempre estão tão envolvidos nem sabem com clareza as tarefas
que precisam realizar ou cumprem com suas responsabilidades na execução das
mesmas.
As normas seguidas pelo Escritório de Qualidade do HUS são da ONA, NBR
ISO 31000/ 9001/9004 e cadernos da FNQ.
A comunicação interna não tem uma padronização, mas é feita por e-mail ou
contato telefônico (para problemas simples) ou reuniões do grupo MASP para os
casos de não conformidades mais complexas. Observa-se, contudo, que, apesar de
possuir uma atuação multidisciplinar, o grupo MASP não tem um médico
participante.
Os sistemas de informações usados são: planilhas Excel; o sistema ERP
chamado de MV (um sistema comprado para gerenciar o sistema hospitalar e
integra todas as áreas do hospital) foi implantado em 2008. Contudo, atualmente
está ocorrendo a migração para outro sistema da MV chamado Portal onde os dados
estarão online, em tempo real, mas não permite fazer sua análise; o gerenciador de
documentos utilizado é o GED (gestor eletrônico de documentos) Loyal, usado pela
qualidade, pois notifica as não conformidades. Já a sistematização da gestão de
documentos é feita seguindo as diretrizes da ISO/TR 10013.
O método utilizado de comparação para melhoria da qualidade é o de
benchmarking com outros hospitais de mesmo padrão. VIDE ANEXO1
Há programas de capacitação e treinamento, principalmente para os gestores,
relacionados à gestão de riscos e satisfação do cliente. Há controle de objetivos,
através dos indicadores de desempenho. As ações corretivas dependem do nível do
problema como já citado acima, mas a análise critica com a alta direção é feita duas
vezes no ano e existem comissões obrigatórias que ajudam a gerenciar os riscos,
como a comissão de controle de infecção hospitalar, a comissão de controle de
materiais, a comissão de farmácia e terapêutica etc.
30
GRÁFICO COM HISTÓRICO DA QUALIDADE NO HUS
PERSPECTIVAS AVALIAÇÃO
DESCRIÇÃO
Início do Programa de
1997
Qualidade - Fundação
Vanzolini
2004
Consultoria na área de
Qualidade
Treinamento da ONA Gestores
Formação de
2005
multiplicadores - Sena
Consultoria
Sensibilização dos
Médicos - Fundação
Vanzolini
Histórico
Excelência
pela
Criação do Escritório da
Cronologia
Qualidade
das Principais
Formação de
Melhorias
multiplicadores
Formação da Comissão
de Gerenciamento de
Riscos
Início da Pesquisa de
2006
Satisfação de Cliente
Externo
Início da Sistemática de
Não Conformidades
(RNC)
Início da Sistemática de
Indicadores da
Qualidade
Diagnóstico Externo -
31
Fundação Vanzolini (out)
Acreditação ONA - Nível
2 Fundação Vanzolini
(dez)
Aprimoramento dos
Indicadores
2007
Visita de manutenção da
ONA - Fundação
Vanzolini (out)
Implantação da Política
de Gestão de Qualidade
e Riscos
Coordenador Médico da
Qualidade
Início do Sistema de
Gerenciamento de
Documentação
2008
Treinamentos e reuniões
dos coordenadores
médicos
Visita de manutenção da
ONA - Fundação
Vanzolini (jun)
Recertificação da
Acreditação ONA - Nível
2 Fundação Vanzolini
(dez)
Aprimoramento dos
Indicadores da
2009
Qualidade
Aprimoramento da
Sistemática de Não
Conformidades
32
Aprimoramento da
Sistemática de Auditoria
Interna
Aprimoramento do
Sistema de
Gerenciamento de
Documentação
Aprimoramento da
Sistemática de Pesquisa
de Satisfação de Cliente
Externo
Divulgação e
desdobramentos de
Planos de Ação do
Planejamento
Estratégico
Treinamento de Auditor
ONA - Fundação
Vanzolini
Formação de novos
auditores internos – ONA
Elaboração do Manual
da Qualidade
Acompanhamento do
Plano de Contingência
para Situações de
Emergência - Gripe
H1N1
Elaboração de
Regimentos Médicos
para cada área
Elaboração de Plano de
Treinamento para o HUS
33
Visita de Manutenção da
ONA - Fundação
Vanzolini (out) certificado pleno (nível 2)
Início do Mapeamento do
Processo do HUS
1º Ciclo de Auditoria
Interna por Processo
Criação do Grupo de
Metodologia, Análise e
Solução de Problemas
(MASP)
Aprimoramento do
Sistema de
Gerenciamento de
Documentação – Loyal
Aprimoramento da APR,
incluindo treinamento
2010
institucional e integração
com Segurança
Ocupacional
Início das reuniões de
análise critica de
indicadores com as
Diretorias
Integração com as áreas
de SCIH, SESMT e RSA
para revisão dos
documentos
Aprimoramento da
ferramenta de indicador,
incluindo os BMK com a
CNU e ANAPH
34
Visita de Manutenção da
ONA - Fundação
Vanzolini (out) certificado pleno (nível 2)
Treinamento Institucional
de Gestão de Riscos Interno e Externo (GL)
Aprimoramento da APR,
com treinamento
institucional, revisão dos
riscos monitorados
(sanitário, assistencial,
patrimonial, ambiental,
ocupacional e outros) e
utilização da visão de
processos para a
confecção das APRs.
Disponibilização dos
2011
Indicadores Institucionais
no diretório EQ,
possibilitando aos
gestores do hospital o
abastecimento dos
dados e a visualização
de todos os indicadores
em um único lugar.
Divulgação dos dados de
RH e resíduos através
da distribuição dos
indicadores para as
áreas responsáveis pelo
gerenciamento das
ações contribuindo para
35
o trabalho orientado por
processos
Verificação de eficácia
das não conformidades
pela equipe da qualidade
através de auditoria in
loco
Realização do 1º
Simpósio de Gestão da
Qualidade
Treinamento interno para
os gestores de Ciclos de
Melhoria
Treinamento interno para
os auditores internos
Treinamento interno para
os gestores de
indicadores
Continuidade do
processo de
mapeamento dos
processos do HUS
Elaboração junto aos
gestores do documento
"Descrição de Negócio"
possibilitando oficializar
as relações entre
clientes e fornecedores
internos
Continuidade das
reuniões de análise
crítica com alteração no
36
formato de realização e
estabelecimento das
reuniões por MA.
Elaboração do
Macrofluxo de processos
do hospital para
documentar as relações
entre os processos do
hospital
Visita de Recertificação
ONA - Fundação
Vanzolini (outubro) certificação Nível 3
(Acreditado com
excelência)
Revisado em 18/01/2012
Fonte: Setor de Gestão da Qualidade do HUS.
Indicadores usados no HUS
É necessário enfatizar a importância da utilização de indicadores que meçam
a qualidade e quantidade do que é realizado em termos de programas e serviços de
saúde e que os mesmos cubram todos os seus componentes como a estrutura, os
processos e resultados, não esquecendo o meio ambiente que ora sofre influências
das instituições de saúde ora influencia as mesmas. (FUNDAÇÃO NACIONAL DA
QUALIDADE, 2008)
Executivos de organizações de destaque no cenário brasileiro têm
demonstrado a necessidade da orientação por processos e informações, onde a
tomada de decisões é fortemente orientada pela medição e análise do desempenho
para a obtenção de resultados consistentes e que evidenciem a alta performance
das respectivas organizações.
37
A apresentação dos resultados depende do uso de indicadores de
desempenho pertinentes e relevantes, podendo-se, adicionalmente, ser incluídas
premiações e menções de destaque que configurem o desempenho excelente.
Estes resultados devem abranger todas as partes interessadas, com seis tipos de
resultados, sendo cinco com foco específico em uma parte interessada sendo:
Resultados econômico-financeiros, Resultados relativos aos clientes e ao mercado,
Resultados relativos à sociedade, Resultados relativos às pessoas e Resultados
relativos aos fornecedores. Por fim, há os Resultados dos processos principais do
negócio e dos processos de apoio, que, indiretamente, têm relação com todas as
partes interessadas.
Os indicadores, também denominados “indicadores de desempenho”, são um
dado numérico a que se atribui uma meta e que é trazido, periodicamente, à atenção
dos gestores de uma organização. Os indicadores de desempenho se constituem no
elo entre as estratégias e o resultado das atividades, devendo evidenciar o valor
agregado às partes interessadas, atendendo as seguintes características:
• fácil visibilidade;
• possibilitar uma visão balanceada do desempenho da organização;
• facilitar o entendimento dos direcionadores do negócio;
• suportar a tomada de decisões visando influenciar
Ao definir indicadores é muito importante considerar adequadamente esses
dois fundamentos: Geração de Valor e Orientação por processos e informações.
Algumas organizações adotam o conceito de que a cultura de orientação para
resultados é caracterizada pelo uso extensivo de indicadores em todos os detalhes
de todos os processos. Este enfoque exagerado é agravado pela facilidade que os
recursos da tecnologia de informação proporcionam para implantar, armazenar e
disseminar indicadores.
Foi o que ocorreu com o HUS, pois o hospital chegou a ter em torno de 1.000
indicadores, mas a partir do amadurecimento da Gestão da Qualidade e da própria
organização este quadro vem sendo diminuído. Atualmente, existem por volta de
500 indicadores.
38
Segundo os cadernos de compromisso com a qualidade da FNQ
(FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2008), Paretto, em suas pesquisas,
estabeleceu o famoso princípio geral “80/20” pelo qual “80% dos resultados são
devidos a 20% dos esforços”.
O estabelecimento de indicadores deve, portanto, ter como foco destacar os
20% de pontos de medição que fornecerão à organização os 80% de informações
mais relevantes sobre os objetivos estratégicos, processos, produtos, considerandose as necessidades de todas as partes interessadas.
A implantação de um sistema de medição em uma organização não é uma
tarefa simples e pode-se cair em algumas armadilhas que deverão ser evitadas na
implantação de indicadores:
-Excesso de dados, muitas informações, muitos sistemas;
-Foco exclusivo ou predominantemente financeiro;
-Foco nos processos internos, sem correlação com as necessidades das partes
interessadas;
-Nem todos os indicadores relevantes possuem adequada correlação com o sistema
de conseqüências da organização
Formas de evitar tais armadilhas:
-Considerar os pontos vitais e evitar os muito triviais;
-Considerar que o lucro é um indicador resultante e
incluem todas as partes
interessadas;
-Estabelecer indicadores de forma a considerar os processos de agregação de valor;
-Cada pessoa procura agir com base na forma como seu desempenho é avaliado.
Verificar se o indicador, embora adequado a um processo em particular, não
direciona as pessoas para um comportamento não alinhado às estratégias da
organização.
Dessa forma, para assegurar que o indicador a ser utilizado está bem
identificado e definido e que será adequado, é conveniente estabelecer uma
atividade de análise das métricas no processo de planejamento ou como parte das
metodologias de aprendizado. Esta atividade deverá incluir as seguintes etapas:
39
• classificação do indicador;
• análise comparativa com formas alternativas, tanto relativas a outros indicadores
como na forma de medir (o desempenho pode ser medido por mais de um indicador
e um indicador pode ter mais de uma definição); e
• análise de robustez do indicador.
A forma gráfica sugerida para apresentar os resultados dos indicadores é
apresentada na Figura 1 . É nela que se baseiam a maioria dos indicadores do HUS.
A estruturação dos indicadores segue também modelo da Fundação Nacional Da
Qualidade, figura 2. Sendo que na Figura 3 é o modelo do indicador usado no HUS.
Figura:1
Fonte: (FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2008)
40
Figura 2
Fonte: (FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE, 2008).
41
Figura3- Modelo de indicador usado no HUS
Fonte: Gestão da Qualidade do HUS
No HUS os indicadores mais usados são os já citados acima, conforme
descritos por Takashina.
As normas mais seguidas pelo Escritório de Qualidade do HUS tanto para
suas diretrizes quanto fazer seus indicadores são da ONA, NBR ISO 31000/
9001/9004 e cadernos da Fundação Nacional da Qualidade (FNQ).
Interpretação dos resultados ou dos indicadores
Os fatores “relevância”, “nível atual” e “tendência” são considerados para
interpretar resultados.
A relevância é a importância do resultado para determinação do alcance dos
objetivos estratégicos e operacionais da organização. A análise dos indicadores
42
relevantes busca avaliar o sucesso alcançado pela organização a partir da
comparação com o nível de desempenho de outras organizações consideradas
referenciais e se este nível atual é sustentado.
Já o o fator “nível atual” é decorrente da comparação do valor atual em
relação às informações comparativas pertinentes. É importante destacar que a
avaliação será feita para o nível atual (resultado do último período disponível) e que
a pertinência da comparação deve ser claramente estabelecida.
Referencial pertinente é aquele que foi selecionado de forma lógica, em
coerência com o perfil, estratégias e mercado-alvo da organização. Existem quatro
tipos básicos de referenciais ou benchmarking:
• Competitivo: baseado em dados dos principais concorrentes ou do setor de
atuação. Podem ser utilizados: dados de um único concorrente mais importante, ou
dados segmentados relevantes, ou médias do setor obtidas por meio de
associações ou pesquisas de consultorias e da imprensa;
• Similar: baseados em dados de organizações que, embora não sejam concorrentes
ou nem mesmo sejam do mesmo setor de atuação, apresentam características
similares de porte, ou tecnologia, ou região geográfica, ou outras. Deve-se utilizar
dados da média das empresas similares que compõem o grupo;
• De excelência: baseado em dados de uma organização que se destacou
significativamente em um determinado campo, seja ela uma organização similar ou
não.
• De grande grupo: baseado em dados de muitas empresas não-similares, obtidos
por meio de grupos de benchmarking, ou de pesquisas genéricas, encontradas com
freqüência na literatura e na imprensa.
43
BMK
ANAPH - Associação
Nacional de hospitais
Privados
CNU - Central Nacional
Unimed
Motivo de referencial
Tipo de Referencial
Hospitais Privados acreditados ONA nível III,
ou JCI Accreditacion Canada ou NIAHO que
Competitivo - baseado em dados dos
atendam majoritariamente clientes ligados à principais concorrentes do setor de atuação.
medicina suplementar.
Hospitais pertencentes ao sistema Unimed
Similar - baseado em dados de organizações
que apresentam características similares.
Iniciativa do CQH (programa voltado para
melhoria contínua da qualidade hospitalar )
De grande grupo -baseado em dados de
NAGEH - Núcleo de Apoio à que possibilita o Benchmarking com mais de
muitas empresas não similares, obtidos por
gestão hospitalar
100 hospitais do Estado de São Paulo. O HUS é
grupos de benchmarking.
um hospital participante do CQH.
CDC - Centers for disease
control and prevention
Agência americana que fornece informações
para melhorar as decisões de saúde, e
promover a saúde através de parcerias com
secretarias estaduais de saúde dos EUA e
outras organizações com foco na prevenção e
controle de doenças infecciosas .
De excelência- baseados em dados de uma
organização que se destacou em
determinado campo.
Sociedades de classe
Organizações oficiais que publicam
diretrizes, normas e boas práticas aos
profissionais da área relacionada.
De excelências- baseados em dados de uma
organização que se destacou em
determinado campo.
ABRAMAN - Associação
Brasileira de manutenção
Instituição reconhecida nacionalmente que
promove a coleta de indicadores das
principais industrias brasileiras e apresenta
uma compilação dos resultados, contribuindo
De grande grupo -baseado em dados de
co mo fator estratégico para o aumento da
muitas empresas não similares, obtidos por
competitividade das empresas e para a
grupos de benchmarking.
melhoria da qualidade de vida e do meio
ambiente.
Fonte:Gestão da Qualidade do HUS
Por fim, o fator “tendência” é utilizado com o objetivo de avaliar se o
desempenho é fruto de uma gestão adequada ao longo do tempo. Para analisar a
tendência, requer-se a apresentação de um conjunto de pelo menos dois resultados
consecutivos. Neste sentido, vale destacar:
• os dois resultados requeridos não precisam ser necessariamente anuais. A
frequência de medição deve ser coerente com o que está sendo medido, seu ciclo
de análise e seu aprendizado (execução de ações corretivas e de melhoria). No
caso do HUS, o tempo do ciclo de análise pode variar de acordo com o processo ou
setor, sendo que o tempo do ciclo de melhoria fica em torno de um ano e meio, pois
seria um tempo mínimo para dar sustentabilidade à avaliação.
• existem casos em que será necessária uma série maior do que dois resultados
para demonstrar tendência, bem como casos em que o desejável é a estabilidade
dos resultados.
44
Para avaliação dos processos é muito usado o ciclo PDCA de Deming
(Planejar, Fazer, Checar e Agir), sendo esse um processo contínuo.
Fonte: http://ibenp.wordpress.com/page/2/
Após a análise referencial, segue-se o aprendizado, ou seja, o ciclo de
melhoria. Segundo o manual da ONA, esta fase tem em torno de um ano e
meio,pois seria um tempo minimo para se ter sustentabilidade da melhoria
implantada.
Segundo o Escritório de Qualidade do HUS, são feitas reuniões duas vezes
ao ano com a alta direção e os gestores para que eles tomem ciência do andamento
do sistema de gestão, assegurando, assim, sua contínua adequação, suficiência e
eficácia do modelo instituido. O Escritório de Qualidade do HUS possui um modelo
padronizado na instituição desse Ciclo de Melhoria de Indicadores.
Finalmente, procura-se ter a perspectiva da inovação e do aprendizado, em
que é fundamental conhecer aspectos relativos aos recursos humanos, fazer o
benchmarking com instituições semelhantes, concorrentes ou mesmo buscar as
melhores práticas em empresas diferentes. (BITTAR, 2001)
45
6 DISCUSSÃO
Um número cada vez maior de hospitais brasileiros tem se submetido a
processos de avaliação externa, com o objetivo de melhorar a qualidade e a
segurança do atendimento aos pacientes. No Brasil, o modelo mais usado é a
acreditação. Ela parece melhorar a qualidade da gestão hospitalar e proporciona
maior segurança.
Contudo, o uso da acreditação ainda é controverso, tendo como um dos
pontos negativos o aspecto financeiro, ou seja, não deveria ser vinculada à
remuneração, deveria ser feita por voluntários ou organizações voluntárias que não
estivessem comprometidas com a instituição a ser acreditada. Outro ponto seria
quem avalia, pois aí podem entrar interesses que seriam questionáveis como, por
exemplo, o ocorrido em um escândalo nos EUA relacionado a uma empresa de
acreditação, conforme citado por Haino Burmester, coordenador do programa de
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) em entrevista dada à revista SER
Medico (CREMESP, 2011). Outro problema seria a metodologia, que tem um peso
muito passageiro, sendo que há necessidade de se desenvolver nas organizações
modelos de gestão com durabilidade que ultrapassem as mudanças de gestores
buscando realmente a melhoria contínua. Outro ponto seria que a International
Society for Quality in Health Care (ISQua) é quem avalia os avaliadores. Ou seja, as
empresas internacionais existentes no Brasil são acreditadas por ela, seguindo
modelos externos e, no limite, diversos de nossa realidade. Por isso seria muito
importante que no Brasil se pense em uma entidade para regular esse mercado e
para se evitar distorções.
É inegável que os hospitais acreditados são diferenciados daqueles que não
são, pois os colaboradores acabam incorporando em sua rotina a autoavaliação e a
avaliação externa. Assim, há um melhor controle dos processos e prevenção dos
riscos, resultando em melhorias na segurança do cliente (que no caso do HUS é o
foco principal) e do próprio colaborador. O usuário/cliente demora mais a perceber o
impacto das iniciativas da qualidade, mas certamente sente as diferenças entre os
serviços acreditados e não acreditados, pois no primeiro, há permanente checagem
de nomes, pulseiras de identificação e avaliação da satisfação do cliente, por
exemplo. Já para os colaboradores deverá haver um estímulo da motivação para
46
obtenção da acreditação, mas isso deve permanecer mesmo após o sucesso nessa
empreitada para que haja a melhoria contínua da qualidade. Todavia, esse processo
e nível de exigência deveriam ser algo mais lúdico e agradável, não se tornando um
mecanismo de opressão e cobrança (uma vez que deveria ser voluntário).
É de suma importância que essa acreditação não seja imposta, mas sim,
voluntária tanto para o avaliador quanto para o avaliado, pois isso resulta em
melhoria contínua e que se incorporará no cerne da organização, ou seja, na rotina
hospitalar de modo fluido. Inclusive, a Associação dos Hospitais Privados tem
incentivado a acreditação voluntária justamente para evitar a “maquiagem”, a
alteração de dados para obter a acreditação (fato este já ocorrido no exterior, com
escândalos de adulteração na França e nos EUA, segundo Laura Schiesari, em
entrevista a revista SER Médico (CREMESP, 2011)), sendo que a participação
voluntária não estaria cedendo às pressões do mercado ou simplesmente cumprindo
a lei. (GURGEL JÚNIOR, 2002)
No setor hospitalar, observa-se uma grande resistência aos programas de
qualidade em função dos médicos e isso não foi diferente no HUS. Historicamente
os médicos detêm o poder dentro destas organizações e não veem com bons olhos
a ideia de contenção de custos nem uma avaliação do seu trabalho numa
perspectiva de medir a qualidade, pois se sentem fiscalizados e receosos de perder
sua autonomia na condução clínica dos pacientes.
Há também o fator financeiro, que não atrai a participação da categoria
médica nesses processos. Remunerados, em sua maioria, pela produção de
serviços, os médicos parecem achar que desperdiçam o horário de trabalho com
programas dessa natureza (GURGEL JÚNIOR, 2002). Além disso, a formação
médica ainda é fundamentada no modelo que dá ênfase à clínica em sua dimensão
biológica e no qual os aspectos sociológicos, políticos e administrativos ficam
relegados ao segundo plano. Estas questões são pouco observadas nos currículos
das escolas médicas. Por isso há obstáculos à adesão dos médicos aos programas
de qualidade, por deficiência e limitação na sua formação.
O envolvimento do médico é fundamental, mas infelizmente tem sido
pequeno, pois de modo geral ele é pouco afeito às questões institucionais. Um dos
grandes desafios seria seu envolvimento com a qualidade e a gestão em geral.
Deve-se envolvê-lo no processo desde o início e mostrar-lhe como tais mecanismos
47
aumentam a segurança para o exercício da profissão, preocupação tão importante
nos dias de hoje.
Segundo Berwick (1994, apud (GURGEL JÚNIOR, 2002), a intervenção dos
programas não se faz diretamente sobre o ato clínico, mas é fundamental nos
processos administrativos da organização hospitalar e da gestão profissionalizada
para que se alcance a qualidade nestes serviços. Os setores administrativos
(faturamento, contas médicas, almoxarifado), os serviços de apoio logístico
(lavanderia, transporte), enfim, todas as áreas da organização que garantem o
funcionamento dos setores operacionais e se comportam como “amortecedores”
seriam os objetos destes programas.
Tais programas impedem que os setores operacionais finais desperdicem seu
tempo na resolução de problemas administrativos, que não é seu foco de trabalho, e
se concentrem nas suas funções com melhores resultados. Além disso, argumentase ainda que o instrumental estatístico desenvolvido pelos autores da qualidade,
aliado ao instrumental da epidemiologia de serviços de saúde, utilizada na rotina da
administração hospitalar, se constitui numa importante ferramenta de gestão,
podendo contribuir significativamente para melhoria da qualidade da assistência
(MALIK, 1998).
A qualidade total aplicada às organizações hospitalares é algo instigante,
capaz de provocar grandes discussões teóricas e um desafio a sua aplicabilidade
prática. Este processo parece impor vários questionamentos, motivo pelo qual se
deve continuar a exaustivamente estudá-lo como forma de desenvolver modelos de
gestão mais adaptados às peculiaridades e especificidades destas organizações.
Um dos maiores questionamentos sobre a gestão de qualidade nas
organizações hospitalares que podem se colocar como possíveis obstáculos à
introdução de programas de qualidade é o de natureza econômica. É sobre estas
questões que discorremos abaixo:
a) as leis de mercado não se aplicam bem ao setor em face das necessidades
humanas
e
prioridades
não
mercantis
envolvidas,
que
se
impõem
independentemente dos custos de produção, valor de mercado e preços praticados;
b) a concorrência não é um elemento forte no ambiente destas organizações, pois
este é um segmento cronicamente carente em alguns países, inclusive no Brasil;
48
c) cada paciente se comporta subjetivamente de maneira diferente, o que dificulta
uma rígida padronização do processo de trabalho em saúde e a racionalização da
oferta de serviços;
d) os clientes são geralmente leigos e não têm capacidade de julgar seu tratamento
nem suas necessidades, o que dificulta o exercício das suas opções de consumo;
e) o consumo do serviço é imediato à produção e, portanto, não há tempo para o
controle prévio da qualidade;
g) a produção do serviço é executada por uma grande variedade de profissionais de
diversos níveis de escolaridade e formação, com interesses corporativos distintos;
h) a categoria médica apresenta forte resistência aos programas por sentir-se
fiscalizada e tolhida na conduta clínica dos pacientes ante o controle externo.
Falando-se especificamente do HUS, a gestão da qualidade foi implantada
em 1997, mas somente em 2006 foi dada maior importância a ela com a criação do
espaço físico dentro do hospital, o Escritório de Qualidade.
Mas sua real importância no que se refere à gestão da cooperativa se deu a
partir de 2008, com uma participação maior do Corpo Clínico devido à mudança de
gestores para orientação, o que culminou com a atual Gestão de Qualidade,
introduzindo ferramentas para melhoria e controle dos processos, assim como
métodos de avaliação (indicadores e o BSC) para uma posterior ação para
resolução de problemas, redução de riscos. A partir de então foi possível evoluir
junto com a organização e influenciá-la, pois esta passou a ter um plano estratégico
e de ação mais embasado e com maior robustez, buscando sempre a melhoria
continua para se atingir a qualidade total.
Tanto assim que em 2011 o hospital UNIMED conseguiu a acreditação nível 3
da ONA com excelência. Tal conquista foi consequência de planejamento, ações,
controles, correções e prevenções de riscos inclusive com a preocupação com a
responsabilidade socioambiental. Neste aspecto, por exemplo, a cooperativa ajuda
na manutenção de uma praça e de uma escola públicas do bairro onde se situa, e
mantém um projeto com um clube de futebol de periferia para inserir as crianças no
49
esporte. Há também a preocupação com a destinação dos resíduos do hospital (que
obedece todas as normas recomendadas), o reaproveitamento das águas das
chuvas para regar os jardins do HUS e da água proveniente da hemodiálise para
descargas dos vasos sanitários e até no uso da lavanderia.
A acreditação com excelência foi traduzida em maior satisfação dos clientes
com segurança para os médicos e colaboradores e, futuramente, maior fidelização e
captação de novos clientes.
No Brasil ainda é cedo para se tirar conclusões deste movimento no setor
hospitalar. Uma avaliação metodológica e científica dos seus resultados faz-se
necessária, mas certamente os elementos apontados neste artigo servem como
referencial crítico para evitar o uso indevido do instrumental da qualidade e para não
se alimentar falsas expectativas.
Apesar da grande melhora, ainda há muito que evoluir, principalmente num
comprometimento maior da equipe operacional com futuros treinamentos e
movimentos de conscientização, sempre buscando a melhoria contínua. Quanto aos
indicadores e mecanismos para tomada de decisão, eles poderão ser mais bem
explorados em sua totalidade, mas é inegável a melhora da gestão após a
implantação deles nos programas de Qualidade.
Assim como a Gestão da Qualidade vem numa melhora contínua,
percebemos que a empresa e seus gestores também têm melhorado, atingindo um
maior amadurecimento e profissionalização em seus papéis e influenciando inclusive
no plano estratégico e de ações no hospital. Espera-se que essa acreditação com
excelência seja realmente incorporada pelo HUS e que se mantenha num crescente,
independente de gestões futuras. O envolvimento dos cooperados e colaboradores
facilita a gestão dos problemas e riscos e aumenta os resultados positivos da
implantação da Gestão da Qualidade no Hospital Unimed de Sorocaba.
50
7 CONCLUSÃO
Podemos observar que após a estruturação da Gestão da Qualidade no HUS,
tanto física como em relação ao aperfeiçoamento do controle de seus processos,
criação de indicadores (inclusive com o uso BSC), de ciclo de melhorias e
gerenciamento e prevenção de riscos houve um amadurecimento tanto da
organização quanto da própria direção do Hospital, culminando com a obtenção da
acreditação nível 3-ONA, em 2011, levando à maior satisfação dos clientes e
segurança dos cooperados e colaboradores.
Para manutenção desta excelência, há muito que melhorar, necessitando
especialmente de maior esclarecimento e consequentemente, aprimoramento e
engajamento dos cooperados e colaboradores com a organização, assim como o
compromisso da alta direção em manter a continuidade desse suporte a fim de
atingir o objetivo de alcançar a Excelência no mercado competitivo.
51
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52
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de Excelência em Gestão e Tecnologia), Foz de Iguaçu, p. 10, 2006.
*
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9 ANEXOS
Anexo 1 – benchmarking (HUS = número 17)
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55
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Anexo 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido do participante
TERMO DE CONSENTIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PARTICIPANTE
Estamos realizando um projeto para o Trabalho de Conclusão de Curso
(TCC) intitulado “A Implantação da Gestão da Qualidade no Hospital Unimed
Sorocaba ”. O (a) sr(a). foi plenamente esclarecido de que participando deste
projeto, estará participando de um estudo de cunho acadêmico, que tem como
objetivo somente pesquisa administrativa e
organizacional. Embora o (a) sr(a)
venha a aceitar a participar neste projeto, estará garantido que o (a) sr (a) poderá
desistir a qualquer momento bastando para isso informar sua decisão. Foi
esclarecido ainda que, por ser uma participação voluntária e sem interesse
financeiro o (a) sr (a) não terá direito a nenhuma remuneração. Desconhecemos
qualquer risco ou prejuízos por participar dela. Os dados referentes ao sr (a) serão
sigilosos e privados, preceitos estes assegurados, sendo que o (a) sr (a) poderá
solicitar informações durante todas as fases do projeto, inclusive após a publicação
dos dados obtidos a partir desta.
A coleta de dados será realizada pela Dra. Karem Christine Corrêa e Silva
(fone: (15) 9613-4643) da turma de MBA em Gestão de Saúde da USP Ribeirão
Preto e orientado pelo professor André Lucirton Costa (fone: (16) 8114-5243).
Sorocaba, 10 de abril 2012.
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Assinatura do Participante