HOSPITAL MUNICIPAL MIGUEL COUTO
SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA
SESSÃO CLÍNICA GERAL
RELATO DE CASO
17/08/2015
ANAMNESE
HISTÓRIA
Id: H.R.R., 31 anos, masculino, negro, casado, 2 filhos, natural do
Rio de Janeiro, reside no Rio de Janeiro.
QP: “Bolhas nas pernas, olho vermelho e diarreia”
HDA
• Paciente relata surgimento de febre de 39°C, de início súbito, associada a
diarreia líquida, com sangue e muco, vários episódios ao dia, além de
náuseas e hiporexia.
•
Procurou serviço de pronto-atendimento sendo prescritos sintomáticos e
liberado.
• Após dois dias, surgiu hiperemia em olho esquerdo, sem descarga purulenta,
prurido ou diminuição da acuidade visual.
HDA
• Procurou, então, outro serviço de emergência (CERLeblon), onde permaneceu por 3 dias em poltrona
aguardando atendimento.
• Neste momento, surgiram lesões vesiculares em
região tibial e maleolar dos mmii, que evoluíram para
úlceras com fundo purulento.
• Foi transferido para CTI do CER, onde foram iniciados
diversos esquemas de antibioticoterapia, sem
melhora. Após apresentar estabilidade clínica, foi
transferido à enfermaria de Clínica Médica do
HMMC para investigação.
REVISÃO DE SISTEMA/HISTORIAS
Revisão: Nega
urinários.
emagrecimento,
sintomas
respiratórios
ou
HPP/Social: Nega comorbidades prévias.
Nega tabagismo, etilismo ou uso de entorpecentes; sem
cirurgias prévias ou transfusões sanguíneas; nega alergias ou
internações prévias.
Mora em casa com boas condições de higiene e saneamento
básico. Parceira fixa.
Hist. Familiar: Nega problemas de saúde em descendentes
diretos. Pai falecido (não sabe a causa). Prima internada no
HMMC por quadro de hipertensão intracraniana idiopática.
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO DE ADMISSÃO
• Paciente
Regular
estado
geral,
lúcido,
taquipneico em ar ambiente sem esforço
respiratório, com episódios de tosse durante o
exame, hipocorado 2+/4+, hipohidratado 2+/4+,
acianótico, anictérico, febril (39°C).
• C/P: Ausência de linfonodomegalias. Orofaringe
normal. Hiperemia conjuntival importante à
esquerda.
• AR: MV com crepitações e sibilos difusos em
ambos os hemitóraces. FR 26 irpm
• ACV: RCR 2T BNF sem sopros, PA 120x80, FC 106
EXAME FÍSICO DE ADMISSÃO
• Abdome: Atípico, peristáltico, flácido, doloroso à
palpação superficial e profunda difusamente.
Ausência de sinais de irritação peritoneal. Sem
massas ou visceromegalias palpáveis.
• mmii:
Pulsos pediosos presentes e simétricos. Edema bilateral,
2+/4+, frio, com cacifo, indolor. Úlcera em região de
maléolo medial à direita de aprox. 10 cm de diâmetro,
com fundo sujo e necrótico, bordas irregulares e saída
de secreção purulenta.
Úlcera em região tibial anterior esquerda, de aprox. 5
cm, com características semelhantes às acima. Bolha
em face plantar esquerda de aprox. 4 cm.
LISTA DE PROBLEMAS
• Síndrome febril
• Síndrome diarreica
• Lesão cutânea
• Alteração oftalmológica
QUAL A HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA?
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
• Infecção bacteriana, fúngica ou parasitaria
• HIV
• Doenças reumatologias
-Lupus Eritematoso Sistêmico
-Poliarterite nodosa
-Síndrome. Churg-Strauss
• Inflamatória
• Neoplasia
CONDUÇÃO DO CASO:
•
•
•
•
•
•
Laboratório seriado
Marcadores imunológicos
Sorologias virais
Exames de imagem
Parecer da dermatologia e oftalmologia
Biopsia de ulcera
EXAMES
EXAMES COMPLEMENTARES
• Laboratório: sem alterações
• Anti-HIV: negativo
• FAN não reativo,
• C4 normal
• TSH e T4L normal
• Fator reumatoide normal, anti-La e anti-Ro normais, anti-Sm
normal, anti-DNA normal, anticardiolipina IgG e IgM normais,
• Swab de úlcera: Pseudomonas aeruginosa
EXAMES DE IMAGEM
• TC de tórax: Atelectasia laminar em lobo
superior direito; pequeno derrame pleural à
esquerda. Consolidação parenquimatosa e
área de infiltrado intersticial em lobo
superior direito, lobo médio direito e língula.
Mínimo derrame pericárdico. Ausência de
linfonodomegalias mediastinais.
• TC de abdome e pelve: sem alterações.
IMAGENS
PARECERES
• Parecer oftalmologia: episclerite (?)
• Parecer dermatologia: ulcera de contornos mal
definidos, fundo sujo, granulações e material
cicatricial- HD a esclarecer
COLONOSCOPIA
Colonoscopio
progredindo apenas
20 cm devido a
estenose, secreção
purulenta, sangue,
mucosa friável, áreas
de mucosa
edematosa
permeada por
ulcerações com
áreas de mucosa sem
alterações
DIAGNÓSTCO
DIAGNOSTICO E DESFECHO
• Biopsia do colon : processo inflamatório com
destruição da arquitetura das criptas
• Biopsia da úlcera em mmii
• Solicitação de ASCA e ANCA*
DIAGNÓSTICO:
Doença de Crohn
Manifestações intestinais:
Manifestações extra-intestinais:
asma + fibrose pulmonar (2%)
pioderma gangrenoso
episclerite
TRATAMENTO
TRATAMENTO
• Dieta
• Hidratação vigorosa
• Oxigenoterapia
• Profilaxia tromboembólica
• Curativo diário
• Inicialmente: 5-aminossalicilatos (mesalazina)
TRATAMENTO
Pulsoterapia para remissão
+
dose anti inflamatória para controle
NUTRIÇÃO
As alterações nutricionais resultam essencialmente
em déficits de micronutrientes, má absorção e
desnutrição proteico-energética
A desnutrição na Doença de Crohn ocorre em 23,7 % a 82 % dos casos e está
relacionada :
 da resposta inflamatória →  citocinas pró-inflamatórias (IL1, IL6, TNF α) e
adipocinas (adiponectina, resistina, leptina);
 ingestão oral = anorexia
→ Deficiência de micronutrientes → Ca (corticoides e baixo consumo de lácteos
+
 Vit. D = osteopenia), complexo B ( B12- inflamação do íleo ; folato:
*sulfassalazina )
Oligoelementos (magnésio, ferro, zinco, potássio).
→ Anemia : 60% dos pacientes com Doença de Crohn;
→ Distúrbios hidroeletrolíticos: diarreia, esteatorreia e hiperproliferação
bacteriana = perdas de cobre, magnésio, zinco, fósforo, cálcio, Vit. A,D, E ,K.
Silva et al., 2011.
TERAPIA NUTRICIONAL
 OBJETIVO:
Corrigir a desnutrição, reverter a deficiência de
micronutrientes e suas consequências metabólicas.
 Triagem nutricional – NRS 2002; MST e ASG → risco nutricional
 Avaliação do estado nutricional (avaliação dietética, clínica, bioquímica
e antropométrica)
 TN avaliada de acordo com a individualidade do paciente : Dietas
específicas, restrições e suplementação.
 Nutrição Enteral (NE) e Parenteral (NP) podem ser alternativas para
fornecimento de nutrientes na recuperação e conservação do estado
nutricional.
 NPT indicação: obstrução intestinal, dismotilidade intestinal grave,
intestino curto, fístulas de alto débito, distúrbios hidroeletrolíticos graves;
 A manutenção de um bom estado nutricional no paciente com DC
revela-se um importante objetivo do tratamento de modo a
proporcionar uma melhor qualidade de vida.
•
Diestel; Santos; Romi, 2012.
TERAPIA NUTRICIONAL
Ômega 3- Efeito imunomodulador , atua na síntese de
eicosanoides = 2 a 3 g / dia
Micronutrientes : B12 IM: 100 a 1000 mcg ; folato 1 mg ;
Zinco; 30 a 150 mg/dia
•
Vit D: 400 a 1000 UI; Cálcio- 1300 mg; Glutamina;
Probióticos:  proliferação de bactérias patogênicas,
ambiente intestinal menos antigênico,
•
 citocinas pró inflamatórias, melhora da
permeabilidade intestinal;
•
modulam a resposta imune do epitélio intestinal;
•
•
Silva et al., 2011; Diestel; Santos; Romi, 2012.
Recomendações
 Fase ativa da doença : 30 a 35 Kcal/
Kg/ dia;
 Fase de remissão da doença: 25 a 30
Kcal / Kg de peso
 Proteína - 1,5 a 2 g / dia; Lipídeos ( 20
a 25% );
 Carboidratos ( restrição de carboidratos
simples, lactose, alimentos flatulenttos,
fibras insolúveis e resíduos);
 Dieta Fracionada : 6 a 8 refeições por
dia com pouco volume;
 Ingestão hídrica ajustada às
necessidades do paciente .
SEGUIMENTO
• Iniciado dose de 60 mg e passado para 40 mg
• (piora de lesão ocular)
ATUALMENTE...
• Acompanha no ambulatório de doença
inflamatória intestinal
• Terapia medicamentosa de
manutenção:
• Mesalazina 500 mg+
prednisona 40 mg+
Residronato
Proposta de azatioprina + mesalazina 1000 mg 2x
OFTALMO
06/04/2015
19/06/2015
28/04/2015
LESÃO DERMATOLÓGICA
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO I
• Revisão constante de diagnostico
• Uso indiscriminado de antibioticos
CONCLUSÃO II
• Swab de ulcera
CONCLUSÃO III A
• Retirada de corticoide
CONCLUSÃO III B
CONCLUSÃO IV
• Apresentação rara de sindromes
Escala de problemas
Iatrogenia
Foco nas reais
ameaças
Quem é o inimigo?
DOAÇÃO DE SANGUE 2015
• CAMPANHA DE
DOAÇÃO DE
SANGUE
• Dia 20 de agosto
de 2015
• Hemorio: rua Frei
Caneca n 8
OBRIGADO!!