AVISO DE SINISTRO
ANTECIPAÇÃO ESPECIAL POR DOENÇA
INVALIDEZ FUNCIONAL POR DOENÇA
CNPJ/MF: 33.245.762/0001-07
NOME DA EMPRESA (SOMENTE QUANDO O SEGURO FOR FEITO PELA EMPRESA ONDE O SEGURADO (A) TRABALHA)
APÓLICE
SEGURADO (A) PRINCIPAL
CONTRATO
CPF
PROPOSTA
E-MAIL
TELEFONE PARA CONTATO:
PARA EVENTUAL PAGAMENTO AO SEGURADO (A), FAVOR INFORMAR ABAIXO OS DADOS BANCÁRIOS DA CONTA CORRENTE DE TITULARIDADE DO (A) SEGURADO (A).
(*) Alertamos que não é possível efetuar crédito dos eventuais pagamentos de indenização em nome de terceiros (não beneficiário/Segurado(a))
NOME DO BANCO
Nº DO BANCO
O(A) SEGURADO(A) ERA APOSENTADO (A)?
(
) SIM
(
AGÊNCIA
CONTA CORRENTE / POUPANÇA
DESDE QUANDO?
DÍGITO
QUAL MOTIVO?
) NÃO
(
O (A) SEGURADO (A) ESTEVE AFASTADO (A) DO TRABALHO NOS ÚLTIMOS 3 ANOS?
FAVOR PREENCHER COM OS PERÍODOS DE AFASTAMENTO O QUADRO ABAIXO.
(
) TEMPO DE SERVIÇO (
) NÃO
(
) INVALIDEZ POR DOENÇA (
) INVALIDEZ POR ACIDENTE
(
) POR IDADE
) SIM.
PERÍODOS:
_______/______/______
A
_______/______/______ MOTIVO:_________________________________________________________
_______/______/______
A
_______/______/______ MOTIVO:_________________________________________________________
RELATÓRIO MÉDICO
AS INFORMAÇÕES SEGUINTES DEVERÃO SER PRESTADAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHOU O SEGURADO(A) DURANTE SEU TRATAMENTO.
DESCREVA O QUADRO CLÍNICO E PROGNÓSTICO ATUAIS, ESPECIFICANDO EVOLUÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTOS ATUAIS E PROGRAMADOS.
O QUADRO CLÍNICO ACIMA DESCRITO SE CONFIGURA COMO UMA DOENÇA ATIVA? ( ) SIM ( ) NÃO
EM CASO DE NÃO EXISTIR DOENÇA ATIVA, QUALIFICAR O QUADRO CLÍNICO, DESCREVENDO A SINTOMATOLOGIA, LIMITAÇÕES, SE HOUVE PERDA DA VIDA INDEPENDENTE (DESCREVENDOSE
HÁ DEPENDÊNCIA PARA HIGIENE DIÁRIA, ALIMENTAÇÃO E VESTUÁRIO) E SE HÁ INDICAÇÃO DE CURATELA.
INFORMAR QUANDO SE INICIARAM AS PRIMEIRAS MANIFESTAÇÕES DESTE QUADRO CLÍNICO: ______/_______/_______
QUANDO A DOENÇA FOI DIAGNOSTICADA? INFORMAR DATA OU ÉPOCA.
DESCREVER MEIOS DE DIAGNÓSTICOS E EXAMES COMPLEMENTARES (RESULTADOS E DATAS)
QUAL O TEMPO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA?
HÁ FALÊNCIA ORGÂNICA E/OU INSUFICIÊNCIA? (
) SIM (
) NÃO
NO CASO DE HAVER INSUFICIÊNCIA RENAL, INFORMAR DATA DO INÍCIO DA HEMODIÁLISE: _______/_______/_______
NO CASO DE HAVER INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, INFORMAR A CLASSIFICAÇÃO PELO NYHA:
PREENCHER SOMENTE NOS CASOS DE CÂNCER (NEOPLASIA MALIGNA).
QUAL O ESTADIAMENTO DA DOENÇA ATUAL (HAVENDO PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO, FAVOR ASSINALAR A CLASSIFICAÇÃO OFICIAL).
ESPECIFIQUE A EVOLUÇÃO CLÍNICA, TRATAMENTO E SEUS RESULTADOS.
Observação. Favor datar, assinar, informar CRM legível e carimbar este formulário, informando seus telefones, e autorizando o contato da
Assessoria Médica da Cia. Seguradora, para fins de esclarecimentos adicionais sobre os dados médicos registrados, caso necessário.
ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE E CARIMBO
LOCAL E DATA: ___________________________________, ________/________/_________
NOME COMPLETO: ___________________________________________________________________ CRM: _____________________ ESPECIALIDADE:______________________________________
E MAIL: ________________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________________________________________ TELEFONE: _________________________________________________
LOCAL E DATA
12.052-8 E - A.SNT-V4 Jan14.IPA
ASSINATURA DO (A) SEGURADO (A)
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AVISO DE SINISTRO
CNPJ/MF: 33.245.762/0001-07
(
ANTECIPAÇÃO ESPECIAL POR DOENÇA
INVALIDEZ FUNCIONAL POR DOENÇA
DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS A ESTE FORMULÁRIO PREENCHIDO E ENTREGUE NA SEGURADORA:
) Formulário próprio de aviso de Sinistro devidamente preenchido e assinado pelo Segurado (a) ou representante legal e Médico(com
carimbo / CRM) e firma reconhecida;
(
) Cópia autenticada da cédula de Identidade, do CPF e comprovante de residência do Segurado (a) (mês atual ou anterior);
(
)
Cópia simples dos documentos médicos que tenham embasado o diagnóstico inicial, incluindo laudos e exames, e que confirmem
a evolução do quadro clínico incapacitante irreversível;
(
) SOMENTE NOS CASOS DE SEGURO EMPRESARIAL - Cópia simples do comprovante de vínculo empregatício do Segurado (a),
(no mês do evento) tais como: Relação de FGTS onde conste o nome do segurado; holerite ou ficha de rescisão contratual; e
(
)
Original do formulário de Registro de Informações Cadastrais, conforme circular SUSEP 445/2012, com os dados do Segurado (a),
(vide alínea “d” do item NOTA, abaixo);
Observação: É dispensado o preenchimento do formulário de Registro de Informações Cadastrais quando o Estipulante (Banco) for o
Beneficiário deste;
NOS CASOS ONDE O SEGURADO(A) NECESSITOU DE INTERDIÇÃO JUDICIAL (CURATELA), ANEXAR ALÉM DOS DOCUMENTOS
ACIMA:
(
(
)
)
Cópia autenticada do RG, CPF e comprovante atualizado de residência (mês anterior ou atual) do Segurado (a);
Cópia autenticada do RG, CPF, autorização de pagamento através de crédito em conta-corrente bancária e comprovante de
residência do curador nomeado;
(
) Cópia autenticada da interdição Judicial (Curatela);
(
) Original do formulário de Registro de Informações Cadastrais, conforme circular SUSEP 445/2012, com os dados do curador
nomeado (vide alínea “d” do item NOTA, abaixo);
Observação: É dispensado o preenchimento do formulário de Registro de Informações Cadastrais quando o Estipulante (Banco) for o
Beneficiário deste;
NOTA:
A entrega de toda documentação agiliza a análise do processo, procure dar entrada somente quando tiver todos os documentos
a)
acima listados em mãos;
Para facilitar e verificar se todos os documentos necessários para abertura do processo foram entregues, assinale com “x” a frente
b)
da cada um deles;
c)
Caso haja necessidade outros documentos poderão ser solicitados pela Seguradora;
d)
Os formulários citados poderão ser impressos no site: www.grupopan.com
CENTRAL DE ATENDIMENTO PAN SEGUROS
Para consultas e informações sobre apólices e sinistros: 0800-775-9191 - 2ª a 6ª feira, das 8h às 21h e Sábados, das 9h às 15h
SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR
Para reclamações, cancelamentos, sugestões, elogios e informações gerais sobre produtos ou serviços: 0800-776-8000
Atendimento ao Deficiente Auditivo e de Fala: 0800-776-2200 diariamente, 24h
Ouvidoria: Caso não esteja satisfeito com a solução: 0800-776-9595 2ª a 6ª feira, das 9h às 18h
PANSEGUROS S.A (DEPTO DE SINISTROS)
Endereço: Av. Paulista, 1.374 – 16º andar – Bela Vista - São Paulo, SP - CEP: 01310-100
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REGISTRO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS – PESSOA FISÍCA
CIRCULAR SUSEP 445/2012
O PREENCHIMENTO DESTE FORMULÁRIO É PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO, CONFORME ESTABELECE A CIRCULAR SUSEP 445/2012.
O CONTEÚDO DA CIRCULAR PODE SER CONSULTADO NA ÍNTEGRA DO ENDEREÇO: WWW.SUSEP.GOV.BR
DEVE SER ANEXADO A ESTE FORMULÁRIO UMA CÓPIA SIMPLES DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
- CPF
- COPROVANTE DE RESIDÊNCIA
DADOS DO SEGURADO
NOME
CPF
DADOS DO FAVORECIDO
NOME
CPF
ENDEREÇO
CIDADE
UF
CEP
PROFISSÃO
FAIXA DE RENDA MENSAL
SEM RENDA
ATÉ 2.500,00
DE 2.500,01 À 5.000,00
DE 5.000,01 À 10.000,00
ACIMA DE 10.000,00
ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)*
EM CASO DE RELACIONAMENTO PRÓXIMO COM PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE, INFORMAR OS DADOS DO PEP.
PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE*
SIM
NÃO
RELACIONAMENTO PRÓXIMO
SE RELACIOMENTO PRÓXIMO, NOME DAPESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE GRAU DE RELACIONAMENTO
PAI / MÂE
FILHO (A)
ENTEADO (A)
COMPANHEIRO (A)
CPF
CÔNJUGE
OUTROS:
*PEP SIGLA UTILIZADA PARA SE REFERIR ÀS PESSOAS EXPOSTA POLITICAMENTE, DO INGLÊS POLITICALLY EXPOSED PERSON, EXPRESSÃO UTILIZADA PARA SE REFERIR A
PESSOAS QUE OCUPAM OU TENHAM OCUPADO, NOS ÚLTIMOS 5 ANOS, CARGO POLÍTICO OU POSIÇÃO RELEVANTE EM EMPRESAS PÚBLICAS OU PÚBLICO-PRIVADAS, NO
BRASIL OU NO EXTERIOR. CONSIDERA-SE COM RELACIONAMENTO PROXIMOS ÀS PEP’S SEUS PARENTES, SÓCIOS OU REPRESENTANTES.
OBS: O PREENCHIMENTO DESTE FORMULÁRIO NÃO IMPLICA EM RECONHECIMENTO DA SEGURADORA AO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO, O QUAL DEPENDE DA ANÁLISE DO
SINISTRO E DA DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA.
NÃO DESEJO PRESTAR AS INFORMAÇÕES ACIMA
NÃO DESEJO ENTREGAR CÓPIA DO:
CPF
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
LOCAL E DATA
NOME
ASSINATURA
CENTRAL DE ATENDIMENTO PAN SEGUROS
Para consultas e informações sobre apólices e sinistros: 0800-775-9191 - 2ª a 6ª feira, das 8h às 21h e Sábados, das 9h às 15h
SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR
Para reclamações, cancelamentos, sugestões, elogios e informações gerais sobre produtos ou serviços: 0800-776-8000
Atendimento ao Deficiente Auditivo e de Fala: 0800-776-2200 diariamente, 24h
Ouvidoria: Caso não esteja satisfeito com a solução: 0800-776-9595 2ª a 6ª feira, das 9h às 18h
PANSEGUROS S.A - CNPJ 33.245.762/0001-07 - (DEPTO DE SINISTROS)
Endereço: Av. Paulista, 1.374 – 16º andar – Bela Vista - São Paulo, SP - CEP: 01310-100
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