Formulário de Pagamento
Nome Completo do Segurado
CPF do Segurado
Nome Completo da Vítima
CPF da Vítima
As informações abaixo deverão ser preenchidas por quem irá receber a indenização, caso procedente:
*Nome:
Grau de Parentesco com Segurado:
*CPF:
Identidade:
*Profissão:
*Endereço Residencial (Av./Rua)
*Bairro
Data Nascimento:
Grau de Parentesco com a Vítima:
Órgão Emissor:
E-mail:
*Telefone: ( )
*N°
*Complemento
*CEP
*Cidade
*UF
*Faixa de Renda
até R$1.000,00
de R$ 1.000,01 até R$ 3.000,00
de R$ 3.000,01 até 5.000,00
de R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00
a partir de R$ 10.000,01
do lar, sem renda a informar
*É Pessoa Politicamente Exposta?
Não
Sim - Especificar:
*“Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham
desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências
estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares
e outras pessoas de seu relacionamento próximo.”A definição de Pessoa Politicamente Exposta está
prevista no artigo 4º, da Circular SUSEP nº 445, de 2 de julho de 2012. Esta Circular poderá ser
consultada no site http://www.susep.gov.br.
Autorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta o valor da indenização do seguro
reclamado, desde que a cobertura ao evento seja estabelecida.
Nome e Nº. Banco
Tipo de Conta:
Poupança
Corrente
Agência
Conta
Estou ciente que as informações prestadas acima são de minha total responsabilidade. O referido
crédito somente será efetuado em minha conta após a conclusão da análise do processo de sinistro e
constatação da cobertura do evento, a qual fica sujeita às condições que regem o contrato de seguro.
Havendo outros beneficiários, o crédito autorizado corresponderá somente à minha participação no
recebimento.
A HSBC Seguros não se responsabilizará por encargos e/ou multas que possam ocorrer nos casos de
insuficiência ou erro em dados informados neste instrumento.
Observações: A conta informada acima deve obrigatoriamente pertencer ao beneficiário do crédito. Deverá
ser preenchida uma autorização para cada beneficiário.
________________________________________
Local e Data
*Campos obrigatórios.
_________________________________________
Assinatura