ANÁLISE DAS PRESSÕES MUSCULARES RESPIRATÓRIAS EM INDIVÍDUOS
PORTADORES DA SÍNDROME DE DOWN 1
Ana Paula Della Giustina 2
Dayane Montemezzo 3
RESUMO
A medida das pressões respiratórias máximas é um método utilizado para avaliação da força
muscular respiratória, pode ser dividido em pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão
expiratória máxima (PEmáx). As pressões musculares respiratórias podem ser afetadas por
diversos fatores, como hipotonia muscular, alterações na caixa torácica e obesidade.
Considerando a hipotonia generalizada apresentada pelos portadores da síndrome de Down,
levanta-se a possibilidade de apresentarem alterações das pressões respiratórias. Desta forma
a pesquisa objetivou avaliar pressões respiratórias máximas em portadores da síndrome de
Down, atendo-se a identificar se o gênero, a idade, a prática de atividade física e a obesidade
influenciam nesses valores. A amostra composta de 21 indivíduos portadores da síndrome de
Down, 14 homens e 7 mulheres, com idade entre 11 e 45 anos. Os instrumentos utilizados no
presente estudo foram: ficha para a coleta de dados; análise do prontuário fornecido pela
APAE (Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais); tomada de medidas para o cálculo
do IMC (Índice de Massa Corpórea); e realização da manuvacuometria. Para a tomada das
pressões respiratórias usou-se o manuvacuômetro, um instrumento que tem por função medir
pressões positivas e negativas, com o indivíduo sentado, sendo que foram tomadas cinco
medidas da PImáx a partir da CRF (capacidade residual funcional) e cinco da PEmáx após
uma inspiração máxima. Os resultados mostram que esses indivíduos apresentam baixos
valores de pressões respiratórias, sendo que na maioria dos indivíduos avaliados a média dos
valores de PEmáx ficou abaixo de 50% e de PImáx abaixo de 60% dos valores preditos,
quanto à atividade física, em relação a PImáx os praticantes tiveram resultados melhores que
os não praticantes e em relação a PEmáx ocorreu o inverso. Relacionando os valores de
PEmáx encontrados com a obesidade, observou-se que não são alterados pela obesidade pois,
tanto obesos quantos não obesos têm iguais valores de PEmáx.
Palavras chaves: Síndrome de Down e pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx).
1
Monografia apresentada ao Curso de Graduação de Fisioterapia, como requisito à obtenção do título de
Bacharel em Fisioterapia.
2
Acadêmica do Curso de Fisioterapia.
3
Professora especialista e orientadora do trabalho.
2
INTRODUÇÃO
A fisioterapia hoje atua nas diversas áreas, sendo de relevante importância a
fisioterapia respiratória. Essa sofreu uma sensível evolução nas últimas décadas, e vem
proporcionando muitos benefícios aos pacientes com disfunções respiratórias.
O sistema respiratório, como todos os demais sistemas do corpo humano, não tem
funcionamento independente e isolado, trabalha em interação com outros órgãos e sistemas.
Alterações nesse sistema são freqüentes em indivíduos portadores da síndrome de
Down. A síndrome de Down, descrita por John Longdon Down, em 1866, é uma das
síndromes de malformações congênitas mais freqüentes, segundo Ratliffe (2000, p. 232) e
Polin e Ditmar (2000, p.241) esta síndrome ocorre em um para 800 nascidos vivos.
Caracterizada por uma anomalia genética, apresenta diversas alterações fenotípicas, entre as
quais disfunções do aparelho respiratório.
As alterações respiratórias, conforme Burns (2001), além de favorecerem o
desenvolvimento de infecções, propiciam as apnéias do sono e a morbidade das doenças
cardio circulatórias congênitas, que incidem em cerca de 44% dos sindrômicos.
Indivíduos portadores da Síndrome de Down, segundo Mustacchi e Rozone (1990,
p. 80-88) apresentam diversos distúrbios que interferem na respiração como, desenvolvimento
incompleto dos tecidos dos seios paranasais, nariz pequeno, palato duro estreito e curto,
língua grande e protusa e a hipotonia muscular generalizada, que causa importante alteração
sistêmica. A hipotonia, segundo Machado (2000, p. 205), é uma diminuição do tônus
muscular, sendo que se entende por tônus, o estado de relativa tensão em que se encontra
permanentemente um músculo normal em repouso.
Conforme Mustacchi e Rozone, 1990 (apud MUSTACCHI, 2002), a hipotonia
muscular no grupo Down é classicamente descrita na literatura como a hipotonia dos
músculos esqueléticos estriados, relacionada ao retardo no desenvolvimento motor e às
hérnias umbilicais e inguinais, além das diástases dos músculos retos abdominais. O mesmo
tipo de repercussão ocorre nos aparelhos que representam musculatura lisa, pois diminui o
potencial bronco-espástico, determinando a menor freqüência de asma brônquica na SD. É
nessa musculatura que se apoia o eptélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado, que vibra,
produzindo o movimento do muco gerado pelas células caliciformes. O muco tem funções de
umidificação, filtro, aquecimento e defesa imunológica. Uma provável diminuição das
vibrações ciliares pode decorrer da hipotonia da musculatura lisa, caracterizando uma
3
alteração inter-relação do conjunto epitélio respiratório e sua musculatura, favorecendo um
acúmulo de secreção, e produzindo meio adequado, por estase, para a proliferação bacteriana.
As obstruções de vias aéreas superiores são progressivamente reconhecidas nas
crianças portadoras de Síndrome de Down, e isto ocorre devido às principais bases
anatomofisiológicas dos desvios fenotípicos do trato respiratório alto e baixo. A predisposição
a hipoventilação está necessariamente vinculada à hipotonia e relacionada com, por exemplo,
rinorréias crônicas (de carácter infeccioso ou alérgico) e desenvolvimento anômalo do maciço
crânio-facial, acarretando obstruções do oronasofaringe, Rey e Birman, 1990 (apud
MUSTACCHI, 2002). Cerca de 50% dos portadores de Síndrome de Down apresentam este
tipo de obstrução de vias aéreas superiores. Em 90% dos deles, esta se associa à hipoxemia
gerando desconforto e incordenação dos movimentos respiratórios, podendo ocorrer completa
obstrução alta, requerendo então intervenções, Southala, 1987 (apud MUSTACCHI, 2002).
Várias podem ser as causas vinculadas às síndromes hipóxicas nos portadores de Síndrome de
Down. Além das CPCg, que podem ser severas, temos a desproporção do rinofaringe aliada à
freqüente hipertrofia do sistema linfóide, mais o aumento das adenóides e das amígdalas
como causa de situações produtoras de distúrbios e apnéias do sono, Philips et al., 1988 e
Wajnsztejn et al., 1993 (apud MUSTACCHI, 2002). As otites médias recidivantes são sem
dúvida nenhuma a maior causa da hipoacusia, evidentemente associada à maior freqüência de
anormalidades anatomofisiológicas dos orgãos do sistema otorrinolaringológico encontrados
na Síndrome de Down
A fisiologia muscular, conforme Bienfait (1995, p. 16), utiliza dois tipo de
unidades motoras: as unidades fásicas ou dinâmicas, são constituídas por fibras longas e
interligadas por axônios de conexão rápida, possuem pouca mitocôndrias e baixa resistência à
fadiga e as unidades motoras tônicas que são constituídas por fibras curtas, inervadas por
axônios de condução lenta, com muitas mitocôndrias e grande resistência à fadiga.
Fleck e Kraemer (1999, p. 63-65), citam que os tipos de fibras musculares podem
ser classificadas como tipo I ou tipo II, além dos subtipos IC, IIA, IIB ou IIC. As fibras do
tipo I são as fibras musculares, vermelhas, de contração lenta e oxidativas lentas, sendo mais
adequadas ao exercício aeróbico, para o desempenho de resistência e possuem baixa
fatigabilidade. As fibras do subtipo IC são em menor quantidade e são uma forma menos
oxidativa das fibras tipo I. As fibras tipo II, são fibras musculares brancas, de contração
rápida, oxidativas glicolíticas rápidas, sendo mais adequadas ao trabalho anaeróbico que
4
necessitem de força num curto período de tempo. As fibras do subtipo IIA, têm boas
características aeróbicas e anaeróbicas. As do subtipo IIB, apresentam boas características
anaeróbicas e características aeróbicas fracas. E as do subtipo IIC, que ocorrem em número
muito pequeno nos seres humanos (0% a 5%), são mais oxidativas do que as dos tipos IIA e
IIB.
Para Sheerson (1993, p. 26), a proporção de tipos de tipos de fibras varia em
diferentes áreas do diafragma, sendo que um modo geral, cerca de 55% das fibras são de tipo
I, 20% de tipo 2A e 25% de tipo 2B. com isso sua resistência à fadiga, parece ser devida a esta
elevada proporção de fibras resistente à fadiga e também à capacidade de fluxo sanguíneo do
diafragma aumentar aproximadamente de forma proporcional à ventilação.
Considerando que a manuvacuometria é um método verdadeiramente útil para a
avaliação das pressões musculares respiratórias, Azeredo (2000, p. 399) ressalta que, as
mensurações da PImáx são de maior relevância clínica pelo fato dos músculos inspiratórios
suportarem maiores cargas de trabalho ventilatório. Sendo as mensurações da PEmáx
igualmente úteis para a diferenciação entre uma fraqueza neuromuscular de músculos
abdominais e uma fraqueza específica do diafragma ou de outros músculos inspiratórios, visto
que uma fraqueza desses músculos deverá reduzir apenas a PImáx, já a fraqueza
neuromuscular de músculos abdominais deverá reduzir ambas as forças.
MÉTODO
1. Sujeitos
Os critérios para a inclusão na amostra foram os seguintes: indivíduos portadores
da Síndrome de Down confirmada por diagnóstico médico, com idade superior a 10 anos e
freqüentadores das instituições (APAEs) pertencentes aos municípios de Tubarão, Laguna e
Gravatal, situados no estado de Santa Catarina (SC).
A amostra do estudo constituiu-se de 21 indivíduos, de ambos os sexos com idade
entre 11 e 45 anos, portadores da síndrome de Down comprovada por diagnóstico médico,
freqüentadores de APAEs acima citadas. Sendo os mesmos avaliados nas respectivas
instituições.
5
2. Procedimento
A coleta de dados foi desenvolvida nas APAEs pertencentes aos municípios de
Tubarão (figura 2), Laguna e Gravatal, com indivíduos portadores da Síndrome de Down com
idade entre 10 e 45 anos e consistiu de quatro etapas:
1a.etapa – preenchimento do termo de consentimento pelo responsável;
2a.etapa – comprovação da Síndrome de Down e verificação da idade do paciente:
análise da ficha com os dados do paciente fornecida pela APAE;
3a.etapa – tomada de medidas para o cálculo do IMC: nesta etapa, o participante
era pesado e medido pelo próprio pesquisador;
4a.etapa – realização da manuvacuometria: Segundo Azeredo (1993, p. 226-227),
a medida da pressão dos músculos respiratórios – manuvacuometria - deve ser feita com as
vias aéreas ocluídas e com o esforço máximo. Considerando o descrito, para a utilização do
manovacuômetro foi necessário um “clip” nasal, sendo também utilizada uma cadeira para
acomodação do paciente. Nesta etapa, o indivíduo era colocado em posição sentada em uma
cadeira, com a coluna apoiada, membros superiores apoiados sobre as coxas e pés apoiados
sobre o solo, de modo que os mesmos se sentissem relaxados. Aguardava-se o tempo de 1
minuto, nesse período o pesquisador demonstrava a tomada de PImáx, e após era ocluída a
via aérea nasal, utilizando um “clip” nasal. Então era solicitado para o participante respirar
normalmente e após a expiração basal era acoplado o manovacuômetro em sua boca e pedido
para inspirar com força total, sendo considerada a medida de pico que se mantivesse por um
segundo. Seguido a isso, era dado um tempo para que o paciente se recompusesse para ser
tomada a medida seguinte. Desta maneira foram tomadas cinco medidas consecutivas da
PImáx. Ao final destas, após um tempo de dois minutos, iniciavasse a mensuração da PEmáx.
Nesse período o pesquisador demonstrava a tomada de PEmáx, era solicitado ao participante
uma inspiração máxima, sendo acoplado o manovacuômetro em sua boca e pedido para que
fizesse uma expiração com força total, considerava-se também a medida de pico sustentada
por um segundo. Novamente era dado um tempo para que o paciente se recompusesse para a
tomada da medida seguinte. Desta forma foram tomadas cinco medidas de PEmáx. Durante
todo o processo de tomada das medidas, fazia-se estímulo verbal constante para que o
indivíduo chegasse ao seu máximo esforço.
6
2.1 Tratamento dos dados
Os dados coletados e calculados foram arranjados em tabelas e posteriormente
convertidos em gráficos através de uma planilha eletrônica. Os tipos de representação
utilizados foram gráficos de barras e dispersão. Os gráficos em questão possuem valores
idênticos aos representados nas tabelas.
RESULTADOS
Os resultados estão demonstrados nas figuras de 11 a 19.
Na figura 11, observamos que os valores de PEmáx encontrados homens em
portadores da síndrome de Down com idade entre 12 e 30 anos ficaram entre 30 e 90 cmH2O,
sendo que os valores preditos para indivíduos normais da mesma idade variam entre 137 e
227 cmH2O.
250
227
200
PRESSOES (cmH2O)
150
137
90
100
50
30
0
0
10
20
30
40
50
-50
-100
-150
-200
PEmax Homens
Normais
PEmax Homens
Downs
PEmax Mulheres
Normais
PEmax Mulheres
Downs
PImax Mulheres
Normais
PImax Mulheres
Downs
PImax Homens
Normais
PImax Homens
Downs
IDADES (anos)
Figura 11 – Distribuição de indivíduos homens portadores da síndrome de Down e de
homens normais quanto às Pressões Expiratórias máximas X idade.
Na figura 12, observamos que os valores da PImáx encontrados em indivíduos
homens Downs com idade de 12 a 30 anos variam de –30 a –90 cmH2O, sendo que os valores
preditos para indivíduos normais de mesma idade e sexo variam de –123 a –140 cmH2O.
7
250
200
PRESSOES (cmH2O)
150
100
50
0
0
10
-50
-100
-150
20
-30
30
40
50
-123
-90
-123
-140
-200
PEmax Homens
Normais
PEmax Homens
Downs
PEmax Mulheres
Normais
PEmax Mulheres
Downs
PImax Mulheres
Normais
PImax Mulheres
Downs
PImax Homens
Normais
PImax Homens
Downs
IDADES (anos)
Figura 12 – Distribuição de indivíduos homens portadores da síndrome de Down e de
homens normais quanto às Pressões Inspiratórias máximas X idade.
Na figura 13, observamos que os valores de PEmáx encontrados em indivíduos
mulheres Downs com idade entre 11 e 45 anos variam de 40 a 90 cmH2O, sendo que para
indivíduos normais de mesma idade e sexo os valores preditos variam entre 106 e 154
cmH2O.
8
250
200
154
PRESSOES (cmH2O)
150
90
100
106
50
40
0
0
10
20
30
40
50
-50
-100
-150
-200
PEmax Homens
Normais
PEmax Homens
Downs
PEmax Mulheres
Normais
PEmax Mulheres
Downs
PImax Mulheres
Normais
PImax Mulheres
Downs
PImax Homens
Normais
PImax Homens
Downs
IDADES (anos)
Figura 13 – Distribuição de indivíduos mulheres portadoras da síndrome de Down e de
mulheres normais quanto às Pressões Expiratórias máximas X idade.
Na figura 14, observamos que os valores de PImáx encontrados em indivíduos
mulheres Downs com idade entre 11 e 45 anos variam entre –40 e –75 cmH2O, sendo que
para indivíduos normais de mesma idade e sexo os valores variam de –82 a –112 cmH2O.
250
200
PRESSOES (cmH2O)
150
100
50
0
-50
0
10
20
30
-40
40
-75
50
-82
-100
-112
-150
-200
PEmax Homens
Normais
PEmax Homens
Downs
PEmax Mulheres
Normais
PEmax Mulheres
Downs
PImax Mulheres
Normais
PImax Mulheres
Downs
PImax Homens
Normais
PImax Homens
Downs
IDADES (anos)
Figura 14 – Distribuição de indivíduos mulheres portadoras da síndrome de Down e de
mulheres normais quanto às Pressões Inspiratórias máximas X idade.
9
A figura 15 mostra todas as figuras acima descritas em uma, fornecendo uma
visão geral das pressões respiratórias encontradas nos indivíduos portadores da síndrome de
Down e os valores preditos para indivíduos normais de mesma idade e sexo. Observamos que
todos os valores encontrados nos Downs estão próximos ao eixo x, indicando a fraqueza
muscular respiratória presente nesses indivíduos, sendo que os valores preditos estão em
níveis bem acima.
250
200
PRESSOES (cmH2O)
150
100
50
0
0
10
20
30
-50
-100
-150
-200
40
50
PEmax Homens
Normais
PEmax Homens
Downs
PEmax Mulheres
Normais
PEmax Mulheres
Downs
PImax Mulheres
Normais
PImax Mulheres
Downs
PImax Homens
Normais
PImax Homens
Downs
IDADES (anos)
Figura 15 – Distribuição de indivíduos portadores da síndrome de Down e indivíduos
normais quanto às Pressões Inspiratórias e Expiratórias máximas, gênero X idade.
Na figura 16, podemos observar o percentual do valor predito de PImáx e PEmáx
de acordo com a idade e com o gênero dos indivíduos avaliados. É importante esclarecer que
para os indivíduos com mesma idade, calculou-se a média das pressões respiratórias
encontradas.
Alisando–se
a PImáx, observa-se que 2 indivíduos alcançaram até 90% do
predito, 3 até 80% do predito, 3 até 70% do predito, 3 até 60% do predito, 1 até 50%, 6 até o
40% do predito e 1 até 30% do predito.
Analisando-se a PEmáx, observa-se que 2 indivíduos atingiram até 60% do
predito, 3 até 50% do predito, 6 até 40% do predito, 7 até 30% do predito e 1 até 20% do
predito. É importante salientar que somente 19 indivíduos puderam ter suas pressões
respiratórias comparado com o normal, sendo que três indivíduos apresentaram idade entre 17
e 19 anos, não tendo valores normais para comparação.
10
100%
90%
2
80%
3
70%
3
60%
3
2
1
50%
6
40%
2 - PE
6
1
30%
1 - PI
3
7
1
20%
10%
0%
0
1
2
PRESSÕES(cmH2O)
Figura 16 – Distribuição de indivíduos portadores da síndrome de Down em relação ao
percentual de PImáx e PEmáx alcançado do valor predito.
A figura 17 nos mostra a relação entre a PEmáx dos indivíduos portadores da
síndrome de Down e a prática de atividade física, sendo que podemos observar que dos 21
avaliados, apenas dois não praticam atividade física e seus valores de PEmáx estão entre 80 e
100 cmH2O. Dos 19 praticantes de atividade física, 4 (21,05%) apresentam valor de PEmáx
entre 20 e 40 cm H2O, 11 (57,90%) apresentam valores de PEmáx entre 50 e 70 cm H2O e 4
(21,05%) apresentam valores de PEmáx entre 80 e 100 cmH2O.
12
INDIVÍDUOS
(quantidade)
10
8
não pratica
6
pratica
4
2
0
0
- 4
20 -
0
- 7
50 -
00
- 1
80 -
30
-- 1
110
60
-- 1
140
PRESSÕES (cmH2O)
Figura 17 – Distribuição de indivíduos portadores da síndrome de Down em relação à
prática de atividade física e o valor da PEmáx.
11
A figura 18 nos mostra a relação entre os valores da PImáx dos indivíduos
portadores da síndrome de Down e a prática de atividade física, sendo que podemos observar
que dos 21 avaliados, os 2 indivíduos que não praticam atividade apresentaram valores de
PImáx entre –20 e –40 cmH2O. Dos 19 indivíduos praticantes de atividade física, 6 (31,58%)
apresentaram valores de PImáx entre –20 e –40 cmH2O, 8 (42,11%) apresentaram valores
entre –50 e –70 cmH2O, 2 (10,53%) apresentaram valores entre –80 e –100 cmH2O, 2
(10,53%) apresentaram valores entre –110 e –130 cmH2O e 1 (5,25%) apresentou valor entre
–140 e –160 cmH2O.
INDIVÍDUOS
(quantidade)
8
6
4
não pratica
pratica
2
0
40
-- -20
70
-- -50
0
0
100
-13
-16
-- 0 -0 --80
-11
-14
PRESSÕES (cmH2O)
Figura 18 – Distribuição de indivíduos portadores da síndrome de Down em relação à
prática de atividade física e o valor de PImáx.
A figura 19, mostra a relação entre os valores da PEmáx e o número de indivíduos
obesos, incluindo obesos mórbidos para melhor apresentação, e normais
portadores da
síndrome de Down. Dos 9 indivíduos que apresentam obesidade e obesidade mórbida, dito na
figura 10 como obesos, 5 (55,56%) apresentam PEmáx com valor entre 50 e 70 cmH2O e 4
(44,44%), apresentam valor entre 80 e 100 cmH2O. Visto que dos 12 indivíduos com IMC
normal, portadores da síndrome de Down, 4 (33,3%) apresentaram valores de PEmáx entre 20
e 40 cmH2O, 6 (50%) apresentaram valores entre 50 e 70 cmH2O e 2 (16,67%) apresentaram
valores entre 90 e 110 cmH2O.
12
INDIVÍDUOS (quantidade)
6
5
4
3
obesos
2
normais
1
0
0
- 4
20 -
0
- 7
50 -
00
- 1
80 -
30
-- 1
110
60
-- 1
140
PRESSÕES (cmH2O)
Figura 19 – Distribuição dos indivíduos portadores da síndrome de Down em relação ao
IMC e o valor de PEmáx.
DISCUSSÃO
Considerando que a contratilidades dos músculos respiratórios está diretamente
relacionada às condições anátomo-fisiológicas que se apresenta o sistema respiratório, pôde
ser observado que a síndrome de Down é uma das diversas situações nas quais a força
muscular está alterada.
Shneerson (1993, p. 146), ressalta que a fraqueza generalizada dos músculos
respiratórios, leva a um defeito restritivo com uma capacidade vital (CV) pequena, em função
da redução da capacidade pulmonar total (CPT) e a um aumento do volume residual (VR). A
CPT diminui por causa da fraqueza dos músculos inspiratórios e da redução da complacência
pulmonar e da parede torácica. A complacência pulmonar diminui em função do fechamento
das vias aéreas basais, a pequenos volumes pulmonares, o que leva a colapso das unidades
pulmonares distais. Esta tendência é exacerbada por uma incapacidade de suspirar ou respirar
profundamente e, com freqüência, por uma tosse ineficaz, que leva a retenção de escarro e
áreas de colapso pulmonar.
Sabendo-se que da relação existente entre a PEmáx, músculos abdominais e
produção da tosse, ressalta-se que uma fraqueza observada pela baixa PEmáx apresentada
pelos indivíduos avaliados, indica fraqueza de músculos abdominais o que leva
conseqüentemente a uma tosse ineficaz.
13
Para Bethlem et all (1995, p. 312 e 313), a impossibilidade de tossir possibilita o
aparecimento de brocoplegia e/ou retenção de secreção, levando ao aparecimento de
pneumonias secundárias.
Para Shneerson (1993, p. 146), a queda da CV constitui importante característica
da fraqueza dos músculos respiratórios, porém as alterações da PImáx e da PEmáx precedem
quaisquer alterações dos volumes pulmonares.
Os baixos valores de PEmáx e PImáx observados nos indivíduos pesquisados,
indicam que eles são fortes candidatos a terem diminuição dos volumes e capacidade
pulmonares, com conseqüente diminuição da complacência pulmonar e colapso das unidades
pulmonares distais.
Os pulmões da criança com síndrome de Down, para Pueschel (1993, p. 81), no
geral não apresentam características de anormalidade, somente alguns poucos bebês tem
pulmões subdesenvolvidos (hipoplásicos). Sendo que algumas crianças, em particular aquelas
com doença cardíaca congênita, podem apresentar hipertensão pulmonar, levando, às vezes, à
pneumonia. Outro fator relevante é a fraqueza e a protuberância apresentada pelos músculos
abdominais desses neonatos.
Para Kopelman, Guinsburg e Miyoshi (1998, p. 67), no recém-nascido o
crescimento e o desenvolvimento da estrutura músculo-esquelética ainda é incompleto, arcos
costais inseridos horizontalmente na coluna vertebral e menor quantidade de fibras
musculares fadiga-resistentes tipo I no diafragma, isso propicia uma menor área de aposição
do diafragma. Nos Downs observa-se a presente lassidão ligamentar e a hipotonia muscular, o
que contribui para aumentar sua suscetibilidade a doenças respiratórias, pelo fato de
potencializar as alterações encontradas nos neonatos e lactentes.
As alterações esclarecidas acima, contribuem para uma diminuição da CPT e
conseqüente aumento do trabalho respiratório, por necessidade de maiores pressões de
insuflação para manter o volume pulmonar, o que levará ao uso da musculatura acessória e
aumento do gasto energético desses indivíduos.
Para Koiffman, Diament e Wajtal (1996, p. 317), a polissonografia nos portadores
da síndrome mostrou aumento das fases do sono REM, demonstrando função cortical imatura.
Kopelman, Guinsburg e Miyoshi (1998, p. 67), relatam que o recém-nascido (RN ) normais
em relação ao adulto apresenta maior quantidade de sono REM e que durante esse tipo de
sono, ocorre uma hipotonia muscular generalizada, em particular, da musculatura intercostal,
14
que é importante na fixação dos arcos costais durante a contração do diafragma. Essas
características resultam em maior tendência à distorção da caixa torácica durante os
movimentos respiratórios, levando a uma inspiração paradoxal, pouco efetiva e com aumento
do trabalho respiratório e, conseqüente, episódios de apnéias.
Conforme Koiffman, Diament e Wajtal (1996, p. 316), que a hipotonia dos
indivíduos portadores da síndrome de Down cede com a idade, porém geralmente apresentamse desajeitados, movem-se lentamente e com base alargada.
Isso nos faz crer que as alterações cardiorrespiratórios presentes na fase de
neonato e lactente somados a doenças respiratórias presentes na infância, podem deixar
seqüelas trazendo problemas futuros. Considerando que nos indivíduos Downs esse fatos são
mais evidentes convém ressaltar a importância da atuação fisioterapêutica para minimizar-los
contribuindo para diminuição de problemas futuros.
Na ausência de uma doença aguda, Shneerson (1993, p. 146) cita que, a
hipercapnia constitui, habitualmente uma característica tardia da fraqueza muscular. Ela pode
aparecer durante a vigília, se a PImáx e a PEmáx estiver abaixo de 30% do previsto. Pode
também aparecer num estágio mais precoce, durante o sono. A hipoventilação pode resultar
de apnéias obstrutivas devida à perda do tônus muscular das vias aéreas superiores. A queda
PO2 pode ser desproporcional ao aumento da PCO2, por causa de um equilíbrio
ventilação/perfusão abaixo do ideal.
Comprovou-se a fraqueza muscular presente nos portadores da síndrome de
Down, em função dos baixos valores de PEmáx e PImáx, sendo que na amostra nota-se, que 8
(42,10%) dos 19 indivíduos apresentam valores PEmáx abaixo de 30% do predito, sendo que
1 desses 8 apresenta também valor de PImáx abaixo de 30% do predito. Indicando fazerem
apnéias obstrutivas em função do baixo tônus muscular.
Analisando os resultados, observa-se que os indivíduos que não praticam
atividade física apresentaram os valores de PEmáx mais altos encontrados. Nota-se que a
prática de atividade física não está contribuindo positivamente para o aumento dos valores de
PEmáx nos indivíduos praticantes, mas sugere-se a isso freqüência de atividade física.
Considerando que o ideal para atividade leve ou moderada, segundo Heath (2000, p. 133-134)
é de 30 minutos diariamente, também ressalta que somente para atividades vigorosas esse
tempo pode ser diminuído para 20 minutos 3 vezes por semana, o que não ocorre nestes
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indivíduos. Outro aspecto a ser ressaltado é o reduzido número de indivíduos deste estudo que
não praticam atividade física.
Considerando que a PImáx avalia a pressão dos músculos inspiratórios, incluindo
o diafragma, principal músculos da respiração, observa-se que os não praticantes de atividade
física obtiveram os menores valores de PImáx.
Blascovi-Assis, Monteiro e Enríquez (1993), em um estudo feito com crianças
portadoras de síndrome de Down, a fim de analisar o desempenho respiratório dessas crianças
submetidas a um programa de atividades físicas específicas; mostraram que a prática diária de
atividade física englobando atividade física geral, atividade respiratória específica, atividades
na água e manobras fisioterápicas passivas, propiciaram aquisições tanto de domínio
respiratório como ganho de capacidade respiratória, referentes a idades dos indivíduos.
Observando-se que os praticantes de atividade física tiveram os maiores valores
de PImáx, salienta-se que mesmo não sendo ideal a freqüência da prática de atividade física,
já se pode observar a influência na pressão muscular inspiratória desses indivíduos. Isso prova
que devemos estimular a prática de atividade física precoce com o intuito de diminuir as
complicações respiratórias bem como para se observar aquisições de funções respiratórias
contribuintes para o desenvolvimento neuropsicomotor normal.
De acordo com Shneerson (1993, p. 169-172), a associação da obesidade e
distúrbios respiratórios é conhecida há muito tempo. O obeso apresenta um quadro de
hipoventilação devida a várias alterações fisiológicas e por vezes apresenta apnéias do sono
obstrutivas. A interação de alterações nos volumes pulmonares, da complacência pulmonar e
da função muscular respiratória contribui para isso. Nesses indivíduos a PEmáx, encontram-se
reduzidas. Uma grave hipoxemia secundária a obesidade pode diminuir a contratilidade dos
músculos respiratórios. Sendo que em um relato de autópsia, encontrou-se extensa infiltração
gordurosa no diafragma e nos músculos intercostais, o que pode comprometer a função.
Também as alterações do comprimento ou configuração do diafragma por causa do tecido
adiposo, no abdômen, são importantes. A pressão transdiafragmática cai, no decúbito dorsal,
quando o diafragma é elevado pelo peso do conteúdo abdominal. A posição elevada do
diafragma pode hiperestender suas fibras, levando à redução do diafragma e de sua função.
Ressalta-se que esses indivíduos além de apresentarem as alterações da síndrome,
ainda apresentam a obesidade como agravante para as alterações das funções respiratórias.
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Porém na presente pesquisa observa-se que a maioria dos indivíduos obesos teve PEmáx entre
os mesmos valores encontrados para a maioria dos indivíduos normais.
Não houve uma equivalência entre as considerações feitas por Shneerson (1993) e
os dados coletados neste estudo quanto às diferenças de pressões respiratórias entre os
indivíduos obesos e os considerados normais; acredita-se que estes resultados foram obtidos
em função do reduzido número de indivíduos correlacionados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando as alterações das pressões musculares respiratórias encontradas nos
Down na presente pesquisa e ressaltando os achados literários em relação ao desenvolvimento
motor retardado dos indivíduos Downs, sugere-se que esses sejam incluídos em um programa
de reabilitação, que inclua fisioterapia respiratória específica, bem como de atividades que
desenvolvam suas habilidades motoras. Cabe ressaltar ainda a condições que eles possuem de
se integrarem na sociedade quando adequadamente estimulados.
Durante a pesquisa foram encontradas algumas dificuldades, como a grande
diferença de faixa etária dos indivíduos avaliados, visto o difícil acesso a esses em nossa
sociedade, bem como o baixo cognitivo dos avaliados, sendo que para a realização de novas
pesquisas sugere-se que os indivíduos estejam dentro de uma faixa etária mais reduzida.
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