SÍFILIS CONGÊNITA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO
Apresentação: Dra. Liv Janoville
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Brasília, 4 de maio de 2015
• 2000 - a sífilis congênita é responsável por 1,3% das mortes
de crianças menores do que 5 anos
• OMS (2005) - 2 milhões de gestações em mulheres com sífilis
em atividade
• 25% resultem em óbito
• 25% em recém-nascidos BP ou infecção neonatal grave
• Há ainda custos significantes, difíceis de calcular, relacionados
à sobrevivência dos RN com sífilis congênita.
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• 2000 - a sífilis congênita é responsável por 1,3% das mortes
de crianças menores do que 5 anos
• OMS (2005) - 2 milhões de gestações em mulheres com sífilis
em atividade
• 25% resultem em óbito
• 25% em recém-nascidos BP ou infecção neonatal grave
• Há ainda custos significantes, difíceis de calcular, relacionados
à sobrevivência dos RN com sífilis congênita.
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5000
1,6
4500
4201
4000
3500
3198
3000
2840
2500
0,9
1,3
3984
1,3
1,4
3710
1,2
1,2
3085
1
1,0
1,0
2000
0,8
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1500
0,4
1000
0,2
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0
0
1998
1999
2000
número de casos
Fonte:SINAN/PN-DST/Aids/SVS/MS * casos notificados até 08/01/2004
2001
2002
2003
incidência
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Incidência de sífilis congênita em menores de 01 ano de idade (por 1.000 nascidos
vivos) segundo região de residência por ano de diagnóstico
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• Sífilis congênita é conseqüência da disseminação do Treponema
pallidum através da corrente sangüínea da gestante infectada para
o seu concepto (Ministério da saúde)
Transmissão  durante toda a gestação
Risco maior nas gestantes com sífilis primária ou secundária
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• O ideal - em termos de diagnóstico de sífilis congênita, seria
identificar cinco grupos de pacientes:
1.• Dificuldade
Mães infectadas
e recém-nascidos
infectados,
com sinais
do diagnóstico
da infecção
em crianças
clínicos da infecção
assintomáticas.
Essa
conduta,
quee inclui
o tratamento
de casos
presuntivos,
2.• • AMães
infectadas
recém-nascidos
infectados,
sem
sinais
orientação:
nos
quais
diagnóstico
é baseado
daoinfecção
•clínicos
Empregar
critérios
diagnósticos
de em
altacritérios
sensibilidade, mas
epidemiológicos
clínico-laboratoriais,
deve persistir até
de baixa
especificidade
3. Mães
infectadas
eerecém-nascidos
não infectados
que
novas tecnologias
permitam traçar uma
linha
divisória
Qualquer
RN potencialmente
e sua
mãe
sejam
4. •Mães
soronegativas
infectadas infectado
e recém-nascidos
infectados,
mais
firme entre
pacientes
infectados
eambos
não infectados.
abordados
durante
a
época
em
que
tem acesso ao
mas sem sinais clínicos da infecção
serviço de saúde, ou seja, o período peri-partal e o
5. Mães
não neonatal
infectadasimediato.
período
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Critérios diagnósticos para a sífilis congênita podem ser sumarizados,
segundo a orientação dada em 1988 pelo Centers for Disease Control
e adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil em 1990 e ratificadas
em 2004, de acordo com os seguintes parâmetros
Sífilis Congênita Confirmada: isolamento do Treponema pallidum em:
•Material da lesão, placenta, cordão umbilical ou material de
necropsia através de exame em microscópio de campo escuro,
histologia ou por teste de infectividade em coelhos
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Sífilis congênita provável
• Recém-nascido, independentemente das manifestações clínicas e
laboratoriais, cuja mãe é soropositiva para sífilis (teste não
treponêmico positivo em qualquer titulação) e:
Não recebeu tratamento
••Adequadamente
tratada na gestação, mas não apresentou uma resposta
sorológica
documentada
no título do teste não treponêmico • Tratamento
incompleto(queda
com penicilina
VDRL/RPR);
• Tratamento para sífilis com penicilina nos últimos 30 dias antes do parto
••Adequadamente
tratada
antes
gestação,
mas não teve um
Tratada com outras
drogas
quedanão
a penicilina
Inadequadamente
tratada
acompanhamento
sorológico
suficiente
paramas
descartar
a presença
infecção
• Foi adequadamente
tratada
para sífilis,
o parceiro
não foi de
tratado
ou
ativa
foi durante
tratado adegestação
forma inadequada ou a informação não está disponível.
(queda de 4 vezes nos títulos do VDRL para mulheres portadoras de sífilis primária e
secundária e títulos estáveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sífilis).
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Neurolues
• Diagnóstico de extrema importância no recém-nascido
• Tratamento / Acompanhamento
• Há grande dificuldade na afirmação de certeza da neurolues
• As alterações liquóricas em relação a células, proteínas e glicose são pouco
específicas e a sorologia do LCR é pouco sensível.
• A realização do exame líquórico imprescindível, diante de
qualquer caso suspeito de sífilis congênita, com a finalidade de
afirmar ou descartar a presença de neurolues.
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• Considera-se normal no período neonatal a presença de glóbulos brancos inferiores a
Neurolues confirmada
25/mm3 / proteína < 150 mg/dL
• Amostras de LCR com mais de 100.000 glóbulos vermelhos por mm3 não podem ser
avaliadas
de+forma
adequada quanto
à celularidade e ao conteúdo protéico.
• VDRL
no LCR
(independente
do valor)
• Em amostras com até 100.000 hemácias/mm3
Neurolues possível
• A contagem de leucócitos pode ser ajustada:
• Dividindo-se
o número de glóbulos vermelhos por 500 e subtraindo este valor do
número de leucócitos.
• Quando existem alterações na celularidade e/ou no perfil bioquímico liquórico,
acompanhadas de VDRL sérico positivo, independentemente do VDRL do líquor, ou
•quando
A concentração
protéicaatambém
pode
ajustada:
não foi possível
realização
deser
exame
liquórico em qualquer recém-nascido
Dividindo-sedeo sífilis
número
de glóbulos
vermelhos
por mil e subtraindo este valor do total
com• diagnóstico
congênita
confirmada
ou provável.
de proteínas dosado naquela amostra em mg/dL.
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• Cinco décadas de experiência com a penicilina confirmam a
sua absoluta superioridade no tratamento
•
•
•
•
Primeiro trimestre  costuma evitar a infecção fetal.
Após esta fase  trata o concepto também
Eritromicina  não tratará a infecção fetal
Poucos estudos com ceftriaxona e azitromicina
• O ceftriaxone - dose de 250 mg IM por 10 dias tem se mostrado eficaz
em pequenos estudos já publicados.
• Entretanto, em coelhos, a cefalosporina não se mostrou efetiva para o
tratamento da neurossífilis.
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• A eritromicina  passagem transplacentária errática e a sua utilização
na grávida com diagnóstico de sífilis deve ser desencorajada.
• O uso de azitromicina em gestantes apresenta resultados diversos
• Desenvolvimento de mutação em genes do RNA ribossômico do Treponema
pallidum
• Relato de caso (China) tratamento em gestantes alérgicas
• Tratadas com 1-10 doses de 1g azitromicina à época do diagnóstico e
três delas retratadas após 28 dias
• Mostrou que todos os RN apresentaram quadro clínico evidente de sífilis
congênita e sorologia positiva para a infecção.
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• Nos casos de alergia à penicilina
• Recomenda-se a dessensibilização da gestante e a posterior aplicação de
penicilina benzatina, nas doses preconizadas
• Vale lembrar a recomendação de Ingraham em 1951 e válida até hoje: “o
valor da penicilina para prevenir a passagem da sífilis da mãe para a
criança aproxima-se à perfeição”
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Controle de cura - VDRL mensal
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• Somente a realização do esquema terapêutico completo e com penicilina é
considerado treponemicida para o feto durante a gestação.
• Ao final da gravidez, as adaptações fisiológicas maternas são máximas,
com aumento do débito cardíaco, da volemia e do fluxo sangüíneo renal,
resultando em elevação do clearance de creatinina e redução da
concentração de proteína plasmática.
Tais adaptações
•• Falha
terapêuticaalteram a farmacocinética da penicilina, com níveis
plasmáticos
subterapêuticos
do antibiótico
apósnaseu
emprego
para
o
• Doses inadequadas
de penicilina,
especialmente
fase
secundária
ou na
tratamento
da sífilis
especialmente
latência precoce
 materna,
quando a
espiroquetemianoé último
alta mês da gravidez.
• Tratamento é feito nas fases mais avançadas da gestação.
Considera-se a sífilis congênita provável em recém-nascidos de gestantes
tratadas no mês anterior ao parto.
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• Uma vez indicada a terapêutica neonatal, há controvérsias quanto à
necessidade de exames de sangue, líquor e radiografia de ossos longos
nas crianças assintomáticas
• Não existam dúvidas que tais exames devam ser realizados nos pacientes
sintomáticos
• Atualmente, os seguintes exames são preconizados pelo Centers for Disease
Control e pelo Ministério da Saúde em todos os neonatos filhos de mães
soropositivas para sífilis.
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• Teste sorológico não treponêmico (VDRL/RPR)

no sangue periférico do recém-nascido.
• Sangue de cordão umbilical, uma vez que os testes realizados neste sítio
apresentam um alto índice de falsa-negatividade e, também, alguns
resultados falsopositivos
Negativação
VDRL
Pesquisa de Sífilis Congênita no momento
do parto: soro materno ou sangue do
cordão? (Pesquisa de sífilis congénita al
momento del parto: ¿Suero materno o
sangre de cordón?)
1 ano
50%
2 anos
75%
2,5 anos
90%
Fernando Abarzúa C., Cristián Belmar J.,
Alonso Rioseco R., Jacqueline Parada B.,
Teresa Quiroga G. y Patricia García C.
Apresentação: Talita Viana, Tereza I B Dias,
Tatiane Sampaio,Paulo R. Margotto
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• Hemograma completo:
• Considerar alterado diante:
• Hematócrito inferior a 35%
• Plaquetas abaixo de 150.000/mm3
• Leucopenia ou leucocitose de acordo com as curvas de normalidade
para as horas de vida.
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• Raio-X de ossos longos
• Osteocondrite, a periostite e a metafisite, que acometem ossos longos,
costelas e alguns ossos cranianos, estão presentes com freqüência.
• A metafisite é o achado mais freqüente e precoce, aparecendo em 50 a
90% dos casos.
• Sugere-se, ainda, que em cerca de 4 a 20% dos recém-nascidos
infectados, a única alteração encontrada seja a radiográfica, o que
justifica a realização do exame nos casos suspeitos de sífilis congênita
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• Exame de líquor:
• Considerar alterado até 28 dias de vida se número de células for superior
a >25/mm3 e/ou proteínas > 150 mg/dL.
• A sorologia do LCR, por meio do VDRL, é mandatória.
• Embora o VDRL no líquor seja altamente específico para a sífilis, sua
sensibilidade é baixa.
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• Pesquisa de outras infecções congênitas de transmissão sexual é
obrigatória
• HIV e hepatite B durante a gestação
• Outras doenças sexualmente transmissíveis
• Co-infecção 
frequente
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• Penicilina  droga de escolha.
• Ela praticamente não apresenta efeitos adversos
• A penicilina cristalina ou procaína têm sido as drogas de escolha
• Embora um estudo recente mostre níveis liquóricos mais altos e
constantes da penicilina cristalina, comparada à procaína.
• A penicilina benzatina tem pouca penetração liquórica.
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• Não há também experiência nem indicação de qualquer outro antibiótico para
a tratamento de sífilis congênita
• Alguns autores sugerem o uso da ampicilina na sífilis congênita, por se tratar
de um antibiótico treponemicida, capaz de atingir altas concentrações
liquóricas, especialmente quando a penicilina cristalina não está disponível.
• Entretanto, ainda não existem dados na literatura que permitam a sua
recomendação plena como antibiótico de escolha ou como alternativa
terapêutica.
• Ex: RN estava em uso de 2 dias de ampicilina antes do inicio da penicilina como será a contagem do tempo de ATB?
• Da mesma maneira, a eficácia do ceftriaxone para o tratamento da sífilis do
recém-nascido não foi adequadamente testada.
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2
3
24
25
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27
Tratamento de RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada,
independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A – VDRL, Raio X de ossos longos, estudo do LCR (com pesquisa de VDRL), e outros exames dependendo da
clínica apresentada pelo recém-nascido.
A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, mas não liquóricas:
Penicilina Cristalina – 100.000 UI/Kg/dia, EV, dividida em 2 doses (menos que 7 dias de vida) ou
3 vezes (se tiver mais de 7 dias), por 10 dias; ou
Penicilina G Procaína – 50.000 UI/Kg/dia, IM, por 10 dias;
A2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de
150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais
de 1 semana de vida), por 10 dias;
A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa no recémnascido: Penicilina G Benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg/dia. O seguimento ambulatorial é
obrigatório. Caso não seja possível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado como
esquema A1.
Obs: na impossibilidade de se realizar a análise liquórica, tratar como neurossífilis.
RN de mães adequadamente tratadas
Realizar o VDRL de amostra de sangue periférico do recém-nascido.
B1- se o título for maior que o materno e/ou na presença de alterações clínicas, realizar Rx de ossos longos
e análise do LCR.
Se não houver alterações liquóricas: seguir esquema A1.
B2- se houver alteração liquórica: seguir esquema A2.
B3- se o título do RN for não reagente ou titulação menor ou igual à da mãe e assintomático e Rx de ossos
longos sem alterações, deve-se fazer seguimento ambulatorial. Caso não seja possível, tratar como em A3.
Liu Campello Porto
• A opção de manter o tratamento por 10 dias tem se mostrado empiricamente
satisfatória
• Existem dados que indicam a erradicação do espiroqueta do líquor de recémnascidos, por meio do Teste de Inoculação em Coelhos, após dez dias do uso
de penicilina por via endovenosa
• Assim, não parece haver necessidade de aumentar a dose ou a duração do
tratamento da penicilina em neonatos com diagnóstico de neurolues.
• Em caso da interrupção do esquema terapêutico por período superior a 24
horas, há necessidade de reiniciar o esquema.
• Ressalta-se, também, que os filhos de mães soropositivas para HIV não
precisam de regimes terapêuticos diferenciados, podendo seguir as diretrizes
acima propostas.
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• Não há necessidade de isolar os recém-nascidos portadores de sífilis
congênita, mas as precauções universais são particularmente importantes à
manipulação destes pacientes.
• Passadas as primeiras 24 horas após o início da antibioticoterapia, o risco
de transmissão da doença é mínimo.
• Com a utilização do esquema terapêutico apropriado, espera-se a
negativação do VDRL após 12 a 15 meses do tratamento.
• É preciso lembrar que nenhum recém-nascido deve ter alta hospitalar até
que a sorologia materna seja conhecida.
• A sífilis congênita tornou-se uma doença de notificação compulsória para
fins de vigilância epidemiológica por meio da portaria 542 de 22 de
dezembro de 1986.
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• Deve ser acompanhado por pelo menos 2 anos:
• Realizar exame clínico minucioso e VDRL com 1, 2, 3, 6, 12, 18 e 24 meses
• Quando o neonato tiver sido tratado para neurolues, repetir o exame liquórico a cada
6meses até a normalização bioquímica, citológica e sorológica.
• Se os títulos do VDRL estiverem caindo nos primeiros três meses e forem negativos entre
6 e 18 meses de vida, a criança foi tratada de maneira correta. Espera-se, também,
que o VDRL do líquor se apresente negativo por volta do sexto mês de vida e que o
líquor esteja absolutamente normal ao fim do segundo ano.
• Caso isto não ocorra, é necessário reavaliar o paciente do ponto de vista clínico e
laboratorial e iniciar o retratamento.
• Toda criança com diagnóstico de lues congênita é obrigatória a avaliação neurológica,
auditiva e oftalmológica a cada 6 meses, durante os primeiros dois anos de vida. 31
Considerações sobre VDRL
 Resultados em títulos e é considerado positivo título  1/1.
 O tratamento é considerado eficaz caso haja queda de 4 vezes os títulos
durante o seguimento.
 Anticorpos (Ac) passivos (passagem transplacentária de anticorpos maternos):
o RN não está infectado e os títulos devem diminuir e se negativar até os 3
meses de vida. Caso estes títulos permaneçam positivos após os 3 meses, o
RN deve ser considerado infectado e tratado.
 Ac ativos (produzidos pelo RN infectado): não se deve esperar resultado
negativo logo após o tratamento e sim queda dos títulos.
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Em resumo …
Quando iniciamos o seguimento do paciente podemos estar diante
de duas situações
VDRL + ao nascimento
Ac maternos (passivos)
RN não tinha sífilis
VDRL + ao nascimento
RN infectado
Ambos os casos: Acompanhamento clínico mensal
VDRL deverá ser realizado com 1, 3, 6,12 e 18
meses.
VDRL negativo aos 3 meses
VDRL positivo aos 3 meses
CASO DESCARTADO
CRIANÇA INFECTADA
Acompanhamento clínico mensal
Oftalmológico,
neurológico
e
audiológico a cada 6 meses por 2 anos.
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Consultem também, Aqui e Agora!
Sífilis Congênita
Autor(es): Liu Campello Porto
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)
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