Hospital Materno-Infantil de Brasília
Unidade de Pediatria
Internato Medicina ESCS
Caso Clínico: Sífilis congênita
(Neurossífilis)
Apresentação: Ricardo Ramos
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 15 de fevereiro de 2015
ADMISSÃO NA SALA DE PARTO
Dados maternos
VMS
20 anos
G1P0A0
IG: 34 sem + 1 dia (DUM)
Realizadas 3 consultas de pré-natal (SIC)
Tipo sanguíneo: desconhecido
Sorologias não realizadas
Tempo de bolsa rota: 4 horas
Dados do Parto
Parto espontâneo, sem intercorrências
Data: 04/03/14
Hora: 21:15h
Liquido amniótico meconial
Recebido em campos estéreis
Chorou fraco ao nascer
Atendimento inicial na sala de parto
Colocado em berço aquecido
Aspirado vias aéreas superiores
Secado
Retirados campos úmidos
Clampeado cordão.
Evoluiu com taquidispnéia leve a moderada
• Dados do RN
- Sexo feminino
- APGAR: 08/09
- Idade gestacional (Método Capurro): 35 sem
- Reanimação: não
- Peso: 2615 g
- Estatura: 46 cm
- Perímetro cefálico: 30 cm
- Tipo sanguíneo: ??
- Coombs direto: ??
• CLASSIFICAÇÃO DO RN: pré-termo (tardio), adequado para a idade
gestacional
• Lista de problemas:
-Parto pré-termo
-Poucas consultas de pré-natal??
-Sorologias maternas não realizadas durante a gestação
-Tipo sanguíneo da mãe desconhecido
-Liquido amniótico meconial
Qual seria a conduta?
Conduta
• - Rotina de sala de parto
- Oxigenoterapia sob máscara facial
- reavaliar
• - Tipagem sanguínea materna e do recém-nascido (RN)
- TORCH
- Fórmula, 20ml , de 3/3h, VO (copinho)
- Glicemia com 1, 3, 6, 12 e 24 horas de vida (indicação questionável).
Evolução
1º dia de vida
• RN com 1 h e 30 min de vida mantém taquidispnéia leve e discreta
gemência, está com O2 sob máscara facial
Conduta?
Conduta
• HOOD 30 % FiO2;
• Lavado gástrico
Dieta por SOG: 10 ml (fórmula para pré-termo ou leite humano do
banco (LHB);
Solicito Rx de tórax
RN com 5 horas de vida
• em Berço aquecido, Hood 30%, aceitou dieta (10ml de LHB) às
00:00hs, sem relato de eliminações.
Mantém taquipnéia, sem gemência, reativo, corado, hidratado,
acianótico, bem perfundido, aquecido. FC=145 / FR=72.
Feito Glicemia Capilar: 44 mg%-->repetido: 45 mg%
SatO2:92%
SO2: 92%
Conduta?
Conduta:
• Iniciar Hidratação Venosa (HV) com TIG (taxa de infusão de
glicose)=5,5mg/kg/min
Nova glicemia capilar 2hs após HV
Observar diurese
Aguarda Raio X de Tórax
Com 6 horas de vida
• RN apresentando oscilação da saturação para 82% (em Hood 30%).
Cd: Aumentada FiO2 no Hood para 50% --> Saturação de 92-94%
RN com 7 horas de vida
Apresentou abdome distendido, com acentuação da taquidispnéia.
SatO2 em 90-91% com FiO2 de 50%,
FR 90 ipm,
leve retração subcostal.
ACV: RCR, com desdobramento de B2 (?), SS ++/4+ ao longo do bordo esternal direito com
irradiação para a esquerda.
Abdome: globoso, depressível, baço a 3 cm do RCE, fígado a 4 cm RED e 5 cm do AX.
Extremidade: perfusão capilar < 2seg, edema endurecido em membros inferiores,
especialmente pés e raiz de coxa ( +/4+), pele seca, com descamação nos pés.
Glicemia capilar: 79mg%
.
Realizado teste da hiperoxia (Hood a 100% de O2):
saturação subiu até 99%, em mão direita. Shunt pulmonar
Agora com HOOD 60% saturando 92--95%.
.
RX TÓRAX: broncograma em lobo superior direito, com imagem de discreto infiltrado.
OBSERVAÇÃO
Teste da Hiperoxia
• O bebê é colocado em 100% de oxigênio sob máscara e repetido a PaO2 em 5 a
10 minutos. (A medição da saturação de oxigênio sozinha não é suficiente, já que
um aumento de 95 para 100 % não discrimina o aumento exato na PaO2).
• Monitorar RN cuidadosamente durante o teste. O2 pode estimular o fechamento
do canal arterial prejudicial em caso de uma cardiopatia congênita canal
dependente.
• Ausência de doença respiratória ou doença cardíaca cianótica: respiração com
100% de O2 aumenta consideravelmente o PaO2, atingindo ou excedendo 300
mm Hg. Este nível afasta a doença cardíaca cianótica congênita.
• Maioria das doenças pulmonares: apesar do bloqueio alveolar/capilar, atelectasia
ou outras causas de oxigenação incompleta dentro do leito capilar pulmonar, a
administração de 100% de oxigênio aumenta a PaO2 venoso pulmonar para níveis
superiores a 150 mm Hg.
www.bibliomed.com.br/bibliomed/books/livro8/cap/cap05.htm
• Fonte:
Teste da Hiperoxia:
Oferecer oxigênio a 100% para o RN e verificar a PaO2 por gasometria
arterial pré (membro superior direito) e pós ductal (membros
inferiores ou umbilical).
Teste positivo: PaO2 > 250mmHg
PaO2 < 100mmHg – cardiopatia congênita grave
PO2 entre 100 e 250mmHg –provável cardiopatia congênita com shunt
misto.
Se houver diferença na PaO2 pré e pós ductal maior que 20mmHg
suspeitar de hipertensão pulmonar
Fonte: Cardiopatias congênitas. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade do Rio de Janeiro
Teste da Hiperoxia:
Teste de hiperoxia também auxilia no diagnóstico diferencial.
A inspiração de O2 a 100% elevará a saturação de O2,
caso a cianose seja em conseqüência de pneumopatia.
Nesses casos, a PaO2 irá aumentar em 20-30mmHg ou a saturação de
O2 em 10% do valor inicial.
Os RN com cardiopatia cianótica apresentarão elevação da PaO2 e da
SATO2 em valores inferiores a estes.
• Fonte: Artigo de revisão. Avaliação Cardiovascular no Neonato. Rev SOCERJ Vol XIII No 1, Jan Fev Mar 2000
Hipóteses Diagnósticas no momento?
• - Síndrome de aspiração meconial
- Pneumonia
- Tumoração abdominal a esclarecer: Rim? Baço?
- Infecção congênita
- Sopro a esclarecer
Conduta
• Ampicilina + Gentamicina
Resultado do hemograma
•
Hemácias: 3,38 x106/uL
VCM: 98,5 fl (75,0 - 80,0)
Hemoglobina: 11,7 g/dL (16,0 - 24,0)
HCM: 34,6 pg (28,0 - 30,0)
Hematócrito: 33,3 % (28,0 - 40,0)
CHCM: 35,1 g/dL (33,0 - 37,0)
RDW: 19,9 % (12,0 - 17,0)
Leucócitos: 20,8 x103/uL 103/uL (6,5 - 18,0)
Neutrófilos Totais: 63,0 % (68,0 - 93,0) 13,1 (6,7 - 26,6)
Bastonetes: 3,0 % 0,6
Segmentados: 60,0 % 12,5
Eosinófilos: 0,0 % (1,0 - 4,0) 0,0 (0,2 - 1,2)
Basófilos: 0,0 % (0,0 - 3,0) 0,0 (0,0 - 0,4)
Monócitos: 3,0 % (6,0 - 13,0) 0,6 (0,3 - 2,7)
Linfócitos: 34,0 % (20,0 - 40,0) 7,1 (2,0 - 10,0)
Eritroblastos: 12 /100 Leucóctios
Plaquetas: 187 x103/uL (150 - 450)
Hipótese diagnóstica? Anemia
Conduta: concentrado de hemácias
Vaga para UTIN
Vigilância epidemiológica
• Informou que mãe apresenta VDRL de 1:64
Obstetra prescreveu 3 doses de penicilina benzatina
Mãe fez 1 dose e recebeu alta com outras 2 doses para serem feitas
ambulatorialmente.
Adequadamente tratada????
Não
Qual a nova hipótese e conduta para o RN???
Conduta para o RN?
- RX de ossos longos
- Punção lombar
- Penicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose IV de 12/12h (por 10 dias)
na 1a semana, a partir do 7º dia 8/8h
- Suspender ampicilina e manter gentamicina
• VDRL do líquor do RN 1:1
VDRL do RN 1:256
Conduta?
Penicilina cristalina por 14 dias
• No 4º dia de vida foi realizado Ecocardiograma
Sugestivo de Forame Oval Patente
-No 6º dia de vida foi retirado do Hood para observar padrão
respiratório.
Logo após a retirada evoluiu com cianose e queda da saturação,
retornando para o Hood com FiO2 de 30%
-No 8º dia de vida foi retirado do Hood, apresentando saturação de
97% ar ambiente
-No 9º dia de vida foi liberado para o seio materno
• Alta da Unidade de Cuidados Intensivos Externa em 14/03/14, no 10º
dia de vida
Sugando seio materno
Peso de alta: 2530g
Controle ambulatorial
Discussão
Sífilis Congênita
Epidemiologia
• -É a infecção congênita mais comum no Brasil
-Cerca de 2% das gestantes tem sífilis
-O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da
fase de infecção na gestante e do trimestre da gestação.
Clinica de Sífilis Precoce
• inicia entre o período neonatal ate o final do 2º ano de vida
1-Rinite sifilítica:
Da uma obstrução nasal intensa e uma coriza serossanguinolenta
Vai deixar como sequela o nariz em sela
É erosiva.
• 2-Lesão mucosa: placas inflamatória em mucosa bucal
3-Condiloma plano perianal
4-Pênfigo palmo-plantar
•
lesões vésico-bolhosas que vão descamar.
Acomete palmas das mãos e plantas dos
pés
Todas as lesões são ricas em Treponemas
A secreção que escorre do nariz, das
placas mucosas, do condiloma, das
vesículas e das bolhas é cheia de
Treponema, que pode originar cancro
pelo contato em outra pessoa.
Por isso deve-se ter isolamento de
contato(usar luvas) nas primeiras 24h de
penicilina.
Depois de 24h de penicilina não tem-se
mais Treponema na lesão
5-Osteocondrite
• Lesão lítica(buracos), metafisária,
múltipla e simétrica
As metáfises mais acometidas são
a proximal do úmero, a distal do
fêmur e a proximal da tíbia.
Ou seja, acomete ombros e joelhos
Essas lesões ósseas são muito
dolorosas( a criança normalmente
chora quando a mãe troca sua
fralda e a criança fica com os
braços muito paralisados para
evitar a dor)
6-Periostite
•
Duplo contorno do periósteo
que acomete diáfise de osso
longo
Em geral não causa dor
Tratamento da Gestante
Mãe não tratada ou tratada inadequadamente
•
Tratamento inadequado é aquele que:
-Não está documentado
-Mãe que recebeu tratamento inadequado para fase de sua sífilis
-Tratamento incompleto das doses
-Tratamento não penicilínico
-Tratamento sem resposta sorológica(VDRL)
-Tratamento nos últimos 30 dias antes do parto, pois não da tempo
de fazer o teste sorológico para avaliar
-Parceiro não tratado
• O MS recomenda de tratamento para grávida com sífilis:
Sífilis primária(cancro duro): 1 dose de 2,4 milhões de unidades de
penicilina benzatina.
Sífilis secundária(< 1 ano de evolução): 2 doses de 2,4 milhões de
unidades de penicilina benzatina, com 1 semana de intervalo entre as
doses, totalizando 4,8 milhões de unidades.
Sífilis terciária ou desconhecida(> de 1 ano de evolução): 3 doses de
2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina, com 1 semana de
intervalo entre as doses, totalizando 7,2 milhões de unidades.
Tratamento do RN quando mãe não é tratada ou
tratada inadequadamente
• -Avaliação clinica: para ver se a criança é sintomática ou não
-Solicitar 4 exames complementares:
1-Hemograma para verificação de anemia, trombocitopenia, leucocitose (marcadores de infecção
congênita)
2-VDRL do sangue periférico
3-Punção lombar(para saber se a criança tem neurossífilis)
É neurossífilis quando:
Mais que 25 células por mm³
Mais de 150 mg/dl de proteínas (Outros: >100mg até 28 dias de vida/>40mg após 28 dias de
vida´(Liu Campelo Porto, 2013)
• Criança com VRDL positivo no LCR deve ser diagnosticada com portadora de neurossífilis,
independentemente de haver alterações na celularidade e/ou na concentração de proteínas do
LCR.
• Obs: Se não for possível puncionar a criança, deve ser considerada como portadora de
neurossífilis)
4-Radiografia de ossos longos: para ver se tem osteocondrite e periostite
• Obs: não serve o VDRL colhido do sangue do cordão pois não tem
sensibilidade nem especificidade para diagnóstico de sífilis
-Todas essas crianças devem ser tratadas e consideradas como portadores
de sífilis congênita.
-Neurossífilis: tratar com penicilina cristalina IV por 10 dias
• -Qualquer outra alteração clínica, mas líquor normal: tratar com penicilina
cristalina IV ou penicilina procaína IM por 10 dias
• Obs: Se o tratamento for interrompido por mais de 1 dia ele tem que ser
reiniciado.
• -Se a criança for assintomática e com todos os exames normais: tratar com
penicilina benzatina, dose única
Tratamento do Parceiro
• Mesmas dosagens da gestante
Mãe tratada adequadamente
• -SE a criança for sintomática: deve-se investigar e tratar como a
criança de uma mãe inadequadamente tratada, ou seja, pedir os 4
exames e usar penicilina cristalina ou procaína
-Se a criança for assintomática: solicita-se a princípio o VDRL do RN
Se o VDRL do RN for maior que o da mãe deve-se investigar e tratar.
Se o VDRL do RN for não reagente, igual ou menor que o da mãe fazse apenas acompanhamento, desde que o seguimento seja garantido.
Se não puder garantir o seguimento deve-se aplicar uma dose de
penicilina benzatina
Sequelas de Sífilis Tardia
• -Manifestações clinicas que aparecem após os 2 anos de idade
1-Fronte olímpica
• bossa frontal na criança. Trata-se
de uma sequela de periostite
frontal
2-Nariz em sela
3-Rágades peribucais:
• cicatrizes radiais em direção a
boca. Trata-se de sequela da
cicatrização das placas de
mucosa
4-Dentes de Hutchinson e molares em amora
• incisivos centrais superiores
pontiagudos
5-Tíbia em Sabre
• tíbia fica encurvada como
sequela de periostite
6-Ceratite, surdez e articulação de Clutton:
• devido a reações de hipersensibilidade.
Essas manifestações não estão
relacionadas ao Treponema
Articulação de Clutton é uma artrite
por mecanismo de hipersensibilidade,
que em geral acomete o joelhos
bilateralmente. Dói pouco, mas resulta
em edema articular.
Bibliografia:
-Tratado de Pediatra - Sociedade Brasileira de Pediatria, 2ª edição
-Gestação de alto risco – Manual Técnico 2012 - Ministério da
Saúde
Nota do Editor do Site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consulte também! Aqui e Agora!
Estudando Juntos!
SÍFILIS CONGÊNITA
Treponema pallidum quem tem forma de espiral e mobilidade em
“saca rolhas”
Caso Clínico: Neurossífilis
Merenciana Duarte, Paulo R.
Margotto
• RN DE PARTO NORMAL, 33SEM+1DIA, 1670G;AIG;
VDRL da mãe no final da gravidez: 1/32 (SEM
TRATAMENTO). Recém-nascido teve VDRL de 1/128
e VDRL do Líquor céfalorraquidiano reagente.
• Placenta:Biópsia de placenta: P= 280g (SEM
CORDÃO E MEMBRANAS), do 3° trimestre gestação,
com sinais de infecção hematogênica e/ou
ascendente (vilosite histiocítica; subcoriomnionite
aguda; corioamnionite aguda; flebite umbilical
necrosante).
Placenta do Caso Clínico: histologia
Cordão umbilical: periflebite nerosante umbilical
•
PLACENTA: histologicamente há vilosites focais com
proliferação endo e perivascular, com imaturidade
das mesmas, que se tornam alargadas e com
projeções bolhosas. Pode-se visualizar um processo
inflamatório na matriz do cordão umbilical.
Treponemas podem ser visualizados com coloração
de prata, embora artefatos de tecido possam
dificultar esta visualização.
Ingall D, Sánchez PJ, Musher DM. Syphilis. In.Remington, J.S e Klein, J.O.
Infectious deseases of the fetus e newborn infant,
W.B. Saunders Company, Philadelphia, Fourth Edition, 1995, p.529-564
Vilite: proliferação de células Hofbauer
RX ossos longos do Caso Clínico: reação periostial em MMSS e MMII
SISTEMA ESQUELÉTICO: seu envolvimento generalizado é característica desta doença.
Osteocondrite, osteomielite e periostite estão presentes especialmente em ossos longos
e costelas.Osteocondrite: acomete grosseiramente a zona de calcificação provisória.As trabéculas são
irregulares, descontinuas, e variam de tamanho e forma. O excesso de fibrose acomete as junções
cartilaginosas com tecido de granulação sifílica e grande quantidade de vasos sanguíneos ao redor do
infiltrado inflamatório. Resultando em mudanças não específicas na formação do osso endocondral.
Estas alterações são curáveis sem tratamento antibiótico específico.
Ingall D, Sánchez PJ, Musher DM. Syphilis. In.Remington, J.S e Klein, J.O.
Infectious deseases of the fetus e newborn infant,
W.B. Saunders Company, Philadelphia, Fourth Edition, 1995, p.529-564
Caso Clínico: Neurossífilis
Pedro Henrique Silva Almeida, Raulê de
Almeida, Paulo R. Margotto
• RN de parto normal, 37semanas1 dia, 2110g, PIR simétrico; hepatoesplenomegalia;nariz em sela
•
Cordão umbilical: 2 Artérias e 1 veia bastante calibrosa com uma placa esbranquiçada em sua parede. A genitora informa
que fez o teste da mamãe, no final da gestação, e que o resultado para sífilis foi positivo assim como o exame do
companheiro , motivo pelo qual foi encaminhada para Goiânia e posteriormente para este hospital. Relata ainda após o
diagnosticados dos progenitores não ter recebido tratamento.
PRÓ-ZONA:
SífilisFENÔMENO
Congênita
Grande quantidade de anticorpos do paciente infectado não ocorre a reação de
aglutinação do teste e o resultado parecerá negativo ( falso negativo). Deve-se fazer, de rotina, a reação de VDRL
com soro puro (1:1) e soro diluído
(1:10), e solicitar testes confirmatórios.
Diagnóstico
Testes Sorológicos
• Não Treponêmicos
VDRL- veneral diseases research laboratory e RPR- reagina rápida plasmática
Avaliam antígenos lipídicos não específicos sendo muito sensível.
INTERPRETAÇÃO
Os resultados são representados em títulos, sendo positivo  1/1.
Quando persistentemente estáveis até 1/8 são considerados cicatriz sorológica.
O tratamento é considerado eficaz caso haja queda de 4x dos títulos.
Anticorpos passivos
Se negativarem até os 3 meses de vida.
Anticorpos ativos
Não se deve esperar negatividade logo após o tratamento e sim queda dos títulos.
A negativação dos títulos em paciente tratados se dá em média com 1 a 2 anos e meio.
Resultados falso-positivos
(1 a 2% ) em geral mostram títulos baixos, de 1:1 a 1:8
Resultados falso-negativos
(menos de 2%) ocorrem em infecção 1ª na fase inicial, fase 2ª em gestantes HIV+ e no fenômeno pró-zona.
Mello,L.C. e Suassuna, M.A. Sífilis Congênita. In. Margotto P. Assistência ao Recém- Nascido de Risco -2006
• Exames: LCR: Glicose: 28, Celularidade:105 , Proteína: 126,7 , Leucócitos: 0,0
Hemácias: 85/mm3
•
VDRL (Sangue RN ) , Material: Soro , Método: Floculação
VDRL : Reagente ,Título: 1:256
Nota: Títulos inferiores a 1:2 devem ser repetidos a critério médico.
•
Reação de VDRL (Liquor) ,Material: Líquor , Método: Floculação
Reação de VDRL: Reagente , Título: 1:2
Nota: Títulos inferiores a 1:2 devem ser repetidos a critério médico.
•
VDRL (Sangue mãe):
•
Reação de VDRL: Reagente , Título: 1:128
Fundo de Olho:
(dado da literatura)
Fundo de Olho com lesão em “sal e pimenta”
Pesquisa de Sífilis Congênita no
momento do parto: soro materno ou
sangue do cordão? (Pesquisa de sífilis
congénita al momento del parto:
¿Suero materno o sangre de cordón?)
Fernando Abarzúa C., Cristián Belmar J.,
Alonso Rioseco R., Jacqueline Parada B.,
Teresa Quiroga G. y Patricia García C.
Apresentação: Talita Viana, Tereza I B
Dias, Tatiane Sampaio,Paulo R.
Margotto
• Estudo prospectivo de amostras de soro materno e sangue de cordão
de todos os binômios mãe-RN atendidos na maternidade do Hospital
Clínico da Pontifícia Universidade Católica do Chile entre junho de
1999 e agosto de 2001.
• Vejam que 3 casos de 9 (33%) não seriam diagnosticados sem o
teste não treponêmico materno (e portanto, NÃO TRATADOS!)
• Maiores taxas de falso negativo são observadas em amostra do
sangue do cordão (5%) que em soro materno (0,5%).
ASSIM....
Conclusão:
Mesmo quando a taxa de falso positivo no soro materno seja alta, tem melhor sensibilidade para o diagnóstico de
Sífilis congênita do que o o sangue do cordão, sendo então sugerido realizar o screening com o soro materno ao invés
do sangue do cordão
Sífilis congênita
Liú Campello de Mello
NEUROSSÍFILIS:Análise do Líquor céfalorraquidiano
A escolha do tratamento a ser seguido dependerá do diagnóstico de neurossífilis, sendo,
portanto, recomendado o estudo do LCR em todos os recém-nascidos incluídos na definição
de caso. Pode haver aumento de células a custa de linfócitos, hiperproteinorraquia (>
100mg% até 28 dias de vida e 40 mg% após 28 dias) e glicose baixa.VDRL positivo no LCR
deve ser diagnosticado como portador de neurossífilis, independentemente da presença de
outras alterações liquóricas (assim, um exame do líquor normal não afasta o diagnóstico de
neurossífilis). As alterações estão presentes em 8% das crianças assintomáticas e 86% das
crianças sintomáticas.
Na impossibilidade de realizar o LCR, tratar como
neurossífilis
• A negativação do VDRL após o tratamento de pacientes infectados
não é imediata. Portanto, não se deve esperar resultado negativo logo
após o tratamento e sim queda dos títulos. A negativação dos títulos
de pacientes infectados após tratamento ocorre entre 1 e 2 anos e
meio, conforme abaixo:
• 1 ano: 50%; 2 anos: 75%2; 5 anos: 90%
•
•
•
•
•
•
Tratamento de RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada,
independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar
A – VDRL, Raio X de ossos longos, estudo do LCR (com pesquisa de VDRL), e outros exames
dependendo da clínica apresentada pelo recém-nascido.
A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, mas não liquóricas:
Penicilina Cristalina – 50.000 UI/Kg/dose*, EV, dividida em 2 doses (menos que 7 dias de
vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 7 dias), por 10 dias; ou
Penicilina G Procaína – 50.000 UI/Kg/dia, IM, por 10 dias;
A2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na
dose de 50.000 UI/Kg/dose*, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3
vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias;
A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa no
recém-nascido: Penicilina G Benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg/dia. O seguimento
ambulatorial é obrigatório. Caso não seja possível garantir o acompanhamento, o recém-nascido
deverá ser tratado como esquema A1.
• Obs: na impossibilidade de se realizar a análise liquórica, tratar como neurossífilis.
*Orientação mais recente do MS.
RN de mães adequadamente tratadas
• Realizar o VDRL de amostra de sangue periférico do recém-nascido.
• B1- se o título for maior que o materno e/ou na presença de alterações clínicas,
realizar Rx de ossos longos e análise do LCR.
• Se não houver alterações liquóricas: seguir esquema A1.
• B2- se houver alteração liquórica: seguir esquema A2.
• B3- se o título do RN for não reagente ou titulação menor ou igual à da mãe e
assintomático e Rx de ossos longos sem alterações, deve-se fazer seguimento
ambulatorial. Caso não seja possível, tratar como em A3.
Período pós-natal (após 28º dia de vida)
• As crianças sintomáticas deverão ser investigadas e tratadas conforme esquemas
anteriores. A diferença está no intervalo entre as doses: deverá ser de 4 horas
para Penicilina G Cristalina e 12 horas para Penicilina G Procaína.
• Observações:
• Caso o tratamento seja interrompido por mais de um dia, deverá ser reiniciado.
• Deverá ser realizada fundoscopia em todas as crianças sintomáticas.
SEGUIMENTO
• Quando iniciamos o seguimento do paciente podemos estar diante de duas situações:
• a) o VDRL estava positivo ao nascimento, porém tratava-se de anticorpos maternos (passivos) e o recémnascido não estava infectado;
• b) o VDRL era positivo porque o recém-nascido estava infectado.
• Em ambos os casos, o acompanhamento clínico inicial deverá ser mensal.
• Caso o RN não tenha sido tratada após o nascimento, o resultado do VDRL deverá ser negativo aos 3 meses.
Caso seja positivo, interpreta-se como sífilis congênita e faz-se o tratamento.
• Caso o RN tenha sido tratado após o nascimento, o exame de VDRL deverá ser realizado com 1, 3, 6,12 e 18
meses e os resultados devem ser descendentes.
• Deverá ser feito acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico nos casos confirmados de sífilis
congênita.
• Observações:
• 1) O objetivo de se repetir o exame de VDRL é acompanhar os títulos, que devem ser descendentes. Em caso
de elevação dos títulos, o paciente deverá ser retratado.
• 2) É considerada elevação ou queda de títulos valores 2 vezes maiores ou menores (exemplo: ½ e 1/8).
Títulos de ½ e ¼ são considerados iguais.
• 3) O exame de VDRL pode ser positivo até 2 anos e meio após tratamento, mesmo com tratamento
adequado. (memória imunológica ou cicatriz sorológica)
• Em caso de alteração liquórica, a punção lombar deverá ser repetida a cada 6 meses.
•
-Caso o teste confirmatório seja positivo aos 18 meses de vida, confirma-se, retrospectivamente, o
diagnóstico de sífilis congênita
•
- O retratamento deve ser feito conforme esquemas já apresentados.
Noções Básicas de Infecções congênitas e Perinatais
Autor(es): Liu Campello Porto
Mãe VDRL 1/ 1, o RN devera ser investigado. O tratamento dependerá
da classificação da mãe: adequada ou inadequadamente tratada
Nota: não temos usado TESTE DE HIPEROXIA,
pelos seus riscos (cérebro/pulmão principalmente)
e de forma especial, em pré-termos. Consultem
agora!
• “Exposição à hiperoxia leva à morte celular no desenvolvimento cerebral”
Este estudo experimental sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter
parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e
motora desenvolvida posteriormente em prematuros
Oxigênio:fator neurotóxico!
Oxigênio:fator neurotóxico!
• HIPEROXEMIA e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
• Niijima, 1998:15 RN a termo (39sem) /17 RN pré-termos (31sem) sem asfixia
(submetidos a <10 minutos de hiperoxemia)
• Pré-termo: a queda do FSC persistiu em média de 10 minutos ao retornar à normoxemia
Deficiente controle
da vasculatura cerebral
Risco de retinopatia
Oxigênio:fator neurotóxico!
Oxigenoterapia e Leucomalácia periventricular: lesão oxidativa de oligodendróticos
(estresse oxidativo)
• Haynes, 2003:17 casos de LPV/28 controles
Dramática perda de oligodendróticos na substância
branca gliótica no RN com leucomalácia
periventricular (PVL)-RN de 35 sem
Collins, 2001:1105 RN (500-2000g);Hiperoxemia
Paralisia cerebral
(OR:2,5;IC a 95%:1,3-5,1)
Oxigênio:fator de lesão pulmonar!
Oxigênio e lesão pulmonar
Estudo experimental em rato (Wilson et al, 1985)
• O2: -inibe o progresso da formação de alvéolos e capilares
• aumento da muscularização arteriolar no pulmão imaturo
do O2 (aumenta a reatividade vascular?)
Após 4 semanas
Sob FiO2 de 0,8)
persistiu após a suspensão
Oxigênio: fator carcinogênico!
Oxigênio e câncer infantil
• Spector LG,2005:segmento de 60 mil RN
RN expostos a 100% de oxigênio por
3 minutos ou mais
Risco de Câncer :RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66).
(leucemia,câncer no SNC, linfoma, neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms)
Possível explicação: dano às proteínas e ao DNA pelo estresse oxidativo
radicais livre de O2
Processos degenerativos
Níveis de oxigenação no período
neonatal. Qual é o alvo? (22 Congresso
Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22 de
novembro de 2014, Brasília)
Autor(es): Paulo R. Margotto
• A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO
PROFISSIONAL!
• É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À
HIPOXEMIA
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto. Ddo Ricardo Ramos, Dra. Márcia Pimentel de Castro
Concluído na Fazenda Paula Cristina, São João
D´Aliança, Goiás,....trabalhando