Sífilis GENERALIDADES Doença sistêmica transmissão: via de regra sexual FASES – – – – – Incubação Primária Secundária Latente Terciária ETIOLOGIA Treponema pallidum Família das espiroquetas: – Borrelia/Leptospira. EPIDEMIOLOGIA AQUISIÇÃO – Sexual – Congênita (passagem através da placenta) – Contato íntimo com área com lesão ativa (ex: beijo) – Transfusão de sangue humano ou hemoderivados – Inoculação acidental Maior infectividade Estágios iniciais – Cancro duro – Lesões de mucosa – Condiloma plano(condilomata lata) Contágio Transmissão sexual – Beijo ou toque em pessoa com lesões ATIVAS nos lábios, cavidade oral, seios, genitália... – Paciente com infecção ativa inocula T. pallidum em uma área do corpo que é beijada; Sífilis congênita: – Contágio ocorre mais freqüentemente intra- útero, apesar de ser possível a aquisição da infecção durante o parto (canal do parto); Contágio Transfusão (sangue ou hemoderivados): – Rara atualmente porque Testagem sorológica nos bancos de sangue Diminuição da incidência T. pallidum não sobrevive mais do que 24-48 horas nas condições de armazenamento dos bancos de sangue Acidental – Inoculação direta por picada de agulha ou durante manuseio de material infectado (Sífilis dos dedos é mais comum entre os profissionais da saúde) CONTROLE Possível Medidas enérgicas Busca de parceiros – Tratar todos os contatos recentes, a menos que seja possível rigoroso acompanhamento dos contatos com exames seriados PATOGÊNESE (HORAS/DIAS) T pallidum penetra através da mucosa intacta ou da pele lesionada Vasos linfáticos corrente sangüínea ou (qualquer órgão do corpo, principalmente SNC) INCUBAÇÃO Lesão CLÍNICA (107 micoorganismos/gr de tecido) PATOGÊNESE Tamanho do inóculo varia de paciente para paciente – Em coelhos 04 estabelecer infecção espiroquetas podem O treponema se divide a cada 30-33 horas Lesões clínicas aparecem quando é atingida a concentração aproximada de 107 microorganismos/grama de tecido O período de INCUBAÇÃO é proporcional ao tamanho do inóculo PATOLOGIA Lesão característica: Endarterite obliterante consistindo de espessamento concêntrico proliferativo endotelial e fibroblástico; Encontrada em todos os estágios da sífilis; No cancro duro leucócitos e macrófagos podem freqüentemente ser demonstrados ingerindo treponemas; Hiperceratose é freqüentemente encontrada em lesões cutâneas de sífilis secundária e de forma marcante nas lesões de condiloma plano; PATOLOGIA Antígenos treponêmicos, imunoglobulinas e deposição de complemento nos glomérulos, típicos de glomerulonefrite por imunocomplexo podem ser demonstrados em pacientes que desenvolvem quadro de síndrome nefrótica; Endarterite obliterante de vaso vasorum e de pequenos vasos é o principal achado histopatológico em sífilis cardiovascular e neurossífilis meningovascular; Estágios clínicos ESTÁGIOS CLÍNICOS T MÉDIO DE DURAÇÃO VARIAÇÃO Fase de INCUBAÇÃO 3 semanas 3 a 90 dias Fase PRIMÁRIA - Cancro no local da inoculação 3 semanas 2 a 8 semanas Aparece em média 06 semanas após o CONTATO 2 a 12 semanas após contato Fase SECUNDÁRIA ou disseminada: doença generalizada; manifestações parenquimatosas, constitucionais e mucocutâneas; INCUBAÇÃO Maioria dos pacientes controla a infecção e não progride para doença tardia Fatores relacionados à espiroqueta e ao hospedeiro que determinam a evolução da infecção são desconhecidos – Parece ser crítica a resposta imune do hospedeiro Resposta imune intensa do tipo celular – Inflamação resultante é responsável subseqüentes manifestações clínicas; pela maioria das Escape a uma resposta efetiva do sistema imune – Devido à “pobreza” de proteínas e lipoproteínas na membrana externa do microorganismo; Variações antigênicas resultam em uma subpopulação de espiroquetas resistentes à fagocitose pelos macrófagos; FASE PRIMÁRIA O cancro duro não se desenvolve em todos os casos ou pode ser tão discreto que não chega a ser percebido; Podem ocorrer lesões múltiplas, especialmente em HIV(+); Espiroquetas podem ser demonstradas nessas lesões; Desaparecem espontaneamente dentro de 2 a 8 semanas, mas podem persistir por períodos mais longos, especialmente em imunossuprimidos; Manifestações clínicas SÍFILIS PRIMÁRIA Cancro no local da inoculação – Início como uma pápula única indolor – Erosão e induração – Base lisa e bordas elevadas e firmes, consistência cartilaginosa – “Limpa”, sem exsudato – Indolor, mas sensível ao toque Cancro Duro Cancro Duro Cancro Duro PE -CRT DST/AIDS Rubens Yoshiaki Matsuo P.E.-CRT-DST/AIDS FASE SECUNDÁRIA Ocorre quando o número máximo de treponemas (grande carga antigênica) está presente no corpo, particularmente na corrente sangüínea; Treponemas podem ser demonstrados em vários outros tecidos, especialmente pele e linfonodos; Anormalidades laboratoriais ou a presença de treponemas ou ambos pode ser detectados no SNC, inclusive no humor aquoso ocular, em até 40% desses pacientes; Nesse momento a resposta imune se torna bastante intensa e então pode se desenvolver um quadro de glomerulonefrite; Manifestações clínicas SÍFILIS SECUNDÁRIA Erupção cutânea não pruriginosa, máculopapular, acometendo tronco, palmas das mãos e plantas dos pés Linfadenopatia generalizada, indolor Condilomata lata Lesões de mucosa “em placa” Febre, adinamia, astenia FASE LATENTE Após o quadro secundário desaparecer, tem início uma fase de latência em que o diagnóstico somente pode ser feito através de uma resposta positiva a testes sorológicos para sífilis; Como recidivas de quadro secundário podem ocorrer até quatro anos após o contato, essa fase latente é dividida em: Latente precoce ou recente: recidivas possíveis; Latente tardia: recidivas muito improváveis; 75% das recidivas de secundarismo ocorrem no primeiro ano após o contato e são uma conseqüência de uma disfunção da imunidade celular (ex: durante o último trimestre da gravidez); FASE TERCIÁRIA Doença ativa com manifestações clínicas aparentes ou inaparentes; Desenvolve-se em até 1/3 dos pacientes não tratados; Maioria das lesões envolvem o vaso da artéria aorta ou de artérias do SNC, ou ambos; O resto consiste principalmente de GUMAS, lesão granulomatosa característica com um centro coagulado ou amorfo e endarterite de pequenos vasos; A pele, fígado, ossos e baço são os sítios onde mais comumente se desenvolvem as gumas; Manifestações clínicas SÍFILIS TERCIÁRIA Lesões de pele, ossos e tecido celular subcutâneo Lesões cardiovasculares – Aneurisma de aorta – Insuficiência aórtica Neurossífilis Manifestações clínicas SÍFILIS CONGÊNITA Risco de transmissão: 50 a 70% em gestantes com sífilis primária, secundária ou latente precoce Pode ser assintomática em 2/3 dos casos Baixo peso ao nascer, rinite, hepatoesplenomegalia, anemia, lesões ósseas Natimorto Pode apresentar manifestações de sífilis precoce nos primeiros dois anos de vida ou mais tarde MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS Lesões ósseas de sífilis congênita: necrose de epífises. SÍFILIS CONGÊNITA Lesões perianais de sífilis congênita. Sífilis Congênita Sorologia Testes não treponêmicos – VDRL, RPR, ART, RST, EIA, TRUST – Positivos 1-4 semanas após o cancro primário, 6 semanas após exposição Testes treponêmicos – TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS – Positivos antes do RPR Tratamento Sífilis primária, secundária e latente com menos de 1 ano de duração – Penicilina benzatina 2.400.000 U IM – Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias – Gestantes com alergia à penicilina: Eritromicina 40 mg/Kg/dia por 14 dias Tratamento Sífilis latente com mais de 1 ano de duração: – Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por semana por 3 semanas seguidas. – Eritromicina por 28 dias Neurossífilis: – Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h (16-24 milhões por dia) por 10-14 dias Outras opções terapêuticas Ceftriaxone Azitromicina Reação de Jarisch- Herxheimer Reação febril Adinamia e dores articulares 8 a 12 horas após tratamento Mais comum na sífilis recente Não se trata de alergia Duração de poucas horas Tratar com sintomáticos Acompanhamento sorológico Primária, secundária e latente recente: – 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento Latente tardia e terciária: – 12 e 24 meses após o tratamento Neurossífilis: – 6, 12 e 24 meses após o tratamento HIV+: – 1, 3, 6, 12 e 24 após tratamento e depois anualmente