MARIANA VOLPE ARNONI
Epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico
de 2005 a 2010
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Titulo de Doutora em
Medicina.
SÃO PAULO
2014
MARIANA VOLPE ARNONI
Epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico
de 2005 a 2010
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Titulo de Doutora em
Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Eitan Naaman Berezin
SÃO PAULO
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Arnoni, Mariana Volpe
Epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico de 2005 a
2010./ Mariana Volpe Arnoni. São Paulo, 2014.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Eitan Naaman Berezin
1. Candidemia 2. Candida 3. Pediatria 4. Epidemiologia
BC-FCMSCSP/41-14
LISTA DE ABREVIATURAS
CLSI – Clinical and Laboratory Standards Institute
EUCAST - European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing
CIM – Concentração Inibitória Mínima
µg – Microgramas
mL – Mililitros
mg – Miligramas
Kg – Kilogramas
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida
Br SCOPE – Brazilian Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic
Importance
EUA – Estados Unidos da América
TSB – Trypitc Soy Broth
RPMI – Roswell Park Memorial Institute
MOPS – Ácido Morfolinopropanosulfônico
ATCC – American Type Culture Collection
µL – Microlitros
SPSS - Statistical Package for Social Sciences
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1
1.1 Infecções Fúngicas Invasivas
2
1.2 Infecções por Candida spp
2
1.3 Fatores de Risco para Candidíase Invasiva
6
1.4 Tratamento da Candidíase Invasiva
6
1.5 Candidemia em Pediatria
11
2. OBJETIVOS
12
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
14
3.1 Definições
15
3.2 Análise Microbiológica
16
3.3 Análise Estatística
18
4. RESULTADOS
20
5. DISCUSSÃO
33
6. CONCLUSÕES
38
7. ANEXOS
40
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
43
FONTES CONSULTADAS
51
RESUMO
53
ABSTRACT
55
APÊNDICE
57
DEDICATÓRIA
Aos pacientes do Hospital Infantil Darcy Vargas
e seus familiares.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela minha formação acadêmica e
profissional.
Ao Professor Eitan Naaman Berezin, que além de incentivar e orientar minhas
teses de mestrado e doutorado se tornou grande amigo e conselheiro.
Aos colegas da Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, pois
tenho muito orgulho de fazer parte desse grupo de amigos queridos e profissionais
brilhantes.
Aos Professores Flávia Almeida, Marco Aurélio Sáfadi, Marinês Dalla Vale
Martino e Luci Correa, amigos e profissionais em que me inspiro e que muito
contribuíram para a finalização dessa tese.
Aos colegas do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de
São Paulo, dedicados e competentes, que me dão o privilégio da convivência alegre
e estimulante, mesmo diante das dificuldades.
À Mirtes Dias de Souza e toda Equipe da Pós Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por toda atenção e competência.
Aos colegas do Hospital Infantil Darcy Vargas, Laboratório de Microbiologia,
Farmácia, Estatística Hospitalar, Arquivo Médico, Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar, pela parceria e amizade.
À Professora Claudete Rodrigues de Paula e toda equipe do Laboratório de
Micologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, pelo
caloroso acolhimento, trabalho competente e incentivo constante.
Aos alunos e residentes, pela oportunidade de ensinar e aprender.
À minha querida família, por todo amor, apoio e paciência.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq,
pela bolsa oferecida.
1. INTRODUÇÃO
2
1. Introdução
1.1
Infecções Fúngicas Invasivas
As infecções fúngicas invasivas representam um grande desafio para médicos
e pacientes, com grande impacto em termos de morbidade e mortalidade e elevados
custos hospitalares, relacionados com os métodos diagnósticos envolvidos,
internação prolongada e terapêutica utilizada. 1,2
O aumento na incidência dessas infecções, que vem sendo reportado na
literatura nas últimas décadas, parece guardar relação com a maior sobrevida de
doentes críticos e introdução de métodos diagnósticos e terapêuticos mais
agressivos. Particularmente em pediatria, observamos maior sobrevida dos
prematuros, maior número de transplantes realizados, uso de quimioterapia mais
intensa e avanços no diagnóstico e tratamento das imunodeficiências primárias e
secundárias.1,2
A própria imaturidade imunológica, barreira cutâneo-mucosa deficiente,
somada a uma maior tolerância aos tratamentos quimioterápicos agressivos, já
colocam a população pediátrica sob maior risco para infecções fúngicas invasivas.1
Em linhas gerais podemos destacar que as diferenças anatômicas e
fisiológicas entre adultos e crianças e mesmo entre população neonatal e crianças
maiores, têm impacto na apresentação clínica, evolução da doença e resposta ao
tratamento.1
1.2
Infecções por Candida spp
As espécies de Candida são as principais responsáveis pelas infecções
fúngicas nos hospitais terciários e estão associadas a diversos tipos de
manifestações clínicas, desde simples infecções cutâneas, até doenças invasivas e
disseminadas.3-5
As leveduras do genêro Candida são classificadas como fungo imperfeito e
possuem distribuição universal. Caracterizam-se por serem seres unicelulares,
3
eucarióticas e heterotróficas, que se reproduzem por brotamento unipolar. Das mais
de 150 espécies do gênero, apenas algumas dezenas são potencialmente
patogênicas para os humanos.3
FIGURA1. Microscopia direta e coloração de Gram de Candida spp
Fonte: http://www.scientia.blog.br/wordpress e http://pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-3.htm
A Candida spp frequentemente coloniza o trato gastrointestinal e geralmente
a infecção é precedida pela colonização. A via endógena de infecção é a mais
frequente, a partir de translocação bacteriana. A infecção por via exógena também
é descrita, ocorrendo a partir da manipulação por profissionais de saúde e materiais
e soluções parenterais contaminados.4,6
Mais de vinte espécies de Candida foram reportadas como causadoras de
doença invasiva, mas cerca de 90% dos casos são causados pelas espécies:
C.albicans, C. tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata e C.krusei.7
A C.albicans é a espécie mais frequentemente isolada, mas vem sendo
descrito um progressivo aumento dos casos de infecções causadas por espécies
não albicans.8-11 As infecções por espécies não albicans são relevantes devido a
maior virulência e patogenicidade observadas em alguns casos, especialmente em
pacientes imunodeprimidos, levando a maior morbidade e mortalidade.12
Além disso, existe a questão da maior possibilidade de resistência aos
antifúngicos nas espécies não albicans, levando à necessidade de mudanças nas
estratégias de prevenção e tratamento.7,13,14
4
Outras
espécies
menos
frequentes
vêm
sendo
consideradas
como
emergentes, como a C.dubliniensis, cujas características morfológicas e bioquímicas
são muito semelhantes a C.albicans, sendo necessária a utilização de métodos
moleculares para diferenciá-las. Da mesma forma, as novas espécies C.metapsilosis
e C.orthopsilosis são fenotipicamente idênticas a C.parapsilosis e se diferenciam
apenas através do genótipo.15
A biologia molecular permite também o reconhecimento de variações
genéticas
entre
as
amostras,
que
são
interessantes
em
investigações
epidemiológicas e controle de surtos de infecções hospitalares.16
A identificação das espécies de Candida pode ser utilizada como preditora de
seu perfil de sensibilidade, guiando a escolha terapêutica (Quadro 1).3 Na grande
maioria das vezes, o tratamento das candidíases invasivas não é feito baseado em
testes de sensibilidade, já que estes ainda são pouco utilizados na prática clínica.
QUADRO 1. Padrão Geral de Sensibilidade das Espécies de Candida
Espécies
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol Flucitosina
Anfotericina
Caspofungina
C.albicans
S
S
S
S
S
S
C.tropicalis
S
S
S
S
S
S
C.parapsilosis
S
S
S
S
S
S/I
C.glabrata
S-DD/R
S-DD/R
S/I
S
S/I
S
C.krusei
R
S-DD/R
S/I
I/R
S/I
S
C.lusitaniae
S
S
S
S
S/R
S
C.guilliermondii S
S
S
S
S
S
Nota: S, sensível; I, intermediário; R, resistente; S-DD, dose dependente. Adaptado de: Pappas PG,
Rex JH, Sobeel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, Edwards JE. Guidelines for treatment of
Candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38 (2): 161-89.
É importante ressaltar que, esse padrão geral, pode não ser válido para todos
os isolados da mesma espécie, já sendo descritos casos de resistência de espécie
5
albicans ao fluconazol, além de casos de falha terapêutica com anfotericina B em
espécie glabrata.3,4,7,8
A resistência aos azóis ocorre principalmente pela modificação na quantidade
e qualidade da enzima alvo e/ou por redução do acúmulo intracelular da droga,
caracterizando os mecanismos de “hiperexpressão” enzimática e “bombas de
efluxo”.17
A resistência aos antifúngicos, além das características intrínsecas de cada
espécie, vem sendo atribuída a uma maior exposição aos antifúngicos,
especialmente os azóis, com consequente seleção de cepas resistentes. Sendo
assim, a vigilância epidemiológica contínua é fundamental para detecção dessas
tendências, que impactam no manejo dos pacientes de risco.18
Atualmente os métodos utilizados para avaliação de susceptibilidade aos
antifúngicos são estabelecidos pelo Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI) e European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (EUCAST),
baseados na micro ou macrodiluição e disco-difusão. O Etest® é um método de
macrodiluição que tem sido uma boa alternativa, devido a sua simplicidade e
praticidade de execução, com boa concordância com a microdiluição.19
FIGURA 2. Etest® de Anfotericina B, com CIM 1,0 µg/mL
Fonte: Etest Reading Guide for Yeasts – Ed 1, AB Biodsick, Solna, Suécia, 2000
6
1.3
Fatores de Risco para Candidíase Invasiva
Os principais fatores de risco para candidíase invasiva são: antecedentes de
cirurgias de grande porte, exposição a procedimentos invasivos, uso prévio de
antibióticos
de
amplo
espectro,
uso
de
nutrição
parenteral,
imunossupressoras e internação em unidades de terapia intensiva.
8,20-24
doenças
Entre os
pacientes pediátricos, os principais grupos de risco são os pacientes oncológicos e
os prematuros e de baixo peso ao nascimento.21,25
Existem diferenças significativas entre os fatores de risco para candidemia
entre pacientes adultos e pediátricos. Mesmo entre a população pediátrica, existem
diferenças nos fatores de risco para os recém-nascidos e para as crianças
maiores.26
No entanto, a exposição prévia aos antimicrobianos e o uso de cateteres
vasculares são considerados como fatores predisponentes em todas as faixas
etárias.26
Entre os neonatos, o principal fator de risco é a prematuridade e o baixo peso
ao nascer e a associação de candidemia com outras comorbidades é infrequente.
Também são descritos como fatores de risco a internação em unidade de terapia
intensiva e o uso de nutrição parenteral.26
Entre as crianças existe uma maior associação entre antecedentes de
doença oncológica e neutropenia com a ocorrência de candidemia.26
Já na população adulta, existe maior proporção de casos relacionados com
antecedentes de doenças cardíacas, endocrinológicas, terapia dialítica e cirurgia
abdominal prévia, do que nas crianças e neonatos.26
1.4
Tratamento da Candidíase Invasiva
A taxa de mortalidade na candidemia varia entre 15 e 60% e vem se
mantendo elevada nas últimas décadas, a despeito dos avanços na terapia
antifúngica.12,27,28
7
A alta mortalidade também não parece estar relacionada com o aumento nas
taxas de resistência aos antifúngicos.7,26,28-31
A introdução precoce de antifúngicos é fundamental para redução da
mortalidade, sendo que cada dia de atraso na introdução do tratamento implica em
pior prognóstico.28,32
A partir dos anos noventa houve aumento importante do arsenal de
antifúngicos disponíveis, com introdução das equinocandinas (caspofungina,
anidulafungina e micafungina), formulações lipídicas de anfotericina e novos azólicos
(voriconazol e posaconazol), mas a maior parte dos estudos de eficácia e segurança
dessas drogas é desenvolvida em adultos e crianças maiores de 12 anos.3
Sendo assim, ainda existem muitas dúvidas com relação à adequação de
doses para crianças, especialmente para a população neonatal. Em geral as
crianças menores e recém-nascidos toleram melhor a toxicidade das drogas e doses
maiores são necessárias para atingir níveis séricos similares aos dos adultos.1
8
QUADRO 2. Antifúngicos: Doses Preconizadas em Pediatria
Antifúngicos
Doses Pediátricas
Observações
Anfotericina B
1 -1,5 mg/Kg 1vez/dia
↑↑↑Toxicidade renal e reação
à infusão
Anfotericina Complexo Lipídico
5 mg/Kg 1vez/dia
↑↑Toxicidade renal e reação
à infusão
Anfotericina Liposomal
5 mg/Kg 1vez/dia
↑Toxicidade renal e reação à
infusão
Fluconazol
Ataque 12 – 25 mg/Kg
Toxicidade gastrointestinal e
hepática leves
Manutenção 6 -12 mg/Kg 1vez/dia
Caspofungina
Ataque 70 mg/m2
Manutenção 50 mg/m2 1vez/dia
Toxicidade gastrointestinal e
hepática
leves.
Uso
recomendado a partir dos 3
meses
Micafungina
2 – 10 mg/Kg 1vez/dia
Toxicidade gastrointestinal e
hepática leves
Anidulafungina
1,5 mg/Kg 1vez/dia
Toxicidade gastrointestinal e
hepática
leves.
Uso
recomendado a partir dos 18
anos
Posaconazol
200mg 6/6 horas
Toxicidade gastrointestinal e
hepática
leves.
Uso
recomendado a partir dos 12
anos
Voriconazol: 2-12 anos
Endovenoso: 7 mg/Kg
Toxicidade gastrointestinal e
hepática leves e distúrbios
visuais.
Oral: 200 mg 12/12 horas
Voriconazol: >12 anos
Endovenoso:
Ataque: 6 mg/kg 12/12 horas
Manutenção: 4 mg/Kg 12/12hs
Apresentação
endovenosa
contra-indicada em pacientes
com insuficiência renal
Uso recomendado a partir
dos 2 anos
Oral:
< 40 Kg
Ataque: 200 mg 12/12 horas
Manutenção: 100 mg 12/12horas
> 40 Kg
Ataque: 400 mg 12/12 horas
Manutenção: 200 mg 12/12 horas
Adaptado de: Zaoutis TE. Invasive Fungal Infections in Pediatric Patients: Challenges to Optimal
Management. J Ped. 2010; 156(4): A1-S86.
9
Os princípios do tratamento da candidíase invasiva são:
•Introdução precoce de terapia antifúngica
•Investigar focos de disseminação hematogênica
•Remoção de cateteres/dispositivos invasivos (sempre que possível)
O principal objetivo do tratamento é a negativação sustentada das amostras
de hemocultura e resolução dos sinais e sintomas associados. No caso da
candidíase crônica disseminada o sucesso terapêutico depende também da
resolução ou calcificação das lesões radiológicas. A necessidade de intervenção
cirúrgica é freqüente nos casos de endocardite, osteomielite e endoftalmite. Da
mesma maneira, o sucesso terapêutico das candidemias, peritonites e infecções do
trato urinário, muitas vezes depende da remoção dos dispositivos invasivos.3,33.
Diante da alta morbidade e mortalidade da candidemia, muito se discute
sobre os benefícios e potenciais riscos da utilização de profilaxia em alguns grupos
de pacientes.
Para os pacientes com neoplasias e SIDA avançada, com candidíase
mucocutânea recorrente, vem sendo indicada profilaxia contínua de longa duração
com fluconazol.3 No caso dos pacientes com neoplasias hematológicas e póstransplante de células hematopoiéticas, a profilaxia é indicada apenas durante a fase
de risco para neutropenia.34 A profilaxia para os pacientes em terapia intensiva e
submetidos a transplante de órgãos sólidos, especialmente de fígado, vem sendo
indicada por curto período, nos primeiros dias de pós-operatório e para os pacientes
com expectativa de permanência na unidade por mais de uma semana. 35,36 Para os
prematuros de baixo peso está indicada nas seis primeiras semanas de vida. 3
Em todos os grupos selecionados parece ter ocorrido redução na incidência
de doença fúngica.3,21,22No entanto, seu uso ainda não está plenamente
estabelecido, necessitando de critérios mais específicos para sua indicação, pois o
uso indiscriminado e inapropriado da profilaxia, em pacientes de baixo risco, está
relacionado com emergência de agentes resistentes. Já é descrita, principalmente
nos pacientes imunodeprimidos sob profilaxia, uma diminuição da sensibilidade ao
fluconazol e um aumento na frequência de infecções por espécies não albicans.33
10
QUADRO 3. Manejo Clínico da Candidíase Invasiva
Tipo de Infecção
Drogas de Escolha Alternativas
Tempo de Tratamento
Candidemia
Equinocandina
Anfo-B
14 dias
Fluconazol
Anfo-L
Após
Anfo-CL
hemocultura negativa
Candidemia
Anfo-B
Equinocandina
14 dias
Neonatal
Fluconazol
Anfo-L
Após
Anfo-CL
hemocultura negativa
Candidíase Crônica Anfo-B
Equinocandina
3-6 meses
Disseminada
Anfo-L
Fluconazol
Anfo-CL
Candidíase
Fluconazol
Anfo-B
Mucocutânea
Equinocandina
Disseminada
Voriconazol
Candidíase Urinária
Fluconazol
Anfo-B
7-21 dias
14 dias
Remover cateter urinário,
se presente.
Osteomielite/
Fluconazol
Artrite
Anfo-B
Meningite
Equinocandina
6-12 semanas
Frequente necessidade
Seguido por
de tratamento
Fluconazol
cirúrgico associado.
Fluconazol
4 semanas
Equinocandina
14-21 dias
Anfo-L
Equinocandina
6 semanas
Anfo-CL
Seguido por Fluconazol
Frequente necessidade
Anfo-L
Anfo-CL
Peritonite
Anfo-B
Fluconazol
Endocardite
Endoftalmite
Seguido por
de tratamento cirúrgico
Fluconazol
associado
Fluconazol
Anfo-B
Voriconazol
6-12 semanas
Frequente necessidade
de tratamento cirúrgico
associado
Nota: Anfo-B: anfotericina B; Anfo-CL: anfotericina complexo lipídico; Anfo-L: anfotericina liposomal.
Adaptado de: Pappas PG, Rex JH, Sobeel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, Edwards JE.
Guidelines for treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38 (2): 161-89.
11
1.5
Candidemia em Pediatria
As infecções de corrente sanguínea de aquisição hospitalar são causa
importante de morbidade e mortalidade entre os pacientes pediátricos.37
Entre as décadas de 80 e 90 vários países reportaram um aumento nos casos
de candidemia e atualmente a Candida spp está entre os quatro agentes mais
freqüentes nas infecções da corrente sanguínea.38,39
Em estudo nacional, multicêntrico e prospectivo (Br SCOPE), que analisou os
casos de infecção de corrente sanguínea hospitalar em pacientes pediátricos, a
Candida spp foi responsável por 7,6% dos casos e teve a maior taxa global de
mortalidade.37
As infecções invasivas pelo gênero Candida provocam um grande impacto
econômico, por aumento de custos relacionados com hospitalização prolongada e
técnicas terapêuticas e diagnósticas.40-43 Também vem sendo descrito um aumento
dos casos de espécies não albicans e de espécies resistentes ao fluconazol.7,13,
18,29,44-46
São poucos os dados disponíveis a cerca de epidemiologia, fatores de risco,
tratamento e mortalidade nas infecções fúngicas em pediatria e as particularidades
da população pediátrica devem sempre ser consideradas para melhor manejo dos
casos.
A incidência e a distribuição das espécies de Candida também apresentam
grande variabilidade regional e, atualmente, ainda existem poucos dados sobre a
realidade da candidemia entre os países da América Latina, e são ainda mais
escassos, os dados referentes à população pediátrica.8,9 Durante revisão de
literatura, apenas uma publicação latino-americana com dados exclusivamente
pediátricos foi encontrada.47
12
2. OBJETIVOS
13
2. Objetivos
Os objetivos deste estudo foram:
1. Descrever a epidemiologia da candidemia no Hospital Infantil Darcy Vargas
entre 2005 e 2010, com relação à incidência, características dos pacientes
acometidos, distribuição de espécies, letalidade, perfil de susceptibilidade e
consumo de antifúngicos.
2. Avaliar a relação entre letalidade e espécies de Candida, nos episódios de
candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas, de 2005 a 2010.
14
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
15
3.
Casuística e Métodos:
Foi conduzido estudo de coorte retrospectivo, dos casos de infecção da
corrente sanguínea por Candida spp dos pacientes do Hospital Infantil Darcy Vargas
entre janeiro de 2005 e dezembro de 2010.
O Hospital Infantil Darcy Vargas é instituição pública do estado de São Paulo
e se caracteriza por ser hospital-escola, de 110 leitos de nível terciário, referência
em oncologia e outras especialidades pediátricas, incluindo pronto-socorro, terapia
intensiva pediátrica e neonatal, hematologia, nefrologia, cirurgia pediátrica e
pediatria geral.
Os dados foram obtidos a partir dos prontuários médicos, registros do setor
de estatística, do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e do laboratório de
microbiologia do hospital e do Laboratório de Leveduras Patogênicas, Departamento
de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.
3.1 Definições
Os episódios de candidemia foram definidos pela positividade de uma ou mais
amostras de hemocultura para espécies de Candida, em pacientes que
apresentaram sinais de infecção da corrente sanguínea (febre, hipotermia,
instabilidade hemodinâmica) e/ou receberam terapia antifúngica.37
Foram excluídos os casos de candidemia em pacientes maiores de 18 anos e
aqueles em que o prontuário estava indisponível ou contendo informações
insuficientes.
Foi incluída apenas uma amostra para cada episódio de candidemia e o
mesmo paciente foi incluído mais de uma vez, se os episódios ocorreram em
internações distintas, ou se causados por espécies diferentes.
A letalidade foi calculada considerando os casos de óbito que ocorreram
dentro de um período de trinta dias da positividade da cultura, dentre os pacientes
que apresentaram candidemia.
16
O consumo anual de antifúngicos foi obtido a partir de relatórios da Farmácia,
considerando as drogas disponíveis na instituição no período estudado: anfotericina
B-deoxicolato, anfotericina coloidal, anfotericina complexo lipídico, anfotericina
liposomal, fluconazol injetável e cápsulas, voriconazol injetável e comprimidos e
caspofungina. O cálculo de consumo foi feito através da somatória do número de
frascos/ampolas e comprimidos/cápsulas dispensados no período.
3.2
Análise Microbiológica
As amostras de hemocultura foram coletadas em frascos pediátrico ou adulto,
para aeróbios, conforme volume da amostra e processadas por sistema
automatizado BacT/ALERT®, no laboratório de microbiologia do Hospital Infantil
Darcy Vargas. As cepas de leveduras isoladas foram mantidas em ágar SabouraudDextrose (Difco e BBL, BD Diagnostics, Sparks, Maryland, EUA) com cloranfenicol a
temperatura ambiente e em TSB com glicerol a -20°C, encaminhadas para o
Laboratório de Leveduras Patogênicas, Departamento de Microbiologia, Instituto de
Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo e mantidas armazenadas em
micoteca.
As cepas disponíveis na micoteca foram triadas com auxílio do meio
CHROMagar® Candida (BD Diagnostics, Sparks, Maryland, EUA) e identificadas
através das características macro e micromorfológicas, reprodutivas e fisiológicas de
acordo com rotinas do departamento.
17
FIGURA 3. Identificação de espécies de Candida por meio cromogênico CHROMagar ® Candida
Fonte: http://molekularnie.wordpress.com/mikrobiologia/
Os testes de sensibilidade aos antifúngicos foram realizados em amostras
selecionadas da micoteca.
A concentração inibitória mínima (CIM) dos antifúngicos foi realizada pelo
Etest® (bioMérieux, Marcy-I’Etoile, França), incluindo os seguintes antifúngicos:
fluconazol, voriconazol, anfotericina B e caspofungina.
As amostras de leveduras foram subcultivadas em ágar Sabouraud-Dextrose
(Difco and BBL, BD Diagnostics, Sparks, Maryland, EUA) por 24 horas a 37o C. O
inóculo de cada amostra de levedura foi preparado a partir de suspensão em salina
estéril ajustada de acordo com a escala 0,5 de McFarland. A amostra foi, então,
semeada em estrias na superfície de placas de Petri contendo ágar RPMI 1640 +
2% de glicose + MOPS conforme recomendado pelo fabricante. As fitas do Etest®
(bioMérieux, Marcy-I’Etoile, França) são plásticas e contém um gradiente
do
antifúngico. Cada fita contém um gradiente de concentração correspondente a 0,016
a 256µg/mL para fluconazol e 0,002 a 32µg/mL para voriconazol, anfotericina B e
caspofungina. Estas fitas contendo os antifúngicos foram aplicadas cuidadosamente
sobre a superfície do ágar e então incubadas a 35 o C durante 24 – 48 horas. Para
controle, foram incluídas no teste, C. parapsilosis ATCC (American Type Culture
Collection) 22019 e C. krusei ATCC 6258.
18
A leitura do teste foi feita de acordo com as instruções do fabricante,
considerando a CIM de cada antifúngico para cada uma das amostras. O critério de
sensibilidade/resistência
aos
antifúngicos
fluconazol
e
voriconazol
foi
o
recomendado pelo CLSI, documento M27-A2, 2002 e suplemento M27-S3, 2008,
que preconiza de acordo com a tabela abaixo os seguintes valores de
concentrações de antifúngicos para avaliar a sensibilidade ou resistência aos
fármacos.48-49
TABELA 1 - Interpretação da susceptibilidade das cepas de Candida spp segundo
normas do CLSI (M27-A2/2002 e M27-S3/2008), frente à concentração dos
antifúngicos (µL/mL).
Agentes
antifúngicos
Sensíveis
Sensível Dose
Dependente
Resistente
Fluconazol
≤8
16-32
≥64
Anfotericina B
-
-
>2 (sugere-se)
Voriconazol
≤1
2
≥4
Caspofungina
≤2
-
-
Adaptado de:National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for broth
dilution antifungal susceptibility testing of yeasts, Approved Standard M27-A2. 2nd edition. 2002 e
Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution antifungal
susceptibility testing of yeasts: informational supplement. M27-S3. 2008.
3.3 Análise estatística
Foi realizada análise estatística com o programa SPSS (Statistical Package
for Social Sciences) para Windows versão 13.0.
Para a análise descritiva das variáveis qualitativas foram utilizadas tabelas
com as frequências absolutas e relativas.
Para a análise descritiva das variáveis quantitativas foram utilizadas medidas
resumo como média, mediana e desvio padrão.
Foi utilizado o teste de Qui-quadrado para avaliar a relação entre letalidade e
espécies de Candida e a relação entre letalidade e o período estudado. Adotamos
nível de significância de 5% (p<0,05) nos testes realizados.
19
Por se tratar de análise de dados a partir de revisão de prontuários, não
houve necessidade de aplicação de termo de consentimento e foi aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Infantil Darcy Vargas.
O
estudo
foi
parcialmente
financiado
pelo
Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Brasil.
Conselho
Nacional
de
20
4.
RESULTADOS
21
4. Resultados:
Durante o período do estudo foram detectados 143 episódios de candidemia
entre os pacientes do Hospital Infantil Darcy Vargas e não houve relato de
ocorrência de surtos de infecção por Candida spp, conforme informações do Serviço
de Controle de Infecção Hospitalar da instituição.
Foram excluídos cinco casos, sendo quatro por prontuário indisponível ou
com informações insuficientes e um por se tratar de paciente maior de 18 anos.
Foram então incluídos 138 episódios de candidemia de 126 pacientes, sendo
que 10 pacientes apresentaram dois episódios cada e um paciente apresentou três
episódios.
Em 60,9% dos casos os pacientes eram do sexo masculino. A idade dos
pacientes quando detectada a candidemia variou de 12 dias de vida a 18 anos, com
média de 58,1 e mediana de 36 meses. Em 66,7% dos casos os pacientes tinham
até cinco anos de idade e 27,6% eram menores de 12 meses.
TABELA 2 – Distribuição dos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas,
no período de 2005 a 2010, por faixas etárias.
Faixa etária
N° episódios
%
<1mês
7
5,1
1 - 11 meses
31
22,5
12 meses – 5 anos
54
39,1
5 - 10 anos
24
17,4
>10 anos
22
15,9
Total
138
100
22
Em 88,9% dos casos os pacientes tinham doenças de base, sendo as mais
frequentes as neoplasias (58,7%), especialmente neoplasias hematológicas (48,4%),
tumores sólidos (10,3%) e as afecções cirúrgicas gastrointestinais (10,3%). As
neoplasias hematológicas foram as doenças de base mais prevalentes em todos os
anos estudados, com pico de 73,3% no ano de 2009.
TABELA 3 – Doenças de base dos pacientes que apresentaram candidemia, no
período de 2005 a 2010, no Hospital Infantil Darcy Vargas.
Antecedentes
N° pacientes
%
Doenças de base
112
88,9
Neoplasias hematológicas
61
48,4
Doenças gastrointestinais
13
10,3
Tumores sólidos
13
10,3
Neuropatias
7
5,6
Hemoglobinopatias
7
5,6
Prematuridade
5
3,9
Nefropatias
3
2,4
Lúpus eritematoso sistêmico
2
1,6
Cardiopatia congênita
1
0,8
Sem doenças de base
14
11,1
Total
126
100
23
A incidência da infecção no período foi de 5,5 episódios por cada 1000
admissões, variando de 4,4 a 7,5.
TABELA 4 – Incidência de candidemia por 1000 admissões entre 2005 e 2010 no
Hospital Infantil Darcy Vargas.
Ano
N° admissões
N° episódios
Incidência/1000 admissões
2005
5461
24
4,4
2006
3741
20
5,3
2007
4178
26
6,2
2008
4073
19
4,7
2009
3989
30
7,5
2010
3660
19
5,2
Total
25102
138
5,5
FIGURA 4 – Variação, média e limites endêmicos da incidência de candidemia por
1000 admissões, entre 2005 e 2010.
9
8
7
6
incidência/1000
admissões
5
média
4
média - 2 DP
3
média + 2 DP
2
1
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
24
Houve identificação de espécies em 96 casos cujas amostras estavam
disponíveis na micoteca. A espécie mais freqüente foi C. albicans, responsável por
41,7% dos casos (40), seguida por 16,7% de C. tropicalis (16) e 16,7% de C.
parapsilosis (16).
TABELA 5 – Distribuição das espécies de Candida isoladas no período de 2005 a
2010 no Hospital Infantil Darcy Vargas.
Espécies
N° episódios
%
C. albicans
40
41,7
C. tropicalis
16
16,7
C. parapsilosis
16
16,7
C. guilliermondii
10
10,4
C. krusei
8
8,3
C. glabrata
6
6,2
Total
96
100
25
FIGURA 6. Distribuição anual das espécies de Candida isoladas no Hospital Infantil
Darcy Vargas, entre 2005 e 2010.
25
20
glabrata
krusei
15
guilliermondii
parapsilosis
10
tropicalis
albicans
5
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
As espécies não albicans foram responsáveis por 58,3% dos casos (n = 56),
variando de 11,1 a 80%. O predomínio das espécies não albicans passou a ser
observado a partir do ano de 2007.
FIGURA 7 – Frequência de espécies albicans versus não albicans entre 2005 e
2010 no Hospital Infantil Darcy Vargas.
100
90
80
70
60
50
albicans
40
ñ albicans
30
20
10
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
26
A letalidade em trinta dias, no período estudado, foi de 20,6%, sendo que no
ano de 2006 não houve nenhum óbito e a letalidade mais elevada foi observada no
ano de 2009, atingindo 39,3%.
Comparando os períodos de 2005-2007 e 2008-2010, observamos aumento
significativo da letalidade, de 8,6% para 29,4% (p=0,002).
TABELA 6 - Análise dos períodos 2005-2007 e 2008-2010, em relação à letalidade,
nos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas.
Óbito
Total
Não
Sim
Nº
61
6
67
%
91
9
100
Nº
39
20
59
%
66,1
33,9
100
Nº
100
26
126
%
79,4
20,6
100
2005-2007
Período
2008-2010
Total
p=0,002
27
FIGURA 8 – Incidência (por 100/admissões) e letalidade em 30 dias dos casos de
candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010.
45
40
35
30
incidência/1000
admissões
25
20
letalidade
15
10
5
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
TABELA 7 – Letalidade em 30 dias por espécies de Candida isoladas no período de
2005 a 2010, no Hospital Infantil Darcy Vargas.
Espécies
N° casos
N° óbitos
Letalidade (%)
C.albicans
40
10
25
Não albicans
56
11
19,6
C.tropicalis
16
4
25
C.parapsilosis
16
4
25
C.guilliermondii
10
1
10
C.krusei
8
1
12,5
C.glabrata
6
1
16,7
Total
96
21
21,9%
28
Não houve relação significativa entre infecção por espécies não albicans e
letalidade.
TABELA 8 – Análise das espécies albicans versus não albicans, em relação à
letalidade, nos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e
2010.
Óbito
Total
Não
Sim
Nº
30
10
40
%
75
25
100
não
Nº
45
11
56
albicans
%
80,4
19,6
100
Nº
75
21
96
%
78,1
21,9
100
albicans
Espécie
Total
p = 0,531
Em 38 casos os dados de prontuário permitiram avaliação do tratamento
realizado. Nos demais casos as informações sobre o tratamento não estavam
disponíveis ou estavam incompletas. A anfotericina B e o fluconazol os antifúngicos
mais utilizados, responsáveis por 86,8% dos casos. A média de tempo de tratamento
antifúngico foi de 24,7 dias, variando de 8 a 85 dias, com mediana de 23,5 dias.
O fluconazol foi o antifúngico de maior consumo por unidades dispensadas
(Fig.9) e conforme relato do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, no período
do estudo não havia protocolo institucional de profilaxia antifúngica.
29
FIGURA 9 – Consumo de antifúngicos, em número de unidades dispensadas, no
Hospital Infantil Darcy Vargas, entre 2005 e 2010.
4500
4000
3500
3000
ANFOTERICINA
2500
FLUCONAZOL
2000
CASPOFUNGINA
1500
VORICONAZOL
1000
500
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Nota: Anfotericina: Anfotericina B-deoxicolato 50mg, Anfotericina Coloidal 50mg, Anfotericina
Complexo Lipídico 100mg e Anfotericina Liposomal 50mg; Fluconazol: Fluconazol 20mg injetável e
Fluconazol 100mg cápsulas; Caspofungina 50mg; Voriconazol: Voriconazol 200mg injetável e
comprimido.
O perfil de susceptibilidade aos antifúngicos foi avaliado em 31 casos, sem
detecção de resistência aos antifúngicos testados (Tab. 9 e 10).
30
TABELA 9 – Sensibilidade in vitro de Isolados de Candida spp em hemocultura, do
Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010, frente ao fluconazol, voriconazol,
anfotericina B e caspofungina, pelo teste comercial Etest®.
Espécies (n)
Antifúngico
CIM 50
CIM 90
Variações do CIM
C. albicans (13)
Fluconazol
0,102
0,425
0,016-1,5
Voriconazol
0,0035
0,0108
0,002-0,023
Anfotericina B
0,023
0,169
0,002-0,25
Caspofungina
0,053
0,119
0,002-0,25
Fluconazol
0,086
0,95
0,023-2,0
Voriconazol
0,003
0,0176
0,002-0,032
Anfotericina B
0,094
0,12
0,008-0,125
Caspofungina
0,073
0,275
0,032-0,5
Fluconazol
0,118
0,315
0,094-0,38
Voriconazol
0,009
0,018
0,003-0,023
Anfotericina B
0,04
0,158
0,032-0,19
Caspofungina
0,079
0,118
0,047-0,125
Fluconazol
0,0195
1,052
0,016-1,5
Voriconazol
0,002
0,046
0,002-0,064
Anfotericina B
0,008
0,026
0,006-0,012
Caspofungina
0,25
0,34
0,25-0,3800
Fluconazol
0,023
0,052
0,023-0,064
Voriconazol
0,002
0,0027
0,002-0,003
Anfotericina B
0,012
0,069
0,012-0,094
Caspofungina
0,25
0,34
0,250-0,38
Fluconazol
0,012
0,020
0,023
Voriconazol
0,004
0,007
0,008
Anfotericina B
0,001
0,0018
0,002
Caspofungina
0,008
0,015
0,016
C. guilliermondii (6)
C. tropicalis (5)
C. parapsilosis (3)
C. krusei (3)
C. glabrata (1)
31
TABELA 10 – Perfil de susceptibilidade ao fluconazol, voriconazol, anfotericina B e
caspofungina em isolados de Candida spp em hemocultura do Hospital Infantil Darcy
Vargas entre 2005 e 2010, pelo teste comercial Etest®.
Espécies (n° isolados) e
% de isolados (Etest)
drogas antifúngicas
S
SDD/I
R
Fluconazol
100
0
0
Voriconazol
100
0
0
Anfotericina B
100
0
0
Caspofungina
100
0
0
Fluconazol
100
0
0
Voriconazol
100
0
0
Anfotericina B
100
0
0
Caspofungina
100
0
0
Fluconazol
100
0
0
Voriconazol
100
0
0
Anfotericina B
100
0
0
Caspofungina
100
0
0
Fluconazol
100
0
0
Voriconazol
100
0
0
Anfotericina B
100
0
0
Caspofungina
100
0
0
C.albicans (13)
C.guilliermondii (6)
C.tropicalis (5)
C.parapsilosis (3)
32
Continuação
TABELA 10 - Perfil de susceptibilidade ao fluconazol, voriconazol, anfotericina B e
caspofungina em isolados de Candida spp em hemocultura do Hospital Infantil Darcy
Vargas entre 2005 e 2010, pelo teste comercial Etest®.
Espécies (n° isolados) e
% de isolados (Etest)
drogas antifúngicas
S
SDD/I
R
C.krusei (3)
Fluconazol
100
0
0
Voriconazol
100
0
0
Anfotericina B
100
0
0
Caspofungina
100
0
0
Fluconazol
100
0
0
Voriconazol
100
0
0
Anfotericina B
100
0
0
Caspofungina
100
0
0
C.glabrata (1)
Nota: S: sensível; SDD: sensível dose-dependente; I: intermediário; R: resistente; “breakpoints”
recomendados pelo CLSI (M27A2 – 2002 e M27 – S3/2008).
33
5.
DISCUSSÃO
34
5. Discussão:
Estudos epidemiológicos de candidemia, originários do hemisfério norte, são
frequentes na literatura, incluindo estudos multicêntricos e prospectivos.7,22,23 A partir
da década de 1990, também passaram a ser frequentes estudos com casuística de
hospitais da América Latina, incluindo estudos nacionais.8,43,49,50
No entanto, apesar da maioria dos estudos incluírem pacientes pediátricos,
ainda são escassos os trabalhos exclusivos para essa população.10,11,26,52-55 Dos
trabalhos pediátricos, a maior parte das publicações é dedicada ao período neonatal,
que foi pouco representado em nossa casuística, já que o hospital estudado contava
apenas com unidade de terapia intensiva para casos externos por não ter
maternidade
própria.9,26,56
Também
são
escassos
os
estudos
pediátricos
multicêntricos e prospectivos, principalmente estudos pediátricos com dados da
América Latina e nacionais.9-11,47,52-55
A importância de estudos epidemiológicos regionais se deve ao fato de que
existem diferenças significativas na incidência e distribuição de espécies dos casos
de candidemia em hospitais brasileiros ou da América Latina, quando comparados
com o cenário do hemisfério norte.8,13,38,45 Essas diferenças epidemiológicas são
importantes na definição das estratégias de prevenção e tratamento.3,5,42,43,57
A incidência de candidemia observada em nosso estudo foi bastante elevada
quando comparada com estudos similares, específicos para população pediátrica,
ou que incluíram pacientes pediátricos (Quadro 4). Essa diferença se observa
principalmente com relação aos estudos de centros do hemisfério norte, sendo
semelhante apenas aos estudos que avaliaram centros oncológicos13,38,52,54,58 Nossa
incidência se aproxima a de alguns centros brasileiros e da América Latina, mas
mesmo assim foi mais elevada.8,44,59-61
A elevada incidência de candidemia parece estar relacionada com as próprias
características do hospital onde se desenvolveu o estudo: hospital de especialidades
pediátricas, referência em oncologia e onde grande parte dos pacientes reúne
fatores de risco para infecções fúngicas invasivas.
35
A variação da incidência ao longo dos anos permaneceu dentro dos limites
endêmicos, com pico em 2009, porém esses limites poderiam ser avaliados com
mais precisão, se a série histórica fosse mais longa.
Com relação à distribuição de espécies, as isoladas com maior frequência
foram albicans, tropicalis e parapsilosis, conforme já descrito em estudos com
população pediátrica.9-11,52,54 A maior prevalência de espécies não albicans também
já vêm sendo relatada nos estudos epidemiológicos, tanto para população adulta
quanto para a pediátrica.4,58,62-65 Em nosso estudo, essa tendência se confirmou e no
período avaliado a proporção de espécies não albicans aumentou de 20 para 80%.
O aumento da prevalência das espécies não albicans parece estar
relacionado com um cenário onde predominam pacientes pediátricos críticos, com
doenças de base e comorbidades, cada vez mais expostos a procedimentos
invasivos,
empírica.
terapias
imunossupressoras
e
terapia
antifúngica
profilática
e
46,64
Dentre as espécies não albicans mais frequentes em nosso estudo, a
tropicalis parece estar mais associada a pacientes portadores de doenças
oncológicas. Já a parapsilosis é frequentemente associada a deficiências nas
práticas de controle de infecção hospitalar, por aquisição exógena, relacionada com
cateteres centrais, nutrição parenteral e infusão de soluções contaminadas. 46,64
A letalidade em 30 dias de 20,6%, observada em nosso estudo, se
assemelhou à descrita em literatura, considerando que em pediatria essa taxa
costuma ser mais baixa quando comparada à população adulta.10,13,66 Em pediatria,
as taxas mais elevadas geralmente se concentram no período neonatal.26,56
No entanto, vale ressaltar que os indicadores de letalidade não são utilizados
de maneira uniforme na literatura e encontramos dados que se referem à letalidade
global, letalidade atribuída ou letalidade em 30 dias, tornando as comparações
pouco precisas.12,27 Além disso, é bastante complexa a análise de letalidade
atribuída, uma vez que a candidemia predomina em cenário de pacientes críticos,
debilitados e com graves doenças de base.5,22,23,25,55,67
36
Alguns estudos sugerem que a ocorrência de episódio de candidemia em
paciente pediátrico, representa acréscimo de pelo menos 10% em sua taxa de
mortalidade.5,10,53,66,68
Ao longo dos anos houve aumento significativo das taxas de letalidade, com
pico em 2009, onde também se observou maior incidência de candidemia,
predomínio de infecções por espécies não albicans, maior incidência de infecções
por C.tropicalis e maior proporção de casos de pacientes portadores de neoplasias
hematológicas.
A relação entre espécies de Candida e letalidade foi previamente avaliada em
estudos com população adulta e pediátrica. Há relatos de que as infecções por
C.albicans, C.tropicalis e C.glabrata estão associadas a pior prognóstico e maiores
taxas de letalidade, enquanto que a evolução dos casos de infecção por
C.parapsilosis é mais favorável.10-12,27,28,44,69
Em nosso estudo a maior letalidade foi observada em infecções por
C.albicans, mas não houve relação significativa entre letalidade e infecção por
espécies não albicans.
Com relação aos antifúngicos, na faixa pediátrica existem dificuldades em
estabelecer parâmetros de consumo, tais como o cálculo da dose diária definida,
utilizada para os adultos.54 No período de 2008-2010 observamos menor consumo
de anfotericina B e maior consumo de fluconazol, mas esses dados isoladamente
não podem ser relacionados à maior letalidade encontrada nesse período.
A ampla utilização de anfotericina B nos casos estudados pode ser atribuída a
uma menor limitação de uso por toxicidade nos pacientes pediátricos, que toleram
melhor o tratamento.1,26
Além disso, em função dos custos, a anfotericina B e o fluconazol são as
drogas mais disponíveis em serviços públicos, que frequentemente têm restrições de
orçamento.
No
período
estudado,
ainda
havia
pouca
disponibilidade
de
equinocandinas e o voriconazol estava aprovado apenas para casos de aspergilose
invasiva, conforme protocolo institucional.
37
Não observamos resistência aos antifúngicos em nosso estudo, apesar de
termos analisado apenas uma pequena amostra dos casos.18,26,29,30,69
Os critérios de interpretação de susceptibilidade das cepas de Candida spp
segundo as normas do CLSI, foram revisados em 2012, com diminuição dos pontos
de corte e definição em função das espécies (Quadro 5). Comparando com os
critérios vigentes do EUCAST, também houve redução dos pontos de corte e
definição por espécies.70,71
No entanto, mesmo considerando essas alterações e adaptando os pontos de
corte, não observamos resistência aos antifúngicos na amostra estudada. 70,71
Além disso, também não há relatos na literatura de que o aumento na
prevalência de espécies não albicans tenha causado impacto significativo em termos
de aumento nos níveis de resistência.7
As principais limitações do nosso estudo foram:

Estudo retrospectivo, realizado em apenas uma instituição.

Período do estudo relativamente curto para observação das variações
epidemiológicas.

A identificação das espécies foi realizada apenas por métodos fenotípicos.

Na amostra incluída, nem todos os casos contaram com identificação de
espécies, análise do perfil de susceptibilidade aos antifúngicos e análise do
tratamento utilizado.
Entretanto, até o momento existem poucos estudos de candidemia nacionais e
exclusivamente pediátricos.
38
6.
CONCLUSÕES
39
6.
Conclusões
Durante o período estudado a incidência de candidemia foi elevada (5,5
casos/1000 admissões), mas manteve variação entre os limites endêmicos, com pico
no ano de 2009 (7,5 casos/1000 admissões).
A candidemia ocorreu principalmente em pacientes menores de cinco anos
(66,7%), portadores de doenças prévias e comprometimento imunológico, mais
frequentemente naqueles portadores de neoplasias hematológicas (48,4%).
A C.albicans foi a espécie predominante (41,7%), seguida por C.tropicalis
(16,7%) e C.parapsilosis (16,7%), em concordância com dados previamente
reportados em estudos na população adulta e pediátrica. As espécies não albicans
foram responsáveis pela maioria dos casos (58,3%), sendo observado aumento
progressivo ao longo dos anos.
Nos casos estudados, não foi detectada resistência aos antifúngicos e
anfotericina B e fluconazol foram as drogas mais utilizadas para o tratamento.
A letalidade em 30 dias foi compatível com as taxas descritas em literatura
para população neonatal e pediátrica e observamos aumento significativo
comparando os períodos de 2005-2007 com 2008-2010. Não houve relação entre
letalidade e infecção por espécies não albicans.
Os estudos sobre candidemia exclusivamente pediátricos ainda são escassos
e o conhecimento epidemiológico regional e nacional é fundamental para melhor
manejo dos casos.
40
7. ANEXOS
41
7. Anexos
QUADRO 4 - Comparação entre estudos de candidemia em população neonatal e
pediátrica, considerando, origem, casuística, tipo de estudo, incidência, letalidade e
distribuição de espécies.
Autor
Estudo
Incidência/Letalidade
Espécies
Zaoutis, 2005
Pediátrico
179 casos
EUA
Multicêntrico
Incidência: 0,43/1000
admissões
Letalidade: 15,8%
C.albicans,C.parapsilosis,
C.glabrata
Não albicans: 57%
Benjamin, 2006
Neonatal
<1000g
179 casos
Blyth, 2009
Neonatal e
Pediátrico
143 casos
Festekjian, 2009
Neonatal e
Pediátrico
196 casos
Neu, 2009
Neonatal e
Pediátrico
203 casos
Dutta, 2011
Pediátrico
276 casos
EUA
Prospectivo,
Multicêntrico
Letalidade <1000g:
31,6%
C.albicans, C.parapsilosis e
C.tropicalis
Não albicans: 52,1%
Austrália
Multicêntrico
Incidência: 0,46/1000
admissões
Letalidade: 22 -10%
C.albicans, C.parapsilosis e
C.glabrata
Não albicans: 58-62%
Dotis, 2012
Neonatal e
Pediátrico
406 casos
Steinbach, 2012
Neonatal e
Pediátrico
221 casos
Santolaya, 2013
Neonatal e
Pediátrico
302 casos
Arnoni, 2014
Pediátrico
138 casos
EUA
Letalidade: 27%
Retrospectivo
C.albicans, C.parapsilosis e
C.glabrata
Não albicans: 44%
EUA
Incidência: 5,5/1000
Retrospectivo
admissões
C.albicans, C.parapsilosis e
C.glabrata
Não albicans: 74%
EUA
Letalidade 9,3%
Retrospectivo
C.albicans, C.parapsilosis e
C.tropicalis
Não albicans: 55,8%
EUA
Incidência: 10,5/1000
Retrospectivo
admissões
C.albicans e C.parapsilosis
Não albicans: 51%
EUA e
Europa
Prospectivo,
Multicêntrico
América
Latina
Prospectivo,
Multicêntrico
Brasil
Retrospectivo
Letalidade: 8-19%
C.albicans, C.parapsilosis e
C.glabrata
Não albicans: 56%
Incidência: 0,81/1000
admissões
Letalidade: 40-28%
C.albicans, C.parapsilosis e
C.tropicalis
Não albicans: 56,2-64,3%
Incidência: 5,5/1000
admissões
Letalidade: 20,6%
C.albicans, C.parapsilosis e
C.tropicalis
Não albicans: 58,3%
42
QUADRO 5. Critérios de interpretação de susceptibilidade das cepas de Candida
spp frente à concentração dos antifúngicos (µL/mL): CLSI 2002/2008, CLSI 2012 e
EUCAST 2014.
Antifúngicos
Candida spp
Fluconazol
Anfotericina B
Voriconazol
Caspofungina
Nota:
S,
CLSI 2002/2008
CLSI 2012
S
SDD
C.albicans
≤8
16-32 ≥64
≤2
4
≥8
≤2
>4
C.glabrata
≤8
16-32 ≥64
--
≤32
≥64 ≤0,002
>32
C. krusei
≤8
16-32 ≥64
--
--
--
--
--
C.parapsilosis
≤8
16-32 ≥64
≤2
4
≥8
≤2
>4
C.tropicalis
≤8
16-32 ≥64
≤2
4
≥8
≤2
>4
C.guilliermondii
≤8
16-32 ≥64
--
--
--
--
--
C.albicans
--
--
>2
--
--
--
≤1
>1
C.glabrata
--
--
>2
--
--
--
≤1
>1
C. krusei
--
--
>2
--
--
--
≤1
>1
C.parapsilosis
--
--
>2
--
--
--
≤1
>1
C.tropicalis
--
--
>2
--
--
--
≤1
>1
C.guilliermondii
--
--
>2
--
--
--
--
--
C.albicans
≤1
2
≥4
≤0,12 0,25-0,5
≥1
≤0,12
≥0,12
C.glabrata
≤1
2
≥4
--
--
--
--
--
C. krusei
≤1
2
≥4
≤0,5
1
≥2
--
--
C.parapsilosis
≤1
2
≥4
≤0,12 0,25-0,5
≥1
≤0,12
≥0,12
C.tropicalis
≤1
2
≥4
≤0,12 0,25-0,5
≥1
≤0,12
≥0,12
C.guilliermondii
≤1
2
≥4
--
--
--
--
C.albicans
≤2
--
>2
≤0,25 0,5
≥1
--
--
C.glabrata
≤2
--
>2
≤0,12 0,25
≥0,5 --
--
C. krusei
≤2
--
>2
≤0,25 0,5
≥1
--
--
C.parapsilosis
≤2
--
>2
≤2
≥8
--
--
C.tropicalis
≤2
--
>2
≤0,25 0,5
≥1
--
--
C.guilliermondii
≤2
--
>2
≤2
≥8
--
--
sensível;
R,
R
resistente;
S
S-DD,
SDD
EUCAST 2014
--
4
4
dose
R
S
R
dependente.
Adaptado
de:
http://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/LAB_SD_093_Candida_species_Update_on_Antifu
ngal_Drug_Susceptibility_Testing.pdf
43
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
44
8. Referências Bibliográficas
1. Zaoutis TE. Invasive Fungal Infections in Pediatric Patients: Challenges to
Optimal Management. J Ped. 2010; 156(4): A1-S86.
2. Arendrup MC, Fisher BT, Zaoutis TE. Invasive fungal infections in the
paediatric and neonatal population: diagnostics and management issues. Clin
Microbiol Infect. 2009; 15(7):613-24.
3. Pappas PG, Rex JH, Sobeel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, Edwards
JE. Guidelines for treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38 (2): 16189.
4. Colombo AL, Guimarães T. Epidemiology of hematogenous infections due to
Candida spp. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36(5): 599-607.
5. Zaoutis TE. Candidemia in children. Current Medical Research & Opinion
2010; 26(7): 1761-8.
6. Nucci M, Anaissie E. Revisiting the source of candidemia: skin or gut? Clin
Infect Dis. 2001 Dec 15;33(12):1959-67.
7. Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL et. al. Results from the ARTEMIS DISK
Global Antifungal Surveillance Study, 1997 to 2005: an 8.5-Year Analysis of
Susceptibilities of Candida Species and Other Yeast Species to Fluconazole
and Voriconazole Determined by CLSI Standardized Disk Diffusion Testing. J
Clin Microbiol. 2007 Jun; 45(6): 1735-45.
8. Colombo AL, Nucci M, Park BJ, Nouér SA, Arthington-Skaggs B, da Matta DA,
Warnock D, Morgan J, and for the Brazilian Network Candidemia Study.
Epidemiology of candidemia in Brazil: a nationwide sentinel surveillance of
candidemia in eleven medical centers. J Clin Microbiol. 2006 Aug;44(8):2816.
9. Steinbach WJ, Roilides E, Berman D et al. International Pediatric Fungal
Network. Results from a prospective, international, epidemiologic study of
invasive candidiasis in children and neonates. Pediatr Infect Dis J 2012;
31(12): 1252-7.
10. Dotis J, Prasad PA, Zaoutis T et al. Epidemiology, risk factors and outcome of
Candida parapsilosis bloodstream infection in children. Pediatr Infect Dis J
2012; 31(6): 557-60.
11. Dutta A, Palazzi DL. Candida non-albicans versus Candida albicans fungemia
in the non-neonatal pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2011;0(8): 664-8.
12. Weinberger M, Leibovici L, Perez S et al. Characteristics of candidemia with
Candida albicans compared with non-albicans Candida species and predictors
of mortality. J Hosp Infect 2005; 61: 146-54.
45
13. Zaoutis TE, Argon J, Chu J, Berlin JA, Walsh TJ, Feudtner C. The
epidemiology and attributable outcomes of candidemia in adults and children
hospitalized in the United States: a propensity analysis. Clin Infect Dis 2005;
41(9): 1232-9.
14. Pfaller MA, Diekema DJ, Jones RN, Messer AS, Hollis RJ, Sentry Participants
Group. Trends in Antifungal Susceptibility of Candida spp. Isolated from
Pediatric and Adult Patients with Bloodstream Infections: SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program, 1997 to 2000. J Clin Microbiol 2002; 40(3):
852-6.
15. Melo AS, Colombo AL, Arthington-Skaggs BE. Paradoxical Growth Effect of
Caspofungin Observed on Biofilms Planktonic Cells of Five Different Candida
Species. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(9): 3081-8.
16. Medeiros EAS, Lott TJ, Colombo AL et al. Evidence for a Pseudo-Outbreak of
Candida guilliermondii Fungemia in a University Hospital in Brazil. J Clin
Microbiol 2007; 45(3): 942-7.
17. Sanglar D, Odds FC. Resistance of Candida species to antifungal agents:
molecular mechanisms and clinical consequences. Lanc Infect Dis 2002; 2: 7385.
18. Godoy P, Tiraboschi IN, Severo LC, Bustamante B, Calvo B, Almeida LP, da
Matta DA, Colombo AL. Species distribution and antifungal susceptibility profile
of Candida spp bloodstream isolates from Latin American hospitals. Mem Inst
Oswaldo Cruz 2003; 98(3): 401-5.
19. Colombo AL, Barchiesi F, McGough DA, Rinaldi MG. Comparison of Etest and
National Committee for Clinical Laboratory Standards Broth Macrodilution
Method for Azole Antifungal Susceptibility Testing. J Clin Microbiol 1995; 33(3):
535-40.
20. Wingard JR. Empirical antifungal therapy in treating febrile neutropenic
patients. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 1):S38-43.
21. Long SS, Stevenson DK. Reducing Candida infections during neonatal
intensive care: management choices, infection control, and fluconazole
prophylaxis. J Pediatr. 2005 Aug;147(2):135-41.
22. Wenzel RP, Gennings C. Bloodstream infections due to Candida species in the
intensive care unit: identifying especially high-risk patients to determine
prevention strategies. Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41 Suppl 6:S389-93.
Erratum in: Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41 Suppl 6:1694.
46
23. Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et. al. Risk factors for candidal
bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS
prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey.
Clin Infect Dis. 2001 Jul 15;33(2):177-86.
24. del Palacio A, Alhambra A, Cuetara MS. Management strategies: prophylaxis,
empirical and preemptive treatment of established invasive candidiasis in the
critically ill non-neutropenic patient. Rev Iberoam Micol. 2006 Mar;23(1):35-8.
25. Feja KN, Wu F, Roberts K, et. al. Risk factors for candidemia in critically ill
infants: a matched case-control study. J Pediatr. 2005 Aug;147(2):156-61.
26. Blyth CC, Chen SC, Slavin MA, Serena C, Nguyen Q, Marriott D, Ellis D,
Meyer W, Sorrell TC; Australian Candidemia Study. Not just little adults:
candidemia epidemiology, molecular characterization, and antifungal
susceptibility in neonatal and pediatric patients. Pediatrics 2009; 123(5): 13608.
27. Gudlaugsson O, GillespieS, Lee K et col. Attributable mortality of nosocomial
candidemia, revisited. Clin Infect Dis 2003; 37(9): 1172-7.
28. Nucci M, Colombo AL, Silveira F et al. Risk Factors for Death in Patients with
Candidemia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19(11): 846-50.
29. Da Matta DA, de Almeida LP, Machado AM, Azevedo AC, Kusano EJ,
Travassos NF, Salomão R, Colombo AL. Antifungal susceptibility of 1000
Candida bloodstream isolates to 5 antifungal drugs: results of a multicenter
study conducted in São Paulo, Brazil, 1995-2003. Diagn Microbiol Infect Dis.
2007 Apr;57(4):399-404.
30. Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL et al. Geografic and Temporal Trends in
Isolation and Antifungal Susceptibility of Candida parapsilosis: a Global
Assessment from the ARTEMIS DISK Antifungal Surveillance Program, 2001
to 2005. J Clin Microbiol 2008; 46(3): 842-9.
31. Colombo AL, Nakagawa Z, Valdetaro F, Branchini ML, Kussano EJ, Nucci M.
Susceptibility profile of 200 bloodstream isolates of Candida spp. collected
from Brazilian tertiary care hospitals. Med Mycol. 2003 Jun;41(3):235-9.
32. Garey KW, Rege M, Pai MP et. al. Time to Initiation of Fluconazole Therapy
Impact Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin
Infect Dis 2006; 43: 25-31.
33. Spellberg BJ, Filler SG, Edwards JE, Jr. Current Treatment Strategies for
Disseminated Candidiasis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 15;42: 244-51.
47
34. Bow EJ, Laverdiere M, Lussier N, Rotstein C, Cheang MS, Ioannou S.
Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients – a
meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. Cancer 2002; 94: 323046.
35. Rex JH, Sobel JD. Prophylatic antifungal therapy in the intensive care unit. Clin
Infect Dis. 2001; 32: 1191-200.
36. Pelz RK, Hendrix CW, Swoboda SM et. al. Double-blind placebo-controlled trial
of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. Ann
Surg 2001; 233:542-8.
37. Pereira CAP, Marra AR, Camargo LFAC, Pignatari ACC et al. Nosocomial
Bloodstream Infections in Brazilian Pediatric Patients: Microbiology,
Epidemiology, and Clinical Features. PLOS ONE 2013 Jul; 8(7): e68144.
38. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of Invasive Candidiasis: a Persistent
Public Health Problem. Clin Microbiol Reviews 2007; 20(1): 133-63.
39. Zaoutis TE, ArgonJ, Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel
RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis
of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect
Dis 2004; 39(3): 309-17.
40. Diekema DJ, Pfaller MA. Nosocomial Candidemia: An Ounce of Prevention Is
Better Than a Pound of Cure. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(8): 6246.
41. Olaechea PM, Palomar M, León-Gil C et. al. Economic Impact of Candida
Colonization and Candida Infection in the Critically Ill Patient. Eur J Clin Infect
Dis 2004; 23: 323-330.
42. Colombo AL, Guimarães T, Camargo LFA et al. Brazilian guidelines for the
management of candidiasis: a joint meeting report of three medical societies –
Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Paulista de Infectologia,
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Braz J Infect Dis 2012; 16 (S1): S1S34.
43. Kullberg BJ, Verweij PE, Akova M et al.European expert opinion on the
management of invasive candidiasis in adutls. Clin Microbiol Infect 2011;
17(S5): 1-12.
44. Colombo AL, Guimarães T, Silva LR, de Almeida Monfardini LP, Cunha AK,
Rady P, Alves T, Rosas RC. Prospective observational study of candidemia in
São Paulo, Brazil: incidence rate, epidemiology, and predictors of mortality.
Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28(5): 570-6.
45. Colombo AL, Tobón A, Restrepo A, Queiroz-Telles F, Nucci M. Epidemiology
of endemic systemic fungal infections in Latin America. Med Mycol 2011; 49(8):
785-98.
48
46. Nucci M, Silveira MI, Spector N, Silveira F, Velasco E, Martins CA, Derossi A,
Colombo AL, Pulcheri W. Fungemia in cancer patients in Brazil: predominance
of non-albicans species. Mycopathologia 1998; 141(2): 65-8.
47. Santolaya M.E., T. Alvarado, F. Queiroz-Telles, et al. Active Surveillance of
Candidemia in Children from Latin America: A Key Requirement for Improving
Disease Outcome. Pediatr Infect Dis J. 2013 Aug 29.
48. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for
broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts, Approved Standard
M27-A2. 2nd edition. 2002.
49. Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution
antifungal susceptibility testing of yeasts: informational supplement. M27-S3.
2008.
50. Colombo AL. Epidemiology and treatment of hematogenous candidiasis: a
Brazilian perspective. Braz J Infect Dis. 2000 Jun;4(3):113-8.
51. Nucci M, Queiroz-Telles F, Tobón AM, Restrepo A, Colombo AL. Epidemiology
of opportunistic fungal infections in Latin America. Clin Infect Dis 2010; 51(5):
561-70.
52. Brissaud O, Guichoux J, Harambat J, Tandonnet O, Zaoutis T. Invasive fungal
disease in PICU: epidemiology and risk factors. Ann Intensive Care 2012; 2(1):
6.
53. Festekjian A, Neely M. Incidence and predictors of invasive candidiasis
associated with candidemia in children. Mycoses 2009; 54: 146-53.
54. Neu N, Malik M, Lundin A et al. Epidemiology of candidemia at a Children's
hospital, 2002 to 2006. Pediatr Infect Dis J 2009; 28(9): 806-9.
55. Singhi S, Deep A. Invasive candidiasis in pediatric intensive care unit.Indian J
Pediatr 2009; 76(10): 1033-44.
56. Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, McDonald SA, Oh W, Higgins RD,
Duara S, Poole K, Laptook A, Goldberg R; National Institute of Child Health
and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal candidiasis
among extremely low birth weight infants: risk factors, mortality rates, and
neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months. Pediatrics 2006; 117(1):
84-92.
57. Dornbusch HJ, Manzoni P, Roilides E et al. Invasive Fungal Infections in
Children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 734-37.
58. Chen LY, Liao SY, Kuo SC, Chen SJ, Chen YY, Wang FD, Yang SP, Fung CP.
Changes in the incidence of candidaemia during 2000-2008 in a tertiary
medical centre in northern Taiwan. J Hosp Infect 2011; 78(1): 50-3.
49
59. Hinrichsen SL, Falcão E, Vilella TA, Colombo AL, Nucci M, Moura L, Rêgo L,
Lira C, Almeida L. Candidemia in a tertiary hospital in northeastern Brazil. Rev
Soc Bras Med Trop 2008; 41(4): 394-8.
60. Motta AL, Almeida GM, Almeida Júnior JN, Burattini MN, Rossi F. Candidemia
epidemiology and susceptibility profile in the largest Brazilian teaching hospital
complex. Braz J Infect Dis 2010; 14(5): 441-8.
61. Sampaio Camargo TZ, Marra AR, Silva CV, Cardoso MF, Martino MD,
Camargo LF, Correa L. Secular trends of candidemia in a tertiary care hospital.
Am J Infect Control 2010; 38(7): 546-51.
62. Bergamasco MD, Garnica M, Colombo AL, Nucci M. Epidemiology of
candidemia in patients with hematologic malignancies and solid tumors in
Brazil. Mycoses 2013; 56(3): 256-63.
63. Brito LR, Guimarães T, Nucci M, Rosas RC, Paula Almeida L, Da Matta DA,
Colombo AL. Clinical and microbiological aspects of candidemia due to
Candida parapsilosis in Brazilian tertiary care hospitals. Med Mycol. 2006
May;44(3):261-6.
64. Colombo AL, Nucci M, Salomão R, Branchini ML, Richtmann R, Derossi A,
Wey SB. High rate of non-albicans candidemia in Brazilian tertiary care
hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34(4): 281-6.
65. Nucci M, Colombo AL. Candidemia due to Candida tropicalis: clinical,
epidemiologic, and microbiologic characteristics of 188 episodes occurring in
tertiary care hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 May;58(1):77-82.
66. Lopes JMM, Goulart EMA, Starling CEF. Pediatric Mortality Due to Nosocomial
Infection: A Critical Approach. Braz J Infect Dis 2007; 11(5): 515-19.
67. Zeichner-Ostrosky L, Pappas G. Invasive candidiasis in the intensive care unit.
Crit Care Med 2006; 34(3): 857-63.
68. Zaoutis TE, Prasad PA, Localio AR, Coffin SE, Bell LM, Walsh TJ, Gross R.
Risk factors and predictors for candidemia in pediatric intensive care unit
patients: implications for prevention. Clin Infect Dis 2010; 51(5): e38-45.
69. Colombo AL, Perfect J, DiNubile M, Bartizal K, Motyl M, Hicks P, Lupinacci R,
Sable C, Kartsonis N. Global distribution and outcomes for Candida species
causing invasive candidiasis: results from an international randomized doubleblind study of caspofungin versus amphotericin B for the treatment of invasive
candidiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Aug; 22(8): 470-4.
70. Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution
antifungal susceptibility testing of yeasts: informational supplement. M27-S4.
2012.
50
71. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. [online].
Antifungal susceptibility testing. Clinical breakpoints – fungi; 2014. [citado em
03
set
2014].
Disponível
em:
http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/AFST/Antifung
al_breakpoints_v_7.0.pdf.
51
FONTES CONSULTADAS
52
Fontes consultadas
1. http://www.scientia.blog.br/wordpress
2. http://pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-3.htm Etest Reading Guide
for Yeasts – Ed 1, AB Biodsick, Solna, Suécia, 2000
3. http://molekularnie.wordpress.com/mikrobiologia/
4. http://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/LAB_SD_093_Candida_spe
cies_Update_on_Antifungal_Drug_Susceptibility_Testing.pdf
5. http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/AFST/Antifung
al_breakpoints_v_7.0.pdf
53
RESUMO
54
Resumo
As infecções invasivas pelo gênero Candida têm grande impacto em termos
de custos hospitalares e tempo de internação. Ainda são escassos os dados
referentes à candidemia na população pediátrica. O objetivo deste estudo foi
descrever a epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico, em São Paulo,
Brasil.
Foi realizado estudo retrospectivo dos casos de candidemia do Hospital
Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010, a partir de dados dos prontuários médicos,
serviço de estatística hospitalar, serviço de controle de infecção hospitalar e
laboratório de microbiologia do hospital e do Laboratório de Leveduras Patogênicas,
Departamento de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade
de São Paulo. As cepas de leveduras foram isoladas e identificadas de acordo com
as metodologias convencionais e os testes de sensibilidade aos antifúngicos
realizados pelo kit comercial Etest®.
Foram incluídos 138 episódios de candidemia, com incidência de 5,5
episódios por cada 1000 admissões, sendo que 27,6% dos episódios acometeram
pacientes menores de 12 meses e em 88,9% dos casos os pacientes apresentavam
doenças de base. As espécies mais frequentes foram: C. albicans (41,7%), C.
tropicalis (16,7%) e C.parapsilosis (16,7%), sendo que as espécies não albicans
foram responsáveis por 58,3% dos casos. Houve aumento progressivo das
infecções por espécies não albicans, chegando a 80% dos casos. Não foi observado
nenhum caso de resistência aos antifúngicos testados. A letalidade em trinta dias foi
de 20,6% e não houve relação entre letalidade e infecção por espécies não albicans.
55
ABSTRACT
56
Abstract
Invasive infections by Candida spp have a great impact in healthcare
expenses and duration of hospitalization. Data regarding candidemia in pediatric
populations are still poor, especially in Latin America. The objective of this study was
to describe the epidemiology of candidemia in a pediatric hospital in São Paulo,
Brazil.
Retrospective study of candidemia cases in a pediatric hospital in São Paulo,
Brazil, from 2005 to 2010. Data were retrieved from the hospital’s statistics service
and laboratory of pathogenic yeast and from medical charts. Fungal strains were
isolated and identified according to conventional guidelines and susceptibility to
antifungal drugs was assessed with the commercial Etest®.
We detected 138 candidemia episodes, with an incidence of 5.5 episode/1000
admissions. Of all episodes, 27,6% affected patients aging less than 12 months and
in 88,9% cases, patients exhibited previous illnesses. The most frequent species
found was C. albicans (41,7%). Among the non-albicans species (58,3%) C.
tropicalis (16.7%) and C.parapsilosis (16.7%) should be highlighted. A progressive
growth in the isolation of non-albicans species has been described, reaching 80% of
the cases. There were no reports of resistance to the tested antifungal drugs. The
lethality within 30 days was 20,6% and did not correlate with Candida species.
During the study period, infection rates by non-albicans species have
gradually increased, with no significant variation in either incidence or lethality.
Knowledge of local epidemiology is pivotal for adequate patient management.
57
APÊNDICE
58
PROTOCOLO CANDIDEMIA
HOSPITAL INFANTIL DARCY VARGAS
NOME-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RG-------------------------------------------------- DATA DE NASCIMENTO----------------------------------
SEXO-------------------------
UNIDADE-------------------------------------------------------------------------
DOENÇA DE BASE--------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA INTERNAÇÃO--------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA AMOSTRA 1 ------------------------------------ N° ICB------------------------------------------------------DATA AMOSTRA 2------------------------------------ N° ICB--------------------------------------------------------DATA AMOSTRA 3------------------------------------ N° ICB--------------------------------------------------------DATA AMOSTRA 4------------------------------------ N° ICB---------------------------------------------------------
ESPÉCIE---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TESTE SENSIBILIDADE----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TRATAMENTO---------------------------------------------------------------------------------------------------------
DESFECHO-------------------------------------------------------- DATA-----------------------------------------------
59
60
61
62
63