Curso de Especialização Avançado de Anestesia Regional
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA
Fernando Manso
16 de Outubro 2010
História
• 1884 Nova York - descrição da epidural caudal,
• 1909 Alemanha – epidural caudal em obstetricía
• 1912 Alemanha - administração de anestésico na base
da medula espinal,
• 1943 EUA- administração de anestésico na base da
medula espinal no TP,
• 1942 Escócia - Epidural caudal continua,
• 1943 “… descoberta de um método seguro e indolor
para o parto...” .
Journal of the American Medical Association
FISIOLOGIA DA GRÁVIDA

SISTEMA RESPIRATÓRIO:
–
–
–
–
Grávida:
ELEVAÇÃO DO DIAFRAGMA;
↑ DIÂMETROS ÂNTEROPOSTERIOR E TRANSVERSO;
INGURGITAMENTO CAPILAR DAS
MUCOSAS;
BRONCODILATAÇÃO E ↓ DA
COMPLACÊNCIA.
FISIOLOGIA DA GRÁVIDA

SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Grávida:
– ↓ VR, VRE E CRF;
– ↑ VRI E VC;
– HIPERVENTILAÇÃO.
FISIOLOGIA DA GRAVIDA

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

DESVIO DO CORAÇÃO;

TAQUICARDIA;

HVE E DISFUNÇÕES VALVARES;

↑ VP E ↓ VE (ANEMIA DILUCIONAL);

HIPOALBUMINEMIA RELATIVA;

↑ DC, ↓ PA* E ↓ PRÉ-CARGA.
* PODE HAVER AUMENTO OU NÃO HAVER ALTERAÇÃO.
FISIOLOGIA DA GRÁVIDA

APARELHO DIGESTIVO:

SUBIDA DO ESTÔMAGO E INTESTINOS;

↑ DA ACIDEZ E DO VOLUME GÁSTRICO RESIDUAL;

↓ DA MOTILIDADE GASTRINTESTINAL E ESOFÁGICA;

↑ DO VOLUME RESIDUAL DA VESÍCULA BILIAR E ↓
DE SEU ESVAZIAMENTO.
FISIOLOGIA DA GRAVIDA

SISTEMA NERVOSO:

↑ DO LIMIAR DA DOR;

↑ DA SENSIBILIDADE AOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS,
VENOSOS E LOCAIS;

INGURGITAMENTO DAS VEIAS PERIDURAIS.
FISIOLOGIA DA GRAVIDA

SISTEMA URINÁRIO:
ESTASE URINÁRIA (MAIOR RISCO DE ITU);
AUMENTO DA SECREÇÃO DE ALDOSTERONA.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

INDICAÇÕES DE CESARIANA:
DISTOCIA;
CESARIANA PRÉVIA;
APRESENTAÇÃO PÉLVICA;
SOFRIMENTO FETAL.
*OBS: A ANESTESIA É UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE
MORTALIDADE MATERNA.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

TÉCNICAS ANESTÉSICAS EM
OBSTETRICIA
- analgesia/anestesia loco-regional:
epidural
b.s.a.
b.sequencial
- anestesia geral
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA
A
ESCOLHA DA TÉCNICA
ANESTÉSICA DEPENDE

indicação cirurgica

grau de urgência

desejo da grávida

experiência do anestesiologista
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

O ANESTESIOLOGISTA DEVE ESCOLHER A
TÉCNICA

melhor domina

seja segura e confortável para a grávida

tenha menos efeitos depressores para o feto

ofereça as melhores condições cirurgicas para o obstetra
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

VANTAGENS

gravida acordada (relação mãe- filho)

evita as possiveis complicações inerentes à IOT

menor incidência de fenómenos trombo-embólicos

acção mínima no feto
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

DESVANTAGENS

possibilidade de bloqueio inadequado

bloqueio alto ou total

administração intravascular

hipotensão

cefaleia pós- punção da Dura

sequelas neurológicas
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA


CONTRAINDICAÇÕES
ausência de condições (pessoal experiente, monitorizaçao, etc.)

infecções: local da punção/sépsis

coagulopatia

hipovolémia

alterações anatómicas da coluna

doença neurológica

doença cardiaca- shunt dt.-esq.

recusa da grávida
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

ANESTESIA SUBARACNÓIDEA
VANTAGENS:

RÁPIDO INÍCIO DE AÇÃO;

FACILIDADE TÉCNICA;

BAIXO ÍNDICE DE FALHAS;

MÍNIMA EXPOSIÇÃO FETAL A FÁRMACOS DEPRESSORES;

A GRAVIDA PERMANECE ACORDADA DURANTE O PROCEDIMENTO.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

ANESTESIA SUBARACNÓIDEA
DESVANTAGENS:

MAIOR RISCO DE HIPOTENSÃO ARTERIAL;

CEFALÉIA PÓS-PUNÇÃO.

…
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

ANESTESIA SUBARACNÓIDEA
CONTRA-INDICAÇÕES:

RECUSA DA PACIENTE;

HIPOVOLEMIA;

COAGULOPATIAS;

SÉPSIS;

INFECÇÃO NO SÍTIO DE PUNÇÃO;

DOENÇA VALVULAR ESTENÓTICA;

PIC ELEVADA.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

ANESTESIA EPIDURAL
VANTAGENS:

MENOR RISCO DE HIPOTENSÃO;

MELHOR TITULAÇÃO DOS ANESTÉSICOS;

MAIOR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA;

DIMINUI RISCO DE CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO;

ANESTESIA CONTÍNUA;

A GRAVIDA PERMANECE ACORDADA DURANTE O PROCEDIMENTO.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

ANESTESIA EPIDURAL
DESVANTAGENS:

INÍCIO LENTO DE ANESTESIA;

TÉCNICA MAIS COMPLEXA;

MAIOR INCIDÊNCIA DE FALHAS;

USO DE GRANDES VOLUMES DE ANESTÉSICOS;

RISCO DE PUNÇÃO DURAMÁTER;

RISCO DE INJEÇÃO INTRAVASCULAR.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

ANESTESIA EPIDURAL
CONTRA-INDICAÇÕES:

RECUSA DA PACIENTE;

HIPOVOLEMIA;

COAGULOPATIAS;

SÈPSIS;

INFECÇÃO NO SÍTIO DE PUNÇÃO;

DOENÇA VALVULAR ESTENÓTICA;

DOENÇAS DO SNC;

EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS….
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA

ANESTESIA GERAL
INDICAÇÕES:

HEMORRAGIA ATIVA EM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL;

PACIENTES NÃO-COLABORANTES;

COAGULOPATIAS;

SÉPSIS;

INFECÇÃO NO SÍTIO DE PUNÇÃO;

DOENÇA VALVULAR ESTENÓTICA;

DOENÇAS DO SNC;

EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS;

FALHA NA ANESTESIA REGIONAL.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA

ANESTESIA GERAL
VANTAGENS:

INDUÇÃO RÁPIDA;

FIABILIDADE;

CONTROLE;

MAIOR ESTABILIDADE HEMODINAMICA.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA

ANESTESIA GERAL
DESVANTAGENS:

PACIENTE EM COMA;

DEPRESSÃO NEONATAL;

RISCO DE FALHA NA INTUBAÇÃO TRAQUEAL;

RISCO DE REGURGITAÇAO E ASPIRAÇÃO
MATERNA.
Analgesia de
Trabalho de
Parto
Tipos
• Psicoprofilaxia,
• Estimulação nervosa eléctrica transcutânea,
• Medicação endovenosa (Opióides, Sedativos-
Tranquilizantes),
• Analgesia inalatória (Entonox, ...),
• Técnicas regionais:
 Bloqueio Epidural,
 Bloqueio Subaracnoideu,
 Bloqueio Sequencial.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

ANESTESIA NO PARTO VAGINAL:
TÉCNICAS ANESTÉSICAS:

ANESTESIA VENOSA;

ANESTESIA INALATÓRIA;

ANESTESIA LOCORREGIONAL; EPIDURAL, SEQUENCIAL E
B.S.A.

BLOQUEIO PARACERVICAL;
Analgesia de
Trabalho de
Parto
Maternas:
• Dor,
• Doenças Respiratórias,
• Doenças cardiovasculares –HTA.
Indicações
Obstétricas:
•
•
•
•
Distócias dinâmicas,
Bacia limite,
Parto instrumental,
Cesariana anterior.
•
•
•
•
Parto pré-termo,
Apresentação pélvica,
Variedade posterior,
Gravidez gemelar.
Fetais:
Analgesia de
Trabalho de
Parto
O problema...
Analgesia de
Trabalho de
Parto
A solução...
Analgesia de
Trabalho de
Parto
Contra indicações
•
Recusa da grávida,
• Ausência de condições (pessoal experiente,
monitorização),
• Infecção: no local da punção, sépsis, ...,
• Coagulopatia,
• Hipovolémia não corrigida,
• Alteracções anatómicas da coluna,
• Doença neurológica,
• Doença cardíaca (shunt direito-esquerdo),
• Alergia aos Anestésicos Locais.
ANESTESIA REGIONAL EM
OBSTETRÍCIA

FISIOLOGIA DO PARTO VAGINAL:
ESTÁGIOS DO TRABALHO DE PARTO:

1° ESTÁGIO (CONTRAÇÕES UTERINAS E
DILATAÇÃO DO COLO UTERINO);

2° ESTÁGIO (PERÍODO EXPULSIVO);

3° ESTÁGIO (DEQUITAÇÃO DA PLACENTA);

4° ESTÁGIO (PUERPÉRIO).
Técnica a realizar
D
o
r
Raqui - epi
Epidural
Raqui - epi
Inicial
Activo
Expulsivo
Tiempo de parto
Tempo de parto
Fármaco a utilizar
A.L. + Opiáceo
D
o
r
Anestésico Local + Opiáceo
Opiáceo
Inicial
Activo
Expulsivo
Tempo de parto
Onde realizar a técnica?
Sala de dilatação
Bloco
Analgesia de
Trabalho de
Parto
Epidural
BSA
Sequencial
• Consentimento
informado,
• Equipamento de
emergência,
• Monitorização:
 Fetal,
 Materna,
• Preenchimento
vascular.
• Lidocaína,
• Levobupivacaína
0,25%,
• Ropivacaína 0,2%,
• Sufentanil.
Analgesia de
Trabalho de
Parto
• Consentimento
informado,
• Equipamento de
emergência,
• Monitorização:
Sequencial
 Fetal,
 Materna,
• Preenchimento
vascular.
• Agulha de BSA
27G,
• Seringa de 2cc.
• Lidocaína,
• Levobupivacaína
0,25%,
• Ropivacaína 0,2%,
• Sufentanil.
Anatomia espaço epidural






Aproximação na técnica epidural
Pele
Tecido celular subcutâneo
Lig inter-espinhoso
Lig. Amarelo
Espaço epidural
Anatomia espaço epidural






Aproximação na técnica epidural
Pele
Tecido celular subcutâneo
Lig inter-espinhoso
Lig. Amarelo
Espaço epidural
Anatomia espaço epidural






Aproximação na técnica epidural
Pele
Tecido celular subcutâneo
Lig inter-espinhoso
Lig. Amarelo
Espaço epidural
Anatomia espaço epidural






Aproximação na técnica epidural
Pele
Tecido celular subcutâneo
Lig inter-espinhoso
Lig. Amarelo
Espaço epidural
Anatomia espaço epidural






Aproximação na técnica epidural
Pele
Tecido celular subcutâneo
Lig inter-espinhoso
Lig. Amarelo
Espaço epidural
Analgesia de
Trabalho de
Parto
Vantagens
• Maior eficácia no alívio da dor e da correcção das
dinâmicas uterinas,
• Permite a participação activa materna ao longo do
trabalho de parto,
• Melhora o fluxo sanguíneo útero–placentar,
• Permite todo o tipo de manobra obstétricas,
inclusive a cesariana.
Analgesia de
Trabalho de
Parto
Complicações
• Hipotensão,
• Tremor,
• Náuseas e Vómitos,
• Prurido,
• Cefaleias pós punção acidental da
Dura.
• Retenção urinária,
• Bloqueio total,
• Administração intravascular,
• Secção do catéter,
• Lesões neurológicas.
conclusão


A Analgesia Epidural não deve ser
obrigatória
Mas deve estar disponível sempre que a
grávida a deseje e/ou haja indicação
médica para a executar, respeitando
sempre a opção da grávida
conclusão
• Analgesia eficaz no trabalho de parto,
• Bem estar Materno–Fetal,
• Efeitos secundários practicamente inexistentes,
• Inócuo para a Mãe e Feto.
agradecimentos

Video_of_Nadya_Sule
man_Giving_Birth_NE
W.wmv
Video_of_Nadya_Suleman_Giving_Birth_NEW.wmv