Analgesia epidural para o
trabalho de parto e
nascimento
Brasília, 07 julho de 2011
Frederico Arruda
Larissa Michetti
Mônica Arruda
Vanessa Amaral
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
From the Department of Anesthesiology, University of
Colorado Denver School of Medicine
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda Mônica
ESCS!
Caso Clínico
• Pct, 30 anos, nulípara, 39 semanas de gestação,
com rotura prematura de membranas,
• Recebeu oxitocina e apresentava dilatação
cervical de 1 cm. Foi realizado infusão de fentanil
para analgesia, dor referida (9 em 10). Sentiu-se
nauseada.
• Prefere o parto natural e tem receio que a
epidural altere o trabalho de parto.
• O anestesista foi consultado sobre o uso de
epidural durante o parto.
• Trabalho de parto causa uma dor severa de
intensidade para paciente, necessitando de
intervenção.
• Na ausência de contra-indicação a solicitação
materna pela analgesia é uma indicação para
alívio da dor.
• O trabalho de parto com dor severa, aumenta
o risco de conseqüências neuropsicológicas,
como depressão pós parto e desenvolvimento
de estresse pós traumático.
• A dor severa durante o parto também afeta o
pai
o A dor durante o parto
ocorre devido a contração e
dilatação uterina.
o Os nervos aferentes
entrem na coluna espinhal de
T10 a L1.
o Após o parto o estimulo
doloroso devido ao
alargamento perineal é
transmitido via nervo pudendo
e sacral.
o A resposta ao estresse
materno aumenta a liberação
de corticotropina, cortisol,
noraepinefrina, epinefrina e Bendorfinas.
o A epinefrina tem efeito
relaxante uterino.
oA analgesia epidural envolve infusão de anestésicos
locais ou opióides no espaço epidural.
oO agente anestésico difunde através da dura e atinge
o espaço subaracnóide.
oAgindo principalmente sobre os nervos da coluna
vertebral e raízes, em menor grau na medula espinhal
e nervos paravertebral.
oA analgesia espinhal tem um efeito mais rápido.
oA analgesia epidural produz um bloqueio seguimentar
e diminuição de catecolaminas endógenas e da dor.
oHipotensão ou normalização da PA.
oAs doses relevante de anestésico afeta apenas a
musculatura esquelética, não tendo ação na amplitude
e freqüência de contrações do miométrio.
Trial
• 992 nulíparas
Analgesia epidural X suporte obstétrico contínuo
(administração IM de meperidina, inalação de óxido
nítrico ou métodos não farmacológicos)
Escala de dor de 0 a 1000
Antes -> 80 X 85
Depois -> 27 X 75
(p < 0,001)
Metanálise (cinco trials)
• 2703 nulíparas
Analgesia epidural X meperidina EV
Escala de dor de 0 a 10
Antes -> 9 X 9
Depois -> 2 X 4 (primeiro estágio)
3 X 5 (segundo estágio)
(p < 0,001)
• Decisão entre o Obstetra e o paciente.
• Contra-indicações: coagulopatia, hipovolemia
materna não corrigida, infecção no local da
agulha de punção, HIC e inexperiência.
• Efeitos colaterais: Hipotensão, depressão
respiratória, convulsão e PCR.
Prática Clínica
Analgesia Epidural: anestésico
local e um opióide +
cateter de infusão contínua.
Analgesia Combinada: Raqui +
peridural.
• Associação de um anestésico local com um
opióide reduz a dose e prolonga o efeito
(bupivacaína/ropivacaína +
fentanil/sulfentanil).
• Cateter de infusão contínua permite maior
controle da analgesia.
• Analgesia espinhal é mais rápida e confiável.
• Complicações são similares para os dois
métodos.
• EUA (publicado em 2002)
Parto vaginal: analgesia EV - $ 3,117
analgesia epidural - $ 3,455
• Analgesia epidural x Parto cesariano
• 03 estudos controlados e randomizados mostraram
que a analgesia epidural nas fases iniciais do trabalho
de parto não aumentaram as taxas de parto
cesariana quando comparadas ao uso de opióides
parenteral.
• A analgesia epidural aumenta o tempo de duração na
segunda fase do parto (15 30 mim), a assistência
instrumental
durante
o
parto
vaginal
e
a
administração de ocitocina.
• Retenção urinária
• Hipotensão (80%) [5 a 10 mg de efedrina ou 50 a 100
µg de fenilefrina]
• Cefaléia (70%)
• Revisão sistemática com uma amostra de 1,37
milhões de gestantes que receberam analgesia
epidural mostraram os riscos dos principais efeitos
adversos graves:
– 1 : 168.000 de hematoma epidural
– 1 : 145.000 de abscesso epidural
– 1 : 240.000 de injúria neurológica persistente
– 1 : 6.700 de injúria neurológica transitória
• O relaxamento uterino pode ser uma complicação da
administração:
– 250 µg de terbutalina
– 50 a 150 µg de nitroglicerina
– 400 µg de nitroglicerina sublingual
• Contração uterina hipertônica ocorre mais após a
infusão de opióide espinhal do que epidural.
• Administração acidental de anestésico local intratecal
pode causar bloqueio espinhal alto comprometendo
a respiração.
• E se intravenoso, pode causar parada cardíaca.
Analgesia Epidural
• Febre Materna;
– Relatado em ensaio controlado randomizado; Mecanismo
desconhecido;
– Hipertermia fetal – risco aumentado para encefalopatia neonatal e
paralisia cerebral;
• Redução do sucesso na amamentação;
– Difícil avaliar
– Estudos retrospectivos são conflitantes:
• Grande dose de fentanil, >150mg (epidural) durante o trabalho de parto
pode atrasar o sucesso da amamentação;
• Anestesia Obstétrica da ASA;
– A escolha da técnica analgésica depende do estado clínico, progresso do
trabalho de parto e recursos;
• Cateter neuroaxial deve ser uma opção;
• Prevenção das complicações;
• Complementa as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional;
• O Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras tem emitido
boletins sobre anestesia e analgesia obstétrica;
• Refuta a associação entre analgesia epidural e o aumento da
taxa de cesáreas.
• A gestante apresentada é boa candidata à analgesia epidural;
• Esclarecimentos:
– Não aumenta o risco de cesárea;
– Provoca menos náusea que o fentanil;
– Possibilidade do uso da bomba de infusão controlada pelo paciente na
fase de manutenção – minimiza o bloqueio motor e sensitivo; reduz a
necessidade de cateterismo vesical;
• Se houver necessidade de cesárea, o cateter epidural poderá
ser usado para anestesia e analgesia pós-operatória;
Obrigado
Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda Mônica e Dr. Paulo R. Margotto
ESCS!