ANTICONVULSIVANTES
André Campiolo Boin
4º ano Medicina - FAMEMA
Objetivo do tratamento
O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a
melhor qualidade de vida possível para o paciente,
pelo alcance de um adequado controle de crises, com
um mínimo de efeitos adversos.
Decisão para iniciar o tratamento
• Risco de recorrência de crises
•Consequências da continuação de crises para o
paciente
•Eficácia e efeitos adversos do fármaco escolhido para
o tratamento.
Mecanismo de Açao Drogas
Anticonvulsivantes
Principais mecanismos de ação das drogas
anticonvulsivantes:
1. Potencializa a ação do GABA
2. Inibição da função dos canais de sódio e cálcio
3. Ações antagonistas em receptores excitatórios
Inibição da função dos canais de sódio
e cálcio
Canais de Sódio
•Responsáveis pela despolarização durante o
potencial de ação.
•Inibição do disparo de alta freqüência dependentes
do Sódio.
•Agem quando o canal está aberto
•Exerce pouco ou nenhum efeito sobre o disparo de
baixa freqüência
Inibição da função dos canais de sódio
e cálcio
•Limita a capacidade de um neurônio disparar em
altas frequências => efeitos sobre crises parciais
• Tratamento de crises tônico-clônicas e parciais
Ex: Fenitoína, Carbamazepina, Lamotrigina,
Topiramato, Valproato, Zonisamida.
Inibição da função dos canais de sódio
e cálcio
Canais de Cálcio
•Também conhecidos como Canais lentos de Cálcio,
responsáveis pela excitação das fibras nervosas.
Existem dois tipos: canais T e canais L.
•O bloqueio ocorre nos canais T
•É um agente primário no tratamento das crises de
ausência, pode exacerbar outras formas
Ex: Etossuximida e Valproato
Inibição da função dos canais de sódio e
cálcio
Potencializa a ação do GABA
•O GABA (acido gama-aminobutírico) é o mais
importante neurotransmissor inibitório das vias
supra-espinhais do SNC. A matéria prima para sua
produção é o glutamato que quando descarboxilado
pela enzima glutamato descarboxilase gera o GABA
•O GABA atua em dois tipos distintos de receptores:
GABA a e GABA b
Potencializa a ação do GABA
•O receptor GABA a consiste num canal regulado por
Iigante, que possui Iocalização pós sináptica e medeia
inibição pós sináptica rápida através do aumenta da
permeabilidade ao íon cloreto hiperpolarizando a
célula, reduzindo assim a sua excitabilidade
•0 receptor GABA b possui Iocalização pré e póssináptica e exerce seu e efeito ao inibir os canais de
cálcio regulados por voltagem
Potencializa a ação do GABA
• 1º anticonvulsivante orgânico eficaz
• Crises tônico-clônicas generalizadas e parciais
• Absorção oral completa, mas lenta
• 40% liga-se as proteínas plasmáticas
Potencializa a ação do GABA
1. Ativação do GABA a: benzodiazepínicos
(clonazepam) e barbitúricos (fenobarbital) e
topiramato
2. Aumento da liberação de GABA: gabapentina
3. Diminuição do metabolismo de GABA: valproato e
vigabatrina
4. Inibição do transportador de GABA (GAT – 1) e
diminuição da captação neuronal de GABA:
tiagabina
*Podem ser utilizados em todos os tipos de crises
Potencializa a ação do GABA
Ações antagonistas em receptores
excitatórios
•O glutamato é o mais importante neurotransmissor
excitatório do SNC e seus receptores NMDA e AMPA
modulam um canal de cálcio específico e sua
atividade excessiva associa-se a convulsões
EFEITO NO GABA
EFEITO NO
GLUTAMATO
-
-
-
Aumenta fluxo de Cl
mediado pelo GABA
-
Bloqueia canais de
Ca tipo T
-
-
Felbamato
-
-
Gabapentina
-
Lamotrigina
Bloqueia canais de
Na
-
-
Fenobarbital
-
Aumenta fluxo de Cl
mediado pelo GABA
-
-
-
Aumenta fluxo de Cl
mediado pelo GABA
-
DROGA
Carbamazepina
Benzodiazepínicos
Etossuximida
Fenitoína
Primidona
Topiramato
EFEITO NO
INFLUXO IÔNICO
Bloqueia canais de
Na
Bloqueia canais de
Na
Possivelmente
bloqueia canais de
Na
Bloqueia canais de
Na
Bloqueia canais de
Aumenta liberação
de GABA
Ativa GABAa
Aumenta síntese de
Bloqueia ativação
NMDA
-
Bloqueia receptores
AMPA/KA
Possivelmente
Gabapentina,
Lamotrigina,
Carbamazepina,
Parciais simples
Levetiracetam,
Fenitoína, Valproato
Tiagabina, Topiramato,
Zonisamida
Gabapentina,
Lamotrigina,
Carbamazepina,
Parciais complexas
Levetiracetam,
Fenitoína, Valproato
Tiagabina, Topiramato,
Zonisamida
Gabapentina,
Parciais com crises
Lamotrigina,
Inibição Carbamazepina,
da função dos canais de sódio e cálcio
tônico-clônicas
Fenitoína, Fenobarbital, Levetiracetam,
secundariamente
Primidona, Valproato
Tiagabina, Topiramato,
generalizadas
Zonisamida
Etossuximida, Valproato
(1ª escolha caso crises
Ausência
tônico-clônicas estiverem
presentes)
Mioclônicas
Valproato
Lamotrigina, Topiramato
Carbamazepina,
Tônico-clônicas
Fenobarbital, Fenitoína, Lamotrigina, Topiramato
Primidona, Valproato
PROTOCOLO CLÍNICO
E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - EPILEPSIA.
Metodologia
• Revisão da literatura
•Medline/Pubmed
•palavras-chave “epilepsy” [Mesh] AND “drug
therapy” [Mesh] AND “anticonvulsants” [Mesh]
•Tipo de estudo: metanálises e ensaios clínicos
randomizados, controlados , publicados até
31/01/2010
•Limites : somente em língua inglesa e apartir de 2004
= 236 artigos
• Critérios de seleção = 67 artigos, usando livros e
artigos não indexados
Guidelines
Discrepâncias significativas entre eles
•Academia Americana de Neurologia (AAN)
•National Institute for Clinical Excellence (NICE)
•Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)
•ILAE treatment guidelines
Epilepsia focal
•Adultos - carbamazepina, fenitoína e ácido valproico
• Crianças – carbamazepina
•Idosos - lamotrigina e gabapentina
•Adultos e crianças com crises TCG, crianças com
crises de ausência, epilepsia rolândica e epilepsia
mioclônica juvenil - nenhuma evidência alcançou
níveis A ou B.
Crises parciais
Oxcarbazepina X Fenitoína
Resultados foram controversos
Oxcabazepina: tempo para suspensão
do tratamento e tempo para incidência de uma
primeira crise
Fenitoína: remissão de crises, de 6 a 12 meses
Faltam estudos que comparem com a Carbamazepina
droga de escolha.
Crises generalizadas
Primeira escolha: ácido Valpróico melhor eficácia,
efeito adverso, tolerabilidade
individual e facilidade de administração
Segunda escolha: etossuximida, em ECR apresentou
mesma eficácia que o ac. Valpróico
Terceira escolha: lamotrigina
Esquema terapeutico
Em caso de falha do primeiro fármaco, deve-se tentar
sempre fazer a substituição gradual por outro, de
primeira escolha, mantendo a monoterapia. Em caso
de falha na segunda tentativa de tratamento em
monoterapia, pode-se tentar a combinação de dois
fármacos anticonvulsivantes.
CARBAMAZEPINA
Indicações
•Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais,
com ou sem generalização secundária
•Crises TCG em pacientes com mais de 1 ano de
idade.
CLOBAZAM
Indicações
•Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas
refratárias
•Terapia intermitente
(por exemplo, crises catameniais)
ETOSSUXIMIDA
Indicações
•Tratamento de crises de ausência em pacientes com
ou mais de 3 anos de idade
•Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises
astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas.
FENITOÍNA
Indicações
•Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou
combinação de ambas, em crianças, adolescentes e
adultos
•Prevenção e tratamento de crises epilépticas durante
ou após procedimento neurocirúrgico
FENOBARBITAL
Indicação
•Tratamento de crises focais e generalizadas de
pacientes de qualquer idade, inclusive recémnascidos.
GABAPENTINA
Indicação
•Terapia adjunta para crises focais com ou sem
generalização secundária em pacientes com mais de 3
anos de idade.
PRIMIDONA
Indicação
•Tratamento de crises focais e generalizadas em
pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de
primeira linha
TOPIRAMATO
Indicações:
•Monoterapia para crises focais ou primariamente
TCGs em pacientes mais de 10 anos de idade com
intolerância ou refratariedade a outros medicamentos
de primeira linha
•Terapia adjuvante para crises focais, primariamente
generalizadas ou crises associadas com a síndrome de
Lennox-Gastaut em pacientes mais de 2 anos de
idade.
LAMOTRIGINA
Indicações:
•Monoterapia para crises focais com ou sem
generalização secundária em pacientes com mais de
12 anos de idade em situações de intolerância ou
refratariedade a medicamentos de primeira linha
•Monoterapia para crises primariamente
generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de
idade em situações de intolerância ou refratariedade
a medicamentos de primeira linha
LAMOTRIGINA
•Terapia adjuvante para crises focais em pacientes
mais de 2 anos de idade
•Terapia adjuvante para crises generalizadas da
síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais
de 2 anos de idade.
VIGABATRINA
Indicações
•Monoterapia no tratamento de espasmos infantis
•Terapia adjunta para crises focais com ou sem
generalização secundária em pacientes de qualquer
idade.
ÁCIDO VALPROICO E
VALPROATO DE SÓDIO
Indicação
•Monoterapia e terapia adjunta de pacientes com
mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de
epilepsia
Obrigado !