UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
SANDRA BEATRIZ MANGUCCI CALLEGARI
ESTUDO DE FATORES DE RISCO
CARDIOMETABÓLICO DURANTE O CICLO GRAVÍDICO
UBERABA
2013
SANDRA BEATRIZ MANGUCCI CALLEGARI
ESTUDO DE FATORES DE RISCO
CARDIOMETABÓLICO DURANTE O CICLO GRAVÍDICO
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde,
área
de
concentração
“Patologia
Humana”, da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, como requisito parcial
para obtenção do título de mestre.
Orientadora: Prof.a Dr.a Maria de Fátima
Borges
UBERABA
2013
Catalogação na fonte: Biblioteca da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro
C161e
Callegari, Sandra Beatriz Mangucci
Estudo de fatores de risco cardiometabólico durante o ciclo
gravídico / Sandra Beatriz Mangucci Callegari. -- 2013
113 f. : il., Graf., tab.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) -- Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, 2013.
Orientadora: Profª Drª Maria de Fátima Borges
1. Doenças cardiovasculares. 2. Gravidez. 3. Obesidade 4. Leptina. 5. Adiponectina. I. Borges, Maria de Fátima. III. Universidade
Federal do Triângulo Mineiro. III. Título.
CDU 616.1
Ao meu marido, José Alberto Callegari Júnior,
pelo incentivo e apoio. Quem me sustentou na
meta do mestrado em todos os momentos de
dificuldades.
Meu
complemento
espiritual,
responsável pela minha paz interior.
Aos meus pais Neide Aparecida Mangucci e
Laércio Mangucci, pela compreensão do tempo
de ausência durante o período do mestrado e
pela expressão de orgulho em seus olhares.
Aos meus filhos Eduardo Mangucci de Oliveira
e Laércio Mangucci de Oliveira, pela aceitação
da menor atenção que lhes dediquei e pela
força que fazem existir dentro de mim para que
eu possa servir de exemplo. Em especial ao
meu filho Eduardo por ter estado ao meu lado,
dia a dia nesta etapa da minha vida, e pelo
auxílio na informática.
À
Osmara
Abadia
Gonçalves
Oliveira,
companheira fiel, pela atenção e carinho
dispensados a mim.
AGRADECIMENTOS
À orientadora deste estudo, Prof.a Dr.a Maria de Fátima Borges, Professora
Associada, responsável pela Disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro, por acreditar e confiar em mim.
À amiga e colaboradora Dr.a Elisabete Aparecida Mantovani Rodrigues de
Resende, médica endocrinologista da UFTM, pessoa decisiva na realização deste
trabalho.
À amiga e colaboradora Prof.a Dr.a Marina Carvalho Paschoini, Professora
Adjunta da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da UFTM, pela ajuda prestada.
Ao amigo Prof. Dr. Virmondes Rodrigues Junior, Professor Titular da Disciplina
de Imunologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Reitor da UFTM, pela
orientação nos ensaios imunológicos.
À Prof.a Dr.a Berenice Bilharinho de Mendonça, Professora Titular do
Departamento de Clinica Médica, Área de Endocrinologia, da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, e Diretora Técnica de Divisão de Saúde do
Laboratório de Hormônios e Genética Molecular-LIM 42, pelo apoio na dosagem da
leptina.
A Sr.a Salma Alice de Oliveira Oliveira, funcionária do Laboratório de Análises
Clínicas da UFTM, e Srta.Jacqueline Mendes de Fonseca Soares, Auxiliar de Saúde
do Ambulatório de Endocrinologia da UFTM, pelo auxílio na coleta das amostras de
sangue.
A Srta. Silvia Baldan da Costa, Biomédica do Laboratório de Análises Clínicas
da UFTM, pelas orientações e disponibilidade em auxiliar na realização dos exames.
A Srta. Betânia Maria Ribeira, Técnica de Laboratório de Imunologia da
UFTM, pelo auxílio na dosagem da adiponectina.
Ao meu afilhado, interno da turma 65, Rafael Leite Nunes, pela ajuda na
preparação das amostras.
À Roche Diagnóstica Brasil Ltda., na pessoa de seu assessor científico, Sr.
José Carlos Moino, pela doação dos estojos comerciais que foram usados na
dosagem da insulina.
Ao Prof. Dr. Octávio Barbosa Neto, Professor Adjunto do Curso de Educação
Física da UFTM, pelo auxílio na análise estatística.
Às pacientes que participaram e confiaram em mim durante a pesquisa.
Minha vida foi feita de vitórias, sim, vitórias, mas isso não quer dizer que não
foi sofrida, mas com muita confiança e fé. Agradeço a Deus as oportunidades que
me concedeu e pelos caminhos que traçou para mim.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores de risco cardiometabólicos,
concentrações de leptina e adiponectina durante a gestação normal. Foram
analisadas 25 gestantes sadias, com gestação única e idade gestacional menor que
20 semanas. Convidadas aleatoriamente a participar da pesquisa, simultaneamente
ao acompanhamento do pré-natal. Na primeira entrevista, com IG média 16
semanas, as pacientes apresentavam idade entre 13 e 34 anos (média: 22 anos).
Analisou-se longitudinalmente pressão arterial, peso, IMC, concentrações de leptina,
adiponectina, cortisol, colesterol total e frações, triglicérides, ácido úrico, glicose de
jejum, TOTG, HOMA-IR e relação insulina/glicose nos três trimestres. As gestantes
foram divididas em ≤ ou > 19 anos e < ou ≥ 25 Kg/m 2 IMC (1ºT). No momento do
parto registrou-se IG, peso e IMC maternos, peso e índice de Apgar fetais. Os
exames bioquímicos realizados no laboratório de análises clínicas, os exames
hormonais foram processados no setor de hormônios do laboratório do Hospital de
Clínicas da UFTM. A adiponectina dosada no Laboratório de Imunologia da UFTM e
a leptina no Laboratório de Hormônio e Genética Molecular-LIM 42 do Hospital das
Clínicas da FMUSP-SP. Para análise estatística, o teste de Kolmogonov-Smirnov foi
usado para definir a distribuição das variáveis e análises comparativas foram obtidas
pelo teste de RM-ANOVA ou Friedman e Student-test ou Mann-Whitney Rank Sum
test. Nas correlações empregou-se o teste de Pearson. Diferenças foram
consideradas estatisticamente significativas com os valores de p< 0,05. Como
resultado, foi observado que peso, IMC e pressão arterial aumentaram após o
segundo trimestre. Colesterol total, LDL-colesterol, VLDL-colesterol, TG, ácido úrico
aumentaram durante a gestação, enquanto o HDL-colesterol não se alterou. A
glicemia de jejum manteve-se estável, mas a insulina, HOMA-IR, I/G aumentaram
com a gestação. As obesas apresentavam maior aumento da PAD, maior
concentração de LDL-colesterol e menor de HDL-colesterol no terceiro trimestre, e
maior concentração de leptina nos três trimestres. As adolescentes apresentaram
um maior aumento de leptina e diminuição de adiponectina, piora do perfil lipídico e
aumento de insulina, HOMA-IR e I/G, a partir do segundo trimestre. Foi demonstrada
correlação entre leptina e pressão arterial. Conclui-se que durante a gestação o
organismo materno passa por adaptações metabólicas para prover nutrientes para o
feto. Com o propósito de manutenção da glicemia, iniciam-se RI fisiológica e
alterações no metabolismo lipídico. Observam-se elevações nos níveis pressóricos,
das concentrações de colesterol total, LDL-colesterol, triglicérides, ácido úrico e
diminuição do HDL-colesterol, elevação do HOMA-IR e I/G, concomitante ao ganho
de peso e consequentemente interferência nas adipocinas, alterando os fatores de
risco cardiometabólica durante a gestação. O risco de desequilíbrio nessas
adaptações é maior na presença de obesidade e na adolescência.
Palavras-chave:
Adiponectina.
Doenças
cardiovasculares.
Gravidez.
Obesidade.
Leptina.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate clinical cardiometabolic risk factors,adiponectin
and leptin serum concentrations in normal pregnancy. Twenty-five healthy women
with normal singleton pregnancies and fetal age fewer than 20 weeks were
evaluated. The patients were randomly invited to participate in this research study
while receiving antenatal care. At first-contact care consultation participants with 16week gestation were selected for the analysis and the age ranged from 13 to 34
years (mean age 22). Longitudinal analyses were used to investigate arterial
pressure, weight, BMI, concentrations of leptin, adiponectin, cortisol, total cholesterol
and fractions, triglyceride, uric acid, fasting glycemia, OGTT, HOMA-IR and
insulin/glucose during the three trimesters. The women were divided into, ≤ or > 19
years and BMI (1st quarter) < or ≥ 25 kg/m 2. At delivery were recorded IG, maternal
weight and BMI, weight and fetal Apgar score. Biochemical tests were performed in
the clinical analysis laboratory, hormonal tests were processed in the hormones
laboratory at the Teaching Hospital of Triangulo Mineiro Federal University (UFTM).
Adiponectin was measured in the immunology Laboratory of UFTM and leptin was
measured in the Laboratory of Molecular Genetics and Hormones LM-42 at the
Clinical Hospital at FMUSP-SP. The statistical analysis was performed through
Kolmogonov-Smirnov test. Comparative analyzes were made through RM-ANOVA or
Friedman and Student-tested or Mann-Whitney rank sum test. The Pearson test was
used for the correlation. Differences were considered statistically significant with p
values <0.05. As a result it was observed that the weight, BMI and blood pressure
increased after the second trimester. Total cholesterol, LDL cholesterol, VLDLcholesterol, TG, uric acid increased during pregnancy while HDL cholesterol
remained unchanged. Fasting glucose was stable, but insulin, HOMA-IR, I/G
increased with pregnancy. The obese women had a greater increase in DBP in the
third quarter, the highest concentration of leptin in the three quarters, higher LDL
cholesterol and lower HDL-cholesterol levels in the third quarter. Pregnant teenagers
presented a greater increase of leptin and decreased adiponectin, worsening of lipid
profile and increased insulin, and HOMA-IR I/G from the second quarter. Correlation
was observed between leptin and blood pressure. Conclusion: During pregnancy the
maternal organism undergoes metabolic adaptations to supply nutrients to the fetus.
With the purpose of maintaining blood glucose a physiological insulin resistance
starts along with changes in lipid metabolism. It was observed elevated blood
pressure, higher concentrations of total cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerides,
uric acid and decreased HDL-cholesterol, elevated HOMA-IR and I/G, concomitant
weight gain and consequently interference in adipocin, demonstrating changes in risk
factors for cardiometabolic disease during pregnancy. The risk of these adaptations
imbalance is even greater in the presence of obesity and during adolescence.
Keywords: Cardiovascular Diseases. Pregnancy. Obesity. Leptin. Adiponectin.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Dados clínicos e antropométricos das gestantes, obtidos na primeira
consulta. .................................................................................................................... 38
Tabela 2 - Dados demográficos e clínicos das gestantes obtidos durante a primeira
consulta. .................................................................................................................... 39
Tabela 3 - Antecedentes clínicos familiares das gestantes. ...................................... 40
Tabela 4 - Dados laboratoriais obtidos logo após a primeira consulta. ..................... 41
Tabela 5 - Evolução do peso (kg) e IMC (kg/m2) das gestantes no período prégestacional e no 1º, 2º e 3º trimestres, e variações do peso e do IMC. .................... 48
Tabela 6 - Médias dos pesos (kg) pré-gestacionais e variações do peso (kg) e IMC
(kg/m2) dos grupos A e B (IMC < ou ≥ 25 kg/m2) e grupos C e D (idade cronológica ≤
ou >19 anos). ............................................................................................................ 49
Tabela 7 - Evolução da pressão arterial (mm/Hg) no período gestacional. ............... 50
Tabela 8 - Concentrações de leptina (ng/mL), adiponectina (pg/mL) e cortisol
(µg/mL) nos três trimestres da gestação. .................................................................. 51
Tabela 9 - Valores do colesterol e frações (mg/dL), triglicérides (mg/dL), ácido úrico
(mg/dL) nos três trimestres da gestação. .................................................................. 52
Tabela 10 - Concentrações de glicemia de jejum (mg/dL), TOTG (mg/dL), insulina
(µU/mL) e marcadores de resistência insulínica........................................................ 53
Tabela 11 - Concentrações de glicemia de jejum (mg/dL), TOTG (mg/dL), insulina
(µU/mL)
e
marcadores
de
resistência
insulínica,
excluindo-se
pacientes
hiperinsulinêmicas, pré-gestacionais......................................................................... 54
Tabela 12 - Médias (M) e desvio padrão (DP) da pressão arterial (mm/Hg), Leptina
(ng/mL), adiponectina (pg/mL), IMC (kg/m2) e HOMA-IR nas pacientes hipertensas e
normotensas.............................................................................................................. 55
Tabela 13 - Correlação entre peso e IMC com as variáveis estudadas .................... 56
Tabela 14 - Correlações das variáveis estudadas entre si. ....................................... 57
Tabela 15 -Condições de nascimento dos recém-nascidos. ..................................... 58
Tabela 16 - Correlação do peso fetal (kg) com variáveis clínicas e laboratoriais
maternas, durante o ciclo gravídico. .......................................................................... 59
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Representação gráfica do peso (kg) e IMC (Kg/m2) no período prégestacional, nos três trimestres e no parto. ............................................................... 60
Figura 2 - Representação gráfica da pressão artérial sistólica (mmHg) e pressão
artéria diastólica nos três trimestres. ......................................................................... 61
Figura 3 - Representação gráfica pressão arterial diastólica - PAD (mmHg) nos três
trimestres, comparando-se os grupos A e B (IMC). .................................................. 62
Figura 4 - Representação gráfica do cortisol (µg/mL) nos três trimestres. ................ 63
Figura 5 - Representação gráfica de adiponectina (pg/mL) nos três trimestres,
comparando-se os grupos C e D (Idade). ................................................................. 64
Figura 6 - Representação gráfica dos valores de leptina (ng/mL) nos três trimestres,
comparando-se os grupos A e B (IMC) e grupos C e D (idade). ............................... 65
Figura 7 - Representação gráfica dos valores do colesterol total (mg/dL), LDLcolesterol (mg/dL), VLDL-colesterol (mg/dL), triglicérides - TG (mg/dL), ácido úrico
(mg/dL) e HDL-colesterol (mg/dL) nos três trimestres. .............................................. 66
Figura 8 - Representação gráfica dos valores do colesterol total (mg/dL), LDLcolesterol (mg/dL) e triglicérides(mg/dL) nos três trimestres, comparando-se os
grupos C e D (Idade). ................................................................................................ 67
Figura 9 - Representação gráfica do colesterol total (mg/dL), VLDL-colesterol
(mg/dL), LDL-colesterol (mg/dL) e HDL-colesterol (mg/dL) nos três trimestres,
comparando-se os grupos A e B (IMC). .................................................................... 68
Figura 10 - Representação gráfica dos valores do TOTG (mg/dL), HOMA-IR e
insulina (µU/mL) nos três trimestres. ......................................................................... 69
Figura 11 - Representação gráfica dos valores de glicose (mg/dL) e insulina (µU/mL)
nos três trimestres, comparando-se os grupos C ...................................................... 70
Figura 12 - Representação gráfica dos valores de HOMA-IR e insulina/glicose nos
três trimestres, comparando-se os grupos C e D ...................................................... 71
Figura 13 - Representação gráfica dos valores de TOTG (mg/dL) e insulina (µU/mL)
nos grupos A e B (IMC). ............................................................................................ 72
Figura 14 - Representação gráfica dos valores de HOMA-IR e insulina/glicose nos
três trimestres, comparando-se os grupos A e B ...................................................... 73
Figura 15 - Representação gráfica da pressão arterial sistólica - PAS (mmHg),
pressão arterial diastólica - PAD (mmHg), HOMA-IR e leptina (ng/mL) nos grupos
normotensas e hipertensas gestacionais. ................................................................. 74
LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES
µg/dL - Micrograma por decilitro
µg/mL - Micrograma por mililitro
µU/mL - Microunidade por mililitro
1º T - 1º trimestre
2º T - 2º trimestre
3º T - 3º trimestre
AA - Aminoácidos
AGL - Ácidos graxos livres
AIG - Adequado para idade gestacional
AVC - Acidente vascular cerebral
CBG - Corticosteroidbinding globulin (proteína transportadora de cortisol)
DCV - Doença cardiovascular
DHEG - Doença Hipertensiva Específica da Gestação
DM - Diabetes Mellitus
DM2 - Diabetes Mellitus Tipo 2
DMG - Diabetes Mellitus Gestacional
E2 - Estrogênio
GIG - Grande para idade gestacional
HÁ - Hipertensão Arterial
HAG - Hipertensão Arterial Gestacional
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL - High density lipoprotein (lipoproteína de alta densidade)
HLP - Hormônio lactogênio placentário
HOMA-IR - Homeostasismodel assessment insulin resistance
I/G - Relação Insulina/glicose
IAM - Infarto Agudo do miocárdio
IG - Idade gestacional
IL-1 - Interleucina-1
IL-10 - Interleucina-10
IL-6 - Interleucina-6
IMC - Índice de massa corporal
KDa - Quilodalton
Kg - Quilogramas
Kg/m2 - Quilogramas por metro quadrado
LDL - Low density lipoprotein (lipoproteína de baixa densidade)
mg/dL - Miligrama por decilitro
mm3 - Milímetro cúbico
mUI/L - Miliunidade internacional por litro
ng/dL - Nanograma por decilitro
ng/mL - Nanograma por mililitro
NO - Nitric oxide (Óxido Nítrico)
ºC - Graus célsius
OMS - Organização Mundial de Saúde
PAD - Pressão arterial diastólica
PAS - Pressão arterial sistólica
PCR - Proteína C Reativa
PE - Pré-eclâmpsia
PIG - Pequeno para idade gestacional
RCIU - Restrição de crescimento intrauterino
RI - Resistência insulínica
SM - Síndrome Metabólica
SNC - Sistema Nervoso Central
T4 livre - Tiroxina livre
TG - Triglicérides
TGO - Transaminase glutâmica oxalacética
TGP - Transaminase glutâmica pirúvica
TNF-α - Tumor necrosis factor α(fator de necrose tumoral-α)
TOTG - Teste oral de tolerância à glicose
TPP - Trabalho de parto prematuro
TSH - Thyroid stimulating hormone
U/L - Unidade por litro
u3 - Unidade ao cubo
UFTM - Universidade Federal do Triangulo Mineiro
VLDL - Very low density lipoprotein (lipoproteína de muito baixa densidade)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................16
1.1 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................16
1.1.1 Alterações metabólicas e hormonais durante a gestação normal ............. 16
1.1.2 Síndrome metabólica - risco cardiometabólico - risco cardiovascular ..... 19
1.1.3 Tecido adiposo como “órgão endócrino”, citocinas e gestação ............... 22
1.1.4 Obesidade e gestação.................................................................................... 29
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 32
2.1 OBJETIVO GERAL...............................................................................................32
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................32
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................................... 33
3.1 CASUÍSTICA........................................................................................................33
3.2 MÉTODOS...........................................................................................................34
3.2.1 Análise estatística .......................................................................................... 37
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 42
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 75
6 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 87
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 89
ANEXOS ................................................................................................................. 102
16
1 INTRODUÇÃO
Estudos recentes sugerem que complicações da gravidez como préeclâmpsia,
diabetes
mellitus
gestacional
(DMG),
restrição
de
crescimento
intrauterino (RCIU) estão relacionadas à resistência insulínica (RI) e que durante ou
após a gestação poderia evoluir para síndrome metabólica (SM) e mais adiante para
doença cardiovascular (DCV). (CASTELLANO, 2009).
De grande importância se torna a identificação, ainda no período gestacional,
de características clínicas e marcadores bioquímicos considerados como fatores de
risco cardiometabólico que poderiam predizer o desenvolvimento de DCV, como
sobrepeso e obesidade, hipertensão arterial (HA), dislipidemias, diabetes mellitus
(DM), estilo de vida sedentário, tabagismo, hiperinsulinemia e mais recentemente
alterações da produção e secreção de adipocinas. (LAWERENCE, et al, 2011).
O presente trabalho se propõe a avaliar o comportamento de alguns fatores
de risco cardiometabólicos e duas adipocinas no ciclo gravídico normal, levando em
consideração os três trimestres da gestação em mulheres saudáveis.
1.1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1.1 Alterações metabólicas e hormonais durante a gestação normal
A gravidez humana saudável está diretamente relacionada a alterações
fisiológicas, nutricionais e metabólicas, que objetivam ambiente favorável para o
desenvolvimento fetal. No primeiro trimestre, a saúde do feto depende do estado
nutricional pré-gestacional da mãe. No segundo e terceiros trimestres interagem
outras condições ambientais.
Durante a gestação, hormônios são produzidos e secretados por glândulas
endócrinas maternas, fetais e pela placenta, sendo observadas interações
complexas entre esses três compartimentos. A produção de hormônios pela
placenta
determina,
direta
ou
indiretamente,
adaptações
fisiológicas
em
praticamente todo o organismo materno, inclusive no sistema endócrino, e
alterações no metabolismo dos carboidratos e lipídios para garantir fornecimento
contínuo de nutrientes para o feto. (ZAVALZA-GÓMEZ, et al., 2008).
17
Os hormônios placentários são considerados os fatores mais importantes da
reprogramação na fisiologia materna para atingir um estado de RI, para o qual
também influencia o aumento do tecido adiposo materno. (KIRWAN, 2002).
A gravidez humana é caracterizada por uma progressiva RI, mas ainda não
foram totalmente esclarecidos os mecanismos exatos de como a RI se instala.
Vários fatores seriam responsáveis, alguns já bem conhecidos, enquanto outros têm
sido investigados. É de consenso que elevadas concentrações séricas de estrogênio
(E2) e progesterona induzem maior atividade das células pancreáticas e aumentam
a secreção de insulina.(FONSECA, 2008). Além do que ocorrem alterações
estruturais e funcionais do pâncreas materno, como hiperplasia e hipertrofia das
ilhotas pancreáticas, hiperinsulinismo e progressivo aumento da RI. Segundo
Catalano, a ação da insulina no final da gravidez normal é 50-70% menos que em
mulheres não grávidas. (CATALANO, 2002).
Durante a gestação, ao lado do aumento gradual de E2, da progesterona, dos
corticoides e do hormônio lactogênio placentário (HLP), observa-se paralelamente o
aumentodo tecido adiposo materno e da RI. (FONSECA, 2008).
No início da gravidez, as concentrações séricas de glicose basal e insulina
não diferem na mulher não grávida. No segundo trimestre, ocorre aumento da
concentração de insulina com sensibilidade normal. No terceiro trimestre, as
concentrações de glicose basal decrescem de 10 a 15 mg/dL, a insulina quase
dobra em relação aos níveis não gestacionais e as concentrações de glicose pósprandial se tornam significativamente elevadas. A insulina controla a concentração
sérica de glicose, de aminoácidos e de ácidos graxos. Na gravidez normal instala-se
a RI e amplifica-se a produção de glicose, sendo a glicemia materna regulada pelas
necessidades do desenvolvimento fetal. (RYAN, 2003). No término da gestação,
com a finalidade de se manter a glicemia materna, há um acréscimo de 200% a
250% na secreção de insulina. A capacidade da insulina de suprimir lipólise também
está reduzida ao final da gestação, para assegurar a glicose para as necessidades
fetais. (RAMOS, et al., 2003).
A placenta produz vários hormônios. Dentre eles, a gonadotrofina coriônica,
que favorece a conversão placentária do colesterol materno ligado à lipoproteína de
baixa densidade (LDL-colesterol) em pregnenolona e progesterona, e o HLP, que
assegura a demanda nutricional do feto através do efeito lipolítico, facilitando a
mobilização dos ácidos graxos livres e o aumento da RI periférica materna, a qual
18
propicia maior disponibilidade de glicose para o feto. Portanto, o HLP é
diabetogênico e hiperinsulinêmico. (KIRWAN, et al., 2002).
Durante a gestação, a placenta também sintetiza e secreta adipocinas, como
leptina, adiponectina e resistina, além das adipocinas relacionadas ao sistema
imunológico e fatores do crescimento. (BRIANA E MALAMITSI-PUCHNER, 2009).
Segundo Hoegh (2005), a placenta é, ao mesmo tempo, origem e destino para as
citocinas. É difícil separar a origem da leptina, resistina e outras citocinas, se
placentária ou do tecido adiposo materno, mas a influência da adiponectina é
exclusivamente de origem materna devido à ausência de ligantes na placenta para
sua ação. (HOEGH, et al., 2005).
Os lipídios sanguíneos alteram-se durante a gestação humana normal. Os
níveis de triglicérides (TG) séricos aumentam com a evolução da gestação, com seu
ponto máximo ao final do 1º trimestre. Os níveis do colesterol podem elevar até o
dobro do limite normal fora da gestação, sendo que a taxa de lipoproteínas de
densidade muito baixa (VLDL-colesterol) aumenta durante a gestação. Essas
variações possivelmente ocorrem em decorrência ao aumento do E2. (BAKER,
1993).
As necessidades calóricas durante a gravidez aumentam, em média, de 300
kcal/dia. Numa primeira fase, até 24-26 semanas, o aporte energético é direcionado
para reservas maternas, ocorrendo deslocamento no equilíbrio entre o metabolismo
materno de carboidratos e lipídios. Observa-se redução da glicemia de jejum à custa
de armazenamento de gorduras, glicogênese hepática e transporte de glicose para o
feto, promovendo o acréscimo do tecido adiposo. Após 24-26 semanas, numa
segunda fase, o aporte energético ingerido, bem como as reservas maternas, é
direcionado
para
o
crescimento
ponderal
fetal.
Iniciam-se
a
lipólise,
a
gliconeogênese e a RI periférica, com aumento do HLP (40 a 70%) associado ao
aumento de leptina e fator de necrose tumoral-α (TNF-α). A lipólise leva ao aumento
dos ácidos graxos livres, os quais contribuem para a RI periférica, mantendo
ambiente hiperglicêmico pós-prandial, com consequente hiperinsulinemia. Durante o
jejum, as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, TG e colesterol estão
aumentados. (FONSECA, 2008).
19
1.1.2 Síndrome metabólica - risco cardiometabólico - risco cardiovascular
Segundo Lawerence (2011), o termo cardiometabólico descreve uma lista
completa de fatores existentes e emergentes que predizem a doença cardiovascular
e/ou diabetes mellitus. O termo destina-se a incentivar a consideração de fatores
além dos fatores tradicionais, incluindo os fatores emergentes, visa identificar as
fontes do risco e não quantifica-lo. Assim como na SM se relaciona a processo
aterogênico e desenvolvimento de DM tipo 2, bem como morbimortalidade
resultante. O termo foi usado pela primeira vez pela American Diabetes Association
(ECKEL, et al., 2006) para incluir todos os fatores de risco para DM e DCV, também
descrito por Després e le Lemieux em 2006.
A expressão SM é um subconjunto específico do risco cardiometabólico que
quando juntos aumentam o risco de DCV. Descreve um conjunto de fatores mais
limitados ligados a RI, associados a obesidade abdominal.(DESPRÉS, et al., 2008).
A velocidade na evolução tecnológica e no aumento da conectividade vem
provocando modificações na vida do homem, notadamente quanto ao estilo de vida,
padrão alimentar, psicológico e metabólico. O homem passou a ter dieta
hipercalórica, a ser sedentário e a desenvolver alto nível de estresse psicossocial,
deixando-o muito mais suscetível à SM, doença multifatorial, cujo desenvolvimento
depende de associações de fatores genéticos e do estilo de vida, como padrão
alimentar ruim, sedentarismo e obesidade.
Historicamente, desde o século passado (1929) têm sido feitas associações
entre obesidade, alteração do metabolismo da glicose e HA. Segundo Godoy-Matos
(2005), foi em 1936 que se caracterizou a RI, quando Himms-Worth reconheceu a
existência de dois tipos de DM, no tocante à sensibilidade à ação da insulina. Na
década de 1940, Jean Vague reconheceu a existência de dois tipos de obesidade
“andróide e ginecóide”. Vague publicou alguns estudos mostrando a associação da
obesidade andróide (predominantemente abdominal) e diabetes mellitus do tipo dois
(DM2), hiperlipidemia e hiperuricemia. (GODOY-MATOS, 2005). Uma maior
compreensão sobre RI aconteceu em 1979, quando De Fronzo; Tobin; Andres
introduziram a técnica do clamp hiperglicêmico e do clamp hiperinsulinêmico
normoglicêmico. Segundo Godoy-Matos, (2005) na década de 1980, o grupo de
Matsuzawa, no Japão, mensurou a gordura abdominal por meio de tomografia
computadorizada e demostrou que era o compartimento intra-abdominal visceral que
20
mais se associava com a intolerância à glicose e com fatores de risco, como
hipertrigliceridemia. Em 1987, Reaven e Hoffman especularam a unificação das
anormalidades no metabolismo da glicose, dos lipídios e da HA com a RI e
associaram-nas ao risco de doença aterosclerótica. (REAVEN E HOFFMAN, 1987).
Reaven reconheceu a obesidade como um componente da SM, em publicação
posterior, 1993. (GODOY-MATOS, 2005).
A partir da percepção do tecido adiposo como órgão produtor e secretor de
hormônios, obteve-se um grande avanço do conhecimento da SM. Inúmeros estudos
têm sido realizados na tentativa de descobrir sua etiopatogenia e fatores associados.
Clinicamente, a síndrome de resistência insulínica inclui a RI com ou sem
DM2, HA, obesidade (especialmente central), dislipidemia, disfunção endotelial e
doença cardiovascular, presença de partículas pequenas e densas de lipoproteínas
de baixa densidade, hipercoagulabilidade, hiperuricemia e síndrome de ovários
policísticos (anovulação crônica associada ao hiperandrogenismo). (GODOYMATOS, 2005). O ponto comum parece ser a resistência dos tecidos periféricos à
insulina como um estado de resposta biológica subnormal aos níveis circulantes de
insulina.
A RI consiste em um distúrbio metabólico que se manifesta por redução na
utilização da glicose pelo músculo esquelético periférico (FERRANNINI, 1997).
Apresenta componente genético (cromossomos 3, 7 e 17), que é transmitido ao
longo das gerações e tem sido associado à disfunção endotelial, presente na SM.
Devido à variedade e heterogeneidade de suas manifestações, e falta de
consenso, várias sociedades recomendam critérios diagnósticos entre elas a
Organização Mundial da Saúde (OMS) (ALBERTI E ZIMMET, 1998); a American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2003), as diretrizes do programa
NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel), que
é o mais frequentemente empregado na clínica (EXPERT PANEL, 2001), e
International Diabetes Federation (IDF) (CAPANEMA, 2010).
Segundo os critérios do ATP III, define-se como portador de síndrome
metabólica o paciente que apresentar três ou mais dos fatores de riscos a seguir:

circunferência abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para
mulheres;

pressão arterial ≥ 130 mmHg sistólica e/ou ≥ 85 mmHg diastólica;

glicose plasmática ≥ 110 mg/dL;
21

TG > 150 mg/dL;

HDL-colesterol < 40 mg/dL para homens e < 50 mg/dL para mulheres.
Fazendo parte importante de todo esse contexto está a obesidade, a qual
atualmente é um problema de saúde pública em todo o mundo, uma epidemia
global, atingindo países desenvolvidos e em desenvolvimento. Dados de 2003-2004
(NHANES) relatam que 66% dos adultos americanos estão acima do peso. E a
porcentagem de adultos obesos aumentou de 23% para 32% nos últimos 10 anos.
Fazendo parte dessa epidemia de obesidade encontram-se as mulheres em idade
reprodutiva, aumentando a taxa de sobrepeso e obesidade durante a gestação
(CDC website).
No Brasil, a situação não é diferente. Pesquisa do Ministério da Saúde
revelou que 15,8% da população brasileira estão obesa, 52% dos homens e 45%
das mulheres estão acima do peso. Há epidemia de obesidade em todas as classes
sociais e idade, interferindo no presente e futuro da saúde da população. Segundo
esta pesquisa, nos últimos seis anos a proporção de pessoas acima do peso no
Brasil avançou de 42,7%, em 2006, para 48,5%, em 2011. No mesmo período, o
percentual de obesos aumentou de 11,4 para 15,8 %. Entre as mulheres de 18 e 24
anos, 25% estão com excesso de peso. Entre as de 25 e 34 anos, o percentual
atinge 39%. Na faixa etária de 45 e 54 anos, o percentual atinge 55,9% delas.
(SCHMIDT E TELES, 2011).
A OMS define sobrepeso e obesidade como o acúmulo anormal ou excessivo
de tecido adiposo no organismo, que pode levar ao desenvolvimento de várias
doenças crônicas, como HA, Dislipidemia, DM, DCV e morte. A obesidade, tendo
prevalência cada vez maior, apresenta um intenso impacto sobre essas doenças,
elevando a mortalidade em duas vezes, o risco de DCV em três vezes e o risco de
DM em cinco vezes, quando em comparação com a população que não apresenta a
SM. (KEEN, et al., 1965; ISOMAA, 2001).
A obesidade foi reconhecida como doença desde 1985 (GREENWAY E
SMITH, 2000), o que foi fundamental para estabelecer a necessidade de seu
tratamento.
Os estudos (NCEP, 1999) vêm demonstrando que, mais importante que o
excesso de peso é a distribuição de gordura corporal. O depósito em excesso da
gordura visceral na região abdominal é o que leva ao maior risco de doenças
relacionadas ao estado de RI.
22
A pesquisa fisiológica de Reaven documentou que a resistência tecidual aos
efeitos da insulina era uma característica da obesidade e um precursor
fisiopatológico do DM2, bem como da HA e dislipidemia. (REAVEN E HOFFMAN,
1987). Obesidade e RI estão geralmente presentes por muitos anos antes do
aparecimento destas doenças (CABALLERO, 2003), e a gestação pode ser um
momento importante no diagnóstico precoce dessa tendência orgânica.
1.1.3 Tecido adiposo como “órgão endócrino”, citocinas e gestação.
O tecido adiposo está distribuído em diversos sítios anatômicos; é composto
pelos compartimentos subcutâneo e visceral (KLAUS, 2004) e por dois tipos
citológicos, tecido adiposo marrom e tecido adiposo branco.
Os adipócitos são células especializadas em estocar energia, fornecer
proteção mecânica, regular temperatura corporal, sendo regulados através de
controle hormonal e neural. A descoberta de que os adipócitos secretam fatores
envolvidos na regulação da ingestão de alimentos e na homeostase energética fez
emergir um conceito muito mais complexo e dinâmico, elucidando seu papel no
desenvolvimento da obesidade e na patogênese da SM.
As citocinas são proteínas que mediam a comunicação intracelular por
transmitirem informações às células-alvo, via interações com receptores específicos.
As citocinas sintetizadas e secretadas pelo tecido adiposo foram denominadas
coletivamente de adipocinas. Exercem efeitos diretos ou indiretos no músculo,
gordura e células hepáticas. (FRIEDMAN e HALAAS, 1998; HALAAS e FRIEDMAN,
1997).
As adipocinas são hormônios protéicos produzidos preferencialmente pela
gordura visceral e o aumento de suas concentrações leva à RI. (HENDLER, et al.,
2005). O fato de muitas citocinas e proteínas de fase aguda inflamatória
apresentarem níveis séricos aumentados na obesidade resultou na percepção da
obesidade como estado de inflamação crônica, motivando os estudos dos
mediadores inflamatórios como fatores preditivos de doenças metabólica e DM2,
sendo que nesta última os dados foram confirmados. (DANDONA, 2004).
As adipocinas são proteínas solúveis, de baixo peso molecular com diversas
funções metabólicas e endócrinas que participam da inflamação e resposta do
sistema imune. Elas são altamente diversificadas em termos de estrutura protéica e
23
função fisiológica. O adipócito produz uma série de adipocinas, entre elas leptina,
adiponectina, as quais são mais abundantemente sintetizadas, e também resistina,
visfatina, interleucina 6, TNF- α, interleucina-1, angiotensina e receptor ativado pelo
proliferador de peroxissomos gama. (KIM e MOUSTAID-MOUSSA, 2000).
A leptina é uma proteína com 167 aminoácidos (aa) e 16 KDa, codificada pelo
gene ob, identificada em 1994, sendo sintetizada predominantemente no tecido
adiposo, e liberada na circulação proporcionalmente à quantidade de depósito de
lipídios. Ela atua no controle da saciedade e homeostase energética, agindo nos
receptores do hipotálamo, diminuindo a ingestão de alimentos e aumentando o gasto
de energia. Ela também influencia na secreção de insulina, na utilização de glicose,
na síntese de glicogênio, no metabolismo de ácidos graxos e na inflamação.
(WAUTERS; CONSIDINE; VAN GAAL, 2000). Atua nos linfócitos-T aumentando a
produção de linfocinas pró-inflamatórias e regula a memória das células-T. Portanto,
o estado nutricional exerce influência sobre a função imune através da leptina.
(MARTI; MARCOS; MARTINEZ, 2001; LORD, et al., 1998).
Segundo Carvalho, Colaço, Fortes (2006):
alguns estudos têm demonstrado que a leptina é uma molécula
pleiotrópica com uma ampla variedade de ações biológicas como
função reprodutora, regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,
metabolismo da insulina e glicose, lipólise, atividade do sistema
nervoso simpático, resposta imune, hematopoiese e angiogênese.
Van Gaal et al. (1999) demonstraram a relação positiva entre aumento do
peso corporal e aumento dos níveis séricos de leptina, sendo níveis elevados
associados a mulheres obesas não gestantes.
Trata-se de uma proteína com mecanismo de regulação ligado ao sexo,
sendo que as mulheres apresentam maior concentração sérica que os homens na
mesma idade; recém-nascidos femininos apresentam maior concentração sérica que
recém-nascidos masculinos. (YANG E KIM, 2000; PETRIDOU, et al., 2005).
Na gestação normal têm sido observadas elevações dos níveis séricos de
leptina, relacionadas tanto com a manutenção do gasto energético quanto com a RI
fisiológica da gravidez. (HAUGUEL-MOUZON; LEPERCQ; CATALANO, 2006). As
concentrações aumentam significantemente durante o segundo e terceiro trimestres
da gestação (150 a 200%), associadas às crescentes concentrações de E2. O
aumento da concentração sérica no primeiro trimestre, antes do ganho de peso
24
materno, sugere que outros fatores além da adiposidade modulam os níveis de
leptina. (BRIANA E MALAMITSI-PUCHNER, 2009).
Durante a gravidez normal os adipócitos maternos, fetais e a placenta,
produzem e secretam leptina. Segundo Hauguel-de Mouzon et al. (2006), e
Masuzaki et al. (1997), em torno de 95% da leptina produzida pela placenta é
liberada na circulação materna, modulando o gasto energético, o metabolismo, o
crescimento placentário (implantação, função endócrina), a transferência de
nutrientes (desenvolvimento do concepto), a angiogênese e a invasão trofoblástica.
Os outros 5% são secretados na circulação fetal. A diminuição da concentração
sérica materna após o parto demonstra a importância da produção placentária.
Zavalza-Gómez et al. (2008), em um estudo de revisão, relataram que
adipócitos cultivados na presença de gonadotrofina coriônica e E2 aumentam a
produção de leptina, que explica o aumento dos níveis de leptina no curso da
gravidez, independente do peso. Eles sugerem que os níveis de leptina materna não
se relacionam com o peso fetal. Medidas seriadas de leptina durante a gestação têm
mostrado concentração máxima de 30 µg/L entre 22 e 27 semanas de gestação,
com uma diminuição para 25,2 µg/L entre 34 e 39 semanas de gestação, sendo os
níveis séricos nas 36 semanas de gestação 1,7 vezes maior que no pós-parto.
Observaram, ainda, que a leptina sérica correlaciona-se positivamente com a massa
de gordura durante a gestação e no pós-parto.
Quando a mulher obesa, com níveis elevados de leptina, engravida, ela terá
mais chance de desenvolver DMG, sendo os níveis de leptina um dos fatores
causais. (MAGHBOOLI, et al., 2007).
Segundo Lepercq et al. (2003), “o aumento exagerado de sua concentração
no sangue materno, acoplado com a invasão trofoblástica inadequada, favorece o
desenvolvimento da pré-eclampsia e serve como marcador para insuficiência
placentária”.
Outra
citocina
de
destaque
durante
a
gestação,
a
adiponectina
estruturalmente pertence à superfamília do colágeno. Trata-se de uma proteína de
247 aa com aproximadamente 30 KDa, secretada especificamente pelo tecido
adiposo. Entretanto suas concentrações apresentam uma relação inversa à
quantidade de tecido adiposo. Hormônio envolvido na homeostase energética,
através da modulação do metabolismo glicídico e lipídico, adicionalmente tem
propriedades
anti-inflamatórias,
antidiabética,
antitumoral,
antiaterogênica,
25
sensibilizadora da insulina e angiogênica. (CHANDRAN, et al., 2003). Descoberta
em meados de 1995, ela difere das outras adipocinas em quase todas suas
propriedades e efeitos biológicos.
Seus efeitos metabólicos incluem aumento da sensibilidade à insulina no
fígado (reduz a produção hepática de glicose e a oxidação dos ácidos graxos), no
músculo (estimula a captação de glicose no músculo esquelético) e no tecido
adiposo, onde promove oxidação dos ácidos graxos. Na vasculatura, altera os
efeitos adversos das citocinas, aumentando o óxido nítrico (NO) endotelial. Sua
resposta antiinflamatória parece ser mediada pelas concentrações de outras
citocinas pró–inflamatórias, como IL-6, proteína C reativa (PCR), e TNF-α. A
adiponectina é inibida por atividade adrenérgica, glicocorticóide, pelo TNF-α, e pelo
dibutiril-cAMP. (FAUSSHAUER, et al., 2002).
As concentrações séricas de adiponectina são consideráveis em humanos,
embora os limites normais ainda estejam mal definidos, variando dependendo do
estudo e do método de dosagem. Koerner; Kratzsch; Kiess (2005), encontraram
concentrações plasmáticas em torno de 10 µg/ml, equivalendo 0,01% das proteínas
totais do soro. Segundo Berg et al., 2002, as concentrações plasmáticas em
indivíduos sadios foram de 1,9 a 17 µg/ml. Arita et al., 1999, encontraram uma
variação de 3,0 a 30 µg/ml em indivíduos normais, correspondendo a
aproximadamente 0,001 a 0,05% das proteínas plasmáticas totais. Sua meia-vida é
de 2,5 horas na corrente sanguínea. (HOFFSTEDT, et al., 2004).
Segundo Matsuzawa et al. (2004), o nível plasmático do RNA mensageiro da
adiponectina está reduzido na obesidade e em estados de RI. Eles se correlacionam
negativamente com a porcentagem de gordura corpórea, distribuição de gordura
central, insulina plasmática no jejum, com teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e
com fatores de risco cardiovascular associados à obesidade, incluindo pressão
arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), colesterol total, TG, LDLcolesterol e ácido úrico.
Alguns estudos têm demonstrado que os níveis de adiponectina aumentaram
após perda de peso em indivíduos obesos, sugerindo que o tecido adiposo exerce
um feedback negativo sobre a produção e secreção de adiponectinemia. A
hipoadiponectinemia está relacionada com RI, hiperleptinemia e SM. (ESPOSITO,
et al., 2004; ABBASI, et al., 2004).
26
As mulheres apresentam níveis de adiponectina duas vezes maior do que os
homens, fato atribuído pela ação inibitória dos androgênios sobre a mesma.
Na
gravidez
normal,
os
níveis
séricos
de
adiponectina
diminuem
progressivamente na medida em que a gravidez evolui e instala-se a RI. (ZAVALZAGOMEZ, et al., 2008). Esta se desenvolve na segunda metade da gestação,
concomitante com o aumento do peso materno. Todavia, a secreção e níveis séricos
de RNA-m da adiponectina diminuem com a progressão da gravidez, mesmo em
mulheres magras, sugerindo que existem outros fatores associados à gravidez que
reduzem os níveis de adiponectina. Portanto, a fisiologia da gravidez normal
compreende mudanças que podem afetar os níveis de adiponectina. (CATALANO,
et al., 2006).
Receptores de adiponectina são abundantes na placenta humana, enquanto
que a produção de adiponectina pela placenta é discutível. (CHEN, et al., 2006). A
recente detecção de adiponectina no cordão umbilical sugere um importante papel
no desenvolvimento fetal intrauterino. O desenvolvimento do tecido adiposo fetal é
regulado pela interação complexa de fatores de transcrição, nutrientes e adipocinas.
(KIESS, et al., 2008).
Vários estudos associam a diminuição dos níveis séricos de adiponectina com
situações patológicas durante a gravidez, como diabetes mellitus, restrição de
crescimento intrauterino. (CORTELAZZI, et al., 2007). Na pré-eclâmpsia (PE) há
evidências de que adiponectina interage com muitos fatores de risco, como RI,
desordem inflamatória, reatividade vascular anormal, sugerindo que a adiponectina
pode desempenhar um papel importante nesta doença. (FERNANDEZ-REAL, et al.,
2004). Os estudos demostram que a adiponectina está diminuída na obesidade, o
que pode conferir um aumento substancial para o risco de DM, DCV, sugerindo que
ela pode contribuir diretamente para a patogênese de tais doenças. (TRUJILLO E
SCHERER, 2005).
Outras citocinas como o TNF-α, interleucina-6 (IL-6) e inreleucina-1 (IL1) são
citocinas pró-inflamatórias secretadas por vários tecidos, incluindo o adiposo.
Encontram-se elevadas em mulheres obesas não grávidas, (GREENBERG E OBIN,
2006), e parece que contribuem significativamente para a instalação da RI. (PICKUP
et al., 2000). São mediadores inflamatórios compostos derivados do hospedeiro que
são secretados por células ativadas e servem para aliviar ou aumentar aspectos
27
específicos da inflamação. Estes compostos são ditos pró-inflamatórios, significando
que eles promovem inflamação.
Garcia et al. (1988), demonstraram que soro de gestante suprime o efeito da
IL-1, inibindo sua síntese ou bloqueando sua ação num ensaio de atividade de
timócitos. Esse efeito inibidor pode ser responsável pela aceitação materna do aloenxerto fetal.
Em
condições
normais,
o
tecido
adiposo
produz
uma
quantidade
relativamente grande de TNF-α: uma porcentagem se origina do próprio adipócito,
outra porcentagem é secretada por monócitos e macrófagos infiltrados no tecido
adiposo. (WEISBERG, 2003). Ele seria um fator regulador interno do adipócito,
influenciando vários processos intracelulares, como a apoptose. O TNF-α produzido
no tecido adiposo não é secretado na circulação sistêmica, entretanto estudos
sugerem relação positiva entre concentração de TNF-α sérico e obesidade. (BULLO,
et al., 2003). O TNF-α influencia várias funções biológicas como imunorregulação,
coagulação, regulação da função endotelial, modulação e diferenciação do
crescimento celular. Induz geração de radicais livres, produção mitocondrial de
radicais superóxidos, considerados passos fundamentais na ação citotóxica.
(GAMBLE, et. al., 1985).
A IL-6 também é uma citocina multifuncional com papéis fundamentais na
resposta inflamatória e na diferenciação de células T e na imunidade adaptativa. É
amplamente expressa no aparelho reprodutor feminino e durante a gestação. Exerce
função de regulação do embrião, implantação e desenvolvimento da placenta, e
adaptações imunológicas para tolerar a gravidez. Sua maior ou menor produção na
gestação está relacionada à infertilidade, abortamento de repetição, parto pré-termo
e PE. Foi relatada pela primeira vez em 1986. (HIRANO, et al., 1986). É produzida
por uma grande variedade de células, como as células dendríticas, macrófagos,
linfócitos, queratinócitos, fibroblastos, células epiteliais, astrócitos, e trofoblasto
placentário. (BOWEN, et al., 2002). Ela é produzida, sobretudo, pelo macrófago do
tecido adiposo (Eder, et al., 2009) e atinge concentrações elevadas na obesidade.
(POU, et al., 2007). Lesões, infecções, estresse induzem produção de IL-6, e sua
expressão está aumentada em doenças inflamatórias crônicas e autoimunes.
Durante a gestação normal, IL-6 e TNF-α aumentam seus níveis séricos no
terceiro trimestre (3ºT) da gravidez e esse aumento se dá principalmente devido à
produção placentária, a qual tem sido relacionada à RI. (CSEH, et al., 2002). Níveis
28
séricos aumentados acima do que ocorre na gestação normal têm sido observados
no DMG, na PE e na RCIU, relacionados com grau de severidade das doenças.
(MONTAGNANA, et al., 2008; ATEGBO, et al., 2006). A IL-6 é capaz de
desencadear a produção de derivados plaquetários, fatores de crescimento,
aumento da relação tromboxano A2/prostaciclina nestas desordens.
Outra interleucina, interleucina-10 (IL-10), apresenta funções reguladoras de
imunorregulação e inflamação, inibindo a atividade e função dos macrófagos,
supressão da imunidade mediada por célulase inibição da produção de NO
(GOTSCH, et al., 2008). Atua inibindo citocinas inflamatórias, alguns fatores do
crescimento (fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos),
quimiocinas produzidas por fagócitos mononucleares (proteína inibidora do
macrófago 1- α), o interferon gama e TNF- α. Tem capacidade de autorregulação
inibindo seu próprio RNA-m. (MOCELLIN, et al., 2003). Ela é produzida por
monócitos, macrófagos, linfócitos Be células Th2. (MOSMANN, et al., 1990).
Os monócitos têm um papel importante na homeostase, devido a sua
capacidade de expressar o fator tecidual, o iniciador da coagulação do sangue in
vivo. A IL-10 por sua vez exerce efeito inibitório na expressão do fator tecidual do
monócito, também desempenhando um papel na homeostase in vivo. (JUNGI, et
al.,1994). Estudos recentes demonstraram que os monócitos (fator tecidual)
apresentam menor concentração em mulheres grávidas comparados com mulheres
não grávidas. Seria este o motivo para menor incidência de fenômenos trombóticos
na gestação, mesmo sendo um estado de hipercoagubilidade. (HOLMES, et
al.,2002).
A IL-10 tem um papel importante durante a gestação, pelo fato de estar
envolvida na maturação e manutenção do corpo lúteo e na produção de
progesterona. (HASHII, et al., 1998). Relaciona-se com as variações hormonais da
gestação, progesterona e 17-beta estradiol, os quais aumentam durante toda a
gestação. A progesterona estimula a produção de IL-10 pelo linfócito, através de um
fator bloqueador induzido pela progesterona. (SZEKERES-BARTHO, et al., 2001).
Existem controvérsias se a placenta produz IL-10. Segundo Roth et al.,1996, o
trofoblasto
produz
uma
citocina
pró-inflamatória
(TNF-α)
e
uma
citocina
imunorreguladora(IL-10). Eles postularam que aprodução de IL-10 pela placenta
serve para proteger o feto da resposta Th1 mediada por células. Para outros autores
não seria o citotrofoblasto e sim o leucócito decidual o produtor de IL-10. (SACKS, et
29
al., 2001). Por outro lado, a produção de IL-10 pela placenta pode afetar a circulação
da unidade feto-placentária, levando a uma menor produção de NO, inibindo o fator
estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos. (MOLINA; ROMERO; RUIZ,
1999).
Existe uma inter-relação entre as várias adipocinas. A adiponectina é
inversamente proporcional à concentração de PCR, pode inibir indiretamente a
produção de IL-6 e PCR via inibição de TNF-α (OUCHI, et al., 2003). Tanto a IL-6
como TNF-α contribuem para a formação de PCR no fígado. (BLAKE E RIDKER,
2001). Adiponectina e TNF-α inibem a produção mútua no tecido adiposo e desta
forma a adiponectina se opõe ao efeito inflamatório do TNF-α (OUCHI et al., 1999).
A síntese de leptina é estimulada pelo TNF-α e IL-6, o aumento dessas citocinas
pode explicar a anorexia e perda de peso que ocorre nos processos inflamatórios,
(FRUHBECK, et al, 2001) e a hiperleptinemia na obesidade. (SETHI E
HOTAMISLIGIL, 1999).
Segundo Prado et al. (2009), a obesidade altera a produção das adipocinas
que levam a grandes mudanças nas funções corporais, como controle da ingestão
alimentar, balanço energético, sistema imune, sensibilidade à insulina, angiogênese,
pressão arterial, metabolismo lipídico, e homeostase corporal.
1.1.4 Obesidade e gestação
Em média, a gestante deveria ganhar em torno de 12,5 kg durante os nove
meses de gestação, sendo em torno de 2,3 kg durante o 1º trimestre, o restante nos
dois últimos trimestres e, do total, 3,6 kg são realmente de gordura materna. Não
existe um consenso quanto à definição de obesidade na gestação. Enquanto muitos
autores utilizam o estado nutricional antropométrico, ou seja, o índice de massa
corporal (IMC) pré-gestacional como parâmetro, outros utilizam o IMC no primeiro
trimestre de gestação maior que 30, enquanto outros utilizam o peso corporal da
gestante superior a 150% do peso ideal. O mais utilizado é o IMC [peso (Kg) / altura2
(m2)] pré-gravídico, segundo o qual as gestantes são classificadas em baixo peso
(menor 18,5 kg/m2), peso normal (18,5 a 24,9 kg/m2), obesidade grau I ou sobrepeso
(25 a 29,9 kg/m2), obesidade grau II ou obesa (30 a 39,9 kg/m 2) e obesidade grau III
ou obesidade mórbida (maior ou igual a 40 kg/m 2). (World Health Organization,
2000). Essa obesidade gestacional geralmente é condicionada à maior ingestão
30
calórica associada à menor atividade física em todas as faixas etárias e classes
sociais. Segundo o American College of Obstetricians and Gynocologists (1993), a
gestante com baixo peso deveria ganhar de 12,5 a 18 kg durante a gravidez, a
gestante com peso normal, de 11,5 a 16 Kg, a gestante com obesidade I e II, de 7,0
a 11,5 kg, a gestante com obesidade III, em torno de 7,0 Kg, e a gestante gemelar,
de 15,0 a 20,0 kg.
A
gestação
pode
atuar
como
fator
desencadeante
da
obesidade,
influenciando a composição corpórea da mulher, ou como agravante, quando for
pré-existente. (MATAR, et al., 2009). Fraser (2006) demonstrou que após a gravidez
as mulheres com obesidade II e III apresentaram diferença em sua composição
corpórea quando comparadas com mulheres com IMC normal ou sobrepeso. Os
dois grupos tiveram perda de peso semelhante, mas a porcentagem de peso perdido
em gordura no grupo de gestantes de peso normal chegava a ser quatro vezes
maior que no grupo das obesas, no período de um ano. Além de apresentar maior
depósito de gordura corporal, esse era de gordura visceral, já que não havia
diferença na medida de prega cutânea.
Os efeitos adversos da obesidade sobre a gravidez são relacionados a
diferentes fatores, incluindo o desequilíbrio de subpopulações de linfócitos T e ao
grau de RI. Segundo Castelano Filho et al. (2009):
é razoável especular que o acúmulo de gordura visceral durante a
gravidez possa induzir a desregulação na produção das adipocinas.
A combinação de obesidade e gestação resulta no desenvolvimento
de processo inflamatório intenso, tanto na unidade materno-fetal
como em nível sistêmico, aumentando o risco de complicações
obstétricas.
Essas alterações metabólicas vasculares e inflamatórias podem levar a
complicações durante o pré-natal, parto, no pós-parto e por vezes permanecem por
toda a vida da mulher, estabelecendo as bases para a doença metabólica e
complicações cardiovasculares. (RAMSAY, et al., 2002).
Segundo Ramsay et al. (2002), o estado pró-inflamatório da obesidade possui
papel importante na fisiopatologia de complicações obstétricas. O risco de PE dobra
a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 do IMC, da mesma forma que, quanto maior for o
IMC materno inicial, maior será o risco de DMG. (O'BRIEN; RAY; CHAN, 2003). As
mulheres obesas também apresentam maior risco para trabalho de parto
31
prolongado, parto cirúrgico, RCIU, desproporção céfalo-pelvica, trauma, asfixia,
morte perinatal e prematuridade. (NELSON; MATTHEWS; POSTON, 2010).
Segundo Coppack (2001), existe associação sinérgica dos hormônios
placentários, obesidade e secreção de citocinas pró-inflamatórias pelo tecido
adiposo, o que pode ser a chave para compreensão de como se desenvolve a
resistência à insulina durante a gravidez. Os sinais que regulam a secreção dessas
moléculas ainda não estão totalmente elucidados.
Evidências publicadas sugerem que as adipocinas exercem um papel
importante na RI, gordura corporal, ingestão de alimentos e gasto energético.
(ZAVALZA-GOMEZ, et al., 2008). Portanto, elas regulam o metabolismo energético
materno e a sensibilidade à insulina durante a gestação normal. (MAZAKI-TOVI,
KANETY, SIVAN, 2005; SAGAWA, et al., 2002). Elas têm sido relacionadas com
complicações na gravidez, como DMG, PE e RCIU. (HAUGEN, et al., 2006; BRIANA,
et al.,2008).
As DCV
são
responsáveis por 30% das mortes em nosso país
(www.datasus.com.br). Os fatores de risco para DCV são bem conhecidos. Grundy
et al. (1999), demonstraram em seu estudo alguns fatores de risco indiscutíveis para
DCV, como LDL-colesterol elevado, lipoproteína de alto peso molecular (HDLcolesterol) diminuído, hipertensão arterial sistêmica (HAS), fumo, idade, DM, e,
potencializando esses fatores, história familiar precoce de doença isquêmica
cardíaca, obesidade, sedentarismo, etnia e fatores psicossociais. Existe um terceiro
grupo de fatores que provavelmente são de risco para DCV, que são TG,
homocisteína, LDL-colesterol pequena e densa, fibrinogênio e fatores inflamatórios.
É discutível se a menopausa funciona como um fator de risco. Apesar de bem
estabelecidos, esses fatores não recebem a devida atenção e deixam de ser
controlados. Atualmente, como já referido anteriormente, vários países vivenciam
epidemia de obesidade, que na maioria das vezes se acompanha da dislipidemia,
sedentarismo, maior incidência de HA e DM, alterações dos fatores inflamatórios e
adipocinas, caracterizando a íntima relação entre DCV e SM, tendo como substrato
comum a RI. Na gestação já existe RI fisiológica, à qual se associam
frequentemente os fatores supracitados. O conhecimento dos fatores de risco
cardiometabólicos e o conhecimento de como se comportam durante a gestação
poderão auxiliar em sua abordagem clínica preventiva.
32
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Estudar o comportamento de alguns fatores de risco cardiometabólicos,
clínicos e laboratoriais, durante o ciclo gravídico normal, bem como as
concentrações séricas de leptina e adiponectina.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Em três momentos da gestação, compreendendo 1º trimestre (1ºT) (idade
gestacional ≤ 20 semanas), 2º trimestre (2ºT) (idade gestacional entre 21 e 29
semanas) e 3º trimestre (3ºT) (≥ 30 semanas), será observado o comportamento das
seguintes variáveis:
1- Clínicas: PAS, PAD, peso e IMC.
2- Laboratoriais: colesterol total e frações, TG, ácido úrico, glicemia de jejum,
glicemia durante o teste de tolerância oral de glicose (TOTG), insulina, Homeostasis
model
assessment
insulin
resistance
(HOMA-IR),
relação
insulina/glicose,
concentrações séricas de cortisol, leptina e adiponectina.
3- Será observada a existência ou não de correlação entre os fatores clínicos
e laboratoriais.
4- Avaliar se a adolescência e a obesidade interferem no comportamento
destes fatores.
33
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 CASUÍSTICA
O projeto do presente estudo foi apresentado e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UFTM, sob o número de protocolo 2067/2011 (Anexo I). As
gestantes do ambulatório de pré-natal de baixo risco foram aleatoriamente
convidadas a participar da pesquisa simultaneamente ao acompanhamento do prénatal.
Considerou-se, como critérios de inclusão idade gestacionais (IG) menores
que 20 semanas, e, como critério de exclusão, gestação múltipla e a ocorrência de
doença cardiometabólica prévia como HAS, DM.
Selecionadas 25 gestantes que concordaram espontaneamente em participar
do estudo e que após lerem, compreenderem e assinarem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos II e III) as mesmas passaram a integrar
o estudo.
Na primeira entrevista realizada, com IG média de 16 semanas, as pacientes
apresentavam idade entre 13 e 34 anos (média: 22 anos) (Tabela 1); além do exame
clínico pré-natal de rotina (CARVALHO, 2008), fizeram exame antropométrico,
mensuração da PA segundo métodos convencionais (LOPEZ E JAURENTYS,
1999), observação de marcadores clínicos de RI, como acantose nigrans e
antecedentes pessoais e familiares. Também na primeira consulta colheram-se
dados demográficos. (Tabela 2 e Tabela 3).
No exame antropométrico foram obtidos peso (kg), altura (m) e calculado o
IMC (Kg/m2). Baseado no peso autorreferido também se calculou o IMC prégestacional sendo as gestantes classificadas, segundo o estado nutricional, em
magras (IMC < 18,5kg/m2), peso normal (IMC ≥ 18,5 e < 25kg/m2), com sobrepeso
(IMC ≥25 e <30kg/m2) ou obesas (IMC≥30kg/m2). (World Health Organization, 2000).
Após a primeira consulta, foram colhidos exames preliminares para avaliar o
estado de saúde das gestantes e afastar comorbidades, como função renal (uréia e
creatinina), função
hepática:
transaminase
glutâmica
oxalacética
(TGO)
e
transaminase glutâmica pirúvica (TGP), hemograma, função tireoidiana: thyroid
stimulating hormone (TSH) e tiroxina livre (T4 livre), glicemia de jejum (Tabela 4),
bem como os exames de rotina do pré-natal. (CARVALHO, 2008).
34
3.2 MÉTODOS
A partir da primeira consulta as pacientes fizeram acompanhamento clínico e
laboratorial, no 1º T (IG ≤ 20 semanas), 2º T (IG entre 21 e 29 semanas) e 3º T (≥ 30
semanas).
O cálculo da idade gestacional (IG) foi feito baseado na data da ultima
menstruação e/ou IG do primeiro exame de ultrassonografia, caso esse tivesse sido
realizado antes da 18ª semana de gestação. A IG foi dada em semanas completas.
(CARVALHO, 2008).
A colheita sanguínea do 1º T foi feita entre nove e 20 semanas gestacionais
(media: 16 semanas), a do 2º T, entre 24 e 29 semanas gestacionais (media: 27
semanas) e a do 3º T, entre 30 e 39 semanas gestacionais (media: 35 semanas).
No momento do parto, foi calculada a IG, obtido peso, comprimento e índide
de Apgar fetal, (COSTA VAZ, et al., 2003; RAMOS, et al., 2003), sendo o recémnascido classificado, segundo Lubchenco (1963) como pequeno para idade
gestacional (PIG), se percentil menor que 10%; adequado para idade gestacional
(AIG), se estiver entre 10% e 90%, e grande para idade gestacional (GIG), se
percentil maior que 90%. Neste momento, também se procedeu à quarta aferição do
peso e ao cálculo do IMC materno.
Ao longo do seguimento obstétrico, as pacientes foram submetidas ao
ultrassom obstétrico com doppler entre 26 e 30 semanas e repetido entre 32 e 36
semanas de gestação.
Intercorrências clínicas e complicações obstétricas foram catalogadas.
Em cada um destes momentos referidos como 1º, 2º e 3º trimestres foram
colhidas amostras de sangue após um período de 10 a 12 horas de jejum, entre sete
e nove horas da manhã. As amostras foram encaminhadas ao laboratório do
Hospital de Clínicas da UFTM, onde foram centrifugadas e o soro obtido, separado
em três alíquotas. Uma delas foi encaminhada para processamento imediato dos
exames bioquímicos.
Duas alíquotas foram armazenadas a -20 ºC até o momento da realização dos
ensaios hormonais e das citocinas de interesse.
Os exames bioquímicos feitos no setor do laboratório dedicado a análises
clínicas empregaram sistema de automação Cobas 6000 (módulo E601) e Cobas
35
E411 da Roche-Hitachi, utilizando-se os métodos de dosagem padronizados pelo
referido setor.
Foram feitas as seguintes dosagens bioquímicas:

Glicose sanguínea de jejum; dosada empregando-se o método enzimático
com hexoquinase (ESTRIDGE E REYNOLDS, 2011) com os limites de
normalidade entre 70 e 90mg/dL. Na gestante consideramos anormal quando
dois ou mais testes apresentarem valores iguais ou superiores a 105 ng/dL.
(CARVALHO, 2008).

TOTG: realizado empregando-se o método enzimático com hexoquinase
(ESTRIDGE E REYNOLDS, 2011) com limite de normalidade ≤ 140 mg/dL
aos 120 minutos, utilizando 75g de dextrose.

Colesterol total e frações: dosados pelo método colorimétrico enzimático
(MOURA, et al., 2008), cujos valores de referência são: colesterol total: menor
que 200 mg/dL (abaixo de 19 anos: menor que 170 mg/dL); HDL-colesterol:
maior que 50 mg/dL; VLDL-colesterol: menor que 40 mg/dL e LDL-colesterol–
ótimo: menor que 100; desejável: 100 a 129; limítrofe: 130 a 159; alto: 160 a
189; muito alto: maior ou igual a 190 mg/dL.

TG: dosado pelo método colorimétrico enzimático (MOURA, et al., 2008), cujo
valor de referência é menor que 150 mg/dL (abaixo de 19 anos: menor que
130 mg/dL).

Ácido úrico: dosado pelo método colorimétrico enzimático (MOURA, et al.,
2008), cujo valor de referência é menor que 6,5mg/dL.

Transaminases: método colorimétrico enzimático (Moura et al., 2008), cujos
valores de referência são: TGP menor que 41 U/L e TGO menor que 40 U/L.

Creatinina: pelo método cinético de Jaffé (FABINY e ERTINGSHAUSEN,
1971), cujo valor de referência é 0,6 a 1,1 mg/dL.

Ureia: método cinético com urease e glutamato desidrogenase (TIFFANY, et
al., 1972), cujo valor de referência é menor que 50 mg/dL.

Hemograma automatizado utilizando-se aparelho Roche Sysmex XE-2000D,
cujos valores de referência são: Hemácias 4,5 a 5,4 milhões/mm3,
Hematócrito 39 a 54%, Hemoglobina 13 a 17 g%, VCM-81 a 98 u3, HCV-29 a
33 pg, CHCM-30 a 34%, RDW-11 a 14 %, Leucócitos 04 a 10 mil/mm3 e
36
Plaquetas 150.000 a 400.000 mm3. Para as gestantes o valor mínimo de
referência da hemoglobina é 11 g%. (CARVALHO, 2008).
Os exames hormonais foram processados no setor de hormônios do
laboratório do Hospital de Clínicas da UFTM, utilizando sistema de automação
Cobas 6000(Módulo E601) e Cobas E411 da Roche-Hitachi.

Insulina basal, cortisol basal, TSH e T4 livre: dosados pelo método
imunoensaio
background
de
eletroquimioluminescência
information-CD,
2010),
(ECLIA)
utilizando-se
(Compendium
estojos
of
comerciais
RocheDiagnostics (Indianapolis, USA), sendo os valores de referência menor
que 20 µU/mL; entre 6,20 a 19,40µg/dL; entre 0,27 a 4,20mUI/L e entre 0,93 a
1,70 ng/dL respectivamente.

A adiponectina: dosada no Laboratório de Imunologia da UFTM, utilizando-se
imunoensaio quantitativo (ELISA), ensaio com padrão duplo anticorpo
recombinante e estojos comerciais fornecidos pela Abcam inc.(Cambridge,
USA), Adiponectin Human Elisa kit ab(108786). Os resultados foram lidos em
espectrofotômetro BIORAD, utilizando-se placas Benchmark plus.

A leptina: dosada no Laboratório de Hormônio e Genética Molecular-LIM 42
do Hospital das Clínicas da FMUSP-SP, empregando-se o método
enzimaimunoensaio MI e estojos comerciais Human Leptin cat#EZHL-80SK,
fornecidos por Millipore Corpoation, (St. Charles, Missouri-USA), kits
calibrados com padrão da NIBSC 97/554. Os valores de referência para IMC
18 a 25 Kg/m2 foram de 3,70 a 11,10 ng/mL.
A partir dos valores de glicemia de jejum e de insulina basal calculou-se o
índice HOMA-IR como expressão da RI segundo a fórmula:
HOMA-IR =
glicemia de jejum(mg/dL) x insulina( U/mL)
405
Obtiveram-se os valores de referência segundo o IMC: até 25 Kg/m2 0,40 a
2,90; IMC de 25 a 30 Kg/m2 0,40 a 4,30 e IMC maior 30 Kg/m2 0,70 a 8,20.
(OLIVEIRA, SOUZA, LIMA, 2005).
A relação insulina/glicose também foi calculada, sendo considerada normal
quando o quociente era menor do que 0,2. (WAREHAM, et al., 1995).
37
A ultrassonografia obstétrica realizada no Serviço de Ultrassonografia de
Medicina Fetal da UFTM, sob a supervisão de radiologista treinado, utilizou aparelho
Toshiba, modelo Nemio, transdutor convexo frequência 3,0 a 6,0 MHz.
Os partos foram realizados na Maternidade do Hospital de Clínicas da UFTM,
seguindo protocolos obstétricos. (FRANCISCO, 2008).
3.2.1 Análise estatística
Para
análise
estatística
dos resultados obtidos,
utilizaram-se
testes
paramétricos e não paramétricos, dependendo da natureza e comportamento das
variáveis estudadas. O teste de Kolmogorov-Smirnov avaliou a normalidade de
distribuição e a homogeneidade da variância amostral e os dados submetidos a
análise descritiva, Descriptive Statistics, foram apresentados em média, desvio
padrão, mediana, máximo, mínimo, segundo a distribuição das variáveis. A análise
comparativa dos fatores de risco cardiometabólicos nos três trimestres empregou o
teste de RM-ANOVA, One Way Repeated Measures Analysis of Variance para as
variáveis de distribuição normal ou Friedman Repeated Measures Analysis of
Variance na ausência desta característica. Para comparação de variáveis em grupos
quanto à idade e ao estado nutricional utilizou-se Student-test e, na falha do teste de
normalidade, Mann-Whitney Rank Sum test. As correlações entre os fatores de risco
cardiometebólicos foram estabelecidas pelo teste Pearson, teste de hipóteses
utilizando o teste tc com n-2 graus de liberdade na tabela t de Student, por se tratar
de variáveis contínuas e pelo “n” de 25 pacientes. Dados estatísticos foram
calculados através do Software Sigmastat 2.0.3 (SPSS Inc., Sommers, NY, USA).
Diferenças foram consideradas estatisticamente significativas com os valores de p<
0,05.
38
Tabela 1 - Dados clínicos e antropométricos das gestantes, obtidos na primeira consulta.
Idade
Pré-Gestacional
Altura
(anos)
Menarca
(anos)
(m)
Peso (Kg)
IMC (Kg/m )
1
14
10
1,6
52,0
20,2
2
16
13
1,6
58,0
21,6
3
17
11
1,6
45,0
18,7
4
14
12
1,5
42,0
18,7
5
19
10
1,6
40,0
16,6
6
13
09
1,6
72,0
28,8
7
34
14
1,6
47,0
19,7
8
18
13
1,6
65,3
25,5
9
28
09
1,6
110,0
42,4
10
22
13
1,5
69,0
30,7
11
20
09
1,5
45,5
19,2
12
23
11
1,6
93,0
36,3
13
19
10
1,6
47,0
19,6
14
28
14
1,6
56,0
21,6
15
28
13
1,6
88,9
35,2
16
30
12
1,6
57,0
23,7
17
22
10
1,6
69,0
28,4
18
26
12
1,6
80,0
33,3
19
21
11
1,6
63,0
25,2
20
28
11
1,7
86,0
31,6
21
22
12
1,6
70,0
27,3
22
15
12
1,7
62,0
22,8
23
27
12
1,6
70,0
28,0
24
24
14
1,6
52,0
19,6
25
22
12
1,6
71,0
26,7
Média
22
12
1,6
64,4
25,7
Mínimo
13
09
1,5
40,0
16,6
Máximo
34
14
1,7
110,0
42,0
Nº
Fonte: A autora.
# idade autorreferida da menarca
#
2
39
Tabela 2 - Dados demográficos e clínicos das gestantes obtidos durante a primeira consulta.
#
Nº
Cor
Escolaridade
Ciclo Regular
Acantose
Atividade Física
1
Branca
Ensino Fund. Incompleto
Sim
Ausente
Educação Física
2
Negra
Ensino Médio Incompleto
Sim
Ausente
Não
3
Branca
Ensino Fund. Completo
Sim
Ausente
Não
4
Branca
Ensino Fund. Completo
Sim
Ausente
Educação Física
5
Parda
Ensino Médio Completo
Sim
Ausente
Não
6
Parda
Ensino Fund. Incompleto
Não
Presente
Não
7
Branca
Ensino Fund. Incompleto
Não
Ausente
Não
8
Branca
Ensino Médio Incompleto
Não
Ausente
Não
9
Branca
Ensino Médio Completo
Sim
Ausente
Caminhada
10
Branca
Ensino Médio Completo
Não
Ausente
Não
11
Parda
Ensino Médio Incompleto
Sim
Ausente
Não
12
Branca
Ensino Sup. Incompleto
Sim
Discreta
Academia
13
Negra
Ensino Fund. Completo
Sim
Ausente
Futebol
14
Branca
Ensino Fund. Incompleto
Sim
Ausente
Bicicleta
15
Branca
Ensino Médio Completo
Sim
Ausente
Não
16
Branca
Ensino Médio Completo
Sim
Ausente
Não
17
Branca
Técnico de Enfermagem
Sim
Ausente
Não
18
Branca
Ensino Médio Incompleto
Sim
Ausente
Não
19
Branca
Ensino Fund. Completo
Sim
Ausente
Não
20
Parda
Ensino Fund. Incompleto
Sim
Ausente
Não
21
Parda
Ensino Médio Completo
Sim
Presente
Bicicleta
22
Negra
Ensino Fund. Incompleto
Sim
Ausente
Não
23
Branca
Ensino Médio Completo
Sim
Ausente
Caminhada
24
Parda
Ensino Médio Completo
Sim
Ausente
Não
25
Parda
Ensino Fund. Completo
Sim
Ausente
Não
Fonte: A autora.
# ciclo menstrual
40
Tabela 3 - Antecedentes clínicos familiares das gestantes.
Nº
HA
AVC
IAM
DM
Dislip.
Total
1
Avô (P)
-
-
Avô (P)
Avô (P)
1
2
Bisavó (M)
-
Bisavó (M)
-
1
3
Mãe
-
Mãe
Mãe / Irmão
-
2
4
Avós (M)
-
-
Avô (M)
-
2
5
-
-
-
Mãe
-
1
6
Avós (MP)
Avós (MP)
Avós (MP)
4
7
Avô / Tio
Avô / Tio
Tio
2
8
Mãe
Mãe
Mãe
1
9
Pais
Pai
Pai
Pai
Pai
2
10
Pai
-
-
-
-
1
11
Avô (M)
Tio (P)
Pai
Pai
3
Mãe
1
Avó (M)
-
2
-
Avô
12
13
Avô (P)
14
-
-
-
-
-
0
15
-
-
-
-
Tia (M)
1
16
Pai e Mãe
Pai
17
-
-
18
Mãe e Avô (M)
19
-
-
-
20
-
-
21
Avós (P), Mãe e Irmã
22
Pai e Avô(M)
-
-
3
-
0
Mãe e Tia
3
Avô (M)
Avó (M)
1
-
Avô(P)
Mãe
2
Irmã
Avô (P)
-
-
4
Avô (M)
-
-
Avô (M)
-
1
23
Avô (P)
-
Tio (P)
Avós(P)
Tio (P)
3
24
Avô (M)
Avô (M)
-
Mãe
-
2
25
Mãe
-
Mãe
-
-
1
Total
28
05
09
17
12
44
Mãe e Avô (M)
Fonte: A autora.
AVC - Acidente vascular cerebral
Dislip. - Dislipidemia
DM - Diabetes mellitus
HA - Hipertensão arterial
IAM - Infarto agudo do miocárdio
M - Materno
MP - Materno e paterno
P - Paterno
Total - Número de parentes envolvidos
41
Tabela 4 - Dados laboratoriais obtidos logo após a primeira consulta.
Hb
Ureia
Creatinina
TGO
TGP
TSH
T4
Glicose
(g%)
(mg/dL)
(mg/dL)
(U/L)
(U/L)
(mUI/L)
(ng/dL)
(mg/dL)
1
11,80
12,30
0,46
14,03
5,66
1,88
1,13
69,30
2
11,50
17,20
0,48
12,61
8,96
1,65
0,99
70,80
3
14,20
10,00
0,38
15,44
13,64
1,48
0,98
64,80
4
12,00
11,30
0,47
16,92
11,30
1,63
1,24
86,90
5
11,80
14,30
0,49
20,20
14,00
1,02
1,30
88,50
6
13,50
12,10
0,47
16,85
20,66
1,13
1,05
81,00
7
11,10
13,30
0,46
20,40
14,00
1,27
0,98
72,20
8
13,20
10,40
0,43
17,60
14,75
1,71
0,98
75,10
9
13,00
10,60
0,44
12,67
18,47
0,82
0,99
88,20
10
11,00
17,50
0,43
11,38
8,92
1,56
1,00
69,40
11
12,50
12,00
0,37
11,45
8,02
2,77
1,01
75,50
12
13,60
17,00
0,68
17,03
18,73
1,68
1,02
93,10
13
12,80
15,10
0,56
18,47
18,02
0,95
0,99
64,20
14
12,50
20,70
0,76
24,17
27,89
2,47
0,96
87,20
15
13,70
16,20
0,51
17,49
18,18
1,98
0,95
75,40
16
12,50
12,40
0,49
21,07
18,09
1,79
0,94
80,20
17
12.20
9,00
0,40
11,32
3,50
1,48
0,97
72,40
18
14,10
12,40
0,54
11,76
8,85
2,72
0,99
93,60
19
11,30
14,90
0,49
30,25
14,23
1,83
1,02
77,40
20
13,00
13,00
0,52
19,37
12,24
1,91
0,98
89,30
21
12,90
16,10
0,66
14,10
18,81
2,17
1,02
91,10
22
11,80
8,10
0,48
14,46
4,65
0,92
1,36
73,10
23
13,70
8,20
0,57
10,82
8,38
2,18
0,94
92,90
24
11,20
27,30
0,46
14,47
4,90
1,07
0,98
82,80
25
12,80
11,80
0,44
14,00
6,16
1,57
0,93
82,20
Média
12,56
13,73
0,50
16,33
12,84
1,67
1,03
79,86
Mínimo
11,00
8,10
0,37
10,82
3,50
0,82
0,93
64,20
Máximo
14,20
27,30
0,76
30,25
27,89
2,77
1,36
93,60
< 50
0,60 a 1,10
< 40
< 41
Nº
Valor de
11 a 17
referência
Fonte: A autora.
0,27 a 4,20 0,93 a 1,70
70 a 90
42
4 RESULTADOS
Na avaliação inicial, à primeira entrevista, as pacientes apresentavam idade
cronológica entre 13 e 34 anos (média: 22 anos). Nove pacientes (36%) tinham
idade ≤ 19 anos, (média: 16 anos e um mês), sendo, portanto, consideradas
adolescentes. Dezesseis gestantes (64%) apresentavam idade cronológica > 19
anos, (média: 25 anos e três meses). Para fins de análise estatística de alguns
dados, considerou-se esta diferença etária, sendo as pacientes avaliadas
separadamente (Anexo IV).
As pacientes referiram menarca entre nove e 14 anos (média: 11 anos e sete
meses) e peso pré-gestacional entre 40 e 110 Kg (média: 64,40 Kg).
Após obtenção da estatura, foi calculado IMC pré-gestacional que variou de
16,60 a 42,00 Kg/m2, média: 25,25 Kg/m2 (Tabel 5). De acordo com o IMC do 1ºT, 13
gestantes (52%) foram classificadas como portadoras de sobrepeso/obesidade, com
IMC ≥ 25 Kg/m2, média: 30,73 Kg/m2. Doze gestantes (48%), com peso normal, com
IMC < 25 Kg/m2, média: 20,16 Kg/m2. Para fins de análise estatística de alguns
dados, considerou-se essa divisão, sendo as pacientes avaliadas separadamente
(Anexo IV).
Vinte e uma pacientes (84%) referiram ciclos menstruais regulares e quatro
(16%), ciclos irregulares. A maioria, 15 (60%), era branca, sete (28%), pardas, e três
(12%), negras. Doze gestantes (48%) concluíram o ensino médio, 11 (44%), o
ensino fundamental, uma (4%), o ensino superior e uma (4%), o curso técnico.
Em três gestantes (12%) foi identificada acantose nigricans.
A maioria, 17 (68%), era sedentária e oito (32%) praticavam atividade física
predominantemente recreativa ou na escola (Tabela 2), destas ultimas, três (37,5%)
apresentavam IMC ≥ 25 kg/m2. Das oito gestantes que praticavam atividade física,
cinco (62,5%), ganharan < 12,5 Kg durante a gravidez. As sedentárias ganharam em
média 13,62 Kg e as que faziam atividade física 10,6 Kg.
Com relação aos antecedentes familiares, 17 (68%) referiram familiares de 1º
e 2º grau com HAS, 17 (68%) tinham antecedentes de DM2, 11 (44%) relataram
presença de dislipidemia habitualmente referida como “colesterol alto”, sete (28%)
referiram familiares com IAM e cinco (20%), acidente vascular cerebral (AVC)
(Tabela 3).
43
Dentre as variáveis clínicas estão representadas na Tabela 5 a evolução do
peso e IMC das 25 gestantes no período pré-gestacional, nos 1º, 2º, 3º trimestres e
no momento do parto e as variações do peso e do IMC. Considerando-se as duas
variáveis, peso e IMC, observam-se diferenças estatísticas significantes com
(p<0,001) entre os períodos 1ºT < 2ºT, 2ºT < 3ºT e 3ºT < parto com exceção da
relação entre o período pré-gestacional e o 1º T, onde não se obteve diferença
estatística. Também foram representadas as variações do peso e IMC (parto/prégetacional) de cada gestante durante toda a gestação, com média de ganho de peso
de12,7 Kg e média da variação do IMC de 5,1 Kg/m2 (Figura1).
Na Tabela 6 estão representadas as médias de peso e IMC, após terem sido
divididos os grupos quanto ao IMC < 25 (A) ou ≥ 25 Kg/m2(B) e idade cronológica ≤
19 (C) ou > 19 anos (D). Está também representada a variação do peso e IMC
destes grupos, onde se observa que o grupo (A) ganhou mais peso do que o (B) e
as adolescentes (C), mais peso do que as adultas (D), porém não em nível de
significância estatística, talvez devido ao nosso n pequeno.
Na tabela 7 foram representados os níveis pressóricos (PAS e PAD) obtidos
no 1º, 2º e 3º trimestres. Os níveis pressóricos durante os três trimestres diferiram
significantemente entre o 1º < 3º trimestres, e 2º < 3º trimestres (p<0,001).
Entretanto, entre o 1º e 2º trimestres não houve diferença estatística tanto para a
pressão sistólica como para a diastólica, realçamos que essas diferenças dentro da
faixa de normalidade da PA (Figura 2).
Quando avaliamos os níveis pressóricos, sistólico e diastólico, comparando os
dois grupos divididos pela idade cronológica (C e D), não houve diferença estatística
entre eles. Entretanto a comparação dos dois grupos divididos pelo IMC (A e B),
demonstrou diferença estatisticamente significativa somente no 3º T para PAD.
(p=0,038) (Figura 3).
Observou-se que três pacientes (12%) desenvolveram hipertensão arterial
essencial latente ou hipertensão arterial gestacional (HAG), aumento dos níveis
pressóricos no final da gestação, sem proteinúria. (RUANO, 2008). As outras 22
(84%) mantiveram-se normotensas.
Na tabela 8 estão representadas as concentrações de leptina, adiponectina e
cortisol. Com relação à leptina, não houve diferença estatística entre os valores do
1º, 2º e 3º trimestres (p=0,368). Da mesma forma, com relação à adiponectina, não
se observou diferença estatística entre os valores dos três trimestres (p=0,782).
44
Entretanto, a análise dos valores do cortisol basal demonstrou diferença
estatisticamente significante entre 1ºT e 2ºT, 2ºT e 3ºT, e 1ºT e 3ºT (p=0,013)
(Figura 4).
Não se observou diferença estatística nos níveis séricos do cortisol, quando
se dividiu os grupos por idade e estado nutricional. As concentrações séricas de
adiponectina e leptina mostraram-se significativamente diferentes no 1º (p=0,02)
(p=0,006) e 2º (p=0,001) (p=0,009) trimestres respectivamente, quando divididos os
grupos por idade, sendo a adiponectina maior e leptina menor nas adolescentes
(Figuras 5 e 6). Já quando divididos os grupos por estado nutricional, a adiponectina
não apresentou diferença estatística. Entretanto, a leptina mostrou uma diferença
significativa no 1º (p<0,001), 2º (p=0,014) e 3º (p=0,033) trimestres, sendo maior nas
obesas (Figura 6).
As médias das concentrações de colesterol total e frações bem como de
triglicérides e ácido úrico foram representadas na tabela 9. Os valores individuais
obtidos nos três trimestres podem ser consultados nos anexos V e VI. A análise
comparativa demonstrou diferença estatística significante no colesterol total
(p<0,001), LDL-colesterol (p=0,008), VLDL-colesterol (p<0,001), TG (p<0,001), ácido
úrico (p<0,001) sendo as concentrações crescentes do 1º ao 3ºT, excetuando-se o
HDL-colesterol (Figura 7).
Na Figura 8 estão representados lipidograma. Quando considerada a idade
cronológica, ≤ 19 anos ou > 19 anos. O colesterol total apresentou diferença
significativa, sendo maior nas adultas nos três trimestres, 1ºT (p=0,002), 2ºt
(p=0,035) e 3ºT (p=0,002), bem como LDL-colesterol no 1º (p=0,004) e 3º (p=0,04)
trimestres. VLDL-colesterol, HDL-colesterol e ácido úrico não tiveram diferença
estatística entre os dois grupos nos trimestres, mas de modo geral o VLDL-colesterol
e o ácido úrico estiveram menor nas adolescentes. TG apresentou diferença
estatística somente no 1º T (p=0,019).
Quando dividimos os grupos pelo estado nutricional, o colesterol total sofreu
influência significativa do IMC apenas no 2º T (p=0,026), sendo maior nas obesas,
assim como VLDL-colesterol no 1º T (p=0,024), LDL-colesterol no 3ºT (p=0,041).
HDL-colesterol apresentou diferença significativa, mostrando-se menor nas obesas
no 1º T (p=0,022) e 3º T (p=0,022) (Figura 9). TG e o ácido úrico não apresentaram
diferença estatística nos trimestres, apesar de o TG manter níveis mais altos nas
obesas durante a gestação.
45
As médias das concentrações da glicemia de jejum, TOTG, insulina, HOMAIR e I/G estão representados na tabela 10 estando os valores individuais destas
variáveis expressos nos Anexos VII e VIII. Não foi encontrada diferença significativa
ao se comparar 1º, 2º e 3º trimestres na glicemia de jejum. Quanto à glicemia obtida
no TOTG diminuiu entre 1ºT e 2ºT (p=0,035) e aumentou entre 2ºT e 3ºT (p=0,035)
(Figura 10).
Nenhuma das gestantes, durante a gestação, preencheu critérios para DMG.
As
concentrações
basais
de
insulina
nos
três
trimestres
não
diferiram
significativamente entre si, mas foram observadas menores concentrações no 2º T, o
que se refletiu em queda na relação I/G e HOMA-IR no 2º T.
A relação I/G não apresentou diferença significativa entre os três trimestres;
entretanto, a média dos valores basais do 1º e 3º trimestres foi maior do que 0,2,
valor considerado limite e que caracteriza hiperinsulinemia. As pacientes 06, 12, 16,
20, 24 e 25 eram hiperinsulinêmicas desde o início da gestação e foram
responsáveis pelo aumento da média da relação I/G no 1º T, pois a maioria (19) das
gestantes apresentou relação I/G normal (Anexo VII). O índice HOMA-IR diferiu
estatisticamente (p=0,039) entre o 2º e 3º trimestres, sendo maior no 3º T. O índice
HOMA-IR no 1º T foi maior que no 2º T, pelas mesmas razões já mencionadas para
relação
I/G,
as
pacientes
06,
12,
16,
20,
24
e
25
apresentavam-se
hiperinsulinêmicas desde o início da gestação (Figura 10).
Considerando que em seis pacientes a hiperinsulinemia no 1ºT e
provavelmente antes da gestação poderia estar interferindo na análise dos dados,
como um exercício optou-se por realizar nova análise após exclusão das mesmas.
Na tabela 11 estão representadas as novas médias dos valores da glicemia de
jejum, TOTG, insulina basal, HOMO-IR e relação I/G. Observou-se diminuição das
concentrações de insulina basal, principalmente no 1º e 2º trimestres, com aumento
gradativo no evoluir da gestação. Em consequência, verificou-se queda do índice
HOMA-IR e relação I/G, no 1º e 2º trimestres, resultando em diferença estatística
significativa no índice HOMA-IR entre 1º e 2º T; 2º e 3º T; 1º e 3º T (p=0,04). Da
mesma forma a relação IG tornou-se significativo entre 1º e 3º T; 2º e 3º T (p=0,039).
Quando se separam as pacientes em dois grupos segundo idade cronológica,
observa-se que as adolescentes apresentam menores valores com diferença
estatística no 1º T da concentração de glicose de jejum (p=0,037), insulina
(p=0,012), HOMA-IR (p=0,002) e I/G (p=0,002) (Figuras 11 e 12).
46
Ao analisar os dois grupos conforme IMC do 1ºT, as obesas apresentaram
menor glicemia pós TOTG no 3ºT (p=0,036), assim como Insulina (p=0,018 e 0,038),
HOMA-IR (p=0,004 e 0,022) e I/G (p=0,006 e 0,042) no 1º e 2ºT respectivamente
(Figuras 13 e 14). Glicose jejum apesar de níveis séricos maiores durante a
gestação nas obesas, não apresentou diferença estatística nos trimestres.
Na Tabela 12 estão representadas as médias das PAS, PAD, leptina,
adiponectina, IMC e HOMA-IR das três pacientes (06, 12, 16) que desenvolveram
HAG durante a gestação. As pacientes que desenvolveram hipertensão essencial
latente apresentavam IMC ≥ 25 kg/m2 no 1º T de gestação, (29,7; 37,4 e 26,3 Kg/m2
respectivamente), tiveram um ganho de peso de 20,7; 21,9 e 23,3 kg durante a
gestação, correspondendo a 28,6; 25,5 e 40% do peso corporal inicial,
respectivamente. Observou-se que a mais obesa (nº 12), peso 93,00kg, apresentava
hiperleptinemia (37,5ng/mL) no inicio da gestação, e a menos obesa (nº 16), peso
64,4Kg, teve sua concentração de leptina aumentada em 52,41% (12,4 para
18,9ng/mL). As três gestantes apresentavam relação I/G >0,2 no 1º trimestre (0,24:
0,54 e 1,05, respectivamente), revelando hiperinsulinemia. A menos obesa (nº 16)
apresentou um ganho de peso de 40% do seu peso inicial (57-80,3 kg). Ao comparar
esse grupo com as gestantes que se mantiveram normotensas, observou-se que
PAS, PAD e HOMA-IR apresentaram diferença significativa (p < 0,001) entre os dois
grupos. A Leptina apresentou diferença significativa (p = 0,003). Não houve
diferença significativa entre adiponectina e IMC. Ao correlacionar esses fatores
observou-se correlação positiva entre PAS, PAD e leptina p < 0,001 e r=0,41 e 0,46,
respectivamente (Figura 15).
Foram feitas correlações entre peso e IMC com as variáveis estudadas,
indicativas de risco cardiometabólico. (Tabela 13). Considerando-se o peso,
observou-se correlação positiva e significativa com colesterol total, LDL-colesterol,
TG, ácido úrico, glicose jejum, insulina, I/G e HOMA-IR. Também correlacionados,
porém inversamente, foram adiponectina, cortisol e HDL-colesterol. PAD, PAS e
leptina não apresentaram correlação com peso. Estas mesmas correlações foram
encontradas com relação ao IMC,
com exceção da adiponectina, cujas
concentrações não apresentaram significância estatística.
As correlações entre as diversas variáveis foram expressas na Tabela 14.
As condições de nascimento dos 25 recém-nascidos foram representadas na
tabela 15, como IG do parto, peso no nascimento, índice de Apgar do 1º e 5º
47
minutos, sexo e adequação do peso. IG média do parto foi de 39 semanas, peso
médio dos recém-nascidos de 3,2 Kg, média do índice de Apgar foi de nove no 1º e
5º minutos. Quanto ao sexo, 13 (52%) foram meninas e 12 (48%), meninos. Na
avaliação da adequação dos recém-nascidos 19 (76%) foram AIG, três (12%) PIG e
três (12%) GIG.
Na tabela 16 estão representadas as correlações entre peso fetal e os fatores
clínicos e laboratoriais estudados. Observou-se correlação positiva e significativa
com peso fetal e IMC maternos principalmente no momento do parto. Correlação
significativa, mas negativa com HDL-colesterol materno e uma tendência a
associação entre maiores concentrações sérica da glicemia de jejum com maiores
peso fetal, em gestantes sadias.
48
2
Tabela 5 - Evolução do peso (kg) e IMC (kg/m ) das gestantes no período pré-gestacional e no 1º, 2º
e 3º trimestres, e variações do peso e do IMC.
Pré-Gestacional
1º T
2º T
3º T
Parto
Variações
Nº
Peso
IMC
Peso IMC
Peso IMC
Peso IMC
Peso IMC
Peso IMC
1
52,0
20,2
55,0 21,4
64,5
25,0
66,2 25,7
67,2
26,1
15,2
5,9
2
58,0
21,6
65,3 24,3
72,6
27,0
79,6 29,6
84,5
31,4
26,5
9,9
3
45,0
18,7
52,8 22,0
59,1
24,6
65,3 27,2
68,5
28,5
23,5
9,8
4
42,0
18,7
42,1 18,7
47,7
21,2
51,7 23,0
52,8
23,5
10,8
4,8
5
40,0
16,6
39,3 16,4
45,4
18,9
49,0 20,4
49,5
20,7
9,5
4,0
6
72,0
28,8
74,2 29,7
86,6
34,7
91,6 36,7
92,6
37,1
20,6
8,3
7
47,0
19,7
53,5 22,4
59,9
25,1
66,2 27,7
67,2
28,2
20,2
8,5
8
65,3
25,5
60,0 23,4
66,9
26,1
70,3 27,5
71,2
27,8
5,9
2,3
9
110,0
42,4
97,9 37,8
98,4
38,0
102,6 39,6
102,7 39,6
-7,3
-2,8
10
69,0
30,7
71,7 31,9
72,0
32,0
78,1 34,7
81,5
36,2
12,5
5,6
11
45,5
19,2
48,1 20,3
53,8
22,7
58,8 24,8
58,8
24,8
13,3
5,6
12
93,0
36,3
95,8 37,4
102,8 40,2
110,6 43,2
114,9 44,9
21,9
8,6
13
47,0
19,6
47,7 19,9
52,6
21,9
58,0 24,1
61,4
25,6
14,4
6,0
14
56,0
21,6
57,3 22,1
62,9
24,3
66,3 25,6
65,0
25,1
9,0
3,5
15
88,9
35,2
88,2 34,9
89,0
35,2
91,2 36,1
92,5
36,6
3,6
1,4
16
57,0
23,7
63,1 26,3
71,1
29,5
79,3 33,1
80,3
33,4
23,3
9,7
17
69,0
28,4
75,0 30,8
78,0
32,1
81,0 33,3
83,0
34,1
14,0
5,8
18
80,0
33,3
82,1 34,2
86,1
35,8
88,5 36,8
93,2
38,8
13,2
5,5
19
63,0
25,2
57,5 23,0
61,4
24,6
60,0 24,0
62,2
24,9
-0,8
-0,3
20
86,0
31,6
96,8 35,6
100,8 37,0
104,0 38,2
106,6 39,2
20,6
7,6
21
70,0
27,3
76,0 29,7
80,2
31,3
81,2 31,8
82,7
32,3
12,7
5,0
22
62,0
22,8
57,1 21,0
59,6
21,9
63,0 23,1
64,0
23,5
2,0
0,7
23
70,0
28,0
72,2 28,9
73,7
29,5
75,4 30,2
78,1
31,3
8,1
3,2
24
52,0
19,6
58,0 21,8
64,0
24,1
65,5 24,7
67,0
25,2
15,0
5,7
25
71,0
26,7
70,3 26,5
75,4
28,4
79,1 29,8
80,0
30,1
8,7
3,4
Média
64,4
25,7
66,3 26,4
71,4 28,4
75,3 30,0
77,1 30,7
12,7
5,1
(±) DP
17,5
6,6
16,7
15,9
16,2
16,7
8,1
3,2
Fonte: A autora.
1º T x 2º T x 3º T x Parto
Pré-gestacional x 2º T x 3º T x Parto
Pré-gestacional x 1º T
6,3
5,9
6,1
Teste estatístico: Friedman
p< 0,001
p< 0,001
p > 0,05
6,3
49
2
Tabela 6 - Médias dos pesos (kg) pré-gestacionais e variações do peso (kg) e IMC (kg/m ) dos
2
grupos A e B (IMC < ou ≥ 25 kg/m ) e grupos C e D (idade cronológica ≤ ou >19 anos).
ΔPeso
ΔPeso
ΔIMC
IMC<25
IMC≥25
IMC<25
(A)
(B)
(A)
(B)
(C)
(D)
(C)
(D)
15,2
20,6
5,9
8,3
15,2
20,2
5,9
8,5
26,5
5,9
9,9
2,3
26,5
-7,3
9,9
-2,8
23,5
-7,3
9,8
-2,8
23,5
12,5
9,8
5,6
10,8
12,5
4,8
5,6
10,8
13,3
4,8
5,6
9,5
21,9
4,0
8,6
9,5
21,9
4,0
8,6
20,2
3,6
8,5
1,4
20,6
9,0
8,3
3,5
13,3
14,0
5,6
5,8
5,9
3,6
2,3
1,4
14,4
13,2
6,0
5,5
14,4
23,3
6,0
9,7
9,0
-0,8
3,5
-0,3
2,0
14,0
0,7
5,8
23,3
20,6
9,7
7,6
13,2
5,5
2,0
12,7
0,7
5,0
-0,8
-0,3
15,0
8,1
5,7
3,2
20,6
7,6
3,4
12,7
5,0
8,1
3,2
15,0
5,7
8,7
3,4
8,7
ΔIMC
ΔPeso
ΔPeso
ΔIMC
ΔIMC
IMC≥25 Idade≤19 Idade>19 Idade≤19 Idade>19
Média Δ
15,2
10,3
6,2
4,1
14,3
11,8
5,7
4,7
(±) DP Δ
7,1
8,6
2,8
3,4
8,1
8,3
3,2
3,3
#
50,3
77,5
20,2
30,7
53,7
70,5
21,4
28,1
#
6,9
13,5
2,0
5,0
11,2
17,7
3,8
6,7
Média PG
(±) DPPG
Fonte: A autora.
ΔPeso = peso parto - peso pré-gestacional
ΔIMC = IMC parto - IMC pré-gestacional
# = Peso pré-gestacional
50
Tabela 7 - Evolução da pressão arterial (mm/Hg) no período gestacional.
Nº
1º Trimestre
2º Trimestre
3º Trimestre
1
100 x 70
110 x 70
100 x 60
2
100 x 50
100 x 60
110 x 70
3
090 x 70
090 x 70
100 x 70
4
110 x 60
100 x 70
110 x 60
5
090 x 50
090 x 60
090 x 60
6
120 x 50
120 x 70
150 x 90
7
100 x 60
090 x 70
110 x 70
8
100 x 60
100 x 60
100 x 70
9
110 x 70
100 x 60
110 x 80
10
095 x 70
110 x 60
100 x 60
11
110 x 60
090 x 70
100 x 60
12
110 x 80
120 x 80
140 x 100
13
100 x 60
080 x 60
090 x 70
14
090 x 50
110 x 50
100 x 60
15
110 x 70
100 x 55
110 x 80
16
100 x 70
110 x 70
140 x 90
17
110 x 70
090 x 60
110 x 70
18
120 x 80
120 x 80
130 x 80
19
095 x 60
100 x 60
100 x 60
20
090 x 60
100 x 70
110 x 70
21
100 x 65
100 x 60
120 x 80
22
100 x 80
100 x 60
120 x 80
23
090 x 60
100 x 60
110 x 80
24
090 x 50
090 x 50
100 x 60
25
110 x 60
120 x 60
110 x 80
Média
102 x 63
102 x 64
111 x 72
(±) DP
9x9
11 x 8
15 x 11
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Friedman
1º T x 3º T
2º T x 3º T
1º T x 2º T
p < 0,001
p < 0,001
p > 0,05
51
Tabela 8 - Concentrações de leptina (ng/mL), adiponectina (pg/mL) e cortisol (µg/mL) nos três
trimestres da gestação.
Leptina
Caso
Adiponectina
Cortisol
Nº
1º T
2º T
3º T
1º T
2º T
3º T
1º T
2º T
3º T
1
7,80
5,30
12,80
1832,90
1757,30
1836,80
24,60
13,10
38,40
2
9,40
7,00
14,40
1819,30
1888,10
1891,00
20,60
19,00
22,20
3
7,00
7,30
7,40
1795,10
1949,20
1879,40
12,40
16,40
17,20
4
5,00
7,50
2,90
1959,80
1763,10
1731,10
32,20
43,90
26,80
5
5,70
9,90
11,80
1820,30
1771,80
1719,50
30,20
27,70
25,70
6
18,50
25,90
18,80
1807,70
1891,00
1821,20
25,30
33,40
25,70
7
11,70
16,90
19,60
1597,40
1751,50
1682,70
31,50
24,30
33,60
8
6,40
10,90
12,90
1923,00
1912,30
1886,20
15,70
27,80
22,10
9
27,90
27,50
30,00
1855,20
1810,60
1878,40
18,70
20,50
24,10
10
17,30
16,60
19,90
1825,10
1721,40
1844,50
25,70
34,80
34,70
11
16,00
10,60
23,80
1811,60
1737,90
1780,50
19,60
25,40
38,40
12
37,50
67,60
50,70
1732,10
1851,30
1723,40
12,30
15,30
17,20
13
15,40
8,50
21,80
1830,00
1926,90
1853,20
27,40
24,50
23,70
14
5,70
11,20
5,50
1751,50
1759,20
1653,60
35,20
50,90
49,50
15
27,70
35,20
26,60
1796,10
1667,20
1746,60
10,40
22,30
18,20
16
12,40
29,50
18,90
1749,50
1777,60
1617,70
14,40
15,70
25,70
17
21,60
24,50
12,70
1770,90
1642,90
1740,80
43,30
38,50
44,60
18
43,20
23,80
30,00
1709,80
1767,90
1854,20
9,10
13,6
20,30
19
13,50
8,00
11,70
1677,80
1741,80
1969,50
41,70
44,50
40,00
20
28,90
38,00
37,50
1689,50
1770,90
1767,90
14,90
20,10
24,30
21
17,10
4,20
17,00
1843,50
1620,60
1801,90
27,50
35,30
26,00
22
7,90
8,00
16,00
1691,40
1740,80
1876,50
27,00
36,70
36,70
23
23,10
13,10
12,60
1810,60
1702,10
1804,80
25,70
14,10
19,10
24
13,80
9,50
7,70
1628,40
1778,60
1639,10
15,00
18,90
23,70
25
7,90
15,10
11,50
1799,00
1731,10
1783,20
20,40
29,00
26,20
Média
16,30
17,70
18,20
1781,10
1777,30
1791,30
23,20
26,60
28,16
(±) DP
10,30
14,20
10,60
83,80
85,00
89,00
9,30
10,70
8,84
Fonte: A autora.
Teste estatístico: RM-ANOVA/Friedman
1ºT x 2ºT x 3ºT p = 0,368
1ºT x 2ºT x 3ºT p = 0,782
3ºT > 2ºT > 1ºT p = 0,013
52
Tabela 9 - Valores do colesterol e frações (mg/dL), triglicérides (mg/dL), ácido úrico (mg/dL) nos três trimestres da gestação.
1º T
2º T
3º T
Valor de P
Colesterol total
204,32 ± 42,54
222,33 ± 39,10
239,12 ± 43,18
< 0,001
HDL-Colesterol
61,94 ± 19,60
62,20 ± 17,77
61,60 ± 16,99
= 0,175
LDL-Colesterol
120,78 ± 47,04
126,00 ± 36,18
137,95 ± 53,66
= 0,008
VLDL-Colesterol
27,07 ± 11,71
35,70 ± 15,35
42,88 ± 16,69
< 0,001
Triglicérides
135,64 ± 57,11
169,00 ± 54,32
213,68 ± 83,00
< 0,001
3,28 ± 0,74
3,59 ± 0,86
4,05 ± 1,00
< 0,001
Á. Úrico
Fonte: A autora.
Teste estatístico: RM-ANOVA/Friedman
3º T > 2º T > 1º T, exceto para HDL-colesterol
53
Tabela 10 - Concentrações de glicemia de jejum (mg/dL), TOTG (mg/dL), insulina (µU/mL) e marcadores de resistência insulínica.
Variáveis
1º T
2º T
3º T
Valor de P
79,86 ± 9,16
78,69 ± 12,08
78,68 ± 10,44
= 0,147
TOTG(b)
102,15 ± 17,53
94,37 ± 14,76
95,62 ± 22,59
= 0,035
Insulina (c)
20,18 ± 22,72
11,80 ± 6,95
18,62 ± 14,56
= 0,141
HOMA IR (d)
4,18 ± 4,87
2,36 ± 1,75
3,86 ± 3,75
= 0,039
Insulina/Glicose (e)
0,24 ± 0,26
0,15 ± 0,08
0,23 ± 0,14
= 0,088
Glicose (a)
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Friedman
b = 1ºT x 2ºT
p = 0,035
2ºT x 3ºT
p = 0,035
d = 2ºT x 3ºT
p = 0,039
c,d,e = 1ºT > 2ºT < 3ºT
54
Tabela 11 - Concentrações de glicemia de jejum (mg/dL), TOTG (mg/dL), insulina (µU/mL) e marcadores de resistência insulínica, excluindo-se pacientes
hiperinsulinêmicas, pré-gestacionais.
Variáveis
1º T
2º T
3º T
Valor de P
78,31 ± 9,69
77,47 ± 11,13
77,51 ± 9,37
0,943
101,64 ± 17,31
93,37 ± 15,09
99,76 ± 16,71
0,076
Insulina (c)
10,18 ± 4,29
10,26 ± 5,05
16,46 ± 12,48
0,080
HOMA-IR (d)
1,79 ± 0,96
1,96 ± 0,96
3,31 ± 3,12
0,040
Insulina/Glicose (e)
0,14 ± 0,08
0,13 ± 0,07
0,20 ± 0,13
0,039
Glicose (a)
TOTG (b)
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Friedman
d = 1º T < 2º T
1º T < 3º T
2º T < 3º T
p = 0,04
p = 0,04
p = 0,04
e = 2º T < 3º T
1º T < 3º T
1º T x 2º T
p = 0,039
p = 0,039
p > 0,05
55
2
Tabela 12 - Médias (M) e desvio padrão (DP) da pressão arterial (mm/Hg), Leptina (ng/mL), adiponectina (pg/mL), IMC (kg/m ) e HOMA-IR nas pacientes
hipertensas e normotensas.
PAS
PAD
Leptina
Adiponectina
IMC
HOMA-IR
Hipertensas (M)
123,33
77,76
31,09
1774,61
31,14
6,55
(DP)
16,58
14,81
18,01
80,42
5,71
4,92
Normatensas (M)
102,12
65,00
15,53
1784,44
25,76
3,04
9,81
8,68
9,28
86,04
6,02
3,37
(DP)
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
Correlação PAS x leptina p<0,001 r=0,41
PAD x leptna P<0,001 r=0,46
56
Tabela 13 - Correlação entre peso e IMC com as variáveis estudadas
Peso
Correlação
p
r
Correlação
IMC
p
PAS
-
0,93
- 0,01
-
0,70
r
+ 0,04
-
0,89
+ 0,01
-
0,89
+ 0,01
PAD
-
0,55
+ 0,06
-
0,09
+ 0,41
Leptina
↓
0,02
- 0,25
-
0,06
- 0,21
Adiponectina
↓
0,01
- 0,27
↓
0,02
- 0,25
Cortisol
↑↑↑
< 0,001
+ 0,43
↑↑↑
< 0,001
+ 0,46
Colesterol Total
↑↑
0,001
+ 0,36
↑↑↑
< 0,001
+ 0,40
LDL-colesterol
-
0,14
+ 0,16
-
0,13
+ 0,17
VLDL-colesterol
↓
0,03
- 0,24
↓
0,01
- 0,27
HDL-olesterol
↑↑↑
< 0,001
+ 0,43
↑↑↑
< 0,001
+ 0,45
Triglicérides
↑↑
0,004
+ 0,32
↑↑
0,003
+ 0,33
Ácido Úrico
↑↑
0,007
+ 0,30
↑↑
0,006
+ 0,31
Glicose Jejum
-
0,11
- 0,18
-
0,19
- 0,15
TOTG
↑
0,02
+ 0,26
↑
0,01
+ 0,27
Insulina
↑
0,03
+ 0,24
↑
0,02
+ 0,26
I/G
↑↑
0,009
+ 0,29
↑↑
0,008
+ 0,30
HOMA-IR
Fonte: A autora.
↑ - Correlação positiva com p < 0,05
↑↑ - Correlação positiva com p < 0,01
↑↑↑ - Correlação positiva com p < 0,001
Teste estatístico: Pearson
↓ - Correlação negativa com p < 0,05
↓↓ - Correlação negativa com p < 0,01
↓↓↓ - Correlação negativa com p < 0,001
57
Tabela 14 - Correlações das variáveis estudadas entre si.
PAS
PAD
Cortisol
Adiponectina
Colesterol total
LDL
VLDL
HDL
Triglicérides
Glicose jejum
Insulina
Insulina/glicose
Fonte: A autora.
Glicose
Leptina
Insulina
HOMA-IR
LDL
VLDL
TG
Ácido
Úrico
I/G
HDL
↑↑
-
-
-
-
-
-
-
-
↑↑↑
-
-
-
-
-
-
-
-
-
↓
↓
-
-
-
-
↓↓
-
-
-
-
↓
↓
↓
-
-
-
-
↑
-
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
↑↑
↓
-
-
-
-
-
↑↑
↑↑
↑
-
↓
-
-
-
-
-
-
↑↑↑
↑↑
-
↓↓
-
-
-
-
-
-
↓↓
-
-
-
-
-
-
-
-
-
↑↑↑
-
-
-
↑↑↑
↑↑↑
-
-
-
-
↑
-
-
-
↑↑↑
-
-
-
-
↑↑↑
-
-
-
↑↑↑
-
-
-
-
-
-
↑ - Correlação positiva com p < 0,05
↑↑ - Correlação positiva com p < 0,01
↑↑↑ - Correlação positiva com p < 0,001
Teste estatístico: Pearson
↓ - Correlação negativa com p < 0,05
↓↓ - Correlação negativa com p < 0,01
↓↓↓ - Correlação negativa com p < 0,001
-
↓
-
58
Tabela 15 -Condições de nascimento dos recém-nascidos.
Nº
IG
Peso
Apgar 1'
Apgar 5'
Sexo
Adequação
1
41
3,5
9
10
M
AIG
2
40
3,9
9
10
F
GIG
3
41
3,6
9
9
M
AIG
4
40
3,3
9
9
M
AIG
5
35
1,7
9
9
M
PIG
6
38
3,1
9
9
F
AIG
7
38
2,6
9
10
F
AIG
8
36
2,3
9
9
M
PIG
9
40
3,4
9
10
F
AIG
10
41
4,1
4
8
F
GIG
11
36
2,0
9
9
M
PIG
12
40
3,9
9
9
M
GIG
13
40
2,8
9
9
F
AIG
14
40
3,1
9
9
M
AIG
15
41
2,8
9
10
F
AIG
16
37
3,3
9
9
M
AIG
17
38
3,7
8
9
F
AIG
18
41
3,4
7
8
F
AIG
19
40
3,0
9
10
F
AIG
20
40
3,4
9
9
F
AIG
21
40
3,5
9
10
M
AIG
22
39
3,0
9
10
F
AIG
23
41
3,2
9
10
M
AIG
24
38
3,0
9
10
F
AIG
25
41
3,7
9
9
M
AIG
Média
39
3,2
9
9
-
-
(±) DP
1,8
0,6
1,1
0,6
-
-
Fonte: A autora.
59
Tabela 16 - Correlação do peso fetal (kg) com variáveis clínicas e laboratoriais maternas, durante o
ciclo gravídico.
Peso Fetal
Peso materno - pré-gestacional
Peso materno – parto
IMC - pré-gestacional
IMC – parto
PAS
PAD
Leptina
Adiponectina
Cortisol
Colesterol total
LDL-Colesterol
VLDL-Colesterol
HDL-Colesterol
Triglicérides
Ácido úrico
Glicose jejum
TOTG
Insulina
Insulina/glicose
HOMA-IR
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Pearson
↑ - Correlação positiva com p < 0,05
↑↑ - Correlação positiva com p < 0,01
↓ - Correlação negativa com p < 0,05
Correlação
P
↑
0,0362
↑↑
0,0032
↑
0,0324
↑↑
0,0027
-
0,0790
-
0,1190
-
0,4390
-
0,5510
-
0,9240
-
0,0708
-
0,0740
-
0,1350
↓
0,0307
-
0,1090
-
0,3750
-
0,0988
-
0,3680
-
0,2770
-
0,3730
-
0,2430
R
+ 0,421
+ 0,566
+0,429
+ 0,574
+ 0,357
+ 0,320
+ 0,162
+ 0,125
- 0,020
+ 0,367
+ 0,364
+ 0,308
- 0,433
+ 0,328
- 0,185
+ 0,338
- 0,188
+ 0,226
+ 0,186
+ 0,243
60
2
Figura 1 - Representação gráfica do peso (kg) e IMC (Kg/m ) no período pré-gestacional, nos três trimestres e no parto.
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Friedman
p < 0,001 entre todos os períodos, exceto entre o período pré-gestacional e primeiro trimestre.
61
Figura 2 - Representação gráfica da pressão artérial sistólica (mmHg) e pressão artéria diastólica nos três trimestres.
Fonte: A autora
Teste estatístico: Friedman
3º T > 1º T (p < 0,001)
3º T > 1º T (p < 0,001)
3º T > 2º T (p < 0,001)
3º T > 2º T (p < 0,001)
2º T x 1º T (p > 0,05)
2º T x 1º T (p > 0,05)
62
Figura 3 - Representação gráfica pressão arterial diastólica - PAD (mmHg) nos três trimestres, comparando-se os grupos A e B (IMC).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
p > 0,05
p > 0,05
p = 0,038
63
Figura 4 - Representação gráfica do cortisol (µg/mL) nos três trimestres.
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Friedman
3º T > 2º T > 1º T (p = 0,013)
64
Figura 5 - Representação gráfica de adiponectina (pg/mL) nos três trimestres, comparando-se os grupos C e D (Idade).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t
p = 0,02
p = 0,001
p > 0,05
65
Figura 6 - Representação gráfica dos valores de leptina (ng/mL) nos três trimestres, comparando-se os grupos A e B (IMC) e grupos C e D (idade).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
p = 0,006
p = 0,009
p > 0,05
p < 0,001
p = 0,014
p = 0,033
66
Figura 7 - Representação gráfica dos valores do colesterol total (mg/dL), LDL-colesterol (mg/dL), VLDL-colesterol (mg/dL), triglicérides - TG (mg/dL),
ácido úrico (mg/dL) e HDL-colesterol (mg/dL) nos três trimestres.
Fonte: A autora.
Teste estatístico: RM-ANOVA/Friedman
p < 0,001
p = 0,008
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p > 0,005
67
Figura 8 - Representação gráfica dos valores do colesterol total (mg/dL), LDL-colesterol (mg/dL) e triglicérides(mg/dL) nos três trimestres,
comparando-se os grupos C e D (Idade).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
p (1ºT) = 0,002
p (1ºT) = 0,004
p (1ºT) = 0,019
p (2ºT) = 0,035
p (2ºT) > 0,05
p (2ºT) > 0,05
p (3ºT) = 0,002
p (3ºT) = 0,004
p (3ºT) > 0,05
68
Figura 9 - Representação gráfica do colesterol total (mg/dL), VLDL-colesterol (mg/dL), LDL-colesterol (mg/dL) e HDL-colesterol (mg/dL) nos três
trimestres, comparando-se os grupos A e B (IMC).
Fonte: A autora
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
.
p > 0,05
p = 0,024
p > 0,05
p = 0,022
p = 0,026
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p = 0,041
p = 0,022
69
Figura 10 - Representação gráfica dos valores do TOTG (mg/dL), HOMA-IR e insulina (µU/mL) nos três trimestres.
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Friedman
1º T > 2º T
(p = 0,035)
3º T > 2º T
(p = 0,035)
3º T > 2º T
(p = 0,039)
1ºT>2ºt<3ºT
(p > 0,05)
70
Figura 11 - Representação gráfica dos valores de glicose (mg/dL) e insulina (µU/mL) nos três trimestres, comparando-se os grupos C
e D (Idade).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
1º T (p = 0,037)
1º T (p = 0,012)
2º T (p > 0,05)
2º T (p > 0,05)
3º T (p > 0,05)
3º T (p > 0,05)
71
Figura 12 - Representação gráfica dos valores de HOMA-IR e insulina/glicose nos três trimestres, comparando-se os grupos C e D
(idade).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
1º T (p = 0,002)
1º T (p = 0,002)
2º T (p > 0,05)
2º T (p > 0,05)
3º T (p > 0,05)
3º T (p > 0,05)
72
Figura 13 - Representação gráfica dos valores de TOTG (mg/dL) e insulina (µU/mL) nos grupos A e B (IMC).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
1º T (p > 0,05)
1º T (p = 0,018)
2º T (p > 0,05)
2º T (p = 0,038)
3º T (p = 0,036)
3º T (p > 0,05)
73
Figura 14 - Representação gráfica dos valores de HOMA-IR e insulina/glicose nos três trimestres, comparando-se os grupos A e B
(IMC).
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
1º T (p = 0,004)
1º T (p = 0,006)
2º T (p = 0,022)
2º T (p = 0,042)
3º T (p > 0,05)
3º T (p > 0,05)
74
Figura 15 - Representação gráfica da pressão arterial sistólica - PAS (mmHg), pressão arterial diastólica - PAD (mmHg), HOMA-IR e leptina
(ng/mL) nos grupos normotensas e hipertensas gestacionais.
Fonte: A autora.
Teste estatístico: Student-t/Mann- Whitney
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,003
75
5 DISCUSSÃO
O estudo descreve as mudanças longitudinais dos fatores de risco
cardiometabólicos, clínicos e laboratoriais, avaliados em 25 gestantes saudáveis.
A gravidez é um estado em que o organismo precisa se reorganizar para
sustentar a gestação. Adaptações metabólicas e imunológicas são necessárias. O
metabolismo glicídico e lipídico sofre influências alterando seu comportamento,
provendo glicose para as necessidades fetais e utilizando o metabolismo lipídico
para sustentar as necessidades maternas. Ocorre uma redistribuição do tecido
gorduroso materno, segundo Mastorakos et al. (2007), com aumento da gordura
subcutânea no 1º T, o que mais tarde pode ser o fator causal da RI.
Vários estudos investigam essa redistribuição. Sidebottom et al. (2001),
descrevem que as reservas de gordura corporal subcutânea permanecem estáveis
até seis semanas, quando se inicia o aumento até 35 semanas, principalmente para
o tríceps, região subescapular e coxas. Gunderson et al. (2008), demonstraram que
a gestação associa-se com acúmulo de gordura visceral.
No presente estudo foi visto que peso e IMC aumentam durante toda a
gestação, aumento discreto no 1º T, passando ser significativo a partir do 2º T.
Portanto, foi a partir daí que as gestantes ganharam peso. Como já mencionado, é a
partir desse momento que se instala a RI da gestação. A obesidade central agrava o
risco de SM e DCV, quando associada à RI, atividade crônica do sistema imune
inato e disfunção endotelial. (CASTELLANO E AARESTRUP, 2009).
O peso pré-gestacional é considerado o fator mais influente no ganho de peso
durante a gestação e sobre a saúde materno-fetal. O ganho de peso excessivo
durante a gestação contribui para que essa mulher se torne obesa após a gravidez.
A prevalência de ganho inadequado de peso durante a gestação vem aumentando
entre as mulheres com excesso de peso, sendo motivo de preocupação, já que o
fato de iniciar uma gravidez, obesa, vai influenciar em seu peso e saúde durante a
gravidez e pós-parto. (RASMUSSEN, 2010).
No presente estudo as gestantes apresentavam IMC pré-gestacional médio
de 25,7 Kg/m2, sendo de 20,2 Kg/m2 a média das gestantes com peso normal e 30,7
Kg/m2 das gestantes com sobrepeso e obesidade. Peso médio das gestantes foi de
64,4 Kg, sendo de 50,3 e 77,5 Kg das gestantes de peso normal e das gestantes
com sobrepeso e obesidade respectivamente. A variação do peso e IMC foi de 12,7
76
Kg e 5,1 Kg/m2 das 25 gestantes, sendo 15,2 e 10,3 Kg o ganho de peso, e 6,2 e 4,1
Kg/m2 a variação do IMC das gestantes de peso normal e das gestantes com
sobrepeso e obesidade, respectivamente. Estes dados demonstram que as
gestantes com peso normal ganharam mais peso que as gestantes com sobrepeso e
obesidade, variações dentro do estabelecido pelo American College of Obstetricians
and Gynocologists (1993). Mas as gestantes com sobrepeso tiveram uma média de
ganho muito próximo do limite superior estabelecido (11,5 Kg) e as obesas além do
estabelecido (7,0 Kg).
A maioria das pacientes que praticavam atividade física ganhou menos que
12,5 Kg durante a gravidez. Segundo Ziccardi et al (2002) atividade física , dieta
reduz gordura corporal associado a menores concentrações de citocinas próinflamatórias e aumento de adiponectina, concluíram que perda de peso diminui
estado inflamatório e modula disfunção endotelial de mulheres obesas. O
sedentarismo propicia maior ganho de peso e as complicações adivindas dele.
Foi também observado no presente estudo que as pacientes adolescentes,
idade ≤ 19 anos, ganharam mais peso que as > 19 anos, 14,30 Kg e 11,80 Kg,
respectivamente. O peso inicial das adolescentes era menor em relação às
gestantes adultas, essa diferença diminuiu a partir do 2º T, mostrando que elas
ganharam mais peso relativo que as adultas a partir do 2º T.
Rasmussen et al. (2010), constataram, avaliando ganho de peso durante a
gestação, que 63%, 46% e 38% das gestantes com sobrepeso, obesidade e peso
normal pré-gestacional, respectivamente, apresentaram ganho excessivo de peso
durante a gestação, com média do ganho de 12,75 Kg, 15,22 Kg e 10,30 Kg,
respectivamente. As gestantes do presente estudo apresentaram IMC médio de
26,40 Kg, sendo de 20,16 Kg/m2 a média das de peso normal e 30,73 Kg/m2 das
com sobrepeso e obesidade. Estes ganhos de peso ficaram próximos dos limites
máximos de normalidade estabelecidos pela American College of Obstetricians and
Gynocologists (1993).
Gisele et al. (2011), avaliaram 433 puérperas, sendo que as com sobrepeso e
obesidade pré-gestacional tiveram IMC médio de 28,2 Kg/m 2, e as mulheres com
peso normal e baixo peso tiveram IMC médio de 21,5 Kg/m2. A média do ganho de
peso durante a gestação foi de 11,1 Kg e 13,6 Kg, respectivamente. Embora a
média de ganho ponderal total tenha sido menor nas primeiras, esta foi superior à
77
recomendada para a faixa de estado nutricional. As mulheres com sobrepeso e
obesas apresentaram risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia.
Viswanathan et al. (2008), revisaram sistematicamente o ganho de peso na
gestação e observaram forte evidência entre ganho de peso e maior incidência de
DMG, PE, RCIU, trabalho de parto prematuro (TPP) e maior taxa de cesariana.
No presente estudo, a pressão arterial das gestantes se manteve sem
grandes variações até o 2º T, quando houve um aumento significativo dos níveis
pressóricos sistólicos e diastólicos, em paralelo ao aumento do peso e instalação da
RI, dentro do padrão de normalidade. A idade cronológica das gestantes nas faixas
etárias avaliadas não interferiu na PA durante a gestação. Ressaltamos que a média
da idade, mesmo no grupo não adolescente, foi baixa, de 25 anos e três meses. Foi
observado que apesar de estarem em níveis normais a PA sistólica foi maior nas
obesas e que esse grupo apresentou aumento significativo da PA diastólica no 3º T,
mostrando maior tendência do grupo para HAG ou pré-eclâmpsia, caso não seja
estabelecido o equilíbrio metabólico nestas gestantes.
As três gestantes que desenvolveram hipertensão arterial essencial latente
iniciaram a gestação com obesidade, ganharam peso excessivo no decorrer da
gestação, cursaram-na com hiperleptinemia e relação I/G > 0,2. Segundo Ruano
(2008), o risco de doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) é 2 a 3 vezes
maior em gestantes com IMC maior que 30 Kg/m2 e chega a ser 5 vezes maior com
IMC maior que 40Kg/m2, e o aumento do IMC de 3 ou mais unidades durante a
gestação dobra o risco de pré-eclâmpsia, em decorrência à RI periférica e processo
inflamatório subclínico nos vasos.
Na fisiopatogenia da HA na SM é conhecido o papel do óxido nítrico (NO),
que se encontra diminuído. Para sua síntese necessita da enzima NO sintetase, sua
isoforma induzível é produzida por estímulo inflamatório, na SM a obesidade é
responsável pela manutenção do estado inflamatório. Para Hall (2003), a
hiperinsulinemia causa uma hiperatividade do sistema nervoso simpático, que leva a
um aumento da PA. Somando-se a esta situação a hiperinsulinemia aumenta a
retenção de sódio pelos túbulos renais, contribuindo para o aumento da PA.
Alguns trabalhos vêm demonstrando a associação de hipertensão gestacional
e pré-eclâmpsia com as variações das adipocinas. No presente trabalho não foi
observada relação da PA com adiponectina. Entretanto, Abd-Aalaleem et al (2011),
demonstraram essa associação em um estudo comparativo entre o nível sérico de
78
adiponectina de 60 gestantes egípcias divididas em três grupos: gravidez normal, PE
e PE severa, onde foi observado que a concentração de adiponectina no soro de
gestantes com PE foi significativamente maior que na gestante normal e o aumento
foi maior nos casos de PE severa. Observaram também que havia correlação
inversa entre adiponectina e pressão arterial em todos os grupos. Estes resultados
sugerem que a adiponectina pode ser parte do mecanismo de feedback, melhorando
a RI e diminuindo o risco de DCV em gestantes com PE.
No presente estudo, foi obtida correlação significante e positiva entre PA e
níveis séricos de leptina, o que está de acordo com Hauguel-de Mouzon; Lepercq;
Catalano (2006), que encontraram concentrações séricas de leptina elevadas em
gestantes com DMG, PE e RCIU, provavelmente relacionadas com a gravidade
destas complicações.
Existem razões fisiológicas importantes para o aumento de leptina durante a
gestação. No presente estudo, foi observado que os níveis séricos da leptina
tenderam a elevar-se durante o período gestacional, mas o aumento não foi
estatisticamente significativo. Produzida predominantemente no tecido adiposo,
níveis aumentados estão associados a IMC maior que 25 Kg/m2. Durante a
gestação, a placenta também sintetiza leptina, portanto seus níveis tendem a
aumentar não só pelo ganho de peso, mas também pela produção placentária, com
a finalidade de manter o gasto energético, sinalizando reserva energética, saciedade
e ingestão de alimentos. Para Lepercq e Hauguel (2002), os níveis séricos de leptina
correlacionam positivamente com marcadores de secreção das células beta e
hiperinsulinemia durante 1º, 2º e 3º trimestres da gestação, em paralelo com o
aumento da massa corporal, funcionando como um sensor de balanço energético
durante a gestação. Ela também age no sistema nervoso central (SNC) aumentando
o tônus adrenérgico, sendo mais um elo entre obesidade e HA. (AIZAWA-ABE, et
al., 2000).
No presente estudo, a leptina apresentou concentrações sanguíneas menores
nas adolescentes, com exceção do 3º T, quando essa diferença deixou de ser
significativa, ainda que menor. As obesas apresentaram níveis séricos mais
elevados do que as gestantes de peso normal, mostrando sua estreita relação com o
peso, porém não foi observada correlação entre leptina e peso nem entre leptina e
IMC neste estudo. Madan et al. (2009), e Highman et al. (1998), que evidenciaram
correlação positiva entre leptina e IMC em mulheres gestantes e não gestantes.
79
O aumento da leptina associado ao aumento do TG pode induzir apoptose
das células β do pâncreas, contribuindo para instalação de RI. (GAGLIARDI, 2007).
Quanto à adiponectina, no presente estudo não foram observadas variações
significativas durante a gestação no grupo avaliado, 1ºT (1781,10 pg/mL), 2ºT
(1777,30 pg/mL) e 3ºT (1791,30 pg/mL). Estes dados estão de acordo com MazakiTovi et al. (2005), que dosaram adiponectina em 80 gestantes no 1º, 2º e 3º
trimestres de gestação e pós-parto, e não observaram variações significantes nos
níveis séricos de adiponectina, 1º T (13,3 ± 3,6 µg/mL), 2º T (12,6±4,4 µg/mL) e 3º
T(11,2 ± 3,7 µg/mL), embora significativamente maiores que no pós-parto (8,8 ± 2,1
µg /mL).
No entanto, outros estudos mostram diminuição de adiponectina durante a
gestação, como o de Cseh et al. (2004), que além de diminuição dos níveis séricos
observaram correlação positiva com massa corporal e IMC. No presente estudo, foi
observada correlação negativa com o peso, o que eatá de acordo com Bowen et al
(2002), e Fuglsang et al (2006).
A adiponectina é secretada especificamente pelo tecido adiposo, controla a
homeostase energética, modulando o metabolismo lipídico e glicídico. Matsuzawa et
al. (2004), encontraram relação inversa com quantidade de tecido adiposo e RI. Em
relação ao metabolismo glicídico, promove sensibilização da insulina, e no
metabolismo lipídico apresenta correlação inversa com colesterol total, TG, LDLcolesterol e ácido úrico. Ela também aumenta o NO endotelial com relação negativa
com a HA. No presente estudo, foi observada correlação inversa com peso, LDLcolesterol, VLDL-colesterol e TG.
No presente estudo, a concentração sérica de adiponectina foi menor nas
gestantes adultas em relação às adolescentes, com exceção do 3º T, quando a
diferença não foi significativa. Esses dados nos sugerem que no 3º T de gestação
existe mais desequilíbrio metabólico nas gestantes adolescentes, deixando-as mais
propícias a riscos, devido ao estado inflamatório mais intenso, em relação aos
trimestres anteriores. Adiponectina apresentou comportamento semelhante entre
obesas e não obesas. Porém, existem estudos que mostram concentrações maiores
nas gestantes com IMC < 25 Kg/m2, quando comparadas com gestantes com IMC ≥
25 Kg/m2, conforme descrito por Mazaki-tovi, S. et al (2008), que estudaram 466
gestantes com IMC normal, 257 gestantes com sobrepeso e 40 mulheres não
80
grávidas
de
peso
normal.
Encontraram
concentrações
de
adiponectina
significantemente maiores nas mulheres não grávidas em relação às grávidas de
peso normal e, entre as gestantes, concentrações significativamente maiores nas de
peso normal do que nas com sobrepeso. A adiponectina seria, portanto, um
marcador de eventos metabólicos mais adequados e saudáveis. O que está de
acordo com o estudo.
Na gestação, observa-se elevação dos níveis séricos do cortisol, que seria
mais um fator indutor de RI. No presente estudo, as concentrações aumentaram ao
longo da gestação, mas se relacionaram inversamente com peso, IMC,
concentrações de insulina, HOMA-IR e I/G, um achado surpreendente. A explicação
para este achado poderia estar no comportamento da proteína transportadora do
cortisol (CBG), que aumenta em decorrência da elevação séricas do E2, ligando
uma parcela maior de cortisol e diminuindo o cortisol livre.(GIBSON E TULCHINSKY,
1980)
Os glicocorticóides também estão envolvidos na síntese, translocação e
secreção dos lipídios (TAYLOR E LEBOVIC, 2007), mas no presente estudo não
houve correlação entre concentração de cortisol total e colesterol, frações e TG.
A hiperinsulinemia, ao contrário do E2, reduz as concentrações de CBG, que
se correlacionam inversamente com os marcadores de RI, HOMA-IR, IL-6 e TNF-α,
e, segundo Schmidt et al. (1999), níveis diminuídos de CBG refletiriam estes
mecanismos fisiológicos e poderiam ser utilizados como preditor da DCV. Se durante
a gestação suas concentrações se elevam normalmente, o encontro deste índice em
níveis diminuídos poderia ser significativo, sobretudo na gestação de pacientes
previamente portadoras de SM e DM2. Não é o caso da totalidade desta amostra
estudada, em que a hiperinsulinemia se desenvolveu ao longo da gestação mesmo
sem intensidade suficiente para ser considerada patológica.
No presente estudo, o perfil lipídico das gestantes apresentou modificações
marcantes. O colesterol total aumentou durante o evoluir da gestação, sendo esse
aumento baseado no aumento de LDL-colesterol, VLDL-colesterol, já que a fração
HDL-colesterol manteve-se sem variações significantes, acompanhados do aumento
gradativo de TG e ácido úrico. Questiona-se se esse achado evidente de piora do
perfil lipídico aumenta o risco de DCV, em ambiente de RI, ainda que fisiológica.
81
Segundo Lesser e Carpenter (1994), até oito semanas de IG, ocorre
diminuição e, após, um aumento crescente de TG, colesterol total, LDL e VLDLcolesterol, devido ao aumento das concentrações de E2 e desenvolvimento da RI.
O aumento da obesidade intra-abdominal em mulheres não grávidas faz com
que o tecido adiposo libere mais TG e consequentemente ácidos graxos livres (AGL)
na circulação. A permanência de AGL na circulação diminui a sinalização da insulina
no músculo e fígado aumentando a neoglicogenese hepática e ativando vias
inflamatórias que estimulam a apoptosedas células β pancreáticas. Para Gagliasdi,
R. T. (2007), este quadro ocorre principalmente na obesidade e RI.
Na gestação normal existe uma estratégia do metabolismo materno para
garantir glicose e aminoácidos para o feto, ativando o mecanismo de lipólise na 2ª
fase da gestação para suprir o gasto energético da mãe. Com a lipólise, muitos AGL
são fornecidos pelo tecido adiposo, induzindo a RI. Com o aumento do TG e AGL
pode ter início o depósito ectópico de TG no fígado e miocárdio. A mudança do perfil
lipídico, possivelmente para disponibilizar maior fonte energética para a gestante,
economizando a glicose para o feto, embora fisiológica, quando descontrolada pode
gerar mais risco cardiometabólico, sendo danosa. (GAGLIARDI, 2007).
Foi observado no presente estudo que o Colesterol total apresentou-se mais
elevado, de modo significativo, nas gestantes adultas em relação às adolescentes
nos três trimestres (1ºT p=0,002; 2ºT p=0,035 e 3ºT p=0,002), LDL-colesterol no 1ºT
(p=0,004) e 3ºT (p=0,04) e TG no 1ºT (p=0,019). As concentrações de TG e ácido
úrico elevaram-se de modo marcante, após o 2º T, nas gestantes adolescentes,
tornando seu perfil metabólico evolutivamente pior em relação às gestantes adultas.
Uma explicação para isso pode ser o fato de termos dois organismos em
desenvolvimento, mãe adolescente e feto, gerando maior necessidade energética.
Como era de se esperar, as gestantes obesas apresentavam colesterol total,
frações LDL, VLDL, bem como TG elevados nos três trimestres, em relação às
gestantes de peso normal, sendo significativo no 2ºT (p=0,026), 3ºT (p=0,041), 1ºT
(p=0,024), para colesterol total, LDL-colesterol e VLDL-colesterol, respectivamente.
Por sua vez, as gestantes de peso normal apresentaram concentrações de HDLcolesterol mais elevado nos três trimestres, sendo significativo no 1ºT (p=0,022) e
3ºT (p=0,022). Foi observada uma mudança no perfil lipídico, através das frações do
colesterol das gestantes obesas: no 1ºT o VLDL-colesterol relativamente foi o mais
elevado; no 3ºT o mais elevado foi o LDL-colesterol, concomitantemente com menor
82
valor do HDL-colesterol, promovendo um perfil ruim para estas gestantes,
principalmente no 3ºT. Não obstante, ao longo da gestação houve correlação
positiva de colesterol total, LDL-colesterol, TG e ácido úrico com peso e IMC, e
inversa com HDL-colesterol. DAVID et al (2010), observaram correlação positiva em
relação ao TG e peso materno. Também foi observada correlação positiva entre
colesterol total, LDL-colesterol, VLDL-colesterol com ácido úrico. A observação dos
valores individuais do perfil lipídico nos Anexos V e VI sugere valores
comprometedores no último trimestre, sobretudo nas gestantes obesas. A maioria
das variáveis estudadas também teve este comportamento, como se o 3ºT fosse o
ápice das alterações metabólicas acumuladas ao longo da gestação.
No metabolismo glicídico, foi observado, no presente estudo, que a glicemia
de jejum não se alterou durante a gestação, demostrando equilíbrio metabólico.
Glicemia pós TOTG apresentou uma queda gradativa ao longo da gestação
(p=0,039). Os níveis séricos de insulina não apresentaram variações significantes
nos trimestres, mas reduziram no 2º T. Os valores do índice de RI, HOMA-IR
apresentaram diferença estatística entre o 2º e 3º trimestres, sugerindo aumento da
RI a partir do 2º T. A relação I/G não apresentou diferença significativa, mas
esboçou uma tendência a diminuir no 2º T.
Observou-se que seis pacientes apresentavam I/G>0,2 no 1º T, ou seja, eram
hiperinsulinêmicas de base e isto estava interferindo na análise dos resultados;
analisamos estatisticamente sem incluí-las e os novos resultados demonstraram
glicemia de jejum e pós TOTG sem grandes variações, o que é esperado no evoluir
de uma gestação normal. Mas para que isso ocorresse, houve variações crescentes
nos níveis séricos da insulina e conseqüente aumento progressivo do HOMAIR(p=0,040)
e
a
relação
I/G
(p=0,039),
demostrando
que,
apesar
do
desenvolvimento da RI apartir do 2º T da gestação, ela foi compensada de forma
fisiológica, com o objetivo de manter as reservas nutricionais do feto, mantendo a
glicemia materna estável.
Segundo
Gagliardi,
quando
temos
RI
não
necessariamente
temos
hiperglicemia, porque as células β do pâncreas têm capacidade de aumentar a
produção e secreção de insulina mantendo uma situação metabólica de
hiperinsulinemia e normoglicemia, mas já estão acontecendo alterações metabólicas
que favorecem a aterogênese, como aumento do VLDL-colesterol e AGL, ainda que
transitórias. A hiperinsulinemia leva à diminuição de produção do NO, favorecendo a
83
HA e processo aterosclerótico; na falha de compensação dos processos metabólicos
fisiológicos surgem hiperglicemia e DMG. (GAGLIARDI, 2007).
A RI no músculo, fígado e tecido adiposo, ao lado de obesidade, leva a um
processo semelhante a processo inflamatório crônico de baixo grau. Pickup e Crook,
(1998), afirmam que há evidências de que um processo inflamatório crônico pode
desencadear RI, portanto estamos diante de um ciclo-vicioso. Segundo Gagliardi
(2007), a disfunção endotelial é o elo entre RI e aterogênese, a hiperinsulinemia
estimula a proliferação de células da musculatura lisa vascular e endotelial, fazendo
parte do início do processo aterosclerótico.
No presente estudo, as concentrações da glicemia de jejum, insulina, HOMAIR e I/G apresentaram-se significativamente menor nas adolescentes em relação às
gestantes adultas, durante o 1ºT. Depois, apesar de níveis séricos menores,
deixaram de ter significância, demostrando mudança do metabolismo glicídico, com
RI mais expressiva nas gestantes adolescentes a partir do 2ºT.
As gestantes obesas apresentaram concentrações significativamente maiores
de insulina, HOMA-IR e I/G no 1ºT (p=0,018; 0,004; 0,006) e 2ºT (p=0,038; 0,022;
0,042), respectivamente, e TOTG no 3ºT (p=0,036), mostrando que as gestantes de
peso normal passaram a produzir relativamente mais insulina a partir do 2ºT para
manutenção da glicemia, demonstrando um pâncreas mais efetivo à solicitação
metabólica,
apesar
de
as
concentrações
séricas
das
gestantes
obesas
permanecerem maiores que das de peso normal. Para Valsamakis et al. (2010), a
secreção e índice de resistência à insulina se relaciona principalmente com a massa
de gordura no início da gestação.
Foi observada correlação positiva da glicemia de jejum, insulina, HOMA-IR e
I/G com peso e IMC. Britt Eriksson et al. (2009), concluíram que a gravidez tem um
efeito potencializador sobre a relação entre IMC e RI representada pela HOMA,
possivelmente em resposta à situação nutricional da mãe. Haffner et al. (2000),
descreve que há evidências do desenvolvimento de um sistema de retroalimentação
negativo entre ganho de peso e sensibilidade à insulina, em que um aumento do
peso levaria a uma progressiva RI, com objetivo de diminuir o ganho de peso.
No presente estudo, foi observado que a gestação interfere nos metabolismos
lipídico e glicídico para suprir a demanda do feto, resultando em RI fisiológica, mas
nesse ambiente de RI com glicemia compensada temos alterações do metabolismo
lipídico, que se traduz em ambiente favorável à DCV, interligando ganho de peso,
84
aumento de leptina, diminuição de adiponectina, processo inflamatório crônico,
aumento de colesterol total, aumento das frações LDL e VLDL, aumento de TG,
aumento de ácido úrico e, como ponto central, a RI. Se o processo não fosse
transitório
com
o
parto,
seguramente
caminharíamos
para
um
desfecho
desfavorável, mas, quando muito intenso, pode interferir no desfecho da gestação
em si e na saúde futura desta gestante.
A maioria dos recém-nascidos foi classificada como adequada para idade
gestacional. Foram encontradas correlações positivas entre peso fetal com peso e
IMC maternos pré-gestacional e principalmente do momento do parto, e relação
inversa com concentração HDL-colesterol materno. Este dado está de acordo com
Isaac et al. (1994), que também relataram que macrossomia fetal é mais frequente
nas gestantes obesas independente da presença de diabetes. Kac e VelásquezMeléndez (2005), analisaram 230 gestantes e obtiveram 29,1% das gestantes com
ganho excessivo de peso, 4,8% de macrossomia fetal, sendo esta característica
incidente 10,4% nos fetos filhos de mães com ganho excessivo de peso e 2,5% de
mães com ganho de peso normal, portanto a chance de macrossomia fetal foi 5,4
vezes maior nas mães com excessivo ganho de peso.
A presença de altas concentrações de adipocinas no cordão umbilical sugere
sua participação no crescimento fetal. (AMARILYO, et al, 2011). Segundo alguns
estudos (LINDSAY, et al, 2003; BRIANA, et al, 2008) elas exercem efeito sobre a
gordura, músculo e células do fígado fetal, contribuindo tanto para a restrição de
crescimento como para a macrossomia fetal. Esse estado nutricional e hormonal
durante a gestação pode interferir de forma irreversível no controle do metabolismo
fetal, sendo responsável por sua futura obesidade e síndrome metabólica. As
adipocinas são produzidas pelos adipócitos maternos e placenta, portanto o estado
nutricional da mãe vai refletir no controle do metabolismo desse feto, durante toda a
sua vida. Trabalhos (FORHEAD E FOWDEN, 2009; SURABHI, et al, 2011) falam
sobre a influência da leptina, adiponectina, IMC materno e glicemia materna no peso
fetal. Com relação à leptina, no presente estudo, não foi encontrada correlação
significante,
mas
foi
observada
tendência
a
maior
concentração
sérica,
proporcionalmente ao maior peso fetal. Britt Eriksson et al (2010), sugerem que um
dos mecanismos reguladores do peso fetal seria a leptinemia materna; Forhead e
Fowden (2009), através de seus dados, sugerem que a leptina fetal seria um
85
marcador endócrino de adiposidade fetal, participando no controle do metabolismo e
maturação dos tecidos fetais. Por sua vez, Pighetti et al. (2003), demonstraram
associação entre crianças PIG e baixa concentração de leptina, e Lea et al (2000),
indicaram associação de fetos macrossômicos com elevadas concentrações de
leptina na circulação placentária.
No presente estudo, também não foi observada correlação entre peso fetal e
concentrações de adiponectina materna. Alguns autores têm demonstrado
correlação inversa entre adiponectina materna e peso fetal. Wang et al (2010),
encontraram níveis séricos mais baixos de adiponectina em 30 gestantes que
tiveram recém-nascidos GIG, comparadas com 40 gestantes que tiveram recémnascidos AIG. Outro estudo foi realizado por Surabhi et al. (2011), que compararam
os níveis de adiponectina sérica materna entre 11 e 13 semanas de idade
gestacional em 50 gestantes que tiveram recém-nascidos macrossômicos ou
grandes para idade gestacional (GIG) com 300 gestantes que tiveram recémnascidos adequados para idade gestacional (AIG). Eles concluíram que a
adiponectina sérica entre 11 e 13 semanas é um biomarcador útil para a predição
inicial de macrossomia fetal. Lindsay et al. (2003), relataram que altas
concentrações de adiponectina podem exercer um feedback regulador negativo,
levando a uma menor massa gordurosa fetal.
No presente estudo, não encontramos correlação significativa entre as
glicemias das gestantes e HOMA-IR e peso fetal, não obstante tendência a níveis
maiores nas gestantes sadias com recém-nascidos GIG e uma tendência a níveis
menores para os recém-nascidos PIG. Metzger et al (2002), demonstraram maior
incidência de macrossomia fetal em mulheres com níveis séricos inicialmente
normais de glicose, que tiveram elevação das suas concentrações ao longo da
gestação, analisando gestantes de 24 a 32 semanas gestacionais.
Vale ressaltar que foram avaliadas características clínicas e variações de
concentrações
séricas
de
marcadores
bioquímicos
relacionados
a
risco
cardiometabólico em gestantes sadias, sem doenças prévias, com evolução normal
da gestação, com ganho de peso dentro de um padrão de normalidade estabelecido
para as gestantes. Além disso, obtivemos padrões de referência, sobretudo das
concentrações de leptina e adiponectina, que poderão ser utlilizados em pesquisas
futuras no estudo de gestações de pacientes portadoras de condições clínicas
86
patológicas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias e outras de
interesse.
87
6 CONCLUSÕES
1. Do ponto de vista clínico, as pacientes ganharam peso progressivamente,
principalmente após o 2º T, bem como aumento dos níveis pressóricos, os quais se
correlacionaram com os níveis séricos de leptina. Quando foi observada hipertensão
gestacional, esta se relacionou com peso pré-gestacional, ganho excessivo de peso,
hiperleptinemia e I/G > 0,2. A prática de atividade física se associou-se a ganho de
peso adequado.
2. Concomitante ao ganho de peso houve alteração do metabolismo do cortisol,
colesterol total, LDL-colesterol, VLDL-colesterol, TG, ácido úrico, insulina, HOMA-IR
e I/G, que tiveram aumento ao longo da gestação. Cortisol se correlacionou
inversamente com peso e IMC maternos, insulina, HOMA-IR e I/G. As demais
variáveis se correlacionaram positivamente com peso e IMC maternos. TG se
correlacionou positivamente com colesterol total, LDL-colesterol, VLDL-colesterol e
ácido úrico e, inversamente, com adiponectina e HDL-colesterol. A Insulina
correlacionou-se positivamente com colesterol total e glicose.
3. Concentrações de adiponectina, HDL-colesterol, glicose de jejum e pós TOTG
não tiveram alterações com o evoluir da gestação, mas foi observada correlação
inversa entre adiponectina com peso materno, LDL-colesterol, VLDL-colesterol e TG.
Glicose de jejum se correlacionou positivamente com peso materno, insulina,
HOMA-IR e I/G.
4. Gestantes adolescentes ganharam mais peso relativo, apresentaram maior
aumento relativo nas concentrações de leptina, TG, insulina, glicose jejum, HOMA-IR
e I/G, e diminuição de adiponectina, sendo mais expressivo após o 2ºT,
proporcionando ambiente mais inflamatório e pior perfil lipídico, o que nos faz
concluir que gestantes com ≤ 19 anos necessitam de adaptações metabólicas mais
significativas, sendo, portanto, alvos mais fáceis para descompensações dos fatores
de risco cardiometabólicos.
5. Obesidade pré-gestacional é um agravante dos fatores de risco cardiometabólicos
no ciclo gravídico. As gestantes obesas, mesmo apresentando menor ganho de
peso que as de peso normal, apresentaram ganho além ou muito próximo do
estabelecido
como
normalidade.
Concomitantemente,
apresentaram
níveis
pressóricos maiores à custa da PAD no 3ºT, maiores concentrações de leptina,
VLDL-colesterol,
LDL-colesterol,
TG,
insulina,
HOMA-IR
e
I/G,
e
menor
88
concentração de HDL-colesterol, diferença marcante após o 2ºT, ficando a gestante
obesa mais predisposta a desenvolver doenças cardiometabólicas. No 3ºT o menor
aumento de insulina, HOMA-IR e I/G pode refletir menor efetividade de resposta das
células β pancreáticas. A obesidade materna também interferiu no peso fetal,
apresentando correlação positiva, com maior tendência a fetos GIG.
6. O peso e IMC maternos pré-gestacionais e principalmente no final da gestação
(ganho de peso) correlacionam-se positivamente com o peso do recém-nascido,
havendo uma tendência à associação entre maior concentração sérica de leptina e
glicose de jejum materna com recém-nascido de maior peso, demonstrando a
importância do estado nutricional da mãe sobre o desenvolvimento fetal.
7. Durante a gestação o organismo materno passa por adaptações metabólicas para
prover nutrientes para o feto. Com o propósito de manutenção da glicemia, iniciamse RI fisiológica e alterações no metabolismo lipídico. Subjacente à hiperinsulinemia
observamos elevações nos níveis pressóricos, nas concentrações de colesterol total,
LDL-colesterol, triglicérides, ácido úrico e diminuição do HDL-colesterol, elevação do
HOMA-IR e I/G, concomitante ao ganho de peso e consequentemente interferência
nas citocinas. Podemos então acrescentar que a gravidez pode ser considerada um
fator emergente de risco cardiometabólico. O risco é ainda maior na presença de
obesidade e no período da adolescência, com seu ápice no 3º trimestre.
89
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102
ANEXOS
ANEXO 1 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
103
104
105
ANEXO II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: AVALIAÇÃO DAS ADIPOCINAS DURANTE O CICLO GRAVÍDICO.
TERMO DE ESCLARECIMENTO
A menor sob sua responsabilidade está sendo convidada a participar do estudo:
Avaliação das adipocinas durante o ciclo gravídico. Os avanços na área da saúde ocorrem
através de estudos como este, por isso a sua participação é importante. O objetivo deste estudo
é avaliar o comportamento das adipocinas, hormonios produzidos pelas células de gordura,
durante o período gestacional, e caso a menor participe, será necessário seguir seu pré-natal
no ambulatório de pré-natal de risco habitual da UFTM. Durante as coleta de sangue da rotina
do pré-natal, será também dosado as adipocinas. A menor não fará nenhuma coleta além das
rotinas. No seguimento do pré-natal também serão realizados dois ultrassons com doppler.
Você e a menor sob sua responsabilidade poderão obter todas as informações que
quiser e poderá não participar da pesquisa ou retirar seu consentimento a qualquer momento,
sem prejuízo no seu atendimento. Pela participação da menor no estudo, você nem a menor
não receberão qualquer valor em dinheiro, mas haverá a garantia de que todas as despesas
necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade. O nome da
menor não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois ela será identificada com um
número ou por uma letra ou outro código.
106
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO
Título do Projeto: Avaliação das adipocinas durante o ciclo gravídico.
Eu,
__________________________________________________,
li
e/ou
ouvi
o
esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento ao qual a
menor sob minha responsabilidade será submetido. A explicação que recebi esclarece os
riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que eu e a menor sob minha responsabilidade somos
livres para interromper a participação dele na pesquisa a qualquer momento, sem justificar a
decisão tomada e que isso não afetará o tratamento dele. Sei que o nome da menor não será
divulgado, que não teremos despesas e não receberemos dinheiro por participar do estudo. Eu
concordo com a participar da menor no estudo, desde que ele também concorde. Por isso ele
assina (caso seja possível) junto comigo este Termo de Consentimento.
Uberaba, ........../........../...............
_________________________________________________________________
Assinatura do responsável legal
_______________________________________
Assinatura do menor (caso ele possa assinar)
Documento de identidade
__________________________
Documento (se possuir)
___________________________________________
Assinatura do pesquisador orientador
Telefone de contato dos pesquisadores:
Dra. Sandra Beatriz Mangucci Callegari – (34) 3318-5565
Dra. Maria de Fátima Borges – (34) 3318-5292
Em caso de dúvida em relação a esse documento, você pode entrar em contato com o Comitê
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pelo telefone 3318-5854.
107
ANEXO III - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: AVALIAÇÃO DAS ADIPOCINAS DURANTE O CICLO GRAVÍDICO.
TERMO DE ESCLARECIMENTO
Você está sendo convidada a participar do estudo: Avaliação das adipocinas durante o
ciclo gravídico. Os avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a
sua participação é importante. O objetivo deste estudo é avaliar o comportamento das
adipocinas, hormônios produzidos pelas células de gordura, durante o período gestacional, e
caso você participe, será necessário seguir seu pré-natal no ambulatório de pré-natal de risco
habitual da UFTM. Durante as coleta de sangue da rotina do pré-natal, será também dosado as
adipocinas. Você não fará nenhuma coleta além das rotinas. No seguimento do pré-natal
também serão realizados dois ultrassons com doppler.
Você poderá obter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa
ou retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua
participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia de
que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua
responsabilidade. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será
identificado com um número.
108
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO
Título do Projeto: Avaliação das adipocinas durante o ciclo gravídico.
Eu,
__________________________________________________,
li
e/ou
ouvi
o
esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento a que serei
submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que
sou livre para interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha
decisão e que isso não afetará meu tratamento. Sei que meu nome não será divulgado, que não
terei despesas e não receberei dinheiro por participar do estudo. Eu concordo em participar do
estudo.
Uberaba, ........../........../...............
__________________________________________
Assinatura do voluntário ou seu responsável legal
___________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
_______________________
Documento de identidade
_______________________________
Assinatura do pesquisador orientador
Telefone de contato dos pesquisadores:
Dra. Sandra Beatriz Mangucci Callegari – (34) 3318-5565
Dra. Maria de Fátima Borges – (34) 3318-5292
Em caso de dúvida em relação a esse documento, você pode entrar em contato com o Comitê
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pelo telefone 3318-5854.
109
ANEXO IV - DIVISÃO DE GRUPOS DAS GESTANTES CONFORME IDADE
CRONOLÓGICA E IMC DO 1º TRIMESTRE.
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
IMC < 25
IMC ≥ 25
Idade ≤ 19 anos
Idade > 19 anos
1
6
1
7
2
8
2
9
3
9
3
10
4
10
4
11
5
12
5
12
7
15
6
14
11
17
8
15
13
18
13
16
14
19
22
17
16
20
18
22
21
19
24
23
20
25
21
23
24
25
Fonte: A autora.
110
ANEXO V - CONCENTRAÇÕES DO COLESTEROL TOTAL (MG/DL), HDLCOLESTEROL (MG/DL), LDL-COLESTEROL (MG/DL) NOS TRÊS TRIMESTRES
DA GESTAÇÃO.
Colesterol total
Caso
Nº
1º T
2º T
3º T
HDL-colesterol
1º T
2º T
3º T
LDL-colesterol
1º T
2º T
3º T
1
170,00 224,70 224,60
47,00
42,00
40,00
103,80 150,50 152,40
2
165,20 214,30 220,70
64,00
65,00
65,00
80,40
109,70 102,90
3
174,50 168,50 181,80
80,00
69,00
68,00
75,70
76,70
4
150,40 258,70 276,60
48,00
55,00
54,00
79,00
160,90 178,40
5
156,20 130,70 164,00
77,00
57,00
72,00
55,80
41,10
60,00
6
160,00 173,40 182,10
44,00
42,00
38,00
86,60
96,20
93,50
7
183,90 205,30 200,80
113,00 118,00 105,00
49,90
66,30
72,60
8
146,80 191,80 186,20
54,00
60,00
50,00
72,20
112,20 105,60
9
211,40 215,50 269,20
69,00
54,00
63,00
121,00 131,20 169,30
10
186,50 230,00 252,90
49,00
61,00
47,00
106,10 131,40 152,90
11
186,60 169,00 242,80
49,00
41,00
82,00
104,60 104,30 120,00
12
219,50 275,30 281,70
67,00
60,00
51,00
134,70 178,70 180,30
13
223,80 239,90 211,00
91,00
99,00
96,00
181,70 118,80
14
212,80 250,30 281,10
62,00
63,00
44,00
126,20 150,70 160,10
15
246,40 279,90 284,90
59,00
64,00
47,00
158,60 168,70 189,10
16
308,10 278,70 262,70
58,00
74,00
56,00
210,90 158,00 140,50
17
192,60 205,70 209,30
54,00
54,00
50,00
114,30 118,70 124,10
18
316,80 280,40 351,40
50,00
41,00
53,00
235,90 194,00 325,50
19
222,20 249,30 283,30
61,90
63,00
66,00
198,80 146,70 174,30
20
231,80 241,20 236,00
82,00
72,00
76,00
116,20 116,00 104,30
21
187,10 187,60 252,70
28,00
36,00
45,00
123,70
22
199,00 204,80 202,00
78,00
70,00
77,00
102,60 110,80 101,60
23
219,50 233,90 240,60
22,60
73,00
65,00
128,20 134,70 141,80
24
208,40 206,40 215,30
82,00
63,00
75,00
106,20 122,40 110,70
25
228,40 242,90 264,20
59,00
59,00
55,00
146,40 162,50 182,00
Fonte: A autora.
88,80
87,20
98,80
120,90
111
ANEXO VI - CONCENTRAÇÕES DO VLDL-COLESTEROL (MG/DL),
TRIGLICÉRIDES (MG/DL) E ÁCIDO ÚRICO (MG/DL) NOS TRÊS TRIMESTRES
DA GESTAÇÃO.
VLDL-colesterol
Caso
Triglicérides
Nº
1º T
2º T
3º T
1º T
1
19,60
32,20
32,20
98,00
2
20,80
39,60
3
18,80
4
1º T
2º T
3º T
161,00 161,00
3,52
3,67
4,82
52,80
104,00 198,00 264,00
2,32
2,84
2,78
22,80
22,60
94,00
114,00 133,00
2,04
2,22
2,36
23,40
42,80
44,20
117,00 214,00 221,00
1,90
2,24
3,01
5
23,40
32,60
31,60
117,00 163,00 158,00
3,02
3,42
4,46
6
30,00
35,10
50,60
150,00 176,00 253,00
3,68
3,47
3,82
7
21,00
21,00
23,20
107,00 105,00 116,00
3,61
4,32
4,68
8
16,60
19,60
35,60
83,00
153,00
2,40
2,90
4,19
9
21,40
29,90
36,90
107,00 150,00 185,00
3,34
4,18
3,64
10
31,40
37,60
55,00
157,00 188,00 265,00
3,31
3,49
3,59
11
33,00
24,10
40,80
165,00 120,00 204,00
2,73
2,94
4,56
12
17,80
36,60
50,40
89,00
4,68
5,90
5,43
13
21,00
22,40
16,20
105,00 112,00
81,00
3,47
4,01
4,18
14
24,60
36,60
65,80
123,00 183,00 329,00
3,57
4,03
3,81
15
28,80
87,20
48,80
144,00 236,00 244,00
2,90
2,89
3,10
16
38,90
46,40
66,20
195,00 232,00 331,00
3,65
3,91
5,98
17
24,00
33,00
35,20
120,00 165,00 176,00
2,95
3,29
2,44
18
36,00
45,40
61,00
180,00 227,00 305,00
4,64
5,11
5,14
19
23,40
39,30
46,00
117,00 198,00 230,00
2,94
2,96
3,34
20
58,20
53,20
56,00
281,00 226,00 280,00
3,42
3,30
3,26
21
63,40
62,80
86,80
317,00 314,00 434,00
4,65
4,66
5,56
22
18,40
24,00
23,60
92,00
120,00 118,00
3,29
3,97
4,21
23
19,69
26,20
33,80
113,00 131,00 169,00
3,64
2,99
3,62
24
20,20
20,80
29,60
101,00 104,00 144,00
3,76
4,22
5,59
25
23,00
21,40
27,20
115,00 107,00 136,00
2,51
2,83
3,75
Fonte: A autora.
2º T
Ácido Úrico
98,00
3º T
183,00 252,00
112
ANEXO VII - CONCENTRAÇÕESDE GLICEMIA DE JEJUM (MG/DL), TOTG
(MG/DL), INSULINA (µU/ML) NOS TRÊS TRIMESTRES DA GESTAÇÃO.
Glicose
Caso
TOTG
Insulina
Nº
1º T
2º T
3º T
1º T
2º T
3º T
1º T
2º T
3º T
1
69,30
80,10
83,90
97,38
55,30
90,90
4,43
2,69
11,95
2
70,80
81,30
75,40
74,40
98,40
108,20
4,91
9,28
10,62
3
64,80
85,50
76,80
101,40
86,20
99,20
6,07
10,80
33,46
4
86,90
81,50
75,20
115,70
93,40
119,30
6,53
13,20
5,27
5
88,50
84,40
81,30
81,39
116,10
122,10
16,90
9,17
9,99
6
81,00
73,00
88,50
87,60
91,70
92,30
19,11
17,00
21,70
7
72,20
68,30
70,00
68,67
81,30
92,90
8,31
10,92
15,59
8
75,10
88,40
69,00
97,38
92,40
112,00
8,46
11,49
11,07
9
88,20
82,90
85,30
105,33
91,00
91,30
12,65
9,50
11,23
10
69,40
77,60
103,40
97,90
71,30
85,60
10,30
20,02
58,07
11
75,50
68,60
67,30
97,38
97,38
98,20
9,44
7,85
14,38
12
93,10
112,30
65,10
97,10
97,38
84,10
50,59
33,13
16,38
13
64,20
76,10
69,20
125,60
127,80
97,38
5,30
5,50
28,80
14
87,20
73,60
79,20
88,00
105,40
96,10
6,32
5,18
7,10
15
75,40
72,50
70,40
101,80
97,38
70,90
12,76
20,12
13,00
16
80,20
76,10
70,20
124,40
121,20
117,10
84,51
22,50
16,90
17
72,40
90,60
84,10
114,13
97,38
97,38
13,17
11,74
14,30
18
93,60
71,00
82,90
133,90
94,20
77,10
14,40
14,84
22,01
19
77,40
63,30
73,00
109,30
91,50
96,00
10,53
11,90
7,34
20
89,30
84,00
88,80
132,50
91,50
16,80
87,76
14,00
28,50
21
91,10
100,70
85,80
117,10
97,38
141,00
15,04
3,68
19,06
22
73,10
49,70
61,20
110,80
97,38
87,70
9,06
2,77
5,67
23
92,90
75,90
79,40
77,40
102,64
116,10
15,50
14,30
13,93
24
82,80
77,80
102,20
87,80
83,00
93,60
38,34
6,33
62,59
25
82,20
72,10
79,30
109,30
80,60
87,30
34,00
7,04
6,47
Fonte: A autora.
113
ANEXO VIII - CONCENTRAÇÕES DOS MARCADORES DE RESISTÊNCIA
INSULÍNICA NOS TRÊS TRIMESTRES DE GESTAÇÃO.
HOMA-IR
Caso
Insulina/Glicose
Nº
1º T
2º T
3º T
1º T
2º T
3º T
1
0,80
0,50
2,50
0,06
0,03
0,14
2
0,90
1,90
2,00
0,07
0,11
0,14
3
1,00
2,30
6,30
0,09
0,13
0,44
4
1,40
2,70
1,00
0,08
0,16
0,07
5
3,70
1,90
2,00
0,19
0,11
0,12
6
3,80
3,10
4,70
0,24
0,23
0,25
7
1,50
1,80
2,70
0,12
0,16
0,22
8
1,60
2,50
1,90
0,11
0,13
0,16
9
2,80
1,90
2,40
0,14
0,11
0,13
10
1,80
3,80
14,80
0,15
0,26
0,56
11
1,80
1,30
2,40
0,13
0,11
0,21
12
11,60
9,20
2,60
0,54
0,30
0,25
13
0,80
1,00
4,90
0,08
0,07
0,42
14
1,40
0,90
1,40
0,07
0,07
0,09
15
2,40
3,60
2,30
0,17
0,28
0,18
16
16,70
4,20
2,90
1,05
0,30
0,24
17
2,40
2,60
3,00
0,18
0,13
0,17
18
3,30
2,60
4,50
0,15
0,21
0,27
19
2,00
1,90
1,30
0,14
0,19
0,10
20
19,40
2,90
6,20
0,98
0,17
0,32
21
3,40
0,90
4,00
0,17
0,04
0,22
22
1,60
0,30
0,90
0,12
0,06
0,09
23
3,60
2,70
2,70
0,17
0,19
0,18
24
7,80
1,20
15,80
0,46
0,08
0,61
25
6,90
1,30
1,30
0,41
0,10
0,08
Fonte: A autora.