ROSANY VALVERDE GONÇALVES DA SILVA
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
NITERÓI – RJ
2012
ROSANY VALVERDE GONÇALVES DA SIVA
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
Monografia apresentada ao curso
de
Especialização em Ortodontia da Faculdade
Redentora, como requisito para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz
Ponce
NITERÓI
2012
Apresentação da Monografia
Especialização em Ortodontia.
em
Membros:
ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE
ANA LUIZA JUNQUEIRA PONCE
JOSE LUIS MUNOZ
Aprovada com nota _______ e menção.
____/____/______
ao
curso
de
DEDICATÓRIA
A Deus pela essência da minha existência.
A meus pais a quem Deus confiou a minha
educação.
Ao meu esposo Uenes e as minhas filhas
Karen e Carolina; os quais amo muito, pela
compreensão durante o tempo de realização
deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Muitas pessoas contribuíram bastante com tempo, dedicação, capacidade
profissional e conhecimentos o que tornou possível a conclusão do curso e a
realização deste trabalho.
Meus agradecimentos a todos os Doutores, mestres e professores que
tornaram possível a realização deste curso. Principalmente aos professores Dr.
Alexandre Luiz Queiroz Ponce, Ana Luíza Junqueira Ponce, João Bosco Vaz Lanna,
Tasso Dorchete Coutinho, Alessandro Veraldo, Sérgio Soares e ao Prof. Ricardo
Pessoa por estarem sempre dispostos a passarem seus conhecimentos técnicos
científicos durante os trabalhos na clínica, no laboratório e em sala de aula.
A todos os funcionários da Orthodontic pelo carinho e estarem sempre
prontos e dispostos a nos auxiliarem em tudo que foi possível. Especialmente
Fátima, Ketiléa, Átila, Edelman, Magna e a todos os outros.
RESUMO
A Expansão Rápida da Maxila (ERM) é um procedimento que tem como
objetivo aumentar o diâmetro do arco maxilar, por intermédio de aparelhos
ortopédicos, seja ele dento suportado, dento-muco-suportado, ancorado sobre
minimplantes ou ainda com cobertura oclusal fazendo com que ocorra a disjunção
palatina. Onde o mecanismo de ação dessa técnica é o rompimento ou a separação
ortopédica da sutura palatina mediana, ocasionando um afastamento dos processos
alveolares, promovendo assim a expansão transversal da maxila gerando dessa
maneira um aumento de espaços no perímetro do arco dentário superior aliviando o
apinhamento, corrigindo mordidas cruzadas sem afetar de forma desfavorável o
perfil facial. Essa mecânica é importante para corrigir as maloclusões mais
prevalentes nas clínicas ortodônticas as quais tendo como etiologias genéticas,
fisiológicas ou em decorrência de hábitos parafuncionais. Esse cuidado com a
correção transversal dos arcos dentários já tem sido pesquisadas há décadas,
encontrando-se os primeiros relatos científicos datados de 1860 (ANGELL), e
atualmente é consagrada a idéia de que a correção transversal dos arcos dentários
é fundamental para uma boa finalização ortodôntica em tratamentos com arcos
atrésicos e para garantir uma boa harmonia entre as bases apicais. Apesar da
grande importância dessa técnica de tratamento, tem-se provocado grandes
controvérsias na especialidade ortodôntica devido à questão da estabilidade no
aumento das dimensões do arco dentário superior. Com esse intuito é que foi
possível a realização dessa revisão da literatura, conhecendo os tipos, métodos de
utilização empregados pelos vários autores pesquisados, assim como os resultados
obtidos. Chegando assim a conclusão de que com o emprego dos aparelhos de
ERM, obteve-se um aumento transversal significante, através da distância
intercanino e intermolar, corrigindo assim a mordida cruzada posterior. Houve
também um aumento do perímetro do arco superior permitindo a correção do
apinhamento. E devido ao tempo de ossificação da sutura palatina e visando o
menor efeito de recidiva (que está em torno de 40%), o aparelho deve ser mantido
passivo por 6 meses como forma de contenção para adquirir-se uma maior
estabilidade e um prognóstico mais favorável.
Palavras-chave: Atresia. Expansão. Estabilidade.
ABSTRACT
The rapid maxillary expansion (RME) is procedure that aims to increase the
diameter of maxillary arch by means of braces, it is supported dental, tooth-mucosasupported, anchore on minimplantes with occlusal coverage or marking disjunction
occurs palate. Where the mechanics of action of this technique is the disruption or
orthopedic separation of the sutures, causing a departure from
the alveolar
processes, thus promoting the transverse maxillary expansion there by generating
an increase in the perimeter spaces of the upper dental arch reloieving crowding,
correcting crossbite not adversely affect the facial profile. This mechanism is
important to correct malocclusinons more prevalent in clinical orthodontic which
etiologies taking as genetic, physiological or due to parafunctional habits. This
concern with the correction of transverse arches have been researched for decades,
being the first scientific reports dating from 1860 (Angell), and is currently devoted to
the Idea that cross-correction of the dental arches is essential to a good finish
orthodontic treatment with atresia arches and to ensure a good harmony between the
apical bases. Despite the great importance of this treatment technique, has provoked
great controversy in the art orthodontic issue of stability due to the increased
dimensions of the upper dental arch. To that end, it was possible the realization of
this literature review knowing the types, application methods employed by various
authors surveyed, as well as the results obtained thus coming to the conclusion that
with the use of the apparatus MRE, gave a significant increase in transverse across
the distance intercanino, intermolar and, correcting the posterior crossbite. There was
also an increase in upper arch perimeter allowing the correction of crowding. And due
to the time of ossification of the sutures and seeking the lower end of recurrence
(which is around 40 %), the unit should be kept for 6 months as a passive form of
containment in order to get greater stability and a better prognosis favorable.
Keywords: Atresia. Expansion. Stability.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Implantes de titânio entre as raízes do primeiro e segundo premolar
bilateralmente.
19
Figura 2 - Aparelho para ERMAI instalado. Notar sistemas de ancoragem instalados
sobre os molares e implantes.
20
Figura 3 - Seqüência de radiografias oclusais totais da maxila, selecionada
aleatoriamente de um paciente do grupo amostral, ilustrando o sistema de escores
proposto pelos autores.
23
Figura 4 - Modelos superiores pré e pós tratamento de paciente tratado com AEF (A)
e paciente tratado com ERA (B).
25
Figura 5 – Abertura da sutura palatina mediana visualizada (Seta), em T2, na
reconstrução em 3D (Software Dolphin Imaging).
27
Figura 6 – Aparelho disjuntor com cobertura oclusal de acrílico.
29
Figura 7 – Cefalograma lateral e localização das grandezas cefalométricas angulares
verticais e ântero-posteriores: (1) ângulo SNA; (2) ângulo SNB; (3) ângulo ANB; (4)
ângulo SnPP; (5) ângulo PP.GoGn; (6) ângulo SnGoGn; (7) ângulo SnPLoc; (9) Eixo
Facial.
30
Figura 8 – Fios de referência adaptados às bandas dos molares superiores.
37
Figura 9 – Representação dos pontos, linhas e planos cefalométricos.
41
Figura 10 – Representação da abertura da sutura palatina por meio da radiografia
oclusal.
42
Figura 11 – Tratamento da atresia do arco dentário superior na dentição decídua
com aparelho expansor tipo Haas. (A) pré-tratamento, (B) Haas instalado, (C) pósexpansão.
44
Figura 12 - Imagem tomográfica mostra a ruptura da sutura palatina mediana. (A)
pré- expansão e (B) pós-expansão.
46
Figura 13 – Radiografia oclusal inicial da maxila.
49
Figura 14 – Radiografia oclusal pós-ERM.
49
Figura 15 – Aparelho Expansor tipo Hyrax.
57
Figura 16 – Telerradiografia em norma frontal: A) pré-expansão (T1), B)
imediatamente após a expansão (T2), C) três meses pós- expansão (T3), D) seis
meses pós-expansão (T4).
60
Figura 17 – A – Pré-operatório e B – Pós-operatório.
Figura 18 – Pontos, Linhas, Planos e Grandezas cefalométricas.
63
65
Figura 19 – (A) Fase I – antes da expansão rápida da maxila, B) Fase II – após a
expansão rápida da maxila e C) Fase III – três meses após a expansão rápida da
maxila.
68
Figura 20 – Segmentos anatômicos utilizados na análise das radiografias.
70
Figura 21 – Software Radioimp com as mensurações das radiografias
oclusais.
.Figura 22 – Aparelho de expansão maxilar colado.
71
78
Figura 23 - Aparelho de expansão maxilar colado: (A) pré-expansão. (B) pósexpansão imediata e mantido por 3 meses como forma de contenção.
79
Figura 24 – Pontos de referência.
81
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ERM – expansão rápida da maxila
ERMAI – expansão rápida da maxila ancorada em implantes
ERMAC – expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
mm – milímetros
et al – e outros
&-e
RUT – ossificação total do osso rádio
HAAS – aparelho dento-muco-suportado
HYRAX – aparelho dento-suportado
% - porcentagem
AER – aparelho expansor removível
AEF – aparelho expansor fixo
TCCBs – tomografia computadorizada cone beam
3D – três dimensões
PA – póstero-anterior
ATM – articulação têmporo-mandibular
S – segundos
TC – tomografia computadorizada
N – Násio
Ba – básio
Po – pório
S – sela
Gn – gnátio
Me – mentoniano
Or – orbitário
Ar - articular
ENA – espinha nasal anterior
ENP – espinha nasal posterior
AFAI – altura facial ântero-inferior
NP – linha facial násio-pogônio
NBaGoMe – ângulo formado pela intercessão dos planos BaN e plano mandibular
(GoMe)
NsGn – ângulo formado pela intercessão das linhas SN e SGn
SArGo – ângulo formado pela intercessão dos planos SAr e ArGo
/1.NB, /1-NB, /1Linha I, IMPA, /1-Jr – medidas cefalométricas realizadas para avaliar
os incisivos inferiores.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO___________________________________________13
2 PROPOSIÇÃO___________________________________________15
3 REVISÃO DE LITERATURA_________________________________16
4 DISCUSSÃO_____________________________________________82
5 CONCLUSÃO____________________________________________86
REFERÊNCIAS___________________________________________ 87
1 INTRODUÇÃO
As más oclusões caracterizadas pela desarmonia entre as bases ósseas
maxilar, mandibular e o maciço craniano, são muito prevalentes nas populações em
geral. Entre estas desarmonias estão a atresia maxilar, mandibular, as mordidas
cruzadas posteriores uni e bilaterais, fazendo parte das alterações verticais.
A expansão rápida da maxila (ERM) onde ocorre a separação da sutura
palatina mediana é um procedimento para promover mudanças dento alveolares e
esqueléticas no intuito de normalizar ou pelo menos minimizar os problemas de
ordem transversal.
Para a expansão dos arcos atrésicos, são preconizados vários tipos de
aparelhos, os quais são classificados de acordo com o tipo de ancoragem utilizados
na fixação desses dispositivos. Segundo a revisão de literatura a seguir, pode-se
observar que alguns autores como Chiavini et al (2011), preconizam o aparelho
dento-suportado, outros o dento-muco-suportado como descreve Filho et al (2007), o
ancorado em implantes fixado no palato segundo Garib et al (2007) e ainda há o
com cobertura de acrílico na oclusal de acordo com Rossi et al (2010). Possuindo
cada aparelho suas indicações, vantagens e desvantagens. O Hyrax que é um
dento-suportado é mais higiênico, mas a sua força é toda direcionada para os
dentes de suporte. Já o Haas que é dento-muco-suportado, tem a desvantagem de
ser menos higiênico devido à resina no palato, mas em compensação a força é
dissipada entre os dentes e a base óssea. Os de cobertura oclusal, são colados aos
dentes, de fácil confecção e instalação, que além do controle vertical da maxila,
possui também algumas desvantagens com relação à higienização, alimentação e
procedimentos de remoção. Os aparelhos de expansão rápida da maxila ancorada
14
em implantes ( ERMAI) possuem a desvantagem de ter procedimentos cirúrgicos
para a instalação dos implantes.
A disjunção palatina em pacientes com maturação esquelética adiantada
continua sendo um procedimento incerto e sujeito a danos periodontais em caso de
insucesso como relata Albuquerque & Etto (2006). Então para pacientes adultos é
preconizado a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC), em
que se coloca o disjuntor maxilar, mas tem a fase cirúrgica em que se promove a
osteotomia com o rompimento da sutura que já estava ossificada. Esse
procedimento é utilizado também quando se quer a disjunção e o avanço maxilar em
casos de classe III com a maxila atrésica, solucionando assim o problema transverso
e anteroposterior da maxila de acordo com Carlini et al (2007).
Baseado na necessidade de um estudo minucioso que responda a algumas
questões necessárias, essa pesquisa foi proposta no intuito de mostrar a
aplicabilidade, as vantagens, desvantagens, assim como o resultado e o grau de
estabilidade da expansão maxilar e conseqüentemente a coordenação com o arco
mandibular.
15
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho através desta revisão da literatura foi avaliar:
a) Quais as alterações que ocorrem na forma, comprimento, perímetro, no
posicionamento transverso e anteroposterior dos arcos dentários, após a
ERM?
b) Como fica a inclinação dos molares e do rebordo alveolar após a disjunção
palatina?
c) Como melhorar a estabilidade dos arcos dentários após a utilização dos
aparelhos de expansão rápida da maxila?
16
3 REVISÃO DA LITERATURA
Scanavini et al. (2006) estudaram a avaliação comparativa dos efeitos
maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax, para
isto utilizaram uma amostra que consistiu, de 93 telerradiografias de perfil de 31
pacientes de ambos os gêneros, sendo 16 do gênero masculino e 15 do feminino,
com dentição permanente, brasileiros, com idade média de 13 anos e 2 meses no
início do tratamento, com dentição permanente e indicação de disjunção maxilar
para correção de atresia maxilar. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em
dois grupos, e cada grupo foi tratado com um tipo diferente de disjuntor. O grupo I foi
composto por 18 pacientes, 9 de cada gênero, com idade média de 13 anos e 6
meses ( 9 anos e 6 meses a 15 anos e 8 meses) no início do tratamento tratados
com o disjuntor de Haas. Os do grupo II, distribuídos em 7 do gênero masculino e 6
do feminino, com idade média de 13 anos e 5 meses ( 11 anos e 9 meses a 15 anos
e 2 meses). Vinte quatro horas após a instalação do aparelho iniciou a fase ativa
com ativação de ¼ a cada 12 horas totalizando, ½ volta ao dia até a sobrecorreção,
onde a cúspide palatina do primeiro molar superior tocava na cúspide vestibular do
primeiro molar inferior. Essa fase ativa durou em média de 11 a 14 dias nos dois
grupos da amostra. Após o término da fase ativa o parafuso expansor foi
estabilizado com resina acrílica, e o aparelho mantido passivamente por 90 dias,
para a reorganização da sutura palatina mediana. Após essa fase passiva o
expansor foi removido e feita contenção móvel de acrílico por 6 meses. Após o
término da disjunção os pacientes foram submetidos a tratamento ortodôntico com a
técnica de Edgewise para a finalização do caso. Cada paciente obtiveram três
telerradiografias laterais em oclusão cêntrica, antes da instalação do aparelho, ao
final da fase ativa de expansão e ao final da fase de nivelamento ortodôntico, as
17
quais foram submetidas a traçado cefalométrico manuais. Concluindo-se que
segundo a metodologia e os dois tipos de aparelhos empregados os resultados para
os dois grupos as modificações foram semelhantes, tanto com relação ao
posicionamento da maxila no sentido antero-posterior em relação à base do crânio,
quanto ao posicionamento da maxila no sentido vertical. Ocorrendo um
deslocamento vertical da maxila para baixo sem rotação.
Ennes & Consolaro (2004) avaliaram a sutura palatina mediana: avaliação
do grau de ossificação em crânios humanos para isto foi avaliados 28 crânios
humanos sob os critérios de análise macroscópica, estereomicroscópica e
radiográfica. A fase do desenvolvimento cronológico foi assim determinada: criança
(indivíduo que não atingiu a puberdade (0 a 12 anos); adulto jovem (púbere)
indivíduo entre a infância e a maturidade (13 a 18 anos); adulto (19 a 60 anos);
idoso, aquele que atingiu a senilidade. Na análise macroscópica, observou-se o
aspecto das margens ósseas da sutura palatina mediana descrevendo-o
textualmente. Para verificar o sentido de ossificação da sutura foi relacionado o grau
de maturidade óssea com a morfologia da disjunção em radiografias oclusais totais
da maxila. Foi verificada uma tendência à forma triangular nos indivíduos mais
maduros e uma tendência ao paralelismo das margens ósseas em indivíduos mais
jovens. A divergência das margens ósseas, conferindo um aspecto de V, com o
vértice no sentido posterior se relacionariam com o sentido póstero-anterior do
processo de ossificação na sutura palatina mediana e amadurecimento das suturas
faciais na extensão dos pilares posteriores: zigomáticos e pterigoideus. Quanto
maior a maturidade esquelética, maior tendência a forma triangular na obtenção da
disjunção, indicativa de maior resistência das junções ósseas da base do crânio; do
18
segmento posterior da sutura palatina mediana, quando ossificado e do
amadurecimento das suturas faciais no trajeto dos pilares posteriores. Nesses casos
a tensigridade do sistema esquelético mais maduro dificultaria a manutenção dos
resultados e haveria mais recidivas Sendo concluído que a sutura palatina mediana
no homem ossifica-se especialmente a partir da fase adulta, estabelecendo pontes
de ossificação entre as margens ósseas. Essa ossificação inicia-se no processo
palatino posterior e evolui no sentido anterior conferindo um aspecto de V, com o
vértice posterior. E radiograficamente não foi possível avaliar o grau de ossificação
na sutura palatina mediana.
Garib et al (2007) estudaram a expansão rápida da maxila ancorada em
implantes (ERMAI) na dentadura permanente em que o aparelho desenvolvido para
a realização da ERMAI, ancora-se posteriormente nos primeiros molares superiores
e anteriormente a dois implantes de titânio entre as raízes do primeiro e segundo
pré-molar , bilateralmente. Específico para ERMAI, com desenho adequado e de
menores dimensões possíveis, para fornecer a estabilidade necessária diante das
forças geradas pela expansão rápida da maxila. O diâmetro dos implantes é de 3
mm e comprimento variando entre 7 e 15mm, formado por uma porção intermediária,
transmucosa e outra com rosca. Este estudo foi desenvolvido em crânio seco
humano. Para a confecção do aparelho utilizando-se o parafuso expansor Hyrax, em
que suas extensões posteriores são soldadas nas bandas dos primeiros molares,
enquanto suas extensões anteriores são adaptadas a um anel intermediário, de
modo a permitir suas fixações aos implantes por meio de um parafuso. A seqüência
cirúrgica é feita por um cirurgião seguindo os protocolos para a instalação de
implantes utilizados na reabilitação protética, porém apenas uma fase cirúrgica se
19
faz necessária. Logo após a colocação dos implantes, as bandas devem ser
adaptadas nos primeiros molares e a moldagem de transferência executada para a
confecção do aparelho expansor. As bandas e os análogos dos implantes são
posicionados no molde. A seguir vaza-se o gesso obtendo-se o modelo, em que um
anel intermediário, onde a extensão anterior do parafuso será soldado, é fixado aos
análogos por meio do parafuso, tendo-se então o modelo de trabalho. Após a
confecção laboratorial do aparelho o expansor é primeiramente cimentado aos
primeiros molares. Em seguida os anéis intermediários estarão localizados sobre os
implantes e são fixados a eles por meio de parafusos. Conclui-se que com a
idealização deste novo tipo de ancoragem em estudos experimentais devem ser
levados para a sua aplicabilidade clínica. Já que questões como velocidade de
ativação do parafuso, estabilidade dos implantes diante das forças ortopédicas
expansoras e o protocolo adequado para inserção dos parafusos deverão ser ainda
melhor estudados.
20
FIGURA 1 – Implantes de titânio entre as raízes do primeiro e
segundo premolar bilateralmente.
FIGURA 2 – Aparelho para ERMAI instalado. Notar sistemas
de ancoragem instalados sobre os molares e implantes.
Fonte: Garib et al, (2007)
Albuquerque et al (2006) estudaram a previsibilidade de sucesso na
disjunção palatina avaliada pelo estágio de maturação esquelética. Para isto a
amostra foi constituída de trinta e oito radiografias oclusais de indivíduos
leucodermais, jovens com idades entre dez anos e três meses a vinte oito anos e
quatro meses, a idade média da amostra foi de dezesseis anos e oito meses. Sendo
quatorze do gênero feminino e cinco do gênero masculino. Os pacientes se
submeteram a tratamento com disjuntores palatinos dos quais. Para isso dezenove
radiografias foram tomadas antes da cimentação dos disjuntores e dezenove foram
21
tomadas após a fase final de ativação destes aparelhos. Todos os pacientes tiveram
sua idade esquelética determinada pela radiografia da mão e punho. Estes
pacientes apresentavam indicação para expansão rápida da maxila através de
expansores maxilares fixos dento suportado (Hyrax) como primeira etapa do plano
de tratamento de má oclusão como mordida cruzada uni e bilateral e com tendência
a má oclusão de classe III por deficiência maxilar. O emprego da radiografia da mão
e punho foi utilizada para a investigação, junto a uma radiografia oclusal superior
total realizada antes do início da ativação do aparelho Hyrax e uma radiografia
oclusal realizada imediatamente após o período de ativação do aparelho. O método
de medição clínica empregado para verificação da ocorrência da disjunção palatina
foi a presença do diastema interincisivo superior, o qual foi complementado com o
exame radiográfico oclusal. A amostra foi dividida em dois grupos, sendo um grupo
denominado estágio de RUT, correspondente aos indivíduos da amostra que
apresentavam a ossificação a ossificação total do osso rádio e o outro grupo
denominado não RUT, correspondente aos indivíduos que ainda não apresentavam
o estágio de ossificação total do osso rádio. Após a realização deste estudo, podese concluir que não foi possível a previsibilidade de sucesso da disjunção palatina
baseado na correlação com a ossificação total do osso rádio. Portanto a disjunção
palatina em pacientes com maturação esquelética adiantada continua sendo um
procedimento incerto e sujeito a danos periodontais em caso de insucesso.
Silva Filho et al (2008) estudaram a ossificação da sutura palatina
mediana após o procedimento de expansão rápida da maxila: estudo radiográfico,
para isto reuniu uma amostra constituída de trinta e oito pacientes variando entre
seis e onze anos, com idade média de nove anos, sendo dezenove meninos e
22
dezenove meninas utilizando o aparelho expansor fixo tipo HAAS. A ativação do
aparelho expansor constou de uma volta completa por dia sendo 2/4 de volta pela
manhã e 2/4 de volta à noite, durante um período de sete dias. Utilizou-se a
radiografia oclusal total da maxila para o diagnóstico da abertura da sutura palatina
mediana e para o acompanhamento da neo formação óssea subseqüente. As
radiografias foram realizadas no estágio de pré-expansão, mensalmente durante o
período experimenta e na fase de contenção, com o aparelho expansor mantido na
boca, por um período médio de 4,5 meses. As radiografias foram digitalizadas em
um scanner com leitor de transparência com uma ampliação de 100%. Após a
conclusão da digitalização as imagens foram dispostas lado a lado obedecendo a
uma ordem cronológica crescente. Dois examinadores com formação em ortodontia
classificaram as imagens da sutura palatina mediana nas radiografias oclusais totais
da maxila, tendo como referência a imagem da pré-expansão em escores que
variam de 1 a 4. 1-Ausência de ossificação; 2-Ossificação difusa; 3-Ossificação
difusa e presença das margens ossificada delineando a sutura nova; 4-Sutura nova
ossificada. Com este estudo os resultados revelaram que é necessários pelo menos
três meses para a completa neo formação óssea da sutura palatina mediana,
mediante análise da imagem radiográfica oclusal, durante a fase passiva da
expansão rápida da maxila. Entretanto, devido à variação individual no tempo de
ossificação da sutura palatina e visando menor efeito de recidiva, recomenda-se que
o aparelho seja mantido passivo por pelo menos seis meses. A imagem avaliada
radiograficamente se mostrou confiável para a determinação da época correta de
remoção do aparelho expansor.
23
Fig.3-Seqüência
de
radiografias
oclusais
totais
da
maxila,
selecionada
aleatoriamente de um paciente do grupo amostral, ilustrando o sistema de escores
proposto pelos autores.
Fonte: Silva Filho et al (2008)
Pinto et al (2006) fizeram um estudo sobre a avaliação da inclinação
dentoalveolar e dimensões do arco superior em mordidas cruzadas posteriores
tratadas com aparelho expansor removível e fixo e para a realização deste estudo
foram selecionados modelos de estudo de 31 crianças portadoras de mordida
cruzada posterior, de ambos os gêneros, de diversas etnias e na fase de dentadura
mista. Destas crianças, 15 foram tratadas com aparelho expansor removível (AER)
tipo placa de Hawley modificado com parafuso expansor palatino (600 – 010,
24
Dentaurum) centralizado e as demais 16 crianças foram tratadas com expansão
rápida da maxila obtida com o aparelho expansor fixo (AEF) tipo Hyrax (65.05.013,
Morelli). Com a finalidade de avaliar as diferenças produzidas pelos dois tipos de
tratamento nas dimensões e formas de arco, foram realizadas medidas nos modelos
de estudo iniciais e finais desses pacientes. Os pacientes tratados com AER tiveram
seu parafuso ativado ¼ de volta por semana até o descruzamento da mordida com
sobrecorreção de até 1 mm de cada lado, pelo período de 8,5 meses ( 4 a 11
meses). Já os pacientes tratados com AEF tiveram o parafuso ativado ¾ de volta do
parafuso no ato da instalação e mais ¼ de volta pela manhã e ¼ à tarde todo dia
pelo período médio de 2,5 semanas até descruzar a mordida, também com
sobrecorreção de até 1 mm de cada lado. Após o descruzamento da mordida, o
parafuso foi estabilizado pelo período médio de 5 meses (3,5 a 8,5 meses), quando
foi removido. As dimensões do arco superior foram analisadas por meio da distância
intercaninos ao nível de cúspide e cervical e da distância intermolares ao nível de
cúspide mésio-vestibular e cúspide palatina nas imagens escaneadas da oclusal do
modelo superior. Analizou-se a forma do arco e inclinação dentária verificando o
contorno do palato por meio do ângulo formado pelos hemi-arcos, pelo ângulo do
processo alveolar direito e esquerdo, pela profundidade do palato e pelas
inclinações dos primeiros molares permanentes superiores utilizando o ângulo
oclusal direito e esquerdo. Estas medidas foram tomadas a partir da imagem do
contorno do palato e dos molares obtida com auxílio de template ajustável
pressionado ao nível da cúspide palatina dos primeiros molares permanentes
superiores do modelo de estudo do arco superior. Com este estudo concluíram que
o AEF promoveu aproximadamente o dobro de expansão e maior inclinação dos
processos alveolares em relação ao AER.
25
A)
B)
Fig.4- Modelos superiores pré e pós tratamento
de paciente tratado com AEF (A) e paciente
tratado com AER (B).
Fonte: Pinto et al (2006)
Baratireri et al (2010) estudaram os efeitos transversais da expansão
rápida da maxila em pacientes com má oclusão de classe II: avaliação por
tomografia computadorizada cone-Beam, e para este estudo foram selecionadas 17
crianças. Dentre essas crianças havia 8 meninos e 9 meninas, com idade média de
10,67 anos e 10,05 anos, respectivamente, com má oclusão de classe II, divisão 1, e
deficiência transversal esquelética da maxila. Todos os pacientes foram submetidos
26
ao protocolo de expansão rápida da maxila preconizada por Haas para pacientes até
14 anos. Os aparelhos foram padronizados com fio de aço de 0, 047” de diâmetro e
parafuso expansor de 11mm ( Dentaurum, modelo Magnum). A ativação inicial do
aparelho foi de uma volta completa(0,8mm) no dia da instalação, e duas ativações
diárias de ¼ de volta (0,2mm por ativação, 0,4mm diários) até a face palatina dos
molares superiores contatar a face vestibular do molar inferior quando o paciente
projetava a mandíbula, até obter relação de classe I. A fase ativa variou de duas a
tr6es semanas, quando então o parafuso expansor foi estabilizado com fio de
amarrilho 0,012”duplo. O aparelho expansor foi mantido em boca passivo durante os
seis meses seguintes, sendo removido ao final desse período. As TCCBs foram
solicitadas no pré-tratamento (T1), imediatamente após a estabilização do parafuso
expansor (T2), e depois de completados seis meses de contenção, quando o
aparelho foi removido (T3). Para a aquisição de todas as imagens tomográficas, foi
utilizado o mesmo aparelho de
tomografia ( i-CAT), de acordo com protocolo
padronizado e tempo de escaneamento de 20 s. Os exames realizados em T1, T2,e
T3 foram salvos em formato Dicom (digital imaging and communications in medicine)
e com auxílio do software Dolphin Imaging versão 11.0, foi possível a reconstrução
das imagens tomográficas em 3D e a realização das avaliações. A abertura da
sutura palatina mediana foi clinicamente confirmada em todos os pacientes com a
abertura do diastema interincisivos do terceiro ao quinto dia após o início da ativação
do aparelho expansor, e visualizada na imagem tomográfica realizada em T2. Com o
presente estudo foi concluído que os pacientes com má oclusão de classeII
avaliados obtiveram aumento significativo da dimensão transversa, tanto esquelético
quanto dentário, sem causar alterações nos molares de ancoragem. O período de
27
seis meses de contenção com aparelho expansor de Haas permitiu manter o ganho
transversal esquelético e o retorno da inclinação dentoalveolar inicial.
1.
Fig. 5 – Abertura da sutura palatina mediana
visualizada (seta), em T2 na reconstrução em 3D
( software Dolphin Imaging)
Fonte: Baratieri et al (2010)
28
Rossi et al
(2010 ) estudaram a avaliação cefalométrica das
alterações verticais e anteroposteriores associadas ao uso do expansor maxilar com
cobertura oclusal e para o estudo utilizaram uma amostra composta por 25 crianças
(13 meninas e 12 meninos ), sem distinção de gênero, raça ou classe social. A
média de idades foi de 8 anos e 5 meses ( variando de 6 anos e 11 meses a 10 anos
e 11 meses ) apresentando atresia maxilar e mordida cruzada posterior, uni ou
bilateral, com indicação para expansão maxilar como primeira etapa do tratamento
ortodôntico. As crianças incluídas na amostra não receberam nenhum tipo de
tratamento ortodôntico prévio, apresentavam boa saúde geral e bucal e os primeiros
molares permanentes superiores e inferiores, irrompidos e em oclusão. Para a
documentação ortodôntica, foram obtidas radiografias panorâmicas e oclusais,
telerradiografias laterais e frontais, fotografias intrabucais e modelos de estudo. A
expansão rápida da maxila foi realizada com aparelho expansor maxilar com
cobertura oclusal de acrílico incolor recobrindo os dentes posteriores e um parafuso
para
expansão
palatal de
9 mm
posicionado
sobre a
rafe
palatina a
aproximadamente 2mm do palato e entre os segundos molares decíduos. O
aparelho foi ajustado na boca do paciente de modo a obter-se o maior número
possível de contatos oclusais, bilateralmente, e a fixação foi feita com cimento
resinoso adesivo dual. As ativações foram realizadas pelos responsáveis pela
criança em ¼ de volta a cada 12 horas, iniciada uma semana após a instalação do
aparelho. Quando foi observada a sobrecorreção da mordida cruzada, ou seja,
quando as cúspides palatinas dos dentes superiores posteriores estavam ocluindo
nas cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores, o parafuso expansor foi
imobilizado com resina acrílica e realizou-se novo ajuste oclusal. O intervalo médio
das ativações foi de 20 dias (variando de 14 a 26 dias) e os pacientes
29
permaneceram com o aparelho como contenção fixa por um período mínimo de 90
dias. Após esse período, o aparelho foi removido e os pacientes utilizaram
contenção removível (placa de Hawley) por 6 meses. As telerradiografias em norma
lateral foram realizadas antes do início do tratamento (T1) e após a remoção do
aparelho expansor (T2). As radiografias cefalométricas foram realizadas de forma
padronizada,
por
um
único
técnico
no
mesmo
laboratório.
Os
traçados
cefalométricos foram realizados; pelo método manual; por um mesmo examinador,
nos cefalogramas laterais, foram localizados e marcados os seguintes pontos
cefalométricos. Para a análise do comportamento anteroposterior e vertical das
bases apicais, foram utilizadas medidas cefalométricas.
Com esse trabalho
concluíram os autores, que a expansão rápida da maxila, realizada em crianças com
o aparelho expansor com cobertura oclusal de acrílico, não promoveu alterações
cefalométricas verticais e anteroposteriores.
30
Fig.6 – Aparelho disjuntor com cobertura oclusal de acrilico
Fonte: Rossi et al (2010)
Fig:7 – Cefalograma lateral e localização das grandezas
cefalométricas angulares verticais e antero-posteriores (1)
ângulo SNA; (2) ângulo SNB; (3) ângulo ANB; (4) ângulo
SNPP; (5) ângulo GoGn; (6) ângulo SN; (7) ângulo SN Poc;
(8) ângulo SN Gn (9) Eixo Facial
Fonte: Rossi et al (2010)
Chiavini et al (2011) estudaram as modificações de forma e dimensões
dos arcos superior e inferior obtidas em modelos de estudo após a expansão rápida
da maxila com o aparelho Hyrax, para este trabalho foram avaliados modelos de
31
estudo de 14 crianças com idades entre sete e onze anos. Sendo sete do gênero
feminino e sete do gênero masculino, que apresentavam mordida cruzada posterior
e necessitavam de expansão rápida da maxila. A terapia para correção desta
alteração transversal foi realizada com o aparelho Hyrax. As crianças selecionadas
eram leucodermas, portadoras de mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral,
apresentavam ausência de cárie e sem perda precoce de dentes posteriores
superiores. Todos os pacientes foram tratados pelo mesmo profissional, seguindo
uma padronização dos procedimentos de instalação do aparelho Hyrax, ativação,
contenção e remoção do aparelho. O material para a análise constou de três pares
de modelos de cada paciente selecionado; o primeiro par obtido no início do
tratamento (pré-expansão), o segundo par imediatamente após o período da
contenção ativa com o próprio aparelho Hyrax, pelo tempo médio de cinco meses
(pós-expansão), e o terceiro par em média 17,2 meses após a remoção do Hyrax
(pós-contenção). Estes pares de modelos permitiram a avaliação das alterações de
forma, perímetro, comprimento, distâncias lineares transversais do arco, assim como
as alterações na inclinação dos molares e rebordo alveolar. Para a construção do
aparelho foram selecionadas e adaptadas bandas aos primeiros molares superiores,
que deveriam estar inseridas aos dentes no ato da moldagem. Após serem feitas as
moldagens de transferências e para evitar deslocamento das bandas no ato do
vazamento de gesso pedra no molde, vestia-se de cera utilidade derretida na face
lingual das bandas para que as mesmas tivessem maior retenção. Nestes modelos
de trabalho foram confeccionados os aparelhos do tipo Hyrax com torno expansor
consistindo de um parafuso para expansão de 11mm de abertura com fio de
espessura de 1mm, cuja extensão distal foi soldada nas bandas e a mesial tocasse
a face lingual dos caninos decíduos. O aparelho então foi cimentado na boca do
32
paciente com ionômero de vidro e colado na lingual dos caninos decíduos com
resina autopolimerizável. No ato de instalação do expansor tipo Hyrax, todos os
pacientes foram submetidos a ¾ de ativação, nos dias subseqüentes, os
responsáveis foram instruídos a ativar o aparelho ¼ de volta pela manhã e ¼ de
volta à tarde até que houvesse a sobrecorreção da mordida cruzada posterior, ou
seja, as cúspides linguais dos molares superiores deveriam tocar as cúspides
vestibulares dos molares inferiores sem trespassá-las. Após ser obtido o resultado
esperado foi realizada a estabilização o aparelho inserindo fio de amarrilho 0,25
polegadas no parafuso, evitando qualquer movimento do mesmo. Este aparelho foi
mantido por um período médio de cinco meses, tempo este que permite a neo
formação óssea na sutura palatina mediana. Após este período de estabilização, o
aparelho Hyrax foi removido e realizou-se a moldagem de estudo para a confecção
do modelo do tempo pós-expansão. Após um período de 17 meses, estes pacientes
foram chamados para a obtenção de novos modelos de estudo, referentes ao tempo
pós-contenção. Com este estudo foi revelado que os efeitos da expansão rápida da
maxila tanto na pós-expansão como na pós-contenção levaram a: Um aumento
estatisticamente significante da distância entre os primeiros molares superiores e
dos caninos superiores, que conseqüentemente corrigiu a mordida cruzada
posterior; uma recidiva de aproximadamente 40% nas distâncias intermolares e
intercaninos, indicando a necessidade de sobrecorreção; uma diminuição do
comprimento e um aumento do perímetro do arco superior estatisticamente
significante, que permite melhor ganho de espaço para melhor alinhamento dentário
e correção da mordida cruzada posterior esquelética.
Farronato et al.(2011) estudaram os efeitos sagital e vertical da expansão
rápida da maxila em oclusões de classe I, II e III e para este estudo a amostra
33
utilizada foi de: 183 pacientes com idade média de 8,7 anos sendo 91 do gênero
feminino e 92 do gênero masculino. Desses 65 eram de classe I, 55 de classeII
esquelética e 63 de classe III esquelética com mordida cruzada maxilar bilateral. Os
critérios de inclusão foram os seguintes: Pacientes sem história de tratamento
ortodôntico, não havia problema de crescimento, as radiografias lateral de pré e pós
tratamento eram de excelentes contraste, possuíam hipoplasia maxilar transversal e
presença de mordida cruzada posterior bilateral. Os critérios para exclusão foram os
seguintes: pacientes com anomalias congênitas, tratamento ortodôntico anterior,
assimetrias facial ou dentária e anomalias dentais. Todos os pacientes foram
tratados com o expansor Hyrax para corrigir a dimensão transversal. Um
cefalograma lateral foi tomada antes do tratamento (T0) e um segundo foi tomado
depois da contenção (T1). Nenhum outro tratamento ocorreu durante o período
estendendo-se desde T0 a T1. O parafuso Hyrax foi ativado duas vezes por dia com
¼ de volta pela manhã e outro à noite por 15 dias. O aparelho foi deixado no local
em um estado passivo por 6 meses. Os pacientes foram controlados semanalmente
até que a sobrecorreção foi obtida. As diferenças médias no início e no final do
tratamento foram avaliadas com uma t-teste. Com este estudo concluiu-se que em
relação à base do crânio a maxila avançou de maneira estatisticamente significativa
apenas em pacientes de classe III; a mandíbula mostrou uma pequena rotação para
trás somente em pacientes classe III, enquanto que na classe II os pacientes
mostraram um aumento estatisticamente significativo como resultado de um
movimento para frente; o plano palatino mostrou uma pequena rotação para trás
após a expansão rápida da maxila em todos os pacientes; um aumento significativo
na altura facial anterior ( N-Me ) foi observada somente em pacientes de classe III.
Os dados obtidos neste estudo permitem-nos sublinhar o fato de que a expansão
34
rápida da maxila pode ser usada em todas as classes esqueléticas com bons
resultados sagitais e verticais.
Gracco et al. (2010) avaliaram o volume palatal após a expansão rápida
da maxila na dentição mista, cuja amostra utilizada foi composta por 30 pacientes ,
sendo 18 do gênero feminino e 12 do gênero masculino em dentição mista. Foram
tratados precocemente com um dispositivo de Haas. A idade média dos pacientes
tratados pelo mesmo operador, no inicio da expansão foi de 7 anos e 5 meses todos
pacientes tinham boa qualidade dos dentes superiores e sem cáries. Em todos os
casos a ativação do dispositivo foi realizada por um único turno de seus parafusos
por dia até que a cúspide palatina do primeiro molar superior entrou em contato com
a cúspide vestibular do primeiro molar inferior. Após a conclusão da fase de
expansão, o dispositivo foi usado para manter a mandíbula expandida por um
período de 12 meses, antes de ser removido. As impressões do arco maxilar foram
tomadas em três intervalos diferentes durante o período da expansão: no inicio do
tratamento T1, após a remoção do dispositivo (média de 12 meses), T2 e depois de
um período de observação antes da segunda fase do tratamento ortodôntico com
um aparelho fixo T3 (média de 2,6 anos). Todas as impressões foram feitas em vinil
polissiloxano, os modelos de gesso obtidos foram submetidos a digitalização
piezoelétrico. Este processamento scan sistema, em conjunto com software
apropriado permite o seguinte: (1) reconstrução 3D precisa do modelo, (2) medições
precisas e (3) volume do objeto digitalizado para ser avaliado. Com este estudo os
autores concluíram que a Expansão rápida da maxila é um meio eficaz para
aumentar o volume do palato e permanece estável ao longo do tempo. E a aplicação
35
de tecnologia de engenharia reversa através de laser para digitalização de modelos
de gesso para obter virtual 3D supera as limitações de análise em 2D.
Barreto et al. (2005) avaliaram transversal e verticalmente a maxila, após
expansão rápida, utilizando um método de padronização das radiografias pósteroanteriores, para este trabalho foram selecionadas 20 crianças que apresentavam
mordida cruzada posterior e necessitavam de expansão rápida da maxila. Para
selecionar a amostra vários requisitos foram observados: crianças de ambos os
gêneros com idade entre 7 e 11 anos; portadores de mordida cruzada posterior uni
ou bilateral; leucodermas; ausência de cáries e sem perda precoce de dentes
posteriores superiores; ausência de sinais e sintomas de disfunção da ATM;
ausências de displasias ântero-posteriores ósseas graves; ausência de problemas
periodontais e de má higiene bucal. Uma vez selecionados os pacientes foram
tratados, por meio da expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax. Solicitou-se,
para avaliação do tratamento, telerradiografias cefalométrica em norma frontal que
foram tomadas pelo mesmo operador. Estas radiografias foram realizadas na fase
inicial e pós-expansão. Todos os pacientes que iriam ser submetidos à expansão
rápida da maxila com o aparelho Hyrax, passavam antes pelo método de realização
das telerradiografias em norma frontal (PA), o qual preconizava o uso de fios de
referência, adaptados às bandas dos molares superiores. Para a construção do
aparelho, as bandas inicialmente utilizadas na primeira tomada radiográfica foram
aproveitadas, tomando-se o cuidado de cimentá-las exatamente na mesma altura
em relação às pontas de cúspide mesio e disto- vestibular à borda superior da
banda. Os fios de referência com diferentes desenhos, que estavam inseridos nos
tubos, foram removidos logo após a realização da radiografia e mantidos guardados
36
para posteriores tomadas radiográficas. Estes fios, pelo fato de se mostrarem
radiopacos nas radiografias, serviram como referências na avaliação da expansão. A
partir daí, foi feita uma moldagem convencional com alginato e as bandas trans
feridas para o molde obtido, que foi então vazado com gesso, de forma a obter um
modelo de trabalho. Nesse modelo foi confeccionado o aparelho Hyrax, consistindo
de um parafuso para expansão de 11 mm de abertura com fio de 1,2 mm, cuja
extensão distal é soldada nas bandas e a mesial toca a face lingual dos caninos
decíduos. O aparelho foi então cimentado na boca do paciente, mantendo a altura
das bandas, com ionômero de vidro e colado na lingual dos caninos decíduos com
resina autopolimerizável. Logo após a instalação, todos os pacientes foram
submetidos a três quartos de volta de ativação. Estes foram instruídos a ativar o
aparelho um quarto de volta pela manhã e um quarto de volta à tarde até que se
sobre corrigisse a mordida cruzada posterior. Obtendo-se o resultado esperado,
estabilizou-se o aparelho, com fio de amarrilho 0,25” amarrado no parafuso, por 3
meses. Após este período de estabilização, o aparelho foi removido sem a remoção
das
bandas,
cortando-o
com
uma
broca
diamantada
nas
extremidades.
Reposicionaram-se, então, os fios de referência nas bandas e realizou-se a segunda
tomada radiográfica póstero-anterior, seguindo o método de padronização. Com
base na metodologia empregada e na proposição sugerida pode-se concluir da
presente pesquisa que: Foi estabelecida uma metodologia para padronização das
radiografias póstero-anteriores o que permitiu avaliações confiáveis; é possível
empregar, com confiança, medidas verticais na análise cefalométrica frontal, até
então não utilizadas devido à falta de padronização; as medidas verticais avaliadas
não se alteraram, significativamente, após a expansão rápida da maxila;
transversalmente, a expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax provocou
37
efeitos ortopédicos, aumentando a largura da base maxilar e efeitos ortodônticos
com a inclinação dos molares superiores para vestibular. Além disso, a largura da
cavidade nasal aumentou em todos os pacientes.
Figura 8 – Fios de referência adaptados às bandas dos
molares superiores.
Fonte: Barreto et al (2005)
Moura et al (2009) estudaram a expansão rápida da maxila através da
avaliação de dois métodos de reconstrução 3D por meio de um método laboratorial,
38
neste estudo foi desenvolvido um modelo laboratorial para análise do efeito
transverso da expansão rápida da maxila, por meio de diferentes recursos de
reconstrução tridimensional a partir de um crânio seco humano. A expansão maxilar
foi realizada com um disjuntor tipo Haas, com anéis adaptados aos segundos
molares e aos primeiros pré-molares, pois esses elementos apresentavam suas
raízes com maior inserção no processo alveolar, oferecendo melhor ancoragem para
a realização do procedimento. Para viabilizar a abertura do parafuso expansor
(Dentaurum, 600-301, com capacidade para 7,5mm de expansão), por tratar-se de
um crânio seco de um adulto com maturidade esquelética, uma lima para gesso foi
utilizada para romper a sutura palatina mediana, desde a espinha nasal anterior até
o ponto de inserção da sutura palatina mediana e sutura palatina transversa. Em
seguida, o parafuso foi acionado 4 voltas completas, com uma abertura linear de 3,2
mm, ponto a partir do qual a resistência óssea era suficiente para deformar a chave
de ativação do parafuso, não permitindo uma abertura maior. Para a obtenção das
TC, o aparelho Asteion (Toshiba, Japan) foi configurado com: 120kvp, 80mA, cortes
de 1mm de espessura e 1mm de intervalo, e tempo de exposição de 3,6s. As CBCT
foram obtidas através do iCAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA),
configurado com 120Kvp, 30mA, cortes de 1mm e voxel de 0,4mm. A reconstrução
tridimensional das estruturas maxilares foi realizada pelo programa Dental Slice v.
2.1 (BioParts Brasília, Brasil) para todos os exames tomográficos. Com isso foi
concluído que a utilização de cortes tomográficos, adquiridos tanto por meio de
tomógrafo computadorizado de alta resolução quanto por meio da técnica cone
beam, possibilita a reconstrução tridimensional da maxila após o procedimento de
expansão rápida, com o propósito de possibilitar uma real avaliação da abertura
intermaxilar.
39
Scanavini et al (2010) avaliaram a rotação mandibular após os efeitos da
disjunção rápida da sutura palatina mediana, para a realização deste estudo a
amostra utilizada foi a seguinte: 93 telerradiografias cefalométricas obtidas em
norma lateral de 31pacientes jovens, sendo 16 do gênero masculino e 15 do
feminino, com idade média de 13 anos e 2 meses no início do tratamento,
apresentando dentição permanente, atresia maxilar severa, os quais foram
submetidos à disjunção rápida da sutura palatina mediana previamente ao
tratamento ortodôntico corretivo. A amostra foi dividida em dois grupos, de acordo
com o tipo de aparelho utilizado, sendo o Grupo I (GI) constituído de 18 pacientes
(nove do gênero masculino e nove do feminino) que utilizaram o Haas; e o grupo II
com 13 pacientes (sete do gênero masculino e seis do feminino) que usaram o
Hyrax. Os aparelhos disjuntores foram adaptados e instalados na boca dos
pacientes, onde tiveram uma imediata ativação, acionando-se o parafuso expansor
em dois quartos de volta (um quarto realizado pelo profissional e um quarto, pelo
acompanhante responsável). Os pacientes ou responsáveis legais foram orientados
quanto à higienização e aos cuidados com o dispositivo ortodôntico, sua correta
ativação e efeitos esperados. Padronizou-se meia volta por dia (um quarto pela
manhã e um quarto à noite) durante 11 a 14 dias em média, estabelecendo-se assim
a fase ativa do tratamento. Os dois grupos da amostra foram assistidos a cada três
ou quatro dias nessa primeira fase e, na fase de contenção, foram monitorados em
visitas mensais por três meses (fase passiva do tratamento). A expansão lateral do
arco superior foi considerada satisfatória após a obtenção dos contatos das cúspides
palatinas dos dentes superiores contra as cúspides vestibulares dos inferiores,
alcançando uma sobrecorreção em cerca de 2 a 3 mm. As telerradiografias foram
40
obtidas em três fases: Fase 1 no início do tratamento; Fase 2 imediatamente após o
término da disjunção rápida e Fase 3 ao término do nivelamento dos arcos dentários.
As radiografias foram executadas com os pacientes em máxima intercuspidação
habitual e lábios em repouso, tendo o plano horizontal de Frankfurt orientado
paralelamente ao solo. O desenho anatômico foi elaborado utilizando-se a
delimitação das estruturas dentoesqueléticas que permitem a demarcação dos
pontos e traçados das linhas e planos cefalométricos, fornecendo uma visualização
clara dos padrões cefalométricos a serem estudados. Os efeitos ortopédicos da
disjunção rápida da sutura palatina mediana são bem conhecidos e descritos na
literatura. À medida que o parafuso expansor é ativado, ocorre a disjunção da sutura
palatina mediana, ocasionando um aumento real do perímetro do arco dentário
superior; acompanhado de boa estabilidade. Essas respostas ortopédicas podem
ser comprovadas nos planos horizontais e frontais. No plano horizontal, a abertura
da sutura palatina mediana assume uma forma triangular, visualizada por meio de
radiografias oclusais, com o vértice localizado na união das lâminas horizontais dos
ossos palatinos com base voltada para os incisivos. Associada a essa abertura de
sutura ocorre uma inclinação vestibular dos processos alveolares e dos dentes
postero-superiores. Os dois tipos de aparelhos disjuntores demonstraram a sua
capacidade em promover a disjunção rápida da sutura palatina mediana, resultando
em alterações dento esqueléticas no sentido vertical, com o aumento da altura facial
anteroinferior e o abaixamento da mandíbula, girando-a no sentido horário. Esse fato
pôde ser comprovado observando-se as mudanças ocorridas no padrão esquelético
em norma lateral por meio de sobreposição de telerradiografias. As medidas
angulares NBA. GoMe, SArGo e NS.Gn, que avaliaram o posicionamento
mandibular, apresentaram um aumento significativo entre as fases início de
41
tratamento e pós-disjunção em ambos os grupos (Haas e Hyrax). Baseando-se nos
resultados obtidos e na metodologia utilizada, pode-se concluir que o deslocamento
rotacional da mandíbula no sentido horário, para baixo e para trás, foi verificado pelo
aumento estatisticamente significativo das medidas angulares estudadas na fase
pós-disjunção, permanecendo na fase final de nivelamento em ambos os grupos.
Este resultado está em concordância com os estudos concernentes à disjunção
rápida da sutura palatina mediana com a utilização de aparelhos disjuntores fixos
dentomucossuportados e dentossuportados.
42
Fig 9: Representação dos pontos cefalométricos
Fig. 10: Representação da abertura da sutura palatina
mediana por meio de radiografia oclusal
Fonte Scanavini et al (2010)
Filho et al (2007) avaliaram o comportamento da sutura palatina mediana
em crianças submetidas à expansão rápida da maxila com avaliação mediante
imagem de tomografia computadorizada, para este estudo utilizou uma amostra que
constou de 17 crianças. As crianças, sendo 10 do gênero masculino e 7 do gênero
feminino, apresentavam uma faixa etária de 5 anos e 2 meses a 10 anos e 5 meses,
com idade média de 8 anos e 2 meses no início do tratamento. Apenas um paciente
encontrava-se no estágio de dentadura decídua, estando todos os demais no
estágio de dentadura mista. Para o tratamento da atresia do arco dentário superior
43
utilizou-se um aparelho expansor fixo dento-muco-suportado tipo Haas. O protocolo
de ativação consistiu em acionar o parafuso expansor uma volta completa por dia
até a obtenção de uma boa morfologia do arco dentário superior, com alguma
sobrecorreção. Para estudar o comportamento da sutura palatina mediana frente à
expansão rápida da maxila, utilizou-se a tomografia computadorizada, um método de
diagnóstico por imagem que permite obter a visualização nítida de uma secção do
corpo humano nos três planos do espaço. Todos os pacientes foram submetidos ao
exame tomográfico computadorizado três vezes: antes da expansão, imediatamente
a fase ativa da expansão e após a fase de contenção com o aparelho expansor. Foi
empregado o aparelho de tomografia computadorizada helicoidal Toshiba, modelo
Xvision EX, fabricado em 1997, trabalhando com 120KV e 100 mA, com colimador
quadrangular de 0,9mm x 0,9mm, inexistindo a radiação secundária. Foram
realizados cortes axiais de 1 mm de espessura, paralelamente ao plano palatino,
englobando as regiões dentoalveolar e basal da maxila, até o terço inferior da
cavidade nasal . A extensão escaneada totalizou, aproximadamente, de 36 mm a
40mm, portanto de 36 a 40 cortes. Os dados foram enviados Workstation, ou
estação de trabalho independente. Nesse computador, desvinculado do aparelho de
tomografia computadorizada que adquiriu as imagens, o software possibilitou a
execução de reconstruções de cortes axiais paralelos ao plano palatino ao nível da
sutura palatina mediana. Os cortes tomográficos foram avaliados morfologicamente
pelos autores que, em comum acordo, diagnosticaram o comportamento da sutura
palatina mediana após a fase de contenção, por volta de 8 a 9 meses com o
aparelho expansor fixo. Além do diagnóstico visual, a distância aberta no extremo
anterior da sutura palatina mediana e a região da espinha nasal posterior foram
medidas com auxílio de ferramenta de medição existente no próprio programa para a
44
leitura das tomografias. Foram calculados a média e o desvio padrão para a abertura
da sutura palatina mediana no seu extremo anterior e na região da ENP, bem como
a diferença para cada uma delas no período pré-expansão e pós-contenção. Foi
aplicado o teste t de Student, para averiguar se havia ou não diferença
estatisticamente significante para os valores medidos na região da ENA e ENP na
fase de pré-expansão e pós-contenção . Foi concluído então que a imagem
tomográfica englobando as regiões dentoalveolar e basal da maxila revelou que
após 8 a 9 meses, em média, de contenção com o aparelho expansor, a sutura
palatina mediana mostrou-se completamente ossificada em toda a sua extensão.
(A)
(B)
45
(C)
Figura 11 - Tratamento da atresia do arco
dentário superior na dentição decídua com
aparelho expansor tipo Haas.
(A) pré-tratamento; (B) Haas instalado; (C)
pós-expansão.
Fonte: Filho et al (2007)
46
(A)
(B)
Figura 12 - Imagem tomográfica mostra a ruptura da sutura
palatina mediana (A) pré-expansão e (B) pós- expansão.
Filho et al (2007)
47
Coelho et al (2009) avaliaram a posição e a estabilidade dos incisivos
inferiores após expansão rápida da maxila,
para este estudo foi utilizada uma
amostra que consistiu em 21 escolares com idade entre 6 anos e 11 meses e 11
anos, na dentição mista e com mordida cruzada posterior e primeiros molares
permanentes irrompidos. As crianças foram divididas aleatoriamente em dois grupos:
grupo1 (composto por onze crianças), no qual foi utilizado expansor rápido de maxila
encapsulado e grupo 2 ( composto por dez crianças ), no qual foi utilizado expansor
Hyrax convencional. Três telerradiografias de cada indivíduo, em norma lateral,
foram realizadas: antes do tratamento, após expansão rápida da maxila e após um
período de 5 meses de contenção. As medidas cefalométricas utilizadas para avaliar
os incisivos foram: /1. NB, /1-NB, /1-LinhaI, IMPA e /1-Jr. Concluindo assim com o
presente trabalho que a expansão rápida da maxila, utilizando-se expansor
encapsulado ou Hyrax, não provocou alteração significativa das grandezas /1.NB, /1NB, /1-LinhaI, IMPA, antes, após expansão rápida da maxila e após contenção.
Entretanto, observou-se diferença na posição dos incisivos inferiores, com
vestibularização destes, após expansão da maxila nos grupos 1 e 2 (Hyrax e
expansor colado), demonstrado pelo aumento nos valores das medidas incisais,
apesar de estas mudanças não terem sido estatisticamente significativas. Houve um
retorno à posição inicial dos incisivos inferiores após contenção e remoção dos
aparelhos.
Lima & Bernardes (2003) estudaram a avaliação da sutura palatina mediana e das
alterações verticais das bases ósseas pós-expansão rápida da maxila com aparelho
tipo Haas, para este estudo utilizou-se uma amostra que se constituiu de 10
telerradiografias e 10 traçados, 10 radiografias oclusais tomadas no início e após a
expansão rápida da maxila de indivíduos leucodermas, brasileiros de ambos os
48
gêneros e com idade de 10 anos e 13 anos e 11 meses. Os pacientes foram
selecionados de acordo com os seguintes requisitos: em surto de crescimento;
sutura palatina mediana aberta; atresia esquelética transversal da maxila, com
indicação terapêutica de expansão maxilar rápida; presença dos primeiros molares
permanentes na cavidade bucal. Para a avaliação cefalométrica das alterações
verticais foram utilizados os seguintes pontos cefalométricos: Sela (S): ponto médio
localizado no contorno interno da sela túrcica; Násio (N): ponto situado na sutura
entre os ossos frontais e nasais; Espinha nasal anterior (ENA): ponto mais anterior
da espinha nasal anterior; Espinha nasal posterior (ENP): ponto localizado no limite
posterior do palato duro; Gnátio (GN): ponto mais anterior e inferior da sínfise
mentoniana, determinado pela bissetriz do ângulo formado entre as linhas NP e
GoMe; Mentoniano (Me): ponto mais inferior no contorno do mento ósseo. A partir
desses pontos cefalométricos foram traçadas as seguintes linhas e planos: Linha
SN: linha que passa pelos pontos Sela(S) e Násio(N); Linha Sem: linha que passa
pelos pontos Sela(S) e gnátio(Gn); Plano horizontal de Frankfurt(PoOr): plano
determinado pela união dos pontos Po (pório) e Or (orbitário); Plano mandibular de
Tweed (GoMe): plano determinado pelos pontos Go (gônio) e Me (mentoniano);
Plano oclusal: tangente à oclusal dos molares; Altura facial anteroinferior (ENA Me):
linha vertical entre os pontos ENA e Me, medida perpendicularmente ao plano
horizontal de Frankfurt. A partir dessas linhas e planos obteve-se as grandezas
cefalométricas verticais das bases ósseas que são as seguintes: FMA: ângulo
formado entre os planos de Frankfurt e o plano mandibular (GoMe); SnGoMe:
formado pela linha SN e o plano mandibular GoMe; Ângulo do eixo y de crescimento
(SNGn): formado pelas linhas SN e SGn; ângulo do eixo y: formado pelo plano
Frankfurt e Gn; Ângulo do plano oclusal: formado pelo plano oclusalGoGn;
49
Inclinação do plano oclusal: formado pelo plano oclusal e o plano de Frankfurt; Altura
facial ântero-superior (AFAI): distância linear vertical entre os pontos ENA e Me,
medida perpendicularmente ao plano horizontal de Frankfurt. Para a análise da
sutura palatina mediana foram utilizadas 20 radiografias oclusais da maxila obtidas
antes e após a expansão. Nas radiografias oclusais iniciais, foi observada uma linha
radiolúcida dividindo a prémaxila ao meio, um indicativo de que a sutura palatina
mediana ainda não tinha completado sua consolidação. Nas radiografias oclusais
pós-expansão, observa-se que as margens ósseas da sutura palatina mediana
apresentaram-se bastante afastadas, dando um formato de V, com um maior
aumento na região anterior, seguido em ordem decrescente dos aumentos nas
regiões média e posterior. As conclusões obtidas foram: 1) não houve diferenças
estatisticamente significantes das variáveis cefalométricas verticais das bases
ósseas, embora todas as medidas finais encontrem-se em torno de 60 a 90%
alteradas a mais, em relação às iniciais; 2) a abertura da sutura palatina mediana foi
em forma de V, póstero-anterior, com afastamento maior na região anterior do que
na posterior.
Figura 13-Radiografia oclusal inicial da maxila
Fonte:Lima.&.Bernardes,(2003)
Figura14-Radiografia oclusal pós ERM
50
Vianna et al (2003) avaliaram os efeitos imediatos da expansão rápida da
maxila (ERM) em telerradiografias póstero-anteriores utilizando o programa
Dentofacial Planner Plus, para este estudo foram avaliados 6 pacientes, sendo 4 do
gênero feminino e 2 do gênero masculino, com atresia maxilar transversa e
indicação para expansão rápida da maxila, com idades entre 7anos e 7 meses a 11
anos de idade. Foi construído, para cada um dos pacientes, um aparelho tipo “Haas
modificado”, composto por anéis ortodônticos nos primeiros molares permanentes,
uma conexão em fio de aço inoxidável de 1,2mm adaptada à face palatina, em
ambos os lados, do primeiro molar permanente até a região de caninos decíduos,
com um parafuso expansor (Dentaurum de 11 mm) e acrílico na região palatina. A
fixação do aparelho foi realizada com cimento de ionômero de vidro nos primeiros
molares e com resina fotoativada nas faces palatinas dos dentes à frente dos
primeiros molares permanentes. Na consulta de cimentação, o aparelho foi ativado
4/4 de volta, sendo o paciente e seus responsáveis orientados a realizar a ativação
de ¼ de volta de 12 em 12 horas nos dias subseqüentes. A cada 7 dias os pacientes
retornaram para as consulta de monitoramento. A expansão foi interrompida quando
se observava que as arestas longitudinais das cúspides palatinas dos primeiros
molares permanentes superiores ocluíam com as porções mais superiores das
vertentes triturantes das cúspides vestibulares dos primeiros molares inferiores.
Nesse momento, procedeu-se à fixação dos parafusos com uso de fios de amarrilho
metálico de 0.30mm, sendo os aparelhos mantidos em posição por 90 dias. Optouse pela utilização das telerradiografias póstero-anteriores (PA), pois elas constituem
um meio excelente para avaliar os efeitos ortopédicos e ortodônticos nos casos
tratados através da ERM. As telerradiografias foram obtidas em dois momentos,
como parte da documentação inicial do caso e no momento da fixação dos
51
parafusos, quando foi interrompida a expansão. O intervalo de tempo entre as duas
tomadas radiográficas não ultrapassou 30 dias. Sobre cada uma das radiografias
foram realizados traçados cefalométricos frontais, por um único examinador. Os
traçados foram digitalizados por um único pesquisador utilizando o Programa
Dentofacial Planner Plus, sendo selecionado o traçado “Standard 55 Frontais”. Para
controlar o número de ativações realizadas pelos pacientes, foi entregue a cada
indivíduo uma folha com espaço para anotação da data e dos horários das
ativações. Essas folhas eram avaliadas em cada uma das consultas de
monitoramento e posteriormente foram recolhidas quando da estabilização dos
parafusos expansores e início do período de contenção. Concluindo com base nos
resultados obtidos no presente estudo, pode-se sugerir que: 1) As modificações
relacionadas à ERM extrapolaram os limites da sutura palatina mediana; 2) Foi
obtido um aumento expressivo do espaço nasal após a ERM; 3) Na arcada inferior
não
ocorreram
modificações
dimensionais
imediatas
após
ERM;
4)
As
telerradiografias PA são importantes meios de avaliação dos efeitos da ERM e
deveriam ser realizadas como rotina para permitir melhor visualização das estruturas
anatômicas da face e alterações decorrentes da mecânica ortodôntica.
Souza et al (2007) estudaram a análise morfológica do arco superior de
portadores de fissura labiopalatal submetidos a diferentes protocolos de expansão
rápida maxilar: avaliação das alterações maxilares, para esta pesquisa foi utilizada
uma amostra constituída de, 15 pacientes com fissura transforame incisivo unilateral,
com atresia maxilar (transversal e anteroposterior) e idades entre 7 e 14 anos, que
realizaram as cirurgias primárias reabilitadoras ( queiloplastia e palatoplastia) que
foram selecionados para o procedimento de expansão e protração maxilar. A
52
seleção da amostra foi baseada em escolha aleatória de indivíduos brasileiros,
leucodermas, sendo sete do gênero masculino e oito do gênero feminino, divididos
em dois grupos. Um grupo, composto por sete indivíduo, foi submetido à expansão
rápida da maxila (ERM) com protocolo de ativação convencional (Grupo 1 ),
enquanto o outro grupo, com oito integrantes, foi submetido à ERM com protocolo de
ativação, de expansões e contrações alternadas ( Grupo 2 ), sendo ambos
submetidos posteriormente à protração maxilar com máscara de tração reversa. A
ERM foi realizada com aparelho disjuntor tipo Haas modificado- composto por anéis
nos primeiros molares permanentes e primeiros molares decíduos (ou primeiros prémolares)-confeccionados com fio de aço inoxidável de 1,0mm de diâmetro e soldado
aos anéis por vestibular e palatino. Na mesial dos anéis dos primeiros pré-molares
foram confeccionados ganchos para protração maxilar. O parafuso expansor possuía
passe de 0,8mm e abertura de 11 mm. O protocolo de tratamento para o grupo 1 foi
de uma semana de ERM, seguida de 23 semanas de protração maxilar, perfazendo
um total de 24 semanas (aproximadamente 6 meses) de expansão e protração
maxilar. A ativação do parafuso iniciou-se no mesmo dia da cimentação, com 0,8mm
por dia, durante uma semana. A primeira ativação foi de 4/4 de volta (1 volta
completa) e, nos dias subseqüentes, a ativação foi de 2/4 de volta pela manhã e 2/4
de volta à noite. Após uma semana da fase ativa da ERM, o parafuso expansor foi
estabilizado com fio de amarrilho 0,30mm de diâmetro. Foi iniciada então, a
protração da maxila com máscara facial tipo Petit com elásticos de protração
adaptados aos ganchos localizados na distal dos caninos superiores, sendo
trocados semanalmente. A tensão nos elásticos foi de 500g de cada lado. Os
pacientes foram instruídos a usar a máscara facial durante um período de 24 horas
por dia, ou o máximo possível. Para o grupo 2, o protocolo de ativação foi de sete
53
semanas alternadas de expansões e contrações rápidas da maxila, iniciando-se
pela expansão, seguidas de 17 semanas de protração maxilar, completando o
período de 24 semanas de tratamento. A seqüência foi de seis sessões semanais
alternadas de expansões e contrações da maxila, seguida por uma semana de
expansão final, com ativações de 0,8mm por dia (uma volta completa do parafuso).
A máscara facial foi instalada após as sete semanas de expansões e contrações
alternadas da maxila e seguiu-se o mesmo protocolo de tratamento do Grupo1.
Como documentação foi realizado modelos de gesso antes da cimentação do
disjuntor tipo Haas modificado e após 24 semanas de tratamento em ambos os
grupos. As moldagens foram realizadas com alginato manipulado, de acordo com as
especificações do fabricante, e os moldes vazados com gesso pedra especiais, em
razão de sua maior reprodução de detalhes. Após a obtenção dos modelos de
gesso, as distâncias transversais foram registradas com um paquímetro digital tanto
na região anterior como na posterior do arco superior, sendo analisadas as
seguintes dimensões: distância interpré-molares superiores: correspondente à região
anterior do arco, sendo considerada a distância entre as pontas das cúspides
palatinas dos primeiros pré-molares (14 e 24). Quando esses estavam ausentes, foi
considerada a distância entre as pontas das cúspides mesiopalatinas dos primeiros
molares decíduos (54 e 64); distância intermolares superiores: correspondente à
região posterior do arco, sendo considerada a distância entre as pontas das
cúspides mesiopalatinas dos primeiros molares superiores permanentes (16 e 26).
Com base na análise dos resultados obtidos, conclui-se que os dois protocolos de
ativação foram igualmente efetivos na expansão maxilar, não havendo diferença em
relação ao aumento transversal obtido. Sendo assim, ambos podem ser utilizados
54
quando o intuito do tratamento é obter um aumento no diâmetro transversal do arco
superior.
Gondo et al ( 2010 ) avaliaram as alterações transversais e verticais
decorrentes da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) para
isto foram selecionados 17 pacientes, sendo seis do gênero masculino e 11 do
feminino, com média de idade de 24 anos e um mês, variando de 17 a 35 anos.
Todos os pacientes selecionados apresentavam maturação esquelética definida,
atresia maxilar superior a 5 mm, associada a mordida cruzada posterior uni ou
bilateral, não tinham sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio e com
ausência de síndrome craniofaciais. O material para análise e para comparação
constou de três telerradiografias póstero-anterior de cada paciente selecionado,
realizadas no início do tratamento, no período pré-expansão (T1), imediatamente
após a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (T2) e outra após três
meses de contensão com o próprio aparelho expansor (T3), totalizando 51
telerradiografias. Para efeito de padronização, as radiografias foram obtidas sempre
por um mesmo profissional (técnico em Radiologia). Os pacientes foram
posicionados em pé no interior do cefalostato, com o tórax e cabeça verticalizados.
Para cada paciente foi confeccionado um aparelho expansor maxilar do tipo Hyrax,
com um parafuso expansor co capacidade para até 13 mm de expansão. Foram
utilizados quatro dentes de ancoragem, sendo os dois primeiros molares e os dois
primeiros pré-molares. Os fios ortodônticos de 1,2mm de diâmetro fizeram as
conexões entre as bandas nas superfícies vestibulares e palatinas. Eles foram
instalados uma semana antes da realização da cirurgia. O procedimento cirúrgico
padronizado e adotado obedeceu ao traçado estabelecido para uma cirurgia de
55
osteotomia de maxila tipo Le Fort I, caracterizado pela não abordagem da sutura
pterigopalatina e ser associado à osteotomia sagital mediana da maxila. Após as
osteotomias, o dispositivo expansor foi então ativado de forma que os maxilares
fossem expandidos cerca de 3 a 5 mm antes do fechamento dos tecidos incisados
para conferência das osteotomias e avaliação da expansão bilateral e simétrica.
Caso fosse verificada apenas expansão unilateral, as osteotomias seriam conferidas
e complementada no lado estável, para evitar uma expansão unilateral assimétrica.
Posteriormente, o parafuso expansor era desativado, mantendo-o com uma abertura
de 1 mm. O início da ativação do parafuso expansor foi a partir do terceiro dia após a
realização da cirurgia. Na primeira consulta, foi realizada uma ativação (¼ de volta).
Após as orientações, o responsável pela ativação do aparelho era instruído a
realizar ¼ de volta a cada 12 horas, totalizando 2/4 de volta ao dia. Os pacientes
retornavam uma vez por semana para controle da ativação, até completar a abertura
total do parafuso ou alcançar os objetivos oclusais. Os limites para a expansão
foram determinados por critérios eminentemente clínicos, sempre procurando
realizar uma sobrecorreção dental, com o objetivo de maximizar o efeito ortopédico,
permitir a subseqüente verticalização dos dentes inclinados e a remodelação do
processo alveolar. A pausa da ativação do parafuso ocorria quando havia o contato
das vertentes vestibulares das cúspides palatinas dos molares superiores com as
vertentes linguais das cúspides vestibulares dos molares inferiores. Passada a fase
de expansão, o parafuso expansor era estabilizado com um fio de aço, evitando a
sua desativação durante a fase de contenção. Diante deste estudo pode-se concluir
que: 1) Houve um aumento significante nos valores da largura maxilar e largura
nasal com a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) e uma
estabilização dos mesmos no período de contenção. Verticalmente, ocorreu
56
aumento significante da altura facial ântero-inferior com a expansão e estabilização
da mesma durante o período de contenção; 2) Tanto a distância entre os ápices
como
a
entre
as
coroas
dos
incisivos
centrais
superiores
aumentaram
significantemente com a ERMAC retornando em direção à posição inicial, durante o
período de contenção, principalmente a distância entre as coroas; 3) As distâncias
intermolares superiores e inferiores aumentaram significantemente com a expansão
e se mantiveram estáveis durante o período de contenção. O aumento das
distâncias intermolares foi aumentado devido a expansão causada pela abertura da
sutura palatina mediana como conseqüência a vestibularização dos molares
superiores.
57
Figura 15-Aparelho Expansor tipo Hyrax.
Fonte: Gondo et al (2010)
Scattaregi & Siqueira (2009) realizaram um estudo sobre a avaliação
cefalométrica
da
estabilidade
pós-expansão
rápida
da
maxila
assistida
cirurgicamente, a amostra selecionada para esse estudo retrospectivo foi composta
por 60 telerradiografias em norma frontal, de 15 pacientes. Sendo 6 do gênero
masculino e 9 do gênero feminino, com média de idades de 23 anos e 3 meses,
variando de 18 a 35 anos. Todos os pacientes foram submetidos à expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC). Os critérios de seleção dos pacientes
foram: adultos com maturação esquelética definida; presença da atresia maxilar de 5
58
mm ou mais; mordida cruzada posterior uni ou bilateral; sem tratamento ortodôntico
prévio e ausência de síndromes craniofaciais. Para esse estudo foram utilizadas
apenas as telerradiografias em norma frontal. As telerradiografias utilizadas para a
comparação foram em número de quatro, todas em norma frontal (posteroanterior),
para cada paciente selecionado, realizadas ao início do tratamento, na fase de préexpansão (T1); imediatamente após a expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente (T2); aos três meses pós-expansão, com o próprio aparelho expansor
como contenção (T3); e aos seis meses pós-expansão, com placa removível de
acrílico como contenção (T4)-totalizando 60 telerradiografias. Para cada paciente foi
confeccionado o expansor maxilar tipo Hyrax, com o parafuso expansor (Morelli)
com capacidade para 13 mm de expansão. Foram utilizados quatro dentes de
ancoragem, sendo os dois primeiros molares e os dois primeiros pré-molares. Todos
os aparelhos foram confeccionados de forma padronizada. Os fios ortodônticos de
1,2mm de diâmetro fizeram as conexões entre as bandas nas superfícies
vestibulares e palatinas. Utilizou-se solda de prata na união entre os fios e as
bandas e entre as bandas e os parafusos. Esses parafusos foram instalados uma
semana antes da realização da cirurgia, após prévia separação com elástico
separador, com cimento de ionômero de vidro. A técnica cirúrgica consistiu de uma
osteotomia de maxila Le Fort I modificada, caracterizada pela osteotomia sagital
mediana da maxila e não abordagem da sutura pterigopalatina. O dispositivo
expansor foi, então, ativado de forma que os maxilares fossem expandidos cerca de
3 a 5mm antes do fechamento dos tecidos incisados, para conferência das
osteotomias e avaliação da simetria da expansão bilateral. Caso fosse verificada
apenas a expansão unilateral, as osteotomias seriam conferidas e complementadas
no lado estável, para evitar uma expansão unilateral assimétrica. Posteriormente, o
59
parafuso expansor foi desativado, sendo mantido com uma abertura de 1 mm, e
realizado o fechamento por planos das incisões, com pontos separados de vicryl 3.0.
O início da ativação do parafuso expansor para a obtenção da expansão rápida da
maxila ocorreu a partir do terceiro dia após a realização da cirurgia. Na primeira
consulta foi realizada uma ativação (1/4 de volta). Após as orientações o
responsável pela ativação do aparelho foi instruído a realizar ¼ de volta a cada 12
horas totalizando 2/4 de volta ao dia, sendo a chave inserida e direcionada de
anterior para posterior. Os pacientes retornavam uma vez por semana para controle
da ativação, até completar a abertura total do parafuso ou alcançar os objetivos
oclusais.
Os
limites
para
a
expansão
foram
determinados
por
critérios
eminentemente clínicos, sempre procurando realizar uma sobrecorreção dentária,
com o objetivo de maximizar o efeito ortopédico, e permitir subseqüente
verticalização dos dentes inclinados e remodelação do processo alveolar. A pausa
da ativação do parafuso ocorria quando havia o contato das vertentes vestibulares
das cúspides palatinas dos molares superiores com as vertentes linguais das
cúspides vestibulares dos molares inferiores. Passada a fase de expansão, o
parafuso expansor foi estabilizado com um fio de latão, evitando a sua desativação
durante a fase de contenção. Três meses após a estabilização, o disjuntor tipo Hyrax
foi removido e, imediatamente após, foi instalada uma placa removível de contenção,
utilizada por mais três meses. Para a realização dos traçados cefalométricos, as
telerradiografias foram digitalizadas, as quais posteriormente foram importadas para
o software Radiocef Studio 2. As variáveis lineares medidas foram: A) Largura facial;
B) Largura nasal; C) Largura maxilar: distância; D) Distância intermolares superiores;
E) Distância intermolares inferiores; F) Altura facial anteroinferior. Com base neste
estudo, na metodologia empregada e nos resultados obtidos é possível concluir que:
60
a) Houve um aumento da distância intermolares superiores imediatamente após a
expansão, que se manteve estável aos três e aos seis meses pós-expansão. Para a
distância intermolares inferiores, a ERMAC não promoveu nenhuma alteração
significativa; b) A largura facial não apresentou alteração após a ERMAC, entretanto,
as larguras nasais e maxilares demonstraram um aumento imediatamente após a
expansão, que se manteve estável aos três e aos seis meses pós-expansão; c) A
altura facial anteroinferior apresentou um aumento imediatamente após a expansão,
com diminuição aos três meses de pós-expansão e estabilidade após seis meses de
expansão.
(A)
(B)
61
(C)
(D(
Fig.16-telerradiografias em norma frontal: A) pré-expansão (T1), B) imediatamente
após a expansão (T2), C) três meses pós-expansão (T3) e D) seis meses pósexpansão (T4).
Fonte: Scattaregi & Siqueira (2009)
Carlini et al (2007) avaliaram a correção das deficiências transversas e
ântero-posteriores da maxila em pacientes adultos esse estudo foi realizado com 10
pacientes adultos, variando de 25 a 34 anos, 7 pacientes do gênero masculino e 3
do gênero feminino. Todos eram portadores de classe III esquelética e discrepância
transversal real. Seis pacientes apresentavam retrognatismo maxilar e três pacientes
apresentavam mau posicionamento mandibular. Para potencializar o efeito
ortopédico de tração reversa, recomendou-se a instalação do aparelho expansor tipo
Hyrax, que recebeu ganchos soldados na vestibular de caninos e pré-molares.
Nestes ganchos, foram encaixados os elásticos que faziam a ligação entre o
expansor e a máscara facial. Os elásticos utilizados promoveram uma força de 500g
de cada lado e o paciente foi orientado a usar a máscara facial de 16 a 18 horas por
62
dia, até a sobrecorreção da deficiência. A média de uso da máscara foi de 4 meses e
durante seu uso foi realizada a expansão da maxila. Com o paciente sob anestesia
geral e anestesia infiltrativa no fundo de vestíbulo maxilar, sendo feita uma incisão
neste local com uma lâmina número 15, estendendo-se de primeiro molar ao
primeiro molar contralateral. Os tecidos moles foram destacados subperiostalmente,
expondo a porção superior e lateral da maxila, a fossa nasal e a abertura piriforme.
O deslocamento foi tunelizado para posterior, em direção à junção pterigomaxilar. A
osteotomia da parede lateral da maxila foi determinada 5 mm acima dos ápices
dentários. A osteotomia Le Fort I era realizada por completo, evitando somente o
rebaixamento e soltura da maxila. Nesta fase, o aparelho expansor foi ativado para
confirmar se a maxila estava expandindo simetricamente. Em seguida, retornou-se o
parafuso totalmente e realizo-se a sutura com fio de poligalactina 4.0. Após sete dias
de cirurgia, iniciou-se a ativação do aparelho tipo Hyrax, ativando ½ volta ao dia do
parafuso, dividido em ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à tarde. Concomitante à
expansão, foi instalada a máscara facial, O período médio foi de 4 meses para o uso
do Hyrax e da máscara facial. Após este período, o paciente foi liberado para o
tratamento ortodôntico. Recomendamos que antes do procedimento na maxila, seja
instalado o aparelho ortodôntico fixo no arco inferior, para descompensar os dentes
inferiores e estabilizá-los com arcos retangulares. Nesta situação teremos a
condição real dos movimentos da maxila no sentido ântero-posterior e transversal.
Para mensurar o movimento ântero-posterior da maxila, tomamos como referências
as bordas incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores. Quanto ao
movimento transverso, houve somente avaliação clínica. Foram solicitadas
radiografias pós-operatórias (telerradiografias de perfil e oclusal superior). A
primeira, para mensurar o movimento ântero-posterior e a segunda para observar a
63
consolidação óssea da sutura palatina. Foi concluído que com a utilização da técnica
descrita proporciona um menor tempo de tratamento, menor custo e, principalmente,
evita a necessidade de duas intervenções cirúrgicas (disjunção e avanço maxilar),
solucionando, simultaneamente, o problema transverso e ântero-posterior da maxila.
As desvantagens observadas são a dificuldade de adaptação no uso da máscara
facial e o compromisso do paciente na sua utilização.
(A)
(B)
Figura 17 -A - pré-operatório e B-pós-operatório.
Fonte: Carlini et al (2007)
Simões et al (2009) avaliaram a altura facial inferior após expansão
rápida da maxila, para este estudo foram utilizadas uma amostra constituída de 93
telerradiografias em norma lateral, de 31 pacientes, sendo 15 do gênero feminino e
16 do gênero masculino, brasileiros, com idade média de 13 anos e 2 meses, com
atresia maxilar severa na dentadura permanente. Na primeira etapa da correção da
64
má oclusão os pacientes foram submetidos à disjunção rápida da sutura palatina
mediana, por meio de aparelhos disjuntores fixos dentomucossuportados tipo Haas e
dento suportados tipo Hyrax. O procedimento clínico da disjunção rápida da sutura
palatina mediana inclui uma fase ativa, que libera forças laterais disjuntando a
sutura, e outra passiva, de contenção, em que o aparelho permanece passivo na
cavidade bucal por um período mínimo de três meses, quando se processa a
reorganização sutural da maxila e as forças residuais acumuladas são dissipadas.
Os aparelhos foram ativados de acordo com o seguinte protocolo: O primeiro
acionamento do parafuso expansor, foi logo na seqüência de sua instalação, em 2/4
de volta (sendo ¼ de volta realizado pelo profissional e ¼ pelo acompanhante do
paciente); ativações diárias de 2/4 de volta (1/4 pela manhã e ¼ à noite), durante 11
a 14 dias. Os pacientes foram assistidos a cada 3 ou 4 dias, até o final da fase ativa
da disjunção, segundo o grau de atresia maxilar, e durante o período de contenção,
eventualmente. A expansão lateral do arco superior foi considerada satisfatória
somente após a obtenção dos contatos oclusais diretos entre as pontas de cúspides
palatinas dos dentes póstero-superiores, com as vestibulares dos póstero-inferiores,
alcançando uma sobrecorreção em cerca de 2 a 3 mm. Para cada paciente foram
obtidas três telerradiografias em norma lateral direita e com os dentes em oclusão
cêntrica, no início do tratamento (Ti), imediatamente após a finalização da disjunção
rápida da sutura palatina mediana com aparelho disjuntor fixo (T2), e ao término da
fase de nivelamento dos arcos dentários (T3). O desenho anatômico constituiu-se
dos detalhes obtidos segundo os critérios descritos por Interlandi (1969), pela
delimitação das estruturas. A altura facial total foi medida por meio das distâncias SGo e N-Me, e a altura facial inferior por Go-PP. Concluindo, observou-se que nos
dois grupos estudados, teve um aumento estatisticamente significante na altura
65
facial inferior (anterior e posterior) imediatamente após a disjunção rápida da sutura
palatina mediana até a fase de nivelamento, caracterizando um padrão esquelético
mais vertical.
Fig.18 - Pontos, Linhas, Planos e grandezas cefalométricas.
Fonte: Simões et al (2009)
66
Martins et al (2009) analisaram a expansão rápida da maxila, enfatizando a
análise da densidade radiográfica da sutura palatina mediana e sua correlação nos
estágios de neo-formação óssea, por meio da imagem digitalizada. Para este foi
utilizada uma amostra de 23 pacientes com idades entre 9 e 12 anos, em que todos
foram tratados com o procedimento de expansão rápida da maxila, sendo
submetidos ao mesmo protocolo de ativação, por meio de aparelhos expansores
dentossuportados Hyrax e Macnamara. O procedimento de expansão teve a duração
de duas semanas, sendo que as ativações iniciaram com uma volta completa no
parafuso uma semana após a ativação do disjuntor, continuando com duas
ativações diárias de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite. Uma vez concluída
a disjunção, o parafuso expansor foi fixado, para que não ocorresse nenhuma
movimentação. Com a finalização desta fase, iniciou-se a fase de contenção pósexpansão, a qual teve duração de três meses. Os diferentes momentos analisados
durante o procedimento foram divididos em: Fase I – antes da expansão; Fase II –
término da expansão e fixação do parafuso; e Fase III – três meses após o término
da expansão. Durante essas fases, as radiografias oclusais foram obtidas e
posteriormente digitalizadas. Para a obtenção dessas imagens, utilizou-se um
aparelho de raios X SPECTROII Dabi-Atlante, com o tempo de exposição de 1s,
filme oclusais Kodak Insight e um posicionador para técnica oclusal com inclinação
de 65 graus a fim de determinar a distância foco-filme. Com a finalidade de
padronização, um corpo-de-prova radiopaco, representado pelo número 1, foi
instalado na radiografia antes da incidência radiográfica, visando a equalização das
leituras de densidade e a eliminação das variações relacionadas com a temperatura
e a concentração das soluções químicas durante seu processamento, bem como
67
variáveis referentes ao tipo de scanner utilizado. Todas as radiografias foram
reveladas por processamento automático, em uma processadora AT 2000 Plus, com
solução química Kodak a 30 graus centígrados. Em seguidas, essas imagens foram
digitalizadas em um scanner Scanion A3 com resolução de 300dpi e submetidas a
um programa específico para leituras de imagens digitais (Digora for Windows 5.6,
Digital Dental, Reino Unido).
Essas imagens foram realçadas em suas
características de brilho, contraste e densidade (recursos oferecidos pelo programa
utilizado). Após esse procedimento, duas áreas de interesse foram demarcadas na
região da sutura palatina mediana e uma terceira área no corpo-de-prova que foi
instalado nas radiografias conforme descrito anteriormente. A primeira área,
denominada “A”, situou-se na região anterior da sutura palatina mediana. A segunda
área, denominada “B”, localizou-se na região posterior da sutura palatina mediana; e
a terceira área, denominada “C”, foi localizada dentro do corpo-de-prova. Logo após
foi obtido os valores médios da densidade nos três momentos estabelecidos. Com
esse trabalho concluiu-se que a neo-formação óssea da sutura palatina mediana
sofreu variações em função do tempo, nas várias fases analisadas, apresentando
uma ossificação incompleta no período de três meses de contenção, o qual foi
insuficiente para a recuperação completa dessa sutura. Sendo assim, sugere-se a
remoção do aparelho expansor somente depois que a reorganização da sutura
estiver completamente concluída, e que o tempo de contenção após a expansão
rápida seja maior – com a finalidade de controlar as indesejáveis recidivas,
beneficiando, portanto, a estabilidade do tratamento. Concluiu-se também que, por
meio do estudo comparativo das densidades radiográficas, a neo-formação óssea
sutural ocorreu primeiramente na região anterior, em relação à posterior, e que a
leitura das densidades utilizando o software Digora for Windows 5.6 revela com
68
clareza a definição de detalhes. O uso das imagens digitalizadas na análise da
densidade radiográfica é uma ferramenta que permite uma interpretação minuciosa
da neo-formação óssea da sutura palatina mediana, mostrando detalhes muitas
vezes difíceis de serem observados a olho nu.
Fig.19: - A) Fase I – antes da expansão rápida da maxila. B) Fase II – após a
expansão rápida da maxila. C) Fase III – três meses após a expansão rapida da
maxila.
Fonte: Martins et al (2009)
David et al (2009) avaliaram e mensuraram a sutura palatina mediana por
meio da radiografia oclusal total digitalizadas em pacientes submetidos à expansão
rápida maxilar, utilizando uma amostra constituída por 17 paciente com idades entre
7 e 22 anos. Esses pacientes necessitaram submeter-se à disjunção palatina por
meio da expansão rápida da maxila com a utilização do disjuntor de Haas. A
69
instalação do aparelho disjuntor tipo Haas foi feita logo após o início do tratamento.
As ativações do aparelho duraram, em média de 10 a 15 dias, com duas ativações
diárias – sendo 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite nas crianças, e ¼ de
volta pela manhã e ¼ de volta à noite nos adolescentes tardios e adultos – até
conseguir-se a disjunção desejada. Após essa fase, o parafuso expansor foi
estabilizado, com a fixação do mesmo por um período de 120 dias. As radiografias
oclusais totais da maxila foram executadas em duas fases da pesquisa: a primeira
obtida na fase de pré-disjunção, logo após a instalação do aparelho, e a segunda
imediatamente após a constatação clínica da disjunção. As radiografias oclusais
foram examinadas em negatoscópio com luz adequada e com máscara escura, para
melhor visualização da imagem, sendo analisadas uma a uma, respeitando-se os
critérios de análise radiográfica de cada fase: 1) Presença visível da sutura, mesmo
que sinuosa, e ausência de áreas patológicas e/ou alterações radiolúcidas ou
radiopacas no osso maxilar que comprometessem o tratamento; 2) Presença da
abertura da sutura palatina mediana, expressa por área radiolúcida separando os
segmentos ósseos maxilares. As radiografias oclusais foram digitalizadas no
scanner, utilizando-se seu respectivo software (Deskscan II) para captura das
imagens. Para a análise das radiografias oclusais, foram utilizados os seguintes
pontos anatômicos disponibilizados pelo software Radioimp para determinar
segmentos e realizar as análises iniciais e finais das radiografias oclusais: A)
distância entre os incisivos centrais superiores na borda incisal; B) distância entre as
cristas alveolares na sutura palatina mediana; C) abertura na distância de 10 mm da
crista para posterior na sutura palatina mediana; D) abertura na distância de 3 mm
do segmento distal do parafuso expansor para posterior na sutura palatina mediana.
Esse programa oferece recursos para facilitar a visualização das estruturas no
70
momento da marcação dos pontos para o traçado, tais como: alteração de brilho e
contraste, ampliação e redução da imagem, realce de bordas, pseudocoloração e
inversão da imagem. Com este trabalho chegou-se as seguintes conclusões: 1) na
região dos incisivos, houve uma abertura palatina mediana estatisticamente
significativa; 2) houve abertura de diastema entre os incisivos centrais superiores em
torno de 69,38% dos casos; 3) houve uma maior abertura da sutura palatina
mediana na região a 10 mm a partir da crista para posterior, em comparação com a
região a 3 mm para posterior do parafuso expansor; 4) houve uma abertura de
35,97% na região a 3mm para posterior do parafuso expansor, e de 69,37% de
abertura na região a 10mm para posterior da crista.
Fig.20: Segmentos anatômicos utilizados na análise
das radiografias
71
Fig. 21: Software Radioimp com as mensurações das
radiografias oclusais
Fonte: David et al (2009)
Ferreira et al (2007) realizaram um estudo sobre os efeitos dentais e
esqueletais mediatos da expansão rápida da maxila utilizando o disjuntor Hyrax.
Nesta pesquisa foram analisadas radiografias cefalométricas laterais de 30 crianças
com sinais clínicos de estreitamento maxilar como: apinhamento, forma do arco
alterada, corredor bucal aumentado, apresentando necessidade de expansão
maxilar, sendo 18 do gênero feminino e 12 do masculino, na faixa etária de 6 a 12
anos e seis meses, com idade média de 7 anos e 8 meses. Estas crianças foram
tratadas com o uso do disjuntor palatino tipo Hyrax. Os pais das crianças foram
orientados a ativar o parafuso 2/4 de volta por dia. Os parafusos expansores da
marca Dentaurum, com capacidade de 11mm, foram ativados até que se
72
conseguisse evidenciar o diastema anterior e a sobrecorreção posterior. Cessadas
as ativações, os parafusos foram imobilizados com resina acrílica e os aparelhos
mantidos instalados, aguardando estabilização. Após o período de 4 meses, esses
aparelhos foram retirados e substituídos por aparelhos removíveis de acrílico, os
quais serviram como contenção por mais 6 meses. Nenhum outro tipo de tratamento
ortodôntico foi aplicado nesses pacientes até a tomada da segunda radiografia, que
foi obtida, em média, 2,9 anos após a disjunção maxilar. A amostra do grupo
controle, foi constituída por 30 crianças sem necessidade de correção ortopédica,
apresentando apenas pequena má oclusão, sendo 17 do gênero feminino e 13 do
gênero masculino, na faixa etária de 6 anos e 10 meses a 13 anos e 6 meses, com
idade média de 7 anos e 8 meses. Essas crianças do grupo controle foram
acompanhadas até o momento ideal para o início do tratamento ortodôntico
corretivo. A segunda radiografia cefalométrica lateral desse grupo foi obtida, em
média, 2 anos e 9 meses após a inicial; nesse período, tais pacientes não passaram
por qualquer tipo de tratamento ortodôntico. Com a intenção de favorecer a
comparação, as radiografias foram selecionadas levando em consideração se foram
tomadas no mesmo aparelho de raios x. Os traçados e mensurações foram obtidos
com o programa de cefalometria Quik Ceph (Alemanha), que permite visualizar as
análises de Rickets, Jarabak, Steiner, McNamara e Soft Tissue ou mesmo inserir
outras de preferência pessoal. Os pontos digitados foram os exigidos pelo referido
programa e as grandezas cefalométricas utilizadas foram agrupadas e inseridas
como uma nova análise. A radiografia inicial do grupo tratado foi denominada T1 e a
final de T2, as do grupo controle foram denominadas de NT1, as iniciais, e NT2, as
finais. As grandezas cefalométricas eleitas para análise das modificações ânteroposteriores foram: SNA, SNB, ANB, Profundidade facial, Profundidade maxilar. Para
73
a análise das alterações verticais, foram utilizadas as seguintes grandezas
cefalométricas: Altura facial posterior, altura facial anterior, Eixo facial e Ângulo
goníaco. Com este trabalho foi concluído que: o disjuntor Hyrax é eficiente na
promoção de efeitos esqueléticos sobre a maxila e o deslocamento para baixo e
para trás da mandíbula, geralmente observado com aparelhos bandados, não foi
permanente, visto que, comparadas as diferenças das médias iniciais e finais dos
pacientes tratados com as do grupo controle, nota-se que todas as medidas
angulares e lineares verticais foram compatíveis com o crescimento normal.
Lima et al (2005) avaliaram a resposta espontânea do arco inferior após a
expansão rápida da maxila em um estudo a longo prazo na má-oclusão de classe I.
Para este estudo a amostra abrangeu 120 modelos dentários obtidos em 4 estágios
de avaliação: pré-expansão (A1), acompanhamento a curto prazo (A2), progresso
(A3) e acompanhamento a longo prazo (A4), provenientes de 30 pacientes (12 do
gênero masculino e 18 do gênero feminino), com idade média de 8,2 anos em A1,
9,4 anos em A2, 13,2 anos em A3 e 20,7 anos em A4 tratados apenas com
expansão rápida da maxila. Os pacientes foram selecionados de acordo com os
seguintes critérios: 1) todos os pacientes foram tratados sem extração durante o
estágio de dentadura decídua ou mista intermediária, 2) todos os pacientes
apresentavam má-oclusão de classe I com discrepância esquelética transversa
maxilar/mandibular,
3)
nenhum
tratamento
ortodôntico
subsequente
foi
implementedo na maxila ou na mandíbula e 4) todos os arcos dentários inferiores
apresentavam um apinhamento moderado ou nenhum apinhamento. Nos modelos
dentários iniciais, observou-se a condição de mordida cruzada e a seguinte
distribuição: 21 pacientes apresentavam mordida cruzada unilateral, 7 bilateral e 8
74
estavam associados com mordida cruzada anterior, apenas 2 pacientes não
possuíam mordida cruzada inicial, com os dentes posteriores com inclinação para
vestibular e oclusão topo-a-topo. Com exceção de 3 pacientes, toda a amostra
apresentava desvios de linha média associados a diversas movimentações
mandibulares. Todos os expansores palatinos foram fabricados, cimentados e
ativados pelo mesmo profissional, de acordo com o seguinte protocolo: na ativação
inicial os aparelhos foram ativados 2/4 de volta (0,5mm). Em seguida, o aparelho foi
ativado ¼ de volta de manhã e ¼ de volta no início da noite. Os indivíduos foram
observados em intervalos semanais durante aproximadamente 3 semanas. Ao se
alcançar uma sobrecorreção desejada para cada paciente (parafuso com uma
abertura de 8 a 11 mm), o aparelho foi estabilizado. O expansor foi mantido durante
a expansão e a estabilização por um período médio de 5 meses (variação de 3-7
meses). Após a remoção do expansor, uma placa acrílica removível foi posicionada
em 48 horas. Cada paciente utilizou a placa acrílica por um período variável de
tempo, geralmente durante 1 ano ou até que as impressões do acompanhamento a
curto prazo fossem tomadas. As mensurações foram realizadas diretamente sobre
os modelos dentários inferiores, com um compasso digital eletrônico. Os dados
foram diretamente digitalizados no computador com um programa específico. De
acordo com as conclusões obtidas observou-se que a largura intermolar do arco
inferior aumentou significantemente após a expansão rápida da maxila com um
aparelho de expansão tipo Haas. A largura intercanino permaneceu estável durante
todos os estágios de avaliação. O comprimento e o perímetro do arco diminuíram
durante a transição da dentadura mista para a permanente. Nenhum efeito contrário
significativo foi observado na dentadura inferior após a expansão rápida da maxila, e
os efeitos da dentadura inferior associado com essa forma de intervenção maxilar
75
foram favoráveis. Os resultados a longo prazo na resposta espontânea do arco
inferior à expansão rápida da maxila demostraram uma estabilidade clínica positiva e
notável nas dimensões da largura do arco inferior em pacientes com má-oclusão
Classe I tratados apenas com expansão rápida da maxila.
Latuf et al (2009) pesquisaram a avaliação da estabilidade dos efeitos
dento-esqueléticos decorrentes da expansão rápida da maxila (ERM) por meio da
análise cefalométrica frontal. O material utilizado para esse estudo constou de 9
telerradiografias frontais (contenção), papel de acetato, lapiseira com grafite 0,5mm,
negatoscópio e fita adesiva transparente. A amostra era composta por 9 indivíduos,
sendo 5 do gênero feminino e 4 do gênero masculino, portadores de mordida
cruzada posterior uni ou bilateral com envolvimento esquelético e que apresentavam
idade média no início do tratamento ortopédico de 11 anos e 2 meses. Todos os
pacientes foram tratados com a ERM para correçào da má-oclusão e o aparelho
utilizado no início do tratamento e durante um período de contenção de 3 meses foi
o expansor tipo Hyrax com cobertura acrílica cimentado aos dentes posteriores. Os
pacientes da amostra foram radiografados após um intervalo médio de 2 anos póscontenção da ERM e durante esse período não foi utilizada nenhum tipo de
aparatologia fixa ou removível. Como padronização para as tomadas radiográficas, a
cabeça do paciente foi posicionada com o plano sagital mediano perpendicular ao
filme radiográfico e o ápice nasal apoiado ao chassi. Além disso todos foram
orientados a permanecerem com os lábios na posiçào de repouso e em máxima
intercuspidação habitual. O filme utilizado foi o da marca KodaK, tipo T-MAT G/RA,
tamanho 20x25cm e o método de revelação das radiografias foi o de tempotemperatura. Em um ambiente escurecido, sobre negatoscópio de luz fluorescente
76
para uma melhor visualização e evidênciaçào das estruturas anatômicas, foi
realizado em folha de papel acetato (Ultraphan) o traçado do cefalograma,
obedecendo aos critérios descritos na análise Cefalométrica frontal de Ricketts. Com
essa pesquisa foi possível concluir que: 1- Os efeitos ortopédicos decorrentes da
ERM correspondentes às larguras nasal, maxilar, facial e mandibular e, a dimensão
vertical nasal mantiveram-se estáveis durante todo o período de observação,
atestando assim, a boa estabilidade dessa terapia. 2- No que diz respeito aos efeitos
dentários decorrentes da ERM, a distância inter-molar superior apresentou uma
pequena recidiva, já o mesmo não foi observado para as distâncias intr-molar inferior
e inter-incisiva. 3- Não foram encontradas diferenças estatísticamente significantes
para todas as variáveis estudadas em relação ao dimorfismo sexual, indicando que a
estabilidade dos efeitos dentoesqueléticos decorrentes da ERM foi alcançada de
forma semelhante, tanto no gênero feminino como no masculino.
Bramante & Almeida (2002) avaliaram as alterações dentoesqueléticas
verificadas por telerradiogrfias iníciais e três meses após a utilização do aparelho
expansor maxilar com cobertura oclusal. Para esse estudo a amostra consistiu de 69
telerradiografias, obtidas de 23 pacientes que apresentavam idades de 9 anos e 8
meses a 15 anos e 5 meses, sendo respectivamente, 15 do gênero feminino e 8 do
gênero masculino. Os pacientes apresentavam as seguintes características: eram
leucodermas, portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral, receberam os
aparelhos
expansores
dentossuportados
colados
à
superfície
oclusal
e
apresentavam idade média de 12 anos e 7 meses, antes da instalação do aparelho.
O material era constituído de três radiografias cefalométricas, em norma lateral, de
cada paciente avaliado, realizadas no início do tratamento, imediatamente após o
77
término da expansão e após três meses de contenção. Na costrução da estrutura
metálica dos aparelhos com cobertura oclusal, foi utilizado um parafuso de 0,9 mm
da Dentaurum e na região próxima ao parafuso, fio 1,2mm de espessura. A resina
acrílica foi manipulada sobre a oclusal do modelo de gesso, de modo que
englobasse toda a porção oclusal, estendendo-se até as superfícies vestibulares e
palatinas, ao nível cervical dos últimos dentes superiores. Em pacientes na fase da
dentadura mista, a cobertura oclusal em resina estendeu-se até os caninos. A
cimentação foi feita com cimento ionomérico Fugi ORTHO LC. Os pais foram
recomendados a ativar 4/4 de volta por dia, ou seja, uma volta completa por dia,
sendo 2/4 pela manhã e 2/4 à noite. As ativações só finalizaram após ter sido
observada uma sobrecorreção dos dentes superiores aos inferiores e os aparelhos
foram mantidos por três meses na cavidade oral, como forma de contenção. Sobre
as telerradiografias em norma lateral, traçou-se o desenho antômico, manualmente,
sobre o negatoscópio em uma sala escurecida. Após a realização do desenho
anatômico, foi digitalizado os pontos cefalométricos de acordo com McNamara
Junior (1984), para a obenção das grandezas cefalométricas lineares e angulares.
De acordo com esse trabalho chegou-se as seguintes conclusões: 1) imediatamente
após a fase ativa de expansão, o grupo com o aparelho colado evidenciou um
avanço estatisticamente significante da maxila para a anterior; 2) durante a fase
ativa, foi verificado que a espinha nasal anterior e a posterior (ENA e ENP)
deslocaram-se inferiormente, induzindo a rotação mandibular no sentido horário, o
que acarretou o aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI); 3) da fase pósexpansão ao final do período de contenção, a maioria das alterações citadas
anteriormente mostrou tendência a retornar aos valores iniciais, com exceção da
rotação mandibular e da alturaq facial ântero-inferior; 4) da fase pré-tratamento ao
78
final do período de contenção, constatou-se um deslocamento da maxila para baixo,
estatísticamente significante, verificado pela ENA e ENP, que acarretou a rotação
mandibular e acentuação do AFAI, significantemente após esse período.
Clinicamente, essas alteraçòes não foram perceptíveis, o que provavelmente não
alterou o perfil mole dos pacientes. A comparação geral de todas as medidas, entre
o início e o final do período de contenção, leva-nos a concluir que não há vantagens
do aparelho colado na prevenção de alterações desfavoráveis, no sentido vertical.
Figura 22 – Aparelho de expansão
maxilar colado.
(A)
79
(B)
Figura 23 – Aparelho de expansão
maxilar colado: (A) pré-expansão, (B)
pós-expansão
imediata e mantido
colado por 3 meses como forma de
contenção.
Fonte: Bramante & Almeida (2002)
Claro et al (2006) estudaram a correlação entre expansão transversal e
aumento no perímetro do arco dentário após a expansão rápida da maxila, para este
trabalho foi utilizado modelo de estudo da arcada superior de 18 pacientes, com
idades variando de 7 a 10 anos. Estes modelos foram obtidos antes e cerca de 5
meses após a expansão rápida da maxila, resultando em um total de 18 pares. O
estudo incluiu apenas modelos fornecidos com primeiros molares permanentes,
incisivos centrais e caninos decíduos, em pré e pós-tratamento de estágios, que
foram considerados pontos de referência para o processo de medição. Os pacientes
foram tratados com uma placa de acrílico ligado a um expansor, com a utilização de
um parafuso tipo Hyrax, com uma capacidade de abertura elevada e uma cobertura
80
oclusal de acrílico. Antes e após o tratamento, os modelos foram fotocopiados. Com
o intuito de identificar a magnitude da distorção introduzida pelo processo de cópia,
os moldes foram fotocopiados lado a lado com uma moeda, utilizada como um
padrão tridimensional para o ajuste da imagem da máquina de cópia, de modo que o
diâmetro da moeda medido com um paquímetro digital (precisão: 0,01mm) no papel
corresponde ao diâmetro da moeda real. Os pontos de referência foram os
seguintes: a) pontos linguais na margem gengival dos primeiros molares superiores
foram levados para a medida da largura intermolares; b) pontos linguais na margem
gengival dos caninos decíduos foram levados para a medida da largura intercaninos;
c) os pontos na face mesial dos primeiros molares permanentes, sob o aspecto distal
dos caninos e dos incisivos centrais foram levados para medir o perímetro do arco;
c) os pontos na face mesial dos primeiros molares e no aspecto mesial dos incisivos
centrais foram levados para medir o comprimento do arco. As medidas foram
realizadas com um paquímetro digital. Com base nas evidências encontradas, foi
concluído que o aumento no perímetro do arco superior foi de 0,54 vezes a distância
intercaninos e de 0,87 vezes o comprimento do arco. As conclusões acima podem
ser usadas durante o planejamento do tratamento como uma orientação para
estimar o ganho de perímetro superior do arco como uma conseqüência da
expansão rápida da maxila.
81
Fig. 24: - Pontos de referência
Fonte: Claro et al (2006)
82
4 DISCUSSÃO
A expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento para promover mudanças
dento alveolares e esqueléticas no intuito de resolver ou amenizar as deficiências
transversas maxilares, como especificamente a atresia e a mordida cruzada
posterior, como cita Rossi et al (2010) em que manteve o aparelho até que obteve
uma sobrecorreção da mordida cruzada com um aparelho expansor com cobertura
oclusal. Chiavini et al (2011) com a utilização do aparelho expansor tipo Hyrax
obteve um aumento significante da distância entre os primeiros molares superiores e
dos caninos superiores, uma diminuição do comprimento , e um aumento no
perímetro do arco superior estatisticamente significante, permitindo melhor ganho de
espaço para o alinhamento dentário e correção da mordida cruzada posterior
esquelética. Barreto et al (2005) transversalmente, a ERM com o aparelho Hyrax
provocou efeitos ortopédicos, aumentando a largura da base maxilar e efeitos
ortodônticos com a inclinação dos molares superiores para vestibular.
Com relação ao efeito sagital e vertical da ERM Fanorratoa et al (2011)
utilizando o aparelho Hyrax em pacientes com oclusões de classe I, II e III teve bons
resultados sagitais e verticais. Em seu trabalho Rossi et al (2010) o aparelho
expansor não promoveu alterações cefalométricas verticais e anteroposteriores.
Scanavini et al (2006) na avaliação comparativa com os aparelhos expansores Haas
e Hyrax ocorreu um deslocamento da maxila para baixo sem rotação. No estudo
sobre a correção das deficiências transversas e ântero-posteriores da maxila em
pacientes adultos portadores de classe III, Carlini et al (2007) utilizando máscara
83
facial, complementado com osteotomia Le Fort I e disjuntor tipo Hyrax solucionou o
problema transverso e ântero-posterior da maxila.
Os efeitos da disjunção rápida na rotação mandibular Scanavini et al (2010)
concluiu que houve deslocamento rotacional da mandíbula no sentido horário, para
baixo e para trás. O mesmo ocorreu com Farronatoa et al (2010) que em pacientes
de classe III a mandíbula mostrou uma pequena rotação para trás. Segundo Ferreira
et al (2007) a ERM com disjuntor Hyrax promoveu também além dos efeitos sobre a
maxila, um deslocamento para trás e para baixo da mandíbula.
A abertura da sutura palatina mediana na disjunção em radiografias oclusais
totais da maxila foi verificada de acordo com Ennes & Consolaro (2004) uma
abertura na sutura palatina mediana de forma triangular, em forma de V, com vértice
no sentido posterior nos indivíduos mais maduros e uma tendência ao paralelismo
das margens ósseas em indivíduos mais jovens. Lima & Bernardes (2003) nas
radiografias oclusais pós-expansão, observa-se que as margens ósseas da sutura
palatina mediana apresentaram-se bastantes afastadas, dando um formato de V,
com maior aumento na região anterior do que na posterior.
A previsibilidade de sucesso na disjunção palatina no estágio de maturação
esquelética segundo Albuquerque & Etto (2006) é que a disjunção palatina em
pacientes com maturação esquelética adiantada continua sendo um procedimento
incerto e sujeito a danos periodontais em caso de insucesso. De acordo com Gondo
et al (2010) em pacientes adulto para ter sucesso na disjunção palatina tem que ser
com expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC), em que ocorreu
um aumento significante da largura maxilar e nasal, aumento da altura facial ânteroinferior, distâncias intermolares superiores e inferiores e se mantiveram estáveis
84
durante o período de contenção. Scattaregi & Siqueira (2009) com relação à
estabilidade pós ERMAC em pacientes de 18 a 35 anos obteve aumento na
distância intermolares superiores imediatamente após a expansão, que se manteve
estável aos três e aos seis meses pó-expansão. Para a distância intermolares
inferiores e a largura facial não promoveram nenhuma alteração significativa após a
ERMAC, entretanto as larguras nasais e maxilares demonstraram um aumento
imediatamente após a expansão, que se manteve estável aos três e aos seis meses
pós-expansão.
Já
a
altura
facial
anteroinferior
apresentou
um
aumento
imediatamente após a expansão, com diminuição aos três meses de pós-expansão e
estabilidade após seis meses de expansão. Simões et al (2009) avaliando a altura
facial inferior após ERM com aparelhos tipo Haas e Hyrax em pacientes em idade de
crescimento, obtiveram um aumento significante na altura facial inferior (anterior e
posterior) após a disjunção rápida da sutura palatina mediana até a fase de
nivelamento.
Sobre a estabilidade dos efeitos dento esqueléticos decorrentes da ERM os
autores são concordantes que o aparelho deve ficar ativo por um período de 90 dias
e deve ser mantido passivo por um período de 6 meses. Latuf et al (2009) a largura
nasal , maxilar, facial, mandibular e altura vertical nasal mantiveram-se estáveis
durante todo o período de observação. Já Scanavini et al (2006) relata em seu
trabalho que após a fase ativa, o aparelho deve ser mantido passivamente por 90
dias, para a reorganização da sutura palatina mediana. E após essa fase passiva o
expansor foi removido e feita uma contenção móvel de acrílico por 6 meses. Em seu
trabalho Silva Filho et al (2008) sobre a ossificação da sutura palatina mediana após
procedimento da ERM devido à variação individual de ossificação da sutura palatina
e visando menor efeito de recidiva, recomenda-se que o aparelho seja mantido
85
passivo por pelo menos seis meses. É recomendado também por Baratieri et al
(2010) esse mesmo período para a remoção da contenção. Pinto et al relata que a
contenção deve ficar por um período médio de 5 meses para maior estabilidade do
caso Rossi et al (2010) que depois do expansor ficar 90 dias estabilizado como
contenção fixa, após esse período, o aparelho deve ser removido e o paciente usar
contenção móvel por 5 meses. Filho et al (2007) revelou que em criança com média
de idade de 8 anos e 2 meses a avaliação tomográfica revelou que após 8 a 9
meses em média de contenção com o aparelho expansor, a sutura palatina mediana
mostrou-se completamente ossificada em toda sua extensão.
Como método de visualização da abertura da sutura palatina mediana e grau
de ossificação da sutura palatina mediana de acordo com Silva Filho et al (2008) a
imagem avaliada radiograficamente se mostrou confiável para a determinação da
época de remoção do aparelho. Já segundo Ennes e Consolaro (2004)
radiograficamente não foi possível avaliar o grau de ossificação da sutura palatina
mediana. Nos trabalhos de Baratieri et al (2010) a abertura da sutura palatina
mediana foi visualizada na imagem tomográfica Moura et al (2009) defende também
tanto o uso de tomógrafo computadorizado de alta resolução como por meio da
técnica do cone beam para possibilitar uma real avaliação da abertura intermaxilar.
Como método de visualização dos efeitos da ERM Vianna et al (2003) fez referência
as telerradiografias PA como importante meio de avaliação.
86
5 CONCLUSÃO
De acordo com a revisão de literatura apresentada sobre a expansão
rápida da maxila e os efeitos tanto no pós-expansão como na pós-contenção
podemos concluir que:
a) Houve um aumento significante da distância entre os primeiros molares
superiores e dos caninos superiores, corrigindo assim conseqüentemente a mordida
cruzada posterior;
b) Ocorre uma recidiva de aproximadamente 40% nas distâncias
intermolares e intercaninos, indicando a necessidade de sobrecorreção;
c) Há uma diminuição do comprimento e um aumento significante no
perímetro do arco superior, que permite melhor ganho de espaço para o alinhamento
dentário e correção da mordida cruzada posterior esquelética;
d)
Inclinação dos primeiros molares superiores para vestibular não
significante, não existindo assim grande alteração com relação à posição vestíbulolingual dos mesmos;
e)
Devido à variação individual no tempo de ossificação da sutura
palatina mediana e visando menor efeito de recidiva, recomenda-se que o aparelho
seja mantido passivo por pelo menos 6 meses como forma de contenção.
87
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Albuquerque RR, Eto LF. Previsibilidade de sucesso na disjunção palatina avaliada
pelo estágio de maturação esquelética. Estudo piloto. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial. 2006; 11(2):74-83.
Baratieri C, Nojima LI, AlvesJr M, Souza MMG, Nojima MG. Efeitos transversais da
expansão rápida da maxila em pacientes com má oclusão de classe II: avaliação por
Tomografia computadorizada Cone-Beam. .Dental Press J. orthod. 2010; 15(5): 5359.
Barreto GM, Gandini LG, Raveli DB, Oliveira CA. Avaliação transversal e vertical da
maxila, após expansão rápida, utilizando um método de padronização das
radiografias póstero-anteriores. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10(6):
91-102.
Bramante FS, Almeida RR. Alterações dentoesqueléticas verificadas por
telerradiografias iniciais e três meses após a utilização do aparelho expansor maxilar
com cobertura oclusal. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2002;7(39):.202-216.
Carlini JL, Biron C, Gomes KU, Gebert A, Strujak G. Correção das deficiências
transversas e ântero-posteriores da maxila em pacientes adultos. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial. 2007;12(5):143-149.
Chiavini PCR, Barreto GM, Araújo MA, Gandini Jr.LG, Pinto AS. Modificações de
forma e dimensões dos arcos superior e inferior obtidas em modelos de estudo após
a expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax. R SPO. 2011; .44(4): 333-345.
Claro CAA, Abrão J, Reis SAB, Fantini SM. Correlação entre expansão transversal e
aumento no perímetro do arco dentário após disjunção maxilar. Brazilian Oral
Research. 2006; 20(1).
Coelho CLV, Nouer PRA, Nouer DF, Garbui IU. Posição e estabilidade dos incisivos
inferiores após expansão rápida da maxila. RGO. 2009; 57(2): 183-186.
David SMN, Castilho JCM, Ortolani CLF, David AF, Júnior LRCM, Mastsui RH.
Avaliação e mensuração da sutura palatina mediana por meio da radiografia oclusal
total digitalizada em pacientes submetidos à expansão rápida maxilar. R Dental
Press Ortodon Ortop Facial. 2009; 14(5).
1 De acordo com o Manual de Normatização de Monografias baseado no modelo
Vancouver de 2006 , e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o
índex Medicus.
88
Ennes J, Consolaro A. Sutura palatina mediana: avaliação do grau de ossificação
em crânios humanos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2004;.9(5): 64-73.
Farronato G, Giannini L, Galbiati IG, Maspero C. Efeitos sagital e vertical da
expansão rápida da maxila em oclusões de classe I, II e III. Angle Orthod. 2011;
81(2): 298-303.
Ferreira CMP, Ursi W, Atta JY, Lyra COM, Lyra FA. Efeitos dentais e esqueletais
mediatos da E.R.M.utilizando o disjuntor Hyrax. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial. 2007;12(4): 36-48.
Filho OGS, Graziani GF, Lauris RCMC, Lara TS. Ossificação da sutura palatina
mediana após o procedimento de expansão rápida da maxila: estudo radiográfico. R
Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13( 2):124-131.
Filho OGS, Lara TS, Silva HC, Bertoz AS. Comportamento da sutura palatina
mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila: avaliação mediante
imagem de tomografia computadorizada. R Dental Press Ortodon Ortop Facial.
2007;12(3):94-100.
Garib DG, Navarro RL, Francischone CE, Oltramari PVP. Expansão rápida da
maxila ancorada em implantes-uma nova proposta para expansão ortopédica na
dentadura permanente. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12(3): 75-81.
Gondo GY, Yamazaki MS, Goldenberg FC, Paranhos LR, Siqueira DF. Alterações
transversais e verticais decorrentes da expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente. R Ortodon SPO. 2011;44(1):41-48.
Gracco A, Malaguti A, Lombardo L, Mazzoli A, Raffaeli L. Palatal volume following
rapid maxilary expansion in mixed dentition. Angle Orthodon. 2010; 80(1):153-159.
Latuf MIM, Menusier GN, Barbosa HAM, Faltin JR K. Avaliação da estabilidade dos
efeitos dento-esqueléticos decorrentes da expansão rápida da maxila (ERM) por
meio da análise cefalométrica frontal. Cienc Odontol Bras.. 2009;12(2): 70-78.
Lima AC, Lima AL, Filho RMAL, Oyen OJ. Resposta espontânea do arco inferior
após a expansão rápida da maxila: um estudo a longo prazo na má-oclusão de
Classe I. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2005:1-9.
Lima EB, Bernardes LAA. Avaliação da sutura palatina mediana e das alterações
verticais das bases ósseas pós-expansão rápida da maxila com aparelho tipo Haas.
J Bras Ortodon Ortop Facial. 2003; 8(48): 485-495.
Martins MCF, Costa C, Abrão J, Borri ML. Expansão rápida da maxila: análise da
densidade radiográfica da sutura palatina mediana e sua correlação nos estágios de
neoformação óssea, por meio de imagem digitalizada. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial. 2009; 14(5): 38e 1- 38e 9.
89
Moura PM, Lima LV, Faria MDB, Gutfilen B. Expansão rápida da maxila- avaliação
de dois métodos de reconstrução 3D por meio de um modelo laboratorial. R Dental
Press Ortodon ortop Facial. 2009; 14(1).
Pinto AS, Rossi TC, Gandini Jr LJ, Barreto GM, Avaliação da inclinação
dentoalveolar e dimensões do arco superior em mordidas cruzadas posteriores
tratadas com aparelho expansor removível e fixo. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial. 2006; 11(4):91-103.
ROSSI. de M, STUANI. S. M. B., SILVA da. B. A. L. Avaliação cefalomética das
alterações verticais e anteroposteriores associadas ao uso do expansor maxilar com
cobertura oclusal. Dental Press J Orthod . 2010; 15(3).
Scanavini,M.A,Reis,S.A.B.,Simões,M.M,Gonçalves,R.Ap.R,Avaliação comparativa
dos efeitos maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos Haas e Hyrax.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006; 11(1): 60-71.
Scanavini MA, Ricci ID, Trivino T, Torres FC, Paranhos LR. Avaliação rotacional
mandibular após os efeitos da disjunção rápida da sutura palatina mediana. R
.faculdade de Odont Univers Passo Fundo. 2010; 15(1):
Scattaregi PL, Siqueira DF. Avaliação cefalométrica da estabilidade pós-expansão
rápida da maxila assistida cirurgicamente. R Dental Press Ortodon Ortop Facial.
2009; 14(5): 69-81.
Simões MM, Jóias RP, Siqueira DT, Paranhos LR, Scanavini MA. Avaliação da altura
facial inferior após expansão rápida da maxila. Revista Odonto da Universidade
Metodista de São Paulo. 2009; 17(1): 26-34.
Souza MM, Menezes LM, Rizzatto SMD, Vieira GL, Meneguzzi RD. Análise
morfológica do arco superior de portadores de fissura labiopalatal submetidos a
diferentes protocolos de expansão rápida maxilar: avaliação das alterações
maxilares. R Dental Press.Ortodon Ortop Facial. 2009; 14(5).
Vianna AP, Menezes LM, Rizzatto SMD, Lima EM. Avaliação dos efeitos imediatos
da expansão rápida da maxila em telerradiografias póstero-anteriores utilizando o
programa Dentofacial Planner Plus. R Ortodontia Gaúcha. 2003; 7(2): 129-135.