Pergunte a um Expert
Omar Gabriel da Silva Filho responde:
Depois de tantos anos de experiência com a expansão rápida
da maxila, tanto em adultos como em crianças, seguindo as
recomendações do Dr. Haas, qual o protocolo clínico que o
senhor recomenda para adultos e crianças e qual a data limite
de idade que tem observado para o tratamento sem assistência
cirúrgica?
Adilson Luiz Ramos
Editor da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial
Novembro de 1999. Noite de verão bauruense.
O peso dos anos pode ter-lhe roubado a agilidade
dos movimentos, como fará com todos nós, inexoravelmente, mas não conseguiu eclipsar-lhe a aura
de autoridade, o carisma implacável e a cordialidade.
No fundo ele não fazia idéia da importância que sua
vinda representava para nós, ortodontistas brasileiros,
e principalmente bauruenses, continuadores da filosofia do aparelho expansor fixo que leva seu nome. O
aficionado Andrew Haas, precursor do embasamento
científico da mecânica transversal na Ortodontia contemporânea e, sobretudo, divulgador da “ancoragem
muco-dento-suportada”, desembarcara em Bauru. De
fato, os 600 ortodontistas que o aguardavam naquela
ocasião não exigiam uma prestação de contas ou uma
demonstração de sua maestria; ansiavam vislumbrar
a imagem do homem por trás do ídolo que assinou
os mais clássicos artigos e de maior impacto científico
a respeito da mecânica transversal, a partir dos idos
de 1960. Textos que promoveram uma ruptura suficientemente nítida com a expansão lenta então em
vigência e que de tão clássicos continuam hodiernos,
fermentando nos meios universitários.
Com este preâmbulo relembrando a histórica visita
do Dr. Haas a Bauru, inicio a resposta à seção “Pergunte a um Expert”, deixando claro a minha satisfação
em fazê-lo. A expansão rápida da maxila consiste no
processo mecânico intermitente e rápido, concebido
para separar as metades que compõe a maxila (Fig. 1).
Retrata, portanto, um procedimento ortopédico. Para
tal o aparelho precisa romper a resistência esquelética
1A - Radiografia Inicial.
1B - Radiografia Pós-expansão.
Figura 1 – Fenômeno biológico revelador da disjunção maxilar: a abertura da sutura palatina mediana, estampada na radiografia
oclusal pós-expansão, constitui prova irrefutável do efeito ortopédico transversal.
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Omar Gabriel da Silva Filho
2A - Distalizador intrabucal.
2B - Pendex.
Figura 2 - Aparelho distalizador intrabucal Pendex: o apoio mucoso do aparelho expansor retém a mola distalizadora ao mesmo
tempo que ajuda a neutralizar a reação da força sagital.
circum-maxilar, o que não é pouco, desarticulando
em maior ou menor grau as inúmeras suturas que
envolvem os maxilares. Podemos resumir que o efeito
da expansão rápida é tão ortopédico quanto lhe permitem essas suturas e a resistência esquelética facial, as
quais deflagram forças de magnitudes crescentes com
a idade durante a fase ativa da expansão.
Em paralelo a esse precitado caráter biológico e
anatômico limitador do efeito ortopédico transversal,
uma outra limitação de caráter mecânico refere-se à
instalação do aparelho distante do centro de resistência
da maxila, o que podemos designar de “ancoragem
indireta”. Ou seja, o efeito ortopédico é promovido
com o aparelho instalado nos dentes e não diretamente no osso. Para compensar essas deficiências, o
desenho do aparelho expansor é portentoso. O que
dá particularidade ao robusto aparelho divulgado
por Haas há quase meio século é a presença do apoio
mucoso que encerra o parafuso expansor; volumoso,
por recobrir grande parte da abóbada palatina, e bem
acabado, para impedir traumatismo nas margens da
mucosa. Mais do que um design, o aparelho envolve
a discussão de um conceito e vem acompanhado de
bagagem ideológica. A pressão dos apoios contra o
palato, durante a fase ativa da expansão, propicia
remodelação da abóbada palatina com conseqüente
ganho intrabucal. A par dessa intenção primordial, os
apoios oferecem reforço de ancoragem também para
mecânicas sagitais, a exemplo do distalizador intrabucal “Pendex” (Fig. 2), da tração reversa da maxila (Fig.
3) e do mecanismo telescópico de Herbst (Fig. 4).
Além do mais, a presença do apoio de acrílico permite
o reaproveitamento do parafuso expansor em casos
onde a capacidade dilatadora do mesmo é superada
pela magnitude da atresia maxilar.
Se por um lado é difícil romper essa homeostasia
anatômica, freqüentemente com a geração de forças
extremamente altas, por outro lado, não é fácil manter a estabilidade do aumento transversal. Aliás, esse
é um aspecto importante que norteia o protocolo
de tratamento visando maior estabilidade a longo
prazo do ganho transversal obtido com a expansão
rápida da maxila: 1) Sobrecorreção da morfologia do
arco dentário superior; 2) Contenção passiva com o
aparelho mantido na boca até a completa ossificação da sutura palatina mediana, diagnosticada pela
radiografia oclusal de maxila (Fig. 5); 3) Contenção
palatina, preferencialmente removível, após a retirada
do aparelho expansor fixo, por 1 ano, e finalmente; 4)
Eliminação dos prováveis fatores vinculados à recidiva
transversal.
Como é de conhecimento notório, o apoio de
acrílico tem ganhado conotação negativa devido à
compressão da mucosa palatina principalmente durante a fase ativa da expansão, motivo que o torna, sem
sombra de dúvida, o mais temido entre os aparelhos
expansores para o arco dentário superior. No entanto,
a irritação diagnosticada no momento da suspensão
do aparelho expansor desaparece prontamente após
alguns dias, quando a expansão rápida da maxila é
realizada até a adolescência (Fig. 6G, 7B). Qualquer
iatrogenia que supere a irritação suave e totalmente
reversível da mucosa palatina é antes a exceção do que
a regra, sem nenhum prejuízo irreversível para a mucosa palatina. Após a adolescência, o apoio de resina
ganha conotação de termômetro do efeito ortopédico.
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3A - Aparelho expansor Haas.
3B - Ganchos soldados estrategicamente na região dos caninos, para receberem os elásticos a partir da máscara facial
(tração reversa da maxila).
3C - Máscara facial.
Figura 3 - Para receber os elásticos extrabucais que partem da máscara facial (Tração reversa da maxila), o aparelho expansor
recebe ganchos na região dos caninos.
Quando as ativações do parafuso não revertem em
efeito ortopédico, o apoio de resina comprime a
mucosa palatina, acarretando lesões de intensidade
diretamente proporcional à resistência esquelética e à
velocidade da expansão (Fig. 10).
Embora não privativa deste estágio, a primeira impressão que a literatura difunde é que a expansão rápi-
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da da maxila está indicada para correção da deficiência
maxilar real ou relativa, na dentadura permanente
jovem, com resultado bastante previsível e competente
(Fig. 6). Contudo, a expansão ortopédica do arco
dentário superior está indicada também nos estágios
que antecedem a maturidade oclusal, nas dentaduras
decídua e mista, assim como nos pacientes adultos,
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4A - Aparelho expansor Haas.
4B - Mecanismo telescópico.
4C - Mecanismo telescópico.
4D - Mecanismo telescópico.
Figura 4 – Aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para receber o tubo telescópico do aparelho Herbst, depois da descompensação transversal da maxila.
5A - Radiografia pré-expansão.
5B - 2 meses pós-expansão.
5C - 3 meses pós-expansão.
5D - 4 meses pós-expansão.
5E - 6 meses pós-expansão.
Figura 5 - Registro longitudinal da ossificação gradual da sutura palatina mediana, refletindo a reorganização sutural pós-disjunção maxilar.
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6A - Atresia.
6B - Apinhamento ambiental.
6C - Aparelho tipo Haas.
6D - Contenção da expansão.
6E - Pré-expansão.
6F - Disjunção maxilar.
6G - Pós-expansão.
6H - Nivelamento.
6I - Final de nivelamento.
6J - Dentes alinhados.
6K - Pós-tratamento.
6L - Pré-tratamento.
Figura 6 - Indicação mais freqüente da expansão rápida da maxila: correção da deficiência maxilar na dentadura permanente jovem.
A regularização da morfologia do arco dentário superior garantiu o espaço para a correção do apinhamento anterior superior.
em especial quando assistida cirurgicamente.
A correção da deficiência maxilar transversal está
indicada na dentadura decídua somente quando a
atresia repercutir na relação inter-arcos, a partir dos 5
anos de idade. Isso quer dizer na presença de mordida
cruzada posterior (Fig. 7). A expansão ortopédica tem
o seu espaço garantido para correção das mordidas
cruzadas posteriores na dentadura decídua quando a
morfologia triangular do arco dentário superior se fizer
acompanhar de um bom posicionamento vertíbulolingual dos dentes posteriores. Além dessa indicação,
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a expansão rápida da maxila atua como coadjuvante na
deficiência maxilar relativa e como ancoragem intrabucal
para a tração reversa da maxila, na correção da deficiência
sagital da maxila, no padrão III (Fig. 3).
Na dentadura mista (Fig. 8) acrescenta-se a essas duas
indicações da dentadura decídua, o aumento da base
óssea com finalidade de liberação do apinhamento ambiental, ou seja, na correção da deficiência entre a massa
dentária e a morfologia do arco dentário superior.
Independentemente do estágio do desenvolvimento
da oclusão, se na dentadura decídua, mista ou perma-
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7A - Expansor tipo Haas.
7B - Pós-expansão.
7C, D - Mordida cruzada posterior unilateral funcional do lado direito (Máxima Intercuspidação Habitual).
7E, F - Relação inter-arcos corrigida com expansão rápida da maxila no estágio de dentadura decídua (Relação Cêntrica).
7G, H - Aumento nas dimensões transversais do arco dentário superior, conferindo-lhe uma morfologia mais parabólica, preservando
a inclinação VL dos dentes posteriores.
Figura 7 - Aplicação da expansão rápida da maxila, na dentadura decídua, para regularização da morfologia do arco dentário
superior com conseqüente correção da mordida cruzada posterior.
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8A - Ancoragem dento-muco-suportada
adaptada para a dentadura mista.
8B, C - A barra de conexão é colada com resina composta (ou similar a base de ionômero de vidro fotopolimerizável) aos dentes decíduos posteriores (caninos e primeiros
molares).
8D, E - A barra de conexão estende-se distalmente aos primeiros molares permanentes com finalidade de aumento da ancoragem
dentária. A extremidade posterior da barra de conexão permanece livre, apenas tangenciando a superfície lingual dos molares
permanentes.
Figura 8 - Aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para a dentadura mista.
9A - Atresia e apinhamento.
9B - Mordida cruzada posterior.
9C - Expansor tipo Haas.
9D - Expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente.
9E - Ativação do parafuso.
9F - Diastema inter-incisivos.
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9G - Pós-tratamento.
9H - Melhora na relação inter-arcos.
Figura 9 - Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Aplicação da expansão rápida da maxila, na dentadura permanente,
em paciente adulta com 38 anos de idade. A expansão visa a regularização da morfologia do arco dentário superior objetivando a
correção do apinhamento anterior superior e a correção da mordida cruzada posterior.
10 - Lesão na mucosa palatina.
Figura 10 - Lesão na mucosa palatina identificada após a
retirada do aparelho expansor fixo causada pela compressão
do apoio de resina, durante a fase ativa da expansão rápida
da maxila. A sintomatologia que levou à retirada do aparelho
resumiu-se em dor localizada abaixo do apoio mucoso, a partir
do terceiro dia de ativação, com aumento da intensidade até
fugir do controle da analgesia.
nente, desde que até a adolescência, a velocidade de
ativação corresponde a uma volta completa no parafuso
expansor por dia, o que equivale a 4/4 de volta distribuídas equitativamente pela manhã e à noite. As ativações
são realizadas pelo responsável em casa, depois de devida
orientação na clínica, e controladas pelo profissional a
cada 3 voltas de ativação.
Na dentadura decídua essa velocidade pode ser reduzida quando na presença de sintomatologia. Cerca de
30% das crianças no estágio de dentadura decídua tem
a velocidade de ativação diminuída pela metade devido
à dor, sem que isso comprometa o efeito ortopédico
induzido. A expansão ortopédica na dentadura decídua
não acarreta nenhuma iatrogenia a curto, médio ou
longo prazo, e afirmo isso com a experiência de quem
trata 90% dos casos de mordida cruzada posterior na
dentadura decídua com o procedimento de expansão
rápida da maxila, há cerca de 10 anos.
Embora falte unanimidade na literatura no tocante
às diferentes velocidades de acionamento do parafuso
expansor, o protocolo de ativação aqui defendido caracteriza a locução “Expansão rápida da maxila” e tem
sido preservado ao longo da minha experiência, por
vários motivos. Primeiro, pela ausência de iatrogenia
diagnosticada clínica ou radiograficamente nesses anos
de profissão. Isso pode ser comprovado no acompanhamento radiográfico na dentadura mista, por exemplo
(Fig. 5). Segundo, pela rapidez com que se esgota a fase
ativa da expansão, cerca de 1 a 2 semanas de acionamento
do parafuso, não exigindo participação dos pais por um
período prolongado. E, terceiro, por criar uma rotina
prática que se insere sem sobressalto na dinâmica social
familiar.
Em síntese, o protocolo de tratamento clínico para
a expansão ortopédica inclui: 1) instalação do aparelho
expansor e orientações imediatas quanto à higiene e
prováveis desconfortos temporários; 2) retorno depois de
24 horas para instrução e treinamento das ativações que
serão realizadas em casa (uma volta completa por dia); 3)
controles periódicos com o ortodontista, a cada 3 dias,
durante a fase ativa da expansão; 4) fase passiva da expansão com o aparelho expansor mantido na boca, com
consultas mensais para controle da higiene bucal; 5)
radiografia oclusal total de maxila como controle,
depois de pelo menos 3 meses na fase passiva, para
avaliação da ossificação da sutura palatina mediana;
6) suspensão do aparelho expansor e instalação de con-
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tenção de acordo com o planejamento elaborado.
Nos pacientes que saíram da adolescência, a velocidade de ativação é mais lenta e a fase ativa da expansão
exige cautela. Inicia-se com 4/4 de volta ao dia até a
ruptura da sutura palatina mediana, o que acontece
entre o terceiro e quarto dia de ativação, e passa-se
então a 2/4 de volta ao dia até se obter a morfologia
almejada. A redução da velocidade de expansão visa
reduzir a magnitude da força gerada e que não é dissipada em forma de efeito ortopédico no intervalo entre
as ativações. Na criança, o acionamento do parafuso
expansor se converte em efeito ortopédico de pronto,
sem implicações clínicas. A separação dos maxilares
é uma inevitabilidade. Depois da adolescência esse
fenômeno é representado pela imprevisibilidade. Com
a rigidez esquelética adquirida na adolescência, o efeito
ortopédico da expansão rápida da maxila torna-se um
desafio, cuja magnitude é difícil de ser avaliada. A
cada ano depois da adolescência, menor é a probabilidade de se conseguir separação dos ossos maxilares.
Mas como biologia não é matemática, eu diria que é
possível tentar uma expansão ortopédica até 20 anos
de idade, se as condições periodontais permitirem.
Ou seja, se não houver recessão e se a tábua óssea não
for fina. A partir dessa idade, o melhor é contar com
as possibilidades cirúrgicas, a expansão ortopédica assistida cirurgicamente (Fig. 9) ou mesmo a designada
“expansão cirúrgica”, se houver indicação para cirurgia
ortognática.
O diagnóstico de ausência de efeito ortopédico começa com uma sensação de estranhamento no palato,
relatada pelo paciente, que sugere queimação seguida
imediatamente por dor, que passa a não ser controlada
por analgesia, seguida de inflamação, hiperplasia e, finalmente, a tão assustadora quanto inofensiva, necrose
(Fig. 10). A evolução desse quadro destrutivo deve ser
interrompida o mais cedo possível com a eliminação do
aparelho expansor. O leitor pode perceber que uma das
grandes virtudes do apoio mucoso do aparelho Haas
é revelar o excessivo acúmulo de força na superfície
do palato e, exatamente por isso, funciona como um
termômetro do efeito ortopédico principalmente em
pacientes fora da fase de crescimento. Antes que a tábua
óssea vestibular mostre fraturas irreversíveis, a mucosa
palatina se dilacera e denuncia a rigidez esquelética,
obrigando um replanejamento.
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LEITURAS RECOMENDADAS
1. CAPELOZZA FILHO, L.; MAZZOTTINI, R.; CARDOSO NETO, J.; SILVA
FILHO, O.G. Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. Ortodontia,
São Paulo, v. 27, n.1, p.21-30, jan./abr. 1994
2. CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.G. Expansão rápida da maxila:
considerações gerais e aplicação clínica. Parte I. R Dental Press Ortodon Ortop
Maxilar, Maringá, v. 2, n.3, p. 88 – 102, maio/jun. 1997.
3. CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão rápida da maxila:
considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. R Dental Press Ortodon Ortop
Maxilar, Maringá, v. 2, n. 4, p. 86 – 108, jul./ago. 1997.
4. CAPELOZZA FILHO, L. et al. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, Lombard, v. 11, no. 1,
p. 57 – 66, 1996
5. HAAS, A. J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity opening
the midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v.31, no. 2, p. 73 – 80, Apr. 1961
6. HAAS, A. J. Palatal expansion: just the begining of dentofacial orthopedics. Am
J Orthod, St. Louis, v. 57, no.3, p. 219 – 255, Mar. 1970
7. HAAS, A. J. Long-term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion.
Angle Orthod, Appleton, v. 50, no.3, p. 189 – 207, July 1980
8. SILVA FILHO, O. G.; AIELLO, C. A. Reaproveitamento imediato da ação expansora do parafuso. Ortodontia, São Paulo, v. 28, n. 2, p.79-80, maio/ago. 1995.
9. SILVA FILHO, O. G.; CAPELOZZA FILHO, L.; FORNAZARI, R. F.;
CAVASSAN, A.O. Expansão rápida da maxila: um ensaio sobre a sua instabilidade. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 1, p.17 – 36,
jan./fev. 2003
10. SILVA FILHO, O. G.; CARICATI, J. A. P.; CAPELOZZA FILHO, L.; CAVASSAN, A.O. Expansão rápida da maxila na dentadura permanente: uma avaliação
cefalométrica. Ortodontia, São Paulo, v. 27, n. 2, p. 68 – 76, maio/ago. 1994.
11. SILVA FILHO, O. G.; FERRARI JUNIOR, F. M.; AIELLO, C. A.; ZOPONE,
N. Correção da mordida cruzada posterior nas dentaduras decídua e mista. Rev
Assoc Paul Cirurg Dent, São Paulo, v. 54, n. 2, p. 142 – 147, mar./abr. 2000
12. SILVA FILHO, O. G.; MAGRO, A. C.; CAPELOZZA FILHO, L. Early
treatment of the class III malocclusion with rapid maxillary expansion and
maxillary protraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 113,
no. 2, p. 196-203, Feb. 1998
13. SILVA FILHO, O. G.; MONTES, L. A. P.; TORELLY, L. F. Rapid maxillary
expansion in the deciduous and mixed dentitions evaluated through posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.107,
no. 3, p. 268 – 275, Mar. 1995.
14. SILVA FILHO, O. G.; VILLAS BOAS, M. C.; CAPELOZZA FILHO, L. Rapid
Maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v. 100, no. 2, p. 171 – 179,
Aug. 1991.
Omar Gabriel da Silva Filho
-Coordenador do Curso de Atualização em Ortodontia
Preventiva e Interceptiva, promovido pela PROFIS (Sociedade
de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).
-Professor do Curso de Especialização em Ortodontia
promovido pela PROFIS (Sociedade de Promoção Social do
Fissurado Lábio-Palatal).
-Ortodontista do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de
Lesões Lábio-Palatais. Universidade de São Paulo, em Bauru.
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