FLÁVIA MARIA RIBEIRO VITAL
EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO: Revisão
Sistemática e Metanálises
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Título de
Doutor em Ciências
São Paulo
2006
FLÁVIA MARIA RIBEIRO VITAL
EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO: Revisão
Sistemática e Metanálises
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina para obtenção do Título de
Doutor em Ciências
Orientador:
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
Co-orientador:
Prof. Dr. Humberto Saconato
São Paulo
2006
Vital, Flávia Maria Ribeiro
Efetividade e segurança da ventilação com pressão positiva nãoinvasiva no edema pulmonar cardiogênico: revisão sistemática e
metanálises/ Flávia Maria Ribeiro Vital – São Paulo, 2006.
xxv, 162f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
de Medicina. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica.
Effectiveness and safety of noninvasive positive pressure ventilation in
cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis.
1. Insuficiência cardíaca congestiva. 2. Infarto do miocárdio. 3. Respiração
artificial. 4. Ventilador mecânico. 5. Ensaio controlado aleatório.
DADOS DO AUTOR
Nome: Flávia Maria Ribeiro Vital
Nome para publicação: Vital, Flávia Maria Ribeiro
Endereço residencial: Rua Getúlio Vargas, 409/202. Muriaé – MG
CEP: 36880 000
Telefones: (32) 3728-2241, (32) 3729-7040, (32) 9953-9443
E-mail: [email protected]
FORMAÇÃO
Graduação: Fisioterapia
Local: Universidade Federal de Juiz de Fora - MG
Período: Agosto de 1994 a agosto de 1999
Aprimoramento: Fisioterapia Cardio-respiratória
Local: Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto – SP
Período: Fevereiro de 2000 a março de 2001
ATUAÇÃO PROFISSIONAL
Cargo: Fisioterapeuta Responsável Técnica
Local: Hospital do Câncer de Muriaé – Fundação Cristiano Varella – MG
Período: Janeiro de 2003 até o presente
Cargo: Professora da Faculdade de Fisioterapia
Local: Faculdade de Minas – FAMINAS – Muriaé – MG
Período: Agosto de 2006 até o presente
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA
Chefe do Departamento: Prof. Dra. Emília Inoue Sato
Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
FLÁVIA MARIA RIBEIRO VITAL
EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO: Revisão
Sistemática e Metanálises
PRESIDENTE DA BANCA
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Irineu Tadeu Velasco
Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto
Prof. Dr. Antônio José Gonçalves
Prof. Dr. Moacir Fernandes de Godoy
SUPLENTES
Prof. Dr. Roberto de Queiroz Padilha
Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo
Aprovada em 18/09/2006
DEDICATÓRIA
A Deus,
Que ilumina os meus caminhos e Que, a cada dia, me permite a
dádiva de viver com alegria.
Ao meu amado esposo Clayson,
meu amor e gratidão em reconhecimento à compreensão, apoio e
carinho que me foram fundamentais para dar continuidade a este trabalho.
Aos meus queridos pais Manoel e Laura,
meu carinho e minha gratidão em reconhecimento ao amor
incondicional a mim devotado, e pelo exemplo de vida abnegada e retilínea que norteia
minha existência.
vii
AGRADECIMENTOS
Ao prezado Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah, pela oportunidade, pela
orientação e pelo exemplo de pessoa íntegra, dedicada e idônea, capaz de passar
tantos conhecimentos de forma simplificada e inteligível.
Ao Prof. Dr. Humberto Saconato, pela pronta orientação e dedicação
sempre que necessitava.
Ao Prof. Bernardo pelo estímulo e orientação.
À cara amiga Magdaline Trindade Ladeira, pelo interesse, estímulo e
apoio expressos.
A Karen Burns, Ayan Sen e Claire Hawkes, pelo pronto auxílio
sempre que necessário.
A Theresa Moore, Coordenadora do Cochrane Heart Group, na
Inglaterra, pelo apoio e orientação.
A Davi Leite da Silva, a Mauro Ishioka, a Anderson Anacleto, a
Joana Amélia Pantoja, a Régis Andriolo, a Regina El Dib, Aline Mizusaki, funcionários e
amigos do Centro Cochrane do Brasil, pelo carinho e presteza.
Aos autores dos estudos que responderam as correspondências ou
e-mails relativos aos dados adicionais de seus estudos: Bersten AD, Bellone A, Crane
SD, Delclaux C, Kelly CA, Masip J, Nava S, Park M, Räsänen J, Takeda S, Thys F.
A todos os colaboradores do Hospital do Câncer de Muriaé –
Fundação Cristiano Varella, instituição que me acolheu como fisioterapeuta
responsável técnica e na qual pretendo dar continuidade as minhas pequisas.
viii
EPÍGRAFE
“A vida é curta,
A arte é longa,
A oportunidade fugaz,
A experiência falaciosa,
O julgamento difícil.”
(Hipócrates)
ix
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ............................................................................................................................................vii
AGRADECIMENTOS .................................................................................................................................viii
EPÍGRAFE……………………………………………………………………..………………………...……….....ix
LISTA DE FIGURAS...................................................................................................................................xiii
LISTA DE QUADROS .................................................................................................................................xx
LISTA DE ABREVIATURAS.......................................................................................................................xxi
RESUMO ..................................................................................................................................................xxiii
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................1
2 OBJETIVOS ...............................................................................................................................................6
2.1 Objetivos primários do estudo.............................................................................................................7
2.2 Objetivos secundários do estudo .......................................................................................................7
3 MÉTODOS .................................................................................................................................................8
3.1 Modelo de estudo................................................................................................................................9
3.2 Local do estudo...................................................................................................................................9
3.3 Critérios de inclusão............................................................................................................................9
3.3.1 Tipos de estudos ........................................................................................................................9
3.3.2 Tipos de participantes.................................................................................................................9
3.3.3 Tipos de intervenções...............................................................................................................10
3.3.4 Tipos de desfechos...................................................................................................................10
3.3.4.1 Desfecho primário ..............................................................................................................10
3.3.4.2 Desfechos secundários ......................................................................................................11
3.4 Estratégia de busca para identificação dos estudos ........................................................................11
3.4.1 Bases de dados eletrônicas .....................................................................................................11
3.4.2 Lista de referências ..................................................................................................................13
3.4.3 Comunicação pessoal ..............................................................................................................13
3.4.4 Idioma .......................................................................................................................................14
3.5 Seleção dos estudos e extração dos dados .....................................................................................14
3.6 Análise da qualidade dos estudos ....................................................................................................14
3.6.1 Ocultação de alocação .............................................................................................................14
3.6.2 Geração da seqüência da alocação .........................................................................................15
3.6.3 Mascaramento ..........................................................................................................................15
3.6.4 Finalização do acompanhamento.............................................................................................15
3.6.5 Análise por intenção de tratar...................................................................................................16
3.7 Análise estatística .............................................................................................................................16
4 RESULTADOS .........................................................................................................................................18
4.1 Busca dos estudos............................................................................................................................19
4.2 Desenho dos estudos .......................................................................................................................21
4.3 Participantes .....................................................................................................................................21
4.4 Intervenções .....................................................................................................................................22
4.5 Qualidade metodológica dos estudos incluídos ...............................................................................24
4.6 Desfechos.........................................................................................................................................25
4.6.1 Mortalidade hospitalar..............................................................................................................26
4.6.1.1 NPPV versus TP ................................................................................................................26
4.6.1.2 CPAP versus TP ................................................................................................................29
4.6.1.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................30
4.6.1.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................31
4.6.2 Freqüência de intubação endotraqueal ...................................................................................31
4.6.2.1 NPPV versus TP ................................................................................................................31
4.6.2.2 CPAP versus TP ................................................................................................................33
4.6.2.3 NPPV bi-level versus TP ....................................................................................................35
4.6.2.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................36
x
4.6.3 Incidência de IAM durante a intervenção ................................................................................36
4.6.3.1 NPPV versus TP ................................................................................................................36
4.6.3.2 CPAP versus TP ................................................................................................................37
4.6.3.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................38
4.6.3.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................39
4.6.4 Incidência de IAM após a intervenção .....................................................................................39
4.6.4.1 NPPV versus TP ................................................................................................................39
4.6.4.2 CPAP versus TP ................................................................................................................40
4.6.4.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................40
4.6.4.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................41
4.6.5 Intolerância ao tratamento alocado ........................................................................................41
4 6.5.1 NPPV versus TP ................................................................................................................41
4.6.5.2 CPAP versus TP ................................................................................................................42
4.6.5.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................43
4.6.5.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................43
4.6.6 Efeitos adversos .....................................................................................................................44
4.6.6.1 CPAP versus TP ................................................................................................................44
4.6.6.1.1
Lesões de pele .....................................................................................................46
4.6.6.1.2
Pneumonia............................................................................................................46
4.6.6.1.3
Aspiração pulmonar..............................................................................................46
4.6.6.1.4
Sangramento gastrointestinal...............................................................................46
4.6.6.1.5
Distensão gástrica ................................................................................................47
4.6.6.1.6
Vômito..................................................................................................................47
4.6.6.1.7
Asfixia ...................................................................................................................47
4.6.6.1.8
Pneumotorax ........................................................................................................47
4.6.6.1.9
Conjuntivite ...........................................................................................................47
4.6.6.1.10
Sinusite................................................................................................................48
4.6.6.1.11
Desconforto com a máscara ...............................................................................48
4.6.6.2 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................48
4.6.6.2.1
Lesões de pele .....................................................................................................50
4.6.6.2.2
Pneumonia............................................................................................................50
4.6.6.2.3
Desconforto com a máscara.................................................................................50
4.6.6.2.4
Sangramento gastrointestinal...............................................................................50
4.6.6.2.5
Distensão gástrica ................................................................................................51
4.6.6.2.6
Vômito...................................................................................................................51
4.6.6.2.7
Claustrofobia.........................................................................................................51
4.6.6.2.8
Pneumotórax ........................................................................................................51
4.6.6.2.9
Irritação nos olhos ................................................................................................52
4.6.6.2.10
Sinusite................................................................................................................52
4.6.6.2.11
Parada cardíaca ..................................................................................................52
4.6.6.2.12
Isquemia cerebral................................................................................................52
4.6.6.2.13
Convulsão ...........................................................................................................53
4.6.6.3 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................53
4.6.6.3.1
Lesões de pele .....................................................................................................54
4.6.6.3.2
Pneumotórax ........................................................................................................54
4.6.6.3.3
Aspiração Pulmonar .............................................................................................54
4.6.6.3.4
Distensão gástrica ................................................................................................54
4.6.6.3.5
Vômito...................................................................................................................55
4.6.6.3.6
Desconforto com a máscara.................................................................................55
4.6.7 Tempo de permanência hospitalar ..........................................................................................55
4.6.7.1 NPPV versus TP ................................................................................................................55
4.6.7.2 CPAP versus TP ................................................................................................................56
4.6.7.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................56
4.6.7.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................57
4.6.8 Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) ..............................................58
4.6.8.1 NPPV versus TP ................................................................................................................58
4.6.8.2 CPAP versus TP ................................................................................................................58
4.6.8.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................59
4.6.8.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................59
4.6.9 PaO2 após uma hora de intervenção ......................................................................................60
xi
4.6.9.1 NPPV versus TP ................................................................................................................60
4.6.9.2 CPAP versus TP ................................................................................................................61
4.6.9.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................62
4.6.9.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................62
4.6.10 Freqüência respiratória (FR) uma hora após a intervenção.................................................63
4.6.10.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................63
4.6.10.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................63
4.6.10.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................64
4.6.10.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................64
4.6.11 Freqüencia cardíaca (FC) 1 hora após a intervenção ..........................................................65
4.6.11.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................65
4.6.11.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................66
4.6.11.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................67
4.6.11.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................68
4.6.12 Pressão arterial sistólica (PAS) uma hora após a intervenção ............................................68
4.6.12.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................68
4.6.12.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................69
4.6.12.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................70
4.6.12.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................70
4.6.13 Pressão arterial diastólica (PAD) uma hora após a intervenção..........................................71
4.6.13.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................71
4.6.13.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................72
4.6.13.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................73
4.6.13.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................74
4.6.14 Pressão arterial média (PAM) uma hora após a intervenção...............................................75
4.6.14.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................75
4.6.14.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................76
4.6.14.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................76
4.7 Pesquisa de viés de publicação .......................................................................................................77
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................................78
5.1 Limitações desta revisão sistemática ...............................................................................................95
6 CONCLUSÕES ........................................................................................................................................96
6.1 Implicações para a prática ................................................................................................................97
6.2 Implicações para pesquisa................................................................................................................97
7 ANEXOS .................................................................................................................................................98
8 APÊNDICE………………………………………………………………………………………………………102
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................................115
ABSTRACT
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma: identificação dos estudos para inclusão na metanálise. ............20
Figura 2. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV versus TP....................................................................................................26
Figura 3. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV versus TP após análise de sensibilidade. ...................................................27
Figura 4. Gráfico de metanálise cumulativa de efeito fixo sobre mortalidade com NPPV
versus TP. .....................................................................................................................28
Figura 5. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com CPAP versus TP....................................................................................................29
Figura 6. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com CPAP versus TP após análise de sensibilidade. ...................................................30
Figura 7. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV bi-level versus TP........................................................................................30
Figura 8. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV bi-level versus TP após análise de sensibilidade. .......................................31
Figura 9. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com CPAP versus NPPV bi-level. .................................................................................31
Figura 10. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP. ......................................32
Figura 11. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP após análise de
sensibilidade..................................................................................................................33
Figura 12. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP. ......................................34
xiii
Figura 13. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP após análise de
sensibilidade..................................................................................................................34
Figura 14. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP...........................35
Figura 15. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP após análise de
sensibilidade..................................................................................................................35
Figura 16. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus NPPV bi-level. ....................36
Figura 17. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com NPPV versus TP. ...............................................................37
Figura 18. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com CPAP versus TP. ...............................................................37
Figura 19. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP. ...................................................38
Figura 20. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP após eliminar a heterogeneidade.
......................................................................................................................................38
Figura 21. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level. ..............................................39
Figura 22. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
após a intervenção com NPPV versus TP.....................................................................40
Figura 23. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
após a intervenção com CPAP versus TP.....................................................................40
Figura 24. Risco relativo de IAM após a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.
......................................................................................................................................41
xiv
Figura 25. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
intolerância ao tratamento alocado com NPPV versus TP. ...........................................42
Figura 26. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus TP. ...........................................42
Figura 27. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
intolerância ao tratamento alocado com NPPV bi-level versus TP................................43
Figura 28. Risco relativo de intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus
NPPV bi-level. ...............................................................................................................43
Figura 29. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus TP. ......................45
Figura 30. Gráfico de metanálises ou risco relativo dos efeitos adversos com NPPV bilevel versus TP. .............................................................................................................49
Figura 31. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus NPPV bi-level .....53
Figura 32. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com NPPV versus TP. .............................................56
Figura 33. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus TP. .............................................56
Figura 34. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com NPPV bi-level versus TP..................................57
Figura 35. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus NPPV bi-level. ...........................57
Figura 36. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência na UTI com NPPV versus TP...................................................58
Figura 37. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência na UTI com CPAP versus TP...................................................58
Figura 38. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com NPPV bilevel versus TP. .............................................................................................................59
xv
Figura 39. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com CPAP
versus NPPV bi-level. ....................................................................................................59
Figura 40. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com NPPV versus TP uma hora após a intervenção...........................................60
Figura 41. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção...........................................61
Figura 42. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após eliminar a
heterogeneidade............................................................................................................61
Figura 43. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. .............................62
Figura 44. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ........................62
Figura 45. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................63
Figura 46. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................64
Figura 47. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção...................................64
Figura 48. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ............................65
Figura 49. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................65
Figura 50. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade............................................................................................................66
xvi
Figura 51. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................67
Figura 52. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade............................................................................................................67
Figura 53. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção...................................68
Figura 54. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ............................68
Figura 55. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................69
Figura 56. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................69
Figura 57. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. ...............................70
Figura 58. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ..........................70
Figura 59. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade............................................................................................................71
Figura 60. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................71
Figura 61. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade............................................................................................................72
Figura 62. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................73
xvii
Figura 63. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade............................................................................................................73
Figura 64. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. ...............................74
Figura 65. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção...........................74
Figura 66. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade............................................................................................................75
Figura 67. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAM com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................75
Figura 68. Diferença média ponderada da PAM com CPAP versus TP uma hora após a
intervenção. ...................................................................................................................76
Figura 69. Diferença média ponderada da PAM com NPPV bi-level versus TP uma hora
após a intervenção. .......................................................................................................76
Figura 70. “Funnel-plot” do risco relativo de mortalidade com NPPV versus TP. ..........77
Figura 71. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV versus TP. ......................86
Figura 72. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com
NPPV versus TP............................................................................................................87
Figura 73. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus NPPV bi-level......87
Figura 74. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus
NPPV bi-level. ...............................................................................................................88
xviii
Figura 75. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV bi-level versus TP. ..........88
Figura 76. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com
NPPV bi-level versus TP. ..............................................................................................88
Figura 77. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte no
departamento de emergência com NPPV versus TP. ...................................................90
Figura 78. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte na
unidade de terapia intensiva com NPPV versus TP. .....................................................91
Figura 79. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte com
IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP >/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP
>/=10 cmH2O com NPPV versus TP.............................................................................92
Figura 80. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de freqüência de
intubação endotraqueal com IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP
>/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O com NPPV versus TP. .........................93
Figura 81. Risco relativo de morte com IPAP </=12 cmH2O com diferença entre IPAP e
EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O com NPPV versus TP......................93
Figura 82. Risco relativo de freqüência de intubação endotraqueal com com IPAP </=12
cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O
com NPPV versus TP....................................................................................................94
xix
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Características das intervenções com NPPV...........................................23
QUADRO 2. Eventos adversos associados com a administração de NPPV................84
xx
LISTA DE ABREVIATURAS
BiPAP – Bi-level positive airway pressure (pressão positiva nas vias aéreas em dois
níveis)
CPAP – Continuous positive airway pressure (Pressão positiva contínua nas vias
aéreas)
CENTRAL: Cochrane central register of controlled trials
CINAHL: Cumulative index to nursing and allied health literature
DARE: Database of abstracts of review effectiveness
DE – Departamento de emergência
DMP – Diferença de média ponderada
DR – Diferença de risco absoluta
DP – Desvio padrão
ECA – Ensaio clínico aleatório
ECG – Eletrocardiograma
ECQA – Ensaio clínico quase-aleatório
EPAP – Expiratory positive airway pressure (Pressão positiva nas vias aéreas na
expiração)
EPCA – Edema pulmonar cardiogênico agudo
FC – Freqüência cardíaca
FiO2 – Fração inspirada de oxigênio
FR – Freqüência respiratória
IAM – Infarto agudo do miocárdio
IC – Intervalo de confiança
ICA – Insuficiênica cardíaca aguda
ICC – Insuficiência cardíaca congestiva
IPAP – Inspiratory positive airway pressure (Pressão positiva nas vias aéreas na
inspiração)
ITT – Intention to treat (intenção de tratar)
LILACS: literature Latino-Americana e do Caribe em ciências da saúde
NNT – Number need to treat (número necessário para tratar)
NPPV – Noninvasive positive pressure ventilation (Ventilação com pressão positiva
não-invasiva)
xxi
NPPV bi-level – Noninvasive positive pressure ventilation bi-level (Ventilação com
pressão positiva não-invasiva em dois níveis)
PaCO2 – Pressão parcial de dióxido de carbono arterial
PaO2 – Pressão parcial de oxigênio arterial
PEEP – Pressão positiva no final da expiração
PAD – Pressão arterial diastólica
PAM – Pressão arterial média
PAS – Pressão arterial sistólica
pH – Potencial de hidrogênio iônico
PS – Pressão de suporte
RR – Risco relativo
SMC – Standard medical care
SAPS – Simplified acute physiology score (Escore fisiológico agudo simplificado)
TP – Tratamento padrão
UTI – Unidade de terapia intensiva
xxii
RESUMO
Resumo
Contexto: A ventilação com pressão positiva não-invasiva tem sido amplamente
utilizada para aliviar os sinais e sintomas decorrentes de insuficiência respiratória por
diversas causas. Sua utilização previne o colapso alveolar e auxilia na redistribuição do
líquido extravasado nos alvéolos, melhorando assim a complacência pulmonar e
diminuindo o trabalho respiratório. Objetivos: Determinar a efetividade e segurança do
tratamento com ventilação com pressão positiva não-invasiva associado ao tratamento
padrão comparado ao tratamento padrão no edema pulmonar cardiogênico. Fonte de
dados: Foi realizada uma busca sensível em seis bases de dados eletrônicas em abril
de 2005. Foi revisada a lista de referências bibliográficas de todos os estudos incluídos
e realizado o contato com os autores, além de especialistas na área, fabricantes de
equipamentos e com o Cochrane Heart Group. Não houve restrições a idiomas.
Seleção dos estudos: Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e ensaios
clínicos quase-aleatórios que incluíram pacientes adultos com edema pulmonar
cardiogênico agudo ou crônico agudizado. Os principais desfechos avaliados foram:
mortalidade hospitalar, freqüência de intubação endotraqueal, tempo de permanência
na UTI, tempo de permanência hospitalar, incidência de infarto agudo do miocárdio,
alteração nos gases do sangue arterial e no pH, bem como alteração nos sinais vitais.
Extração dos dados: Dois autores selecionaram de forma independente os artigos
que satisfizeram os critérios de inclusão, um terceiro autor analizou e resolveu as
discordâncias. A qualidade dos estudos foi avaliada com ênfase na ocultação de
alocação, na análise por intenção de tratar e nas perdas durante o acompanhamento. A
extração dos dados foi realizada por meio de uma ficha padronizada. Resultados:
Foram incluídos 21 estudos envolvendo 1071 participantes. O uso da ventilação com
pressão positiva não-invasiva resultou numa significativa redução da mortalidade
[Risco relativo (RR) 0.64; 95% intervalo de confiança (IC) 0.47, 0.87], da freqüência de
intubação endotraqueal (RR 0.53; 95%IC 0.35, 0.82) e do tempo de permanência na
UTI [diferença média ponderada (DMP) -1.07 dias; 95%IC -1.60, -0.53], além de
demonstrar uma melhora na freqüência respiratória (DMP -2.63 rpm; 95%IC -3.67, 1.59) e na freqüência cardíaca (DMP -4.63 bpm; 95%IC -9.11, -0.15) após uma hora de
intervenção. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à incidência
de infarto agudo do miocárdio durante (RR 1.23; 95%IC 0.78, 1.93) ou após o uso da
ventilação não-invasiva (RR 1.08;95%IC 0.11, 10.23), no tempo de permanência
hospitalar, na pressão arterial e nas variáveis gasométricas. Conclusão: A ventilação
xxiv
Resumo
com pressão positiva não-invasiva é uma intervenção efetiva e segura no tratamento
de pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico.
xxv
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ocorreu em cerca de 4,9
milhões de americanos (American Heart Association, 2005) e em 10 milhões de
europeus em 2005 (Nieminen et al, 2005). Nos EUA, 400.000 novos casos de ICC são
diagnosticados a cada ano (Gehlbach, Geppert, 2004). No grupo etário acima de 75
anos, a incidência é maior em mulheres que em homens (Gehlbach, Geppert, 2004;
American Heart Association, 2005).
Quando temos uma manifestação aguda de ICC, essa é definida
como a rápida instalação de sinais e sintomas secundários a disfunção cardíaca. É
uma situação de risco e requer tratamento urgente. A Insuficiência cardíaca aguda
(ICA) pode ocorrer com ou sem doença cardíaca prévia e pode culminar em edema
pulmonar cardiogênico agudo (EPCA), o qual se manifesta por insuficiência
respiratória, estertores pulmonares, ortopnéia e saturação de oxigênio usualmente
abaixo de 90% antes de iniciar o tratamento. O diagnóstico clínico pode ser auxiliado
por uma radiografia de tórax. Pacientes com ICA têm pior prognóstico. A mortalidade é
particularmente alta em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) acompanhado
por insuficiência cardíaca grave, ocorrendo em 30% dos casos em 12 meses. Do
mesmo modo, no EPCA a mortalidade tem sido relatada em cerca de 12% intrahospitalar e 40% um ano após o evento (Nieminen et al, 2005). Não encontramos
dados disponíveis sobre a incidência de EPCA.
As alterações fisiopatológicas que ocorrem no EPCA são causadas
pela falha na bomba cardíaca, que gera um aumento na pressão retrógrada da
circulação pulmonar, levando ao extravasamento de líquido nos espaços aéreos,
excedendo a capacidade de remoção pelo sitema linfático (Allison, 1991). Esse líquido
enche os alvéolos, dilui o surfactante e neutraliza suas propriedades lubrificantes. Os
pulmões ficam endurecidos e a expansão dificultada, a complacência é diminuída e o
trabalho respiratório é dramaticamente aumentado (Martínez et al 1995; Meyer et al,
1998; Park et al, 2001; Chadda et al, 2002). A força da gravidade associada à
transudação de fluidos do espaço intra para o extravascular promove edema por
coletar líquido nas bases pulmonares quando o paciente está em pé, provocando um
“shunt” intrapulmonar, o que altera a relação ventilação-perfusão nessas áreas. Este
quadro causa um achado radiológico típico de inversão da trama vascular no intuito de
compensar o “shunt” nas bases atavés do aumento da perfusão em ápices numa
tentativa de melhorar as trocas gasosas (Grenvik et al, 2000). A expressão clínica seria
hipoxemia, aumento do trabalho da respiração, ansiedade e uma concomitante
Introdução
3
resposta simpática: taquicardia, hipertensão, vasoconstrição periférica e sudorese
(Allison, 1991). As causas mais comuns de EPCA são as síndromes coronarianas (6070% dos pacientes com ICA), crises hipertensivas, cardiomiopatia dilatada, arritmia
aguda, regurgitação valvar aguda, estenose de valva aórtica grave (Williams et al,
1995; Gibelin, 2002; Nieminen et al, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005).
Muitos pacientes com EPCA podem ser tratados com oxigênio,
diuréticos, nitroglicerina, nitratos, sulfato de morfina, nitroprussiato, dobutamina,
dopamina, trombolítico e em alguns casos cirurgia de urgência (Williams et al, 1995;
Remme et al, 1997; Nieminen et al, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005).
Entretanto, quando o quadro de insuficiência respiratória progride, alguns pacientes
requerem intubação endotraqueal e ventilação mecânica para sobreviver (Meyer et al,
1998). O objetivo da ventilação mecânica é aumentar a complacência pulmonar e
melhorar a oxigenação por recrutar alvéolos previamente colapsados (Williams et al,
1995; Levitt et al 2001). No entanto, embora esse procedimento possa salvar a vida, a
intubação endotraqueal e a ventilação mecânica podem levar a complicações
hemodinâmicas e respiratórias (lesões na traquéia, infecções nosocomiais relacionadas
ao ventilador), aumentando assim o tempo de permanência na unidade de terapia
intensiva (UTI) e no hospital, pois será necessário um tempo adicional para conduzir o
desmame e as possíveis complicações da intubação (Keenan et al, 1997; Pang et al,
1998; Levitt et al 2001). Não obstante, os mesmos objetivos podem ser obtidos em
pacientes selecionados com o uso de ventilação com pressão positiva não-invasiva
(NPPV) (Keenan et al, 1997). Uma revisão sistemática sobre o uso da NPPV em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica mostrou uma significante
diminuição na mortalidade, na freqüência de intubação endotraqueal, no tempo de
permanência hospitalar, nas complicações relacionadas ao tratamento e nas falhas do
tratamento. Foi demonstrada também uma rápida melhora, dentro da primeira hora, no
pH, na PaCO2 e na freqüência respiratória (Ram et al, 2004).
NPPV foi definida como qualquer forma de suporte ventilatório
aplicado sem o uso de tubo endotraqueal, incluindo pressão positiva contínua nas vias
aéreas (CPAP) sem ou com pressão de suporte inspiratória (NPPV bi-level ou BiPAP
- Respironics, Inc, Murrysville, PA) (Evans et al 2001). O CPAP mantém a pressão
positiva durante todo o ciclo respiratório, prevenindo o colapso alveolar no final da
expiração. Assim, menos energia é gasta para reabrir os alvéolos colapsados, e
conseqüentemente ocorre melhora na complacência pulmonar e diminuição do trabalho
Introdução
4
respiratório, além de diminuir a pré e pós-cargas ventriculares (Räsänen et al, 1985;
Bersten et al, 1991; Allison, 1991). O CPAP melhora a oxigenação do sangue arterial
(PaO2) por aumentar a capacidade residual funcional dos pulmões, melhorando as
trocas gasosas e diminuindo o “shunt” intrapulmonar (Räsänen et al, 1985). Por
preservar o esforço respiratório espontâneo, evitam-se altas pressões médias em vias
aéreas; assim menor pressão média intratorácica é desenvolvida durante a inspiração.
Isto previne os efeitos adversos cardiovasculares associados com os altos níveis de
pressão intratorácica, como redução secundária no retorno venoso e barotrauma
(Coveli et al, 1982; Kelly et al, 1997). O alívio da insuficiência respiratória com o CPAP
tem sido associado com significante melhora hemodinâmica e reversão da hipertensão
e taquicardia em pacientes com EPCA (Väisänen, Räsänen, 1987). Já a NPPV bi-level
combina uma pressão de suporte na inspiração (PS ou IPAP) com uma pressão
positiva no final da expiração (PEEP ou EPAP). Este aparelho poderia prover não
apenas os benefícios do CPAP, mas também, assistência inspiratória que reduz a
atividade dos músculos da respiração (Mehta et al 1997). CPAP e NPPV bi-level
requerem o uso de uma máscara (nasal ou facial) como interface entre o paciente e o
ventilador (Keenan et al, 1997; Chadda et al, 2002). Complicações associadas com o
uso de NPPV incluem vazamentos que comprometam a ventilação, desconforto com a
máscara, lesões na pele, irritação nos olhos, congestão nos seios paranasais,
ressecamento oronasal e assincronia paciente-respirador. Embora a insuflação gástrica
seja um efeito adverso comum do uso de NPPV, ela raramente é de significância
clínica. Pneumotórax e pneumonia também podem ocorrer com a administração de
NPPV, mas são menos comuns que com ventilação mecânica invasiva (Back et al,
1997). Tem sido considerado, também, que a NPPV poderia protelar a intubação
endotraqueal e a ventilação mecânica, resultando em uma pior evolução clínica (Wood
et al, 1998).
Nos últimos 30 anos, houve vários relatos da literatura a respeito da
efetividade do tratamento com NPPV em pacientes com EPCA (Räsänen et al, 1985;
Masip et al, 2000; Park et al, 2001), entretanto sua utilização tem permanecido
esporádica, principalmente nos departamentos de emergência. As razões para tal
podem incluir a necessidade de uma supervisão constante do paciente, a inexperiência
da equipe em usar o equipamento, a falta de disponibilidade do equipamento e os
potenciais efeitos adversos relacionados à NPPV (Pang et al, 1998; Bersten et
al,1991). Um estudo aleatório mostrou que NPPV é efetiva no tratamento do EPCA; os
Introdução
5
resultados mostraram uma melhora rápida dos sinais vitais e dos gases do sangue
arterial e evitaram a intubação (Park et al, 2001). A função do NPPV bi-level no EPCA
permanece controversa. O NPPV bi-level estaria associado a uma recuperação mais
rápida dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos quando comparado com o CPAP
(Park et al, 2001). Entretanto o NPPV bi-level foi associado com uma incidência maior
de infarto agudo do miocárdio (IAM) em comparação com o CPAP em um outro estudo,
cuja análise não mostrou diferença na mortalidade hospitalar (uma morte no grupo
NPPV bi-level e duas mortes no grupo CPAP) ou na necessidade de intubação (uma
em cada grupo). A comparação entre os dois grupos mostrou que mais pacientes com
dor torácica entraram para o grupo NPPV bi-level, o que poderia ser um viés explicativo
do alto número de infartos do miocárdio nesse grupo (Mehta et al, 1997).
A respeito das potenciais vantagens da NPPV para conduzir o
EPCA, parece haver uma carência de evidências clínicas de alta qualidade para dar
base científica a essa intervenção. A proposta desta revisão sistemática é estabelecer
a melhor base de evidências sobre a utilização da NPPV no EPCA por meio da revisão
de ensaios clínicos de boa qualidade em busca de recomendações para a prática
baseada nas melhores evidências disponíveis e sugerir áreas para pesquisas futuras.
2 OBJETIVOS
Objetivos
7
2.1 Objetivos primários do estudo
Determinar a efetividade, através da análise da mortalidade, da
freqüência de intubação, do tempo de permanência hospitalar e na unidade de terapia
intensiva, além da segurança relacionada à incidência de infarto agudo do miocárdio e
efeitos adversos com NPPV associada ao tratamento padrão (TP) comparado ao
tratamento padrão isolado em pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico
agudo ou crônico agudizado.
2.2
Objetivos secundários do estudo
Avaliar as alterações nos gases do sangue arterial e no pH, além
das alterações nos sinais vitais após a primeira hora de intervenção. E ainda, a
intolerância ao tratamento alocado (pacientes com critérios para intubação) e as
possíveis diferenças entre o tratamento com CPAP e NPPV bi-level.
3 MÉTODOS
Métodos
9
3.1 Modelo de estudo
Revisão sistemática de ensaios clínicos aleatórios (ECAs) e/ou
ensaios clínicos quase-aleatórios (ECQAs), comparando o uso da NPPV ao TP em
pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico agudo ou crônico agudizado.
3.2 Local do estudo
Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em
Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina e
Centro Cochrane do Brasil. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e
Terapêutica.
3.3 Critérios de inclusão
3.3.1 Tipos de estudos
Foram incluídos apenas ensaios clínicos aleatórios ou ensaios
clínicos quase-aleatórios com ou sem mascaramento.
Por ensaios clínicos quase-aleatórios entendem-se aqueles estudos
cujo procedimento de alocação é improvável de ser adequadamente ocultado, tais
como aqueles que fazem a seleção dos pacientes escolhendo entre números pares ou
ímpares, número do seguro social do paciente, dias da semana, número do registro
hospitalar, etc.
3.3.2 Tipos de participantes
Somente estudos com pacientes adultos com edema pulmonar
cardiogênico agudo ou crônico agudizado foram incluídos nesta revisão. Todos os
pacientes tinham o diagnóstico de EPCA usando critérios aceitos internacionalmente,
Métodos
10
tais como os da American Heart Association (Williams et al, 1995) ou os da European
Society of Cardiology (Nieminen et al, 2005).
O diagnóstico de EPCA foi baseado em sinais e sintomas clínicos,
tais como dispnéia, tosse seca ou com escarro espumoso, palidez ou cianose cutânea,
pele úmida e fria, pressão sanguínea elevada ou normal e estertores audíveis à
ausculta pulmonar. Esses achados eram associados aos da radiografia de tórax
(mostrando
congestão/
edema
pulmonar)
e,
às
vezes,
confirmados
por
eletrocardiografia, biomarcadores e/ou Doppler-ecocardiografia.
Estudos em que os pacientes recebessem o diagnóstico primário de
pneumonia ou outra etiologia de insuficiência respiratória, bem como de desmame não
foram incluídos nesta revisão.
3.3.3 Tipos de intervenções
O grupo-controle poderia incluir qualquer forma de tratamento
padrão (Nieminen et al, 2005) para conduzir o edema pulmonar cardiogênico (oxigênio,
diuréticos, vasodilatadores e cardiotônicos) e os problemas associados, mas que não
envolvesse NPPV ou qualquer outro tipo de suporte ventilatório.
O grupo-intervenção seria formado por pacientes que receberam o
tratamento padrão para edema pulmonar cardiogênico associado à NPPV (CPAP ou
NPPV bi-level) aplicada por meio de máscara nasal ou facial (máscara que veda nariz e
boca).
3.3.4 Tipos de desfechos
3.3.4.1 Desfecho primário
• Mortalidade hospitalar (morte ocorrida durante o período de
internação após o evento agudo de edema pulmonar cardiogênico, estando
relacionada a esse direta ou indiretamente).
Métodos
11
3.3.4.2 Desfechos secundários
• Freqüência de intubação endotraqueal (número de pacientes que
foram intubados, mesmo após receberem o tratamento);
• Incidência de IAM (número de pacientes infartados durante ou após
o uso da NPPV ou no grupo-controle);
• Intolerância ao tratamento alocado (pacientes com critérios para
intubação, mas que não eram necessariamente intubados, pois podiam receber
outro tipo de suporte ventilatório);
• Efeitos adversos relacionados ao tratamento alocado.
• Tempo de permanência hospitalar (período de tempo entre a
admissão no hospital até o evento morte ou alta hospitalar);
• Tempo de permanência na UTI (período de tempo entre a
admissão na UTI até o evento morte ou alta da UTI);
• Alteração nos gases do sangue arterial (PaO2 e PaCO2) e do pH
uma hora após a intervenção;
• Alteração nos sinais vitais [freqüência respiratória (FR), freqüência
cardíaca (FC) e pressão arterial (PA)] uma hora após a intervenção.
3.4 Estratégia de busca para identificação dos estudos
3.4.1 Bases de dados eletrônicas
Foi realizada a pesquisa nas seguintes bases de dados: Database of
Abstracts of Reviews Efectiveness (DARE) (1º. Trimestre de 2005), Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) (1º. Trimestre de 2005), MEDLINE (de 1966
até abril de 2005), EMBASE (de 1980 até abril de 2005), Cumulative Index to Nursing
and Allied Health Literature (CINAHL) (de 1982 até abril de 2005) e na Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (de 1982 até abril de
2005). A estratégia de busca para a CENTRAL está detalhada abaixo e foi combinada
com uma estratégia de busca altamente sensível para identificar ECA nas bases de
Métodos
12
dados MEDLINE (Dickersin et al, 1994), EMBASE (Lefebvre, McDonald, 1996) e
LILACS (Castro et al, 1999).
Estratégia de busca pela CENTRAL (os termos em maiúsculas são
termos MESH e aqueles em minúsculas são palavras do texto):
#1 HEART FAILURE CONGESTIVE
#2 MYOCARDIAL INFARCTION
#3 (cardiogenic near edema)
#4 (cardiogenic near oedema)
#5 (pulmonary near edema)
#6 (pulmonary near oedema)
#7 (cardiac next failure)
#8 (heart next failure)
#9 (cardiac next insufficiency)
#10 (heart next insufficiency)
#11 (left next ventricular next insufficiency)
#12 (left next ventricular next dysfunction)
#13 (wet near lung)
#14 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #7 or #8 or #9 or #10 or #11
or #12 or #13)
#15 RESPIRATION ARTIFICIAL
#16 VENTILATORS MECHANICAL
#17 (mechanical next ventilation)
#18 (artificial next ventilation)
#19 (assisted next ventilation)
#20 (artificial next respiration)
#21 (positive next pressure next ventilation)
#22 (pulmonary next ventilat*)
#23 respirator or respirators
#24 (non next invasive next ventilation)
#25 (noninvasive next ventilation)
#26 (non-invasive next ventilation)
#27 (pressure next support next ventilation)
#28 (inspiratory next positive next pressure next ventilation)
#29 (positive next end next expiratory next pressure)
Métodos
13
#30 (NPPV bi-level next positive next airway next pressure)
#31 (NPPV bi-level next positive next airway next pressure)
#32 NPPV bi-level
#33 nippv
#34 nppv
#35 niv
#36 niav
#37 cpap
#38 aprv
#39 ippb
#40 ippv
#41 peep
#42 (mask next ventilation)
#43 (#15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23
or #24 or #25 )
#44 (#26 or #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34
or #35 or #36 )
#45 (#37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42)
#46 (#43 or #44 or #45)
#47 (#46 and #14)
3.4.2 Lista de referências
Foi verificada a lista de referências dos artigos incluídos para buscar
outros ensaios publicados ou não.
3.4.3 Comunicação pessoal
Os autores dos ECAs incluídos foram contatados, assim como
membros do Cochrane Heart Group, especialistas da área e fabricantes de
equipamentos, em busca de estudos semelhantes publicados ou não.
Métodos
14
3.4.4 Idioma
Não houve qualquer restrição a idiomas.
3.5 Seleção dos estudos e extração dos dados
Foram rastreados os títulos e resumos das publicações obtidas pela
estratégia de busca. Dados não publicados foram requeridos pelo autor quando
necessário. Uma ficha padronizada foi usada para extrair os dados (Anexo 1):
características do estudo (desenho, geração da alocação, método de alocação,
mascaramento, perdas/abandonos, análise de intenção de tratar, obtenção de
consentimento informado, local e multicentricidade do estudo); participantes (idade,
gênero, número, critérios de diagnóstico, de inclusão e de exclusão); intervenção (tipo
de NPPV, duração da terapia, níveis pressóricos utilizados, co-intervenções); controle
(agente, dose); desfechos (tempo necessário para chegar a um resultado, efeitos
adversos); e resultados. Esses dados foram inseridos no programa Review Mananger
4.2.7 (RevMan, 2003).
3.6 Análise da qualidade dos estudos
A qualidade metodológica dos ensaios incluídos foi avaliada com
ênfase particular na ocultação de alocação, na geração da seqüência de alocação, no
mascaramento, nas perdas durante o acompanhamento e na análise por intenção de
tratar (Schulz et al, 1995). Foi considerada como um critério de qualidade, também, a
obtenção de consentimento informado pelos participantes.
As recomendações do manual da Colabração Cochrane foram
acompanhadas (Alderson et al, 2004).
3.6.1 Ocultação de alocação
A.
Adequada – método de aleatorização descrito de forma tal que
o investigador/ participante não pudesse saber ou influenciar o
Métodos
15
grupo intervenção antes que o participante eleito entrasse para
o estudo.
B.
Não-clara – Aleatorização declarada, sem informação do
método utilizado.
C.
Inadequada – Método de aleatorização inadequado, tal como
alternação do número do registro hospitalar ou envelopes não
lacrados, ou seja, qualquer informação no estudo que indique
que os pesquisadores ou participantes poderiam influenciar o
grupo intervenção.
D.
Aleatorização não realizada.
3.6.2 Geração da seqüência da alocação
• Adequada: tabela de números aleatórios, números aleatórios
gerados por computador ou similar.
• Inadequada ou desconhecida: o estudo era descrito como
aleatório, mas o método utilizado para gerar a seqüência da alocação não era descrito.
3.6.3 Mascaramento
Quando os envolidos no estudo (paciente, quem oferece a
intervenção ou quem analisa os dados do estudo) desconhecem o grupo para o qual o
paticipante foi alocado. Pode ser classificado como simples-cego, duplo-cego etc.
3.6.4 Finalização do acompanhamento
Número de participantes excluídos ou perdidos durante o
acompanhamento.
Métodos
16
3.6.5 Análise por intenção de tratar
Sim – Foi especificamente relatado pelos autores que a análise
por intenção de tratar foi empreendida e foi confirmada na avaliação do estudo.
Não – Não relatada ou confirmada a falta da análise por intenção
de tratar na avaliação do estudo (os pacientes que foram aleatorizados não foram
incluídos na análise, porque não receberam a intervenção do estudo, ou se afastaram
dele ou, ainda, violaram seu protocolo).
3.7 Análise estatística
Os dados de todos os ensaios foram analisados mediante uso do
programa RevMan 4.2.7 fornecido pela Colaboração Cochrane (RevMan, 2003).
As
variáveis
contínuas,
tais
como
mensuração
dos
gases
sangüíneos e sinais vitais, foram analisadas utilizando a diferença de média ponderada
(DMP) com 95% do intervalo de confiança (95%IC).
Para variáveis dicotômicas, o risco relativo (RR) com 95% IC foi
utilizado seguindo o princípio de intenção de tratar. A diferença de risco absoluto (DR)
e o número necessário para tratar (NNT) foram calculados para resultados
estatisticamente significantes.
Os dados foram analisados com um modelo de efeito randômico. O
modelo de efeito fixo foi também utilizado para assegurar a robustez dos resultados.
A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo teste do I2,
considerando um valor de p<0,1 como estatisticamente significante. Na presença de
heterogeneidade significativa e de número suficiente de estudos relatando o desfecho,
conduziu-se uma análise exploratória para investigar as potenciais fontes de
heterogeneidade, por meio de análises de subgrupos (ex: qualidade do estudo,
participantes e tratamentos). A heterogeneidade entre os participantes poderia estar
relacionada à idade, gênero ou comorbidade patológica. A heterogeneidade entre os
tratamentos poderia estar relacionada ao tratamento anteriormente utilizado, aos níveis
pressóricos e à duração da terapia.
Realizou-se uma análise de sensibilidade para avaliar o efeito dos
ECQAs nos desfechos de mortalidade e freqüência de intubação endotraqueal.
Métodos
17
Construiu-se o gráfico em funil (“funnel plot”) para avaliar o viés de
publicação (Egger et al, 1997).
O protocolo desta revisão sistemática foi publicado na Cochrane
Library e encontra-se no apêndice.
4 RESULTADOS
Resultados
19
4.1 Busca dos estudos
A busca eletrônica encontrou 1293 citações: 630 referências foram
encontradas na MEDLINE; 449 na EMBASE, 136 na CENTRAL; 74, no CINAHL, três
na LILACS e um na DARE. Outros 23 estudos foram encontrados por meio de
referências bibliográficas dos artigos incluídos e três outros foram encaminhados por
autores e fabricantes de equipamentos. Em uma pré-seleção por meio dos títulos e
resumos (quando disponível), um revisor selecionou 118 (FMRV) referências, e um
segundo revisor (AS) selecionou 140 referências, havendo uma concordância interobservador pelo teste de Kappa de 66%. As discordâncias foram resolvidas por um
terceiro revisor (MTL). Vinte e um estudos foram finalmente incluídos nesta revisão
(Figura 1) (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995;
Mehta et al, 1997; Takeda et al, 1997; Takeda et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Masip
et al, 2000; Sharon et al, 2000; Levitt 2001; Park et al, 2001; Kelly et al, 2002; Thys et
al, 2002; Liesching et al, 2003; Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004;
Park et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005). Um quadro com as
justificativas dos estudos excluídos encontra-se em anexo (Anexo 2).
O resumo dos estudos incluídos está descrito abaixo (figura 1).
Resultados
Artigos potencialmente
identificados pela estratégia
de busca (1319)
Os título ou resumos não
preenchiam os critério de
inclusão, ou os títulos eram
duplicados nas bases de dados
(1153)
Estudos selecionados para
serem analisados (140)
Estudos que não preenchiam
os critérios de inclusão após a
análise do resumo ou do
artigo na íntegra (109)
Estudos potencialmente
eleitos (31)
Estudos cujos desfechos ou a
população analisada eram
diferentes dos preconizados
no protocolo desta revisão
(10)
Estudos que preencheram os
critérios de inclusão (21)
Figura 1. Fluxograma: identificação dos estudos para inclusão na metanálise.
20
Resultados
4.2
21
Desenho dos estudos
Dezenove estudos eram ensaios clínicos aleatórios e apenas dois
eram ensaios clínicos quase-aleatórios (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), todos
usaram um desenho paralelo. Em todos os ensaios os pacientes eram alocados para o
grupo de NPPV de uma maneira aleatória. O duplo-cego foi utilizado apenas no estudo
de Mehta et al (1997) e simples-cego foi declarado nos estudos de Delclaux et al
(2000) e Thys et al (2002). Apenas em um estudo (Liesching et al, 2003) os dados
foram extraídos da publicação do resumo.
4.3
Participantes
Os 21 estudos incluídos vieram de várias partes do mundo. Räsänen
et al (1985), da Finlândia; Bersten et al (1991), da Austrália; Lin e Chiang (1991) e Lin
et al (1995), de Taiwan; Takeda et al (1997) e Takeda (1998), do Japão; Masip et al
(2000), da Espanha; Sharon et al (2000), de Israel; Mehta et al (1997), Levitt (2001) e
Liesching et al (2003), dos Estados Unidos da América; Park et al (2001) e Park et al
(2004), do Brasil; Kelly et al (2002), do Reino Unido; Thys et al (2002), da Bélgica;
Bellone et al (2004) e Bellone et al (2005), da Itália. Havia quatro estudos
multicêntricos: Delclaux et al (2000), em seis hospitais (três da França, um da Espanha,
um da Tunísia e o outro da Itália), Nava et al (2003) em cinco hospitais da Itália, L'Her
et al (2004) em quatro hospitais da França e Crane et al (2004) em dois hospitais
universitários do Reino Unido.
Todos os pacientes incluídos eram adultos com edema pulmonar
cardiogênico agudo ou crônico agudizado.
O número de pacientes recrutados em cada estudo variou de oito a
130, e o número total na revisão foi de 1071 participantes. Havia um número
semelhante de pacientes recrutados em ambos os grupos nos estudos. As médias
(como faixa de variação) para as características dos pacientes (quando relatadas)
foram idade de 50 a 90 anos e em relação ao sexo 56% eram homens e 44% eram
mulheres).
Resultados
4.4
22
Intervenções
Nove estudos compararam CPAP (associado ao TP) ao TP
(Räsänen et al 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Takeda et
al, 1997; Takeda et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Kelly et al, 2002; L'Her et al, 2004),
outros cinco compararam NPPV bi-level (associado ao TP) ao TP (Masip et al, 2000;
Sharon et al, 2000; Levitt, 2001; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003), três compararam
CPAP (associado ao TP) a NPPV bi-level (associado ao TP) e ao TP (Park et al, 2001;
Park et al, 2004 e Crane et al, 2004) e os quatro outros estudos compararam CPAP
(associado ao TP) ao NPPV bi-level (associado ao TP) (Mehta et al, 1997; Liesching et
al, 2003; Bellone et al, 2004 e Bellone et al, 2005). Cinco estudos foram conduzidos
apenas na UTI (Räsänen et al, 1985; Lin, Ciang, 1991; Takeda et al, 1997; Takeda et
al, 1998; Delclaux et al, 2000), outros quatro estudos foram conduzidos no
departamento de emergência ou os pacientes estavam internados na enfermaria e
eram encaminhados para UTI (Bersten et al, 1991; Mehta et al, 1997; Masip et al, 2000
e Thys et al, 2002); Park et al (2001) relatam apenas que o estudo foi conduzido no
hospital e Liesching et al (2003) não referem o local onde o estudo foi conduzido. Já o
estudo de Sharon et al (2000) foi iniciado em uma UTI móvel e foi continuado no
departamento de emergência; os demais estudos foram conduzidos dentro do
departamento de emergência.
O nível de pressão positiva inspiratória nas vias aéreas (IPAP) e de
pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) ou pressão positiva contínua nas
vias aéreas (CPAP), assim como o tempo de duração da intervenção com NPPV dos
estudos que descreveram essas variáveis estão descritos no Quadro 1.
Resultados
23
QUADRO 1. CARACTERÍSTICAS DAS INTERVENÇÕES COM NPPV
Nível de
EPAP
(cmH2O)
Nível de
CPAP
(cmH2O)
Duração do
NPPV bilevel
(minutos)
Duração do
CPAP
(minutos)
Bellone et al, 2004
5
10
98 (DP 39)
103 (DP 45)
Bellone et al, 2005
5
10
205 (DP 68)
220 (DP 82)
Autores
Nível de
IPAP
(cmH2O)
Bersten et al, 1991
Crane et al, 2004
10
15
5
10
Kelly et al, 2002
7.5
L'Her et al, 2004
7.5
Liesching et al, 2003
558 (DP 82)
480 (DP 360)
12
4
10
Mehta et al, 1997
14.35 (DP
1.73)
5
10.08 (DP
1.24)
Masip et al, 2000
15.2 (DP
2.4)
5
Park et al, 2001
12
4
7.5
155 (DP 38)
170 (DP 90)
Park et al, 2004
17 (DP 2)
11 (DP 2)
11 (DP 2)
124 (DP 62)
102 (DP 41)
Räsänen et al, 1985
Sharon et al, 2000
426 (DP 282) 384 (DP 348)
254 (DP 90)
10
9.3 (DP 2.3) 4.2 (DP 3.1)
Takeda et al, 1997
Thys et al, 2002
714 (DP 504)
16.5 (DP
3.3)
6.1 (DP 1.5)
Legenda: DP - desvio padrão.
77.33
(DP16.25)
Resultados
24
A escolha das máscaras para oferecer a NPPV variou entre os
estudos. Três estudos usaram somente máscaras nasais (Mehta et al, 1997; Takeda et
al, 1997 e Takeda et al, 1998). No estudo de Levitt (2001), a escolha da máscara entre
nasal e facial era feita de acordo com a tolerância do paciente. Park et al (2001)
utilizaram máscaras nasais nos pacientes alocados para NPPV bi-level, e máscaras
faciais para os alocados para CPAP. Sharon et al (2000) e Liesching et al (2003) não
relataram o tipo de mácara utilizada. Os demais estudos utilizaram máscaras faciais
(Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Delclaux et
al, 2000; Masip et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003; Crane
et al, 2004; L'Her et al, 2004; Park et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005).
Além do oxigênio, o tratamento padrão dispunha das seguintes
possibilidades de medicamentos: furosemida, morfina, diamorfina, nitroprussiato de
sódio, gliceril trinitrato, nitrato, isorsobida dinitrato, nitroglicerina, digoxina, digitálicos,
dopamina,
dobutamina,
epinefrina,
norepinefrina,
diazepan,
clorpromazina
e
antibióticos.
4.5
Qualidade metodológica dos estudos incluídos
Todos os estudos incluídos declararam que a alocação do
tratamento foi aleatória. A ocultação de alocação foi classificada como "A" em 13
estudos: Räsänen et al (1985); Takeda et al (1998); Delclaux et al (2000); Masip et al
(2000); Park et al (2001); Kelly et al (2002); Thys et al (2002); Nava et al (2003); Crane
et al (2004); L'Her et al (2004); Park et al (2004); Bellone et al (2004); Bellone et al
(2005). 6 estudos foram classificados como "B”: Levitt (2001), Liesching et al (2003),
Lin e Chiang (1991); Lin et al (1995); Mehta et al (1997); Takeda et al (1997); e apenas
dois estudos receberam a
classificação "C": Bersten et al (1991)
e Sharon et al
(2000). Apenas um estudo era duplo-cego (Mehta et al, 1997) e outros dois eram
declarados simples-cegos (Delclaux et al, 2000; Thys et al, 2002).
Em dez estudos a geração da seqüência de alocação foi descrita de
forma adequada (Mehta et al, 1997; Delclaux et al, 2000; Masip et al, 2000; Levitt 2001;
Park et al, 2001; Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004; Bellone et al,
2004; Bellone et al, 2005) e nos demais estudos ela não foi descrita (Räsänen et al,
1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Takeda et al, 1997;
Resultados
25
Takeda et al, 1998; Sharon et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002; Liesching et
al, 2003; Park et al, 2004).
A análise por intenção de tratar foi empreendida e confirmada na
avaliação de 15 estudos: Räsänen et al (1985); Lin et al (1995); Takeda et al (1997);
Takeda et al (1998); Delclaux et al (2000); Sharon et al (2000); Park et al (2001); Kelly
et al (2002); Thys et al (2002); Liesching et al (2003); Nava et al (2003); Crane et al
(2004); L'Her et al (2004); Bellone et al (2004); Bellone et al (2005). Esses não
apresentaram perdas ou exclusões de pacientes após a aleatorização. Já nos outros
seis estudos alguns pacientes foram perdidos, não fazendo parte da análise dos dados,
são eles: Bersten et al (1991), (um entre 40 pacientes); Lin e Chiang (1991), (35 entre
80 pacientes), Mehta et al (1997), (nove entre 36 pacientes); Masip et al (2000), (três
entre 40 pacientes); Levitt (2001), (quatro entre 42 pacientes) e Park et al (2004), (três
entre 83 pacientes). Cinco estudos (Mehta et al 1997; Sharon et al 2000; Thys et al
2002; L'Her et al 2004; Park et al, 2004) foram interrompidos após análise interina.
Apenas os estudos de Räsänen et al (1985); Lin et al (1995) e
Liesching et al (2003) não relataram se solicitaram o consentimento informado dos
pacientes envolvidos nos estudos.
4.6
Desfechos
O desfecho morte foi analisado em quase todos os estudos, exceto
em Liesching et al (2003). Os demais desfechos tiveram sua inclusão de forma variada
entre os estudos. Todos os desfechos contínuos incluídos foram descritos por meio da
média e desvio-padrão dos pacientes incluídos e os desfechos dicotômicos foram
analisados levando em consideração todos os pacientes alocados para cada grupo
(ITT – intenção de tratar). Nos estudos de Kelly et al (2002) e Crane et al (2004), foi
necessário realizar a conversão de unidades, no caso, a PaO2 e a PaCO2 foram
descritas em KPA e transformadas em mmHg.
Os resultados em relação aos desfechos foram descritos para NPPV
(agrupando os resultados de CPAP e NPPV bi-level) versus TP, CPAP versus TP e
NPPV bi-level versus TP e ainda CPAP versus NPPV bi-level, como segue abaixo:
Resultados
26
4.6.1 Mortalidade hospitalar
4.6.1.1
NPPV versus TP
Na comparação de NPPV associada ao TP versus TP, o desfecho
morte foi analisado em 17 estudos, num total de 987 pacientes. A mortalidade foi
significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV (11%) em relação ao TP
(19%) (DR -8%; 95%IC -0.13, -0.03; NNT 13; 95%IC 8, 33), significando uma redução
de risco relativo de 36% (RR 0.64; 95% IC 0.47, 0.87) (Figura 2).
Figura 2. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV versus TP.
Legenda: NPPV, Noninvasive positive pressure ventilation (= ventilação com
pressão positiva não-invasiva); SMC, Standard medical care (= tratamento padrão);
RR, Relative risk (risco relativo); CI, Confidence interval (= intervalo de confiança).
Resultados
27
Ao realizarmos a análise de sensibilidade com a exclusão dos
ECQAs (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), o resultado permaneceu
estatisticamente significante, o que mostra que a mortalidade foi significantemente
menor nos pacientes que usaram NPPV (11%) em relação ao TP (20%) (DR -9%;
95%IC -0.14, -0.04; NNT 11; 95%IC 7, 25), do que se infere uma redução de risco
relativo de 37% (RR 0.63; 95% IC 0.46, 0.87) (Figura 3).
Figura 3. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV versus TP após análise de sensibilidade.
Este resultado já seria viável desde 1998, como podemos observar
pela metanálise cumulativa por data (Figura 4).
Resultados
28
Cum ulative forest plot - RR (MH) - Fixed effect
Räsänen 1985 C
B ersten 1991C
Lin 1991C
Lin 1995 C
Takeda 1997 C
Takeda 1998 C
Delclaux 2000 C
M asip 2000 B
Sharo n 2000 B
Studies
P ark 2001C
Levitt 2001B
P ark 2001B
Kelly 2002 C
Thys 2002 B
Nava 2003 B
Crane 2004 C
L'Her 2004 C
P ark 2004 C
Crane 2004 B
P ark 2004 B
0,1
1
10
RR (log scale)
Figura 4. Gráfico de metanálise cumulativa de efeito fixo sobre mortalidade com NPPV
versus TP.
Legenda: C: estudo com CPAP, B: estudo com NPPV bi-level.
Foi realizada uma outra análise de sensibilidade onde além de
excluir os ECQA foram excluídos também os estudos de Lin e Chiang (1991) e Takeda
et al (1997), por hipotetizarmos que eles poderiam conter os mesmos pacientes dos
estudos de Lin et al (1995) e Takeda et al (1998) respectivamente, uma vez que os
autores não nos confirmaram isso. Contudo, ainda que houvesse essa duplicação de
Resultados
29
dados, aos excluirmos esses estudos os resultados praticamente não se alteraram e
permaneceram estatisticamente significantes, com um risco relativo de morte para o
grupo NPPV de 37% do risco de morte com o TP somente (RR 0.63; 95% IC 0.49,
0.90).
4.6.1.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
morte foi analisado em 12 estudos, num total de 614 pacientes. A mortalidade foi
significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP (12%) em relação ao TP
(23%) (DR -12%; 95%IC -0.19, -0.05; NNT 9; 95%IC 5, 20), demonstrando uma
redução de risco relativo de 42% (RR 0.58; 95%IC 0.38, 0.88) (Figura 5).
Figura 5. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com CPAP versus TP.
Ao realizarmos a análise de sensibilidade com a exclusão do ECQA
(Bersten et al, 1991), o resultado permanece estatisticamente significante. A
mortalidade foi significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP (12%) em
relação ao TP (23%) (DR -12%; 95%IC -0.20, -0.04; NNT 9; 95%IC 5, 25), auferindo
uma redução de risco relativo de 44% (RR 0.56; 95% IC 0.35, 0.89) (Figura 6).
Resultados
30
Figura 6. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com CPAP versus TP após análise de sensibilidade.
4.6.1.3
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP o
desfecho morte foi analisado em oito estudos, num total de 373 pacientes. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à mortalidade (RR 0.70;
95%IC 0.40, 1.23), provavelmente por falta de poder estatístico (Figura 7).
Figura 7. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV bi-level versus TP.
Ao realizarmos a análise de sensibilidade excluindo o ECQA (Sharon
et al, 2000), o resultado se mantém sem significância estatística entre os grupos quanto
à mortalidade (RR 0.65; 95% IC 0.37, 1.16) (Figura 8).
Resultados
31
Figura 8. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com NPPV bi-level versus TP após análise de sensibilidade.
4.6.1.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP o desfecho morte foi analisado em seis estudos, num total de 230
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação à mortalidade (RR 1.19; 95%IC 0.36, 3.86) (Figura 9).
Figura 9. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte
com CPAP versus NPPV bi-level.
4.6.2 Freqüência de intubação endotraqueal
4.6.2.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associada ao TP versus TP, o desfecho
freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em 17 estudos, que somaram 987
Resultados
32
pacientes. A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos
pacientes que usaram NPPV (16%) em relação ao TP (28%) (DR -13%; 95%IC -0.22,0.04; NNT 8; 95%IC 5, 25), com redução no risco relativo de 47% (RR 0.53; 95%IC
0.35, 0.82) (Figura 10).
Figura 10. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP.
O agrupamento dos resultados destes 17 estudos mostrou
heterogeneidade significante. Ao realizarmos a análise de sensibilidade excluindo os
ECQAs (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), o resultado permanece
estatisticamente significante, reduz a heterogeneidade e mostra que a freqüência de
intubação endotraqueal foi significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV
(13%) em relação ao TP (28%) (DR -15%; 95%IC -0.24,-0.07; NNT 7; 95%IC 4, 14),
implicando uma redução no risco relativo de 50% (RR 0.50; 95%IC 0.37, 0.67) (Figura
11).
Resultados
33
Figura 11. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP após análise de
sensibilidade.
4.6.2.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em 12 estudos, num total de 616
pacientes. A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos
pacientes que usaram CPAP (12%) em relação ao TP (30%) (DR -18%; 95%IC -0.30,0.06; NNT 6; 95%IC 3, 17), implicando uma redução no risco relativo de 54% (RR 0.46;
95%IC 0.32, 0.65) (Figura 12).
Resultados
34
Figura 12. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP.
Ao realizarmos a análise de sensibilidade com a exclusão do ECQA
(Bersten et al, 1991), o resultado permanece estatisticamente significante, o que revela
que a freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos pacientes
que usaram CPAP (13%) em relação a TP (30%) (DR -16%; 95%IC -0.28, -0.04; NNT
7; 95%IC 4, 25), significando uma redução de risco relativo de 52% (RR 0.48; 95% IC
0.34, 0.67) (Figura 13).
Figura 13. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP após análise de
sensibilidade.
Resultados
35
4.6.2.3 NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em oito estudos, num
total de 373 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos em relação à freqüência de intubação endotraqueal (RR 0.68; 95%IC 0.27,
1.73), provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra, que não proporcionou
poder estatístico (Figura 14).
Figura 14. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP.
O agrupamento dos resultados destes oito estudos mostrou
heterogeneidade significante. A análise de sensibilidade sem o ECQA (Sharon et al,
2000) reduziu a heterogeneidade, embora os resultados se tenham mantido sem
significância estatística entre os grupos em relação à freqüência de intubação
endotraqueal (RR 0.49; 95%IC 0.24, 1.01) (Figura 15).
Figura 15. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP após análise de
sensibilidade.
Resultados
4.6.2.4
36
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em
sete estudos, num total de 257 pacientes. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos em relação à freqüência de intubação endotraqueal (RR
0.92; 95%IC 0.36, 2.32) (Figura 16).
Figura 16. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus NPPV bi-level.
4.6.3 Incidência de IAM durante a intervenção
4.6.3.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associada ao TP versus TP o desfecho
incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em oito estudos, num total de
508 pacientes. Não se constatou diferença estatisticamente significante entre os grupos
em relação à incidência de IAM durante a intervenção (RR 1.23; 95%IC 0.78, 1.93)
(Figura 17).
Resultados
37
Figura 17. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com NPPV versus TP.
4.6.3.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em três estudos, num total de
152 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a incidência de IAM durante à intervenção (RR 0.91; 95%IC 0.37, 2.24) (Figura
18) .
Figura 18. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com CPAP versus TP.
Resultados
4.6.3.3
38
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP o
desfecho incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em sete estudos, num
total de 356 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos em relação à incidência de IAM durante a intervenção (RR 1.40; 95%IC 0.78,
2.49) (Figura 19).
Figura 19. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP.
O
conjunto
de
resultados
destes
sete
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Sharon, que é um ECQA, fez
desaparecer heterogeneidade, embora os resultados continuassem sem diferença
estatisticamente significante entre os grupos quanto à incidência de IAM durante a
intervenção (RR 1.14; 95%IC 0.69, 1.88) (Figura 20).
Figura 20. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP após eliminar a heterogeneidade.
Resultados
4.6.3.4
39
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação de CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em
cinco estudos, num total de 205 pacientes. A amostra analisada não apresentou
diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à incidência de IAM
durante a intervenção (RR 0.56; 95%IC 0.27, 1.20) (Figura 21).
Figura 21. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
durante a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.
4.6.4 Incidência de IAM após a intervenção
4.6.4.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associada ao TP versus TP, o desfecho
incidência de IAM após a intervenção foi analisado em dois estudos, num total de 116
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a incidência de IAM após a intervenção (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23) (Figura
22).
Resultados
40
Figura 22. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
após a intervenção com NPPV versus TP.
4.6.4.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
incidência de IAM após a intervenção foi analisado em dois estudos, num total de 99
pacientes. Não se registrou diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação à incidência de IAM após a intervenção (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23) (Figura
23).
Figura 23. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM
após a intervenção com CPAP versus TP.
4.6.4.3
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho incidência de IAM após a intervenção foi analisado em um estudo (Park et al,
Resultados
41
2001), num total de 17 pacientes, sem, entretanto, eventos para descrever esse
desfecho.
4.6.4.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho incidência de IAM após a intervenção foi analisado em
um estudo, num total de 16 pacientes. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos em relação à incidência de IAM após a intervenção (RR
0.42; 95%IC 0.02, 8.91) (Figura 24).
Figura 24. Risco relativo de IAM após a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.
4.6.5
Intolerância ao tratamento alocado
4. 6.5.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
intolerância ao tratamento alocado foi analisado em nove estudos, num total de 535
pacientes. Mais pacientes no grupo TP (35%) não toleraram o tratamento alocado em
relação ao grupo NPPV (14%) (DR -23%; 95% IC -0.37, -0.09; NNT 5; 95%IC 3, 11),
significando uma redução de risco relativo de 58% (RR 0.42; 95% IC 0.28, 0.62) (Figura
25).
Resultados
42
Figura 25. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
intolerância ao tratamento alocado com NPPV versus TP.
4. 6.5.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
intolerância ao tratamento alocado foi analisado em sete estudos, num total de 447
pacientes. Mais pacientes no grupo TP (33%) não toleraram o tratamento alocado em
relação ao CPAP (15%) (DR -17%; 95%IC -0.30, -0.04; NNT 6; 95%IC 3, 25), o que
perfaz uma redução de risco relativo de 54% (RR 0.46; 95%IC 0.29,0.73) (Figura 26).
Figura 26. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus TP.
Resultados
4. 6.5.3
43
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho intolerância ao tratamento alocado foi analisado em três estudos, num total
de 88 pacientes. Mais pacientes no grupo TP (27%) não toleraram o tratamento
alocado em relação ao NPPV bi-level (5%) (DR -38%; 95%IC -0.84, -0.08; NNT 3;
95%IC 1, 12), significando uma redução de risco relativo de 75% (RR 0.25; 95%IC
0.06, 0.99) (Figura 27).
Figura 27. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
intolerância ao tratamento alocado com NPPV bi-level versus TP.
4. 6.5.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho intolerância ao tratamento alocado foi analisado em um
estudo, num total de 40 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos em relação a intolerância ao tratamento alocado (RR 4.00; 95%IC 0.49,
32.72) (Figura 28).
Figura 28. Risco relativo de intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus
NPPV bi-level.
Resultados
4.6.6
Efeitos adversos
4. 6.6.1
CPAP versus TP
44
Sete estudos relataram efeitos adversos com a intervenção alocada.
Ocorreram oito complicações entre 210 pacientes do grupo CPAP e três complicações
em 215 pacientes do grupo TP (Figura 29).
Resultados
Figura 29. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus TP.
45
Resultados
46
A descrição detalhada dos efeitos adversos segue abaixo.
4. 6.6.1.1
Lesões de pele
Sete estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Takeda et al,
1998; Kelly et al, 2002; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004; Park et al, 2004)
observaram lesões de pele com um evento entre os 170 pacientes do grupo CPAP.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em
relação às lesões de pele (RR 3.00; 95%IC 0.13, 69.52).
4. 6.6.1.2
Pneumonia
Um estudo (Lin, Chiang, 1991) observou o
efeito adverso
pneumonia, entretanto nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos CPAP ou TP
num total de 80 pacientes.
4. 6.14.1.3
Aspiração pulmonar
Quatro estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin,
Chiang, 1991; Kelly et al, 2002) observaram o efeito adverso aspiração pulmonar,
entretanto sem que nenhum evento tenha ocorrido em qualquer dos grupos CPAP ou
TP, num total de 218 pacientes.
4. 6.6.1.4
Sangramento gastrointestinal
Um estudo (Takeda et al, 1998) observou o efeito adverso
sangramento gastrointestinal, apesar de nenhum evento ter ocorrido em qualquer dos
grupos CPAP ou TP, num total de 22 pacientes.
Resultados
4. 6.6.1.5
47
Distensão gástrica
Seis estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang,
1991, Takeda et al, 1998; Park et al, 2004; L'He et al) observaram distensão gástrica
nos pacientes. Ocorreram cinco eventos entre os 161 pacientes do grupo CPAP e
nenhum
evento
entre
164
pacientes
do
grupo
TP.
Não
houve
diferença
estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em relação à distensão
gástrica (RR 11.00; 95%IC 0.64, 189.65).
4. 6.6.1.6
Vômito
Dois estudos (Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o
efeito adverso vômito. Ocorreu um evento num total de 47 pacientes do grupo CPAP e
dois eventos num total de 47 pacientes do grupo TP. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em relação a vômito (RR 0.50;
95%IC 0.05, 5.08).
4. 6.6.1.7
Asfixia
Um estudo (Bersten et al, 1991) observou o efeito adverso asfixia,
sem qualquer evento nos grupos CPAP ou TP, num total de 40 pacientes.
4. 6.6.1.8
Pneumotorax
Três estudos (Bersten et al, 1991; Kelly et al, 2002; L'Her et al,
2004) observaram o efeito adverso barotrauma, sem nenhum evento em qualquer dos
grupos CPAP ou TP, num total de 98 pacientes.
4. 6.6.1.9
Conjuntivite
Resultados
48
Dois estudos (Kelly et al, 2002; L'Her et al, 2004) observaram o
efeito adverso conjuntivite, embora nenhum evento tenha ocorrido em qualquer dos
grupos CPAP ou TP, num total de 147 pacientes.
4. 6.6.1.10
Sinusite
Um estudo (L'Her et al, 2004) observou o efeito adverso sinusite,
apesar de nenhum evento ocorrer em qualquer dos grupos CPAP ou TP, num total de
89 pacientes.
4. 6.6.1.11
Desconforto com a máscara
Um estudo (L'Her et al, 2004) observou o efeito adverso desconforto
com a máscara, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos CPAP ou TP,
num total de 89 pacientes.
4. 6.6.2
NPPV bi-level versus TP
Cinco estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003;
Crane et al, 2004; Park et al, 2004) relataram efeitos adversos com a intervenção
alocada. Ocorreram 39 efeitos adversos entre os 137 pacientes do grupo NPPV bi-level
e oito efeitos adversos entre os 137 pacientes do grupo TP (Figura 30).
Resultados
49
Figura 30. Gráfico de metanálises ou riscos relativos dos efeitos adversos com NPPV
bi-level versus TP.
Resultados
50
A descrição detalhada das complicações segue abaixo:
4. 6.6.2.1
Lesões de pele
Cinco estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003;
Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o efeito adverso lesão de pele.
Ocorreram 15 eventos num total de 137 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum
evento num total de 137 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP (RR 10.35; 95%IC 0.98, 109.04).
4. 6.6.2.2
Pneumonia
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso pneumonia.
Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e dois eventos
num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à pneumonia (RR 0.50;
95%IC 0.05, 5.38).
4. 6.6.2.3
Desconforto com a máscara
Três estudos (Masip et al, 2000; Nava et al, 2003; Park et al, 2004)
observaram o efeito adverso desconforto com a máscara. Ocorreram seis eventos no
total de 114 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum evento num total de 112
pacientes do grupo TP, mostrando que não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação ao desconforto com a
máscara (RR 7; 95%IC 0.89, 55.26).
4. 6.6.2.4
Sangramento gastrointestinal
Dois estudos (Masip et al, 2000; Nava et al, 2003) observaram o
efeito adverso sangramento gastrointestinal. Ocorreram três eventos num total de 85
pacientes do grupo NPPV bi-level e um evento num total de 85 pacientes do grupo TP.
Resultados
51
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP
em relação a sangramento gastrointestinal (RR 2.32; 95%IC 0.35, 15.42).
4. 6.6.2.5
Distensão gástrica
Dois estudos (Thys et al, 2002; Park 2004) observaram o efeito
adverso distensão gástrica. Ocorreram oito eventos num total de 32 pacientes do grupo
NPPV bi-level e nenhum evento num total de 32 pacientes do grupo TP. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação
à distensão gástrica (RR 15.87; 95%IC 0.96, 262.30).
4. 6.6.2.6
Vômito
Quatro estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Crane et al,
2004; Park et al, 2004) observaram o efeito adverso vômito. Ocorreu um evento num
total de 72 pacientes do grupo NPPV bi-level e dois eventos num total de 72 pacientes
do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV
bi-level e TP em relação a vômito (RR 0.74; 95%IC 0.05, 10.50).
4. 6.6.2.7
Claustrofobia
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso
claustrofobia. Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e
nenhum evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP
em relação a
claustrofobia (RR 3.00; 95%IC 0.12, 72.31).
4. 6.6.2.8
Pneumotórax
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso pneumonia.
Não ocorreram eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu
um evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença
Resultados
52
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação a
pneumotórax (RR 0.33; 95%IC 0.01, 8.03).
4. 6.6.2.9
Irritação nos olhos
Um estudo (Masip et al, 2000) observou o efeito adverso irritação
nos olhos, sem nenhum evento em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou TP, num
total de 40 pacientes.
4. 6.6.2.10
Sinusite
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso sinusite.
Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum evento
num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à sinusite (RR 3.00; 95%IC
0.12, 72.31).
4. 6.6.2.11
Parada cardíaca
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso parada
cardíaca. Ocorreram três eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e
dois eventos num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à parada
cardíaca (RR 3.00; 95%IC 0.32, 28.09).
4. 6.6.2.12
Isquemia cerebral
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso isquemia
cerebral, sem nenhum evento em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou TP, num total
de 130 pacientes.
Resultados
4. 6.6.2.13
53
Convulsão
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso convulsão.
Não ocorreram eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu
um evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP
em relação a
convulsão (RR 0.33; 95%IC 0.01, 8.03).
4. 6.6.3
CPAP versus NPPV bi-level
Três estudos (Mehta et al, 1997; Crane et al, 2004; Park et al, 2004)
relataram efeitos adversos com a intervenção alocada. Ocorreram 9 efeitos adversos
em 68 pacientes do grupo NPPV bi-level e 8 efeitos adversos em 64 pacientes do
grupo CPAP (Figura 31).
Figura 31. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus NPPV bi-level.
Resultados
54
A descrição detalhada das complicações segue abaixo:
4. 6.6.3.1
Lesões de pele
Três estudos (Mehta et al, 1997; Crane et al, 1997; Park et al, 2004)
observaram o efeito adverso lesões de pele. Ocorreu um evento num total de 68
pacientes do grupo NPPV bi-level e um evento num total de 64 pacientes do grupo
CPAP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level
e CPAP em relação a lesões de pele (RR 1.00; 95%IC 0.07, 14.90).
4. 6.6.3.2
Pneumotórax
Um estudo (Mehta et al, 1997) observou o efeito adverso
pneumotórax, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou
CPAP, num total de 36 pacientes.
4. 6.6.3.3
Aspiração Pulmonar
Um estudo (Mehta et al, 1997) observou o efeito adverso aspiração
pulmonar, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou
CPAP, num total de 36 pacientes.
4. 6.6.3.4
Distensão gástrica
Dois estudos (Mehta et al, 1997; Park et al, 2004) observaram o
efeito adverso distensão gástrica. Ocorreram oito eventos num total de 48 pacientes do
grupo NPPV bi-level e cinco eventos num total de 44 pacientes do grupo CPAP. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e CPAP
em relação a distensão gástrica (RR 1.49; 95%IC 0.56, 4.00).
Resultados
4. 6.6.3.5
55
Vômito
Dois estudos (Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o
efeito adverso vômito. Não ocorreram eventos num total de 49 pacientes do grupo
NPPV bi-level, mas ocorreu um evento num total de 47 pacientes do grupo CPAP. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e CPAP
em relação a vômito (RR 0.33; 95%IC 0.01, 7.72).
4. 6.6.3.6
Desconforto com a máscara
Dois estudos (Mehta et al, 1997 e Park et al, 2004) observaram o
efeito adverso desconforto com a máscara. Não ocorreram eventos num total de 43
pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu um evento num total de 40 pacientes
do grupo CPAP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
NPPV bi-level e CPAP em relação ao desconforto com a máscara (RR 0.31; 95%IC
0.01, 7.02).
4.6.7 Tempo de permanência hospitalar
4. 6.7.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
tempo de permanência hospitalar foi analisado em nove estudos, num total de 603
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD -0.27 dias; 95%IC -1.08, 0.55)
(Figura 32).
Resultados
56
Figura 32. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com NPPV versus TP.
4. 6.7.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
tempo de permanência hospitalar foi analisado em cinco estudos, num total de 337
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD -0.51 dias; 95%IC -1.69, 0.67)
(Figura 33).
Figura 33. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus TP.
4. 6.7.3
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho tempo de permanência hospitalar foi analisado em cinco estudos, num total
Resultados
57
de 266 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
em relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD 0.12 dias; 95%IC -0.84, 1.08)
(Figura 34).
Figura 34. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com NPPV bi-level versus TP.
4. 6.7.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho tempo de permanência hospitalar foi analisado em dois
estudos, num total de 81 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos em relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD 0.28 dias;
95%IC -2.52, 3.09) (Figura 35).
Figura 35. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus NPPV bi-level.
Resultados
58
4.6.8 Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI)
4. 6.8.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
tempo de permanência na UTI foi analisado em quatro estudos, num total de 177
pacientes. O tempo de permanência na UTI foi significantemente menor nos pacientes
do grupo NPPV em relação ao TP (WMD -1.07 dias; 95%IC -1.60, -0.53) (Figura 36).
Figura 36. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência na UTI com NPPV versus TP.
4. 6.8.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
tempo de permanência na UTI foi analisado em três estudos, num total de 169
pacientes. O tempo de permanência na UTI foi significantemente menor nos pacientes
do grupo CPAP em relação ao TP (WMD -1.09 dias; 95%IC -1.63, -0.56) (Figura 37).
Figura 37. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do
tempo de permanência na UTI com CPAP versus TP.
Resultados
4. 6.8.3
59
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho tempo de permanência na UTI foi analisado em um estudos, num total de oito
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação ao tempo de permanência na UTI (WMD 0.44 dias; 95%IC -1.02, 1.90) (Figura
38).
Figura 38. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com NPPV bilevel versus TP.
4. 6.8.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho tempo de permanência na UTI foi analisado em um
estudo, num total de 27 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos em relação ao tempo de permanência na UTI (WMD 0.40 dias; 95%IC 2.59, 3.39) (Figura 39).
Figura 39. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com CPAP
versus NPPV bi-level.
Resultados
60
4.6.9 PaO2 após uma hora de intervenção
4.6.9.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associada ao TP versus TP, o desfecho
PaO2 após uma hora de intervenção, foi analisado em cinco estudos, num total de 234
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a PaO2, após uma hora de intervenção (WMD -0.83mmHg; 95%IC -18.77,
17.11 (Figura 40).
Figura 40. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
Legenda: WMD, weighted mean difference (= diferença média ponderada);
Mean (= media); SD, standard deviation (= desvio padrão).
O
conjunto
de
resultados
destes
cinco
estudos
mostrou
heterogeneidade significante, que não foi resolvida por não encontrarmos justificativa
plausível para este fenômeno.
Resultados
4.6.9.2
61
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
PaO2 após uma hora de intervenção, foi analisado em cinco estudos, num total de 119
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação à PaO2 após uma hora de intervenção (WMD -2.64 mmHg; 95%IC -25.87,
20.59) (Figura 41) .
Figura 41. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.
O
conjunto
de
resultados
destes
cinco
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Lin e
Chiang (1991) resolveu a heterogeneidade, entretanto, não encontramos justificativa
para essa resolução. Com a exclusão desses estudos, os resultados tornaram-se
estatisticamente
significantes.
A
PaO2
após
uma
hora
de
intervenção,
foi
significantemente maior nos pacientes do TP em comparação aos do CPAP (WMD 22.09 mmHg; 95%IC -34.35, -9.83), num total de 117 pacientes (Figura 42).
Figura 42. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após eliminar a
heterogeneidade.
Resultados
4.6.9.3
62
NPPV bi-level versus TP
Na comparação de NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho PaO2 após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total
de 57 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação à PaO2 após uma hora de intervenção (WMD 5.16 mmHg; 95%IC -32.26,
42.58) (Figura 43).
Figura 43. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.
4.6.9.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação de CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho PaO2 após uma hora de intervenção, foi analisado em
dois estudos, num total de 56 pacientes. A PaO2 após uma hora de intervenção foi
significantemente maior nos pacientes que usaram NPPV bi-level em relação aos que
usaram CPAP (WMD -27.36 mmHg; 95%IC -53.93, -0.80) (Figura 44).
Figura 44. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PaO2 com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.
Não foi possível realizar a metanálise das alterações da PaCO2 e do
pH após uma hora, pois esses desfechos são avaliados dentro de uma média de
Resultados
63
variação de normalidade. Assim sendo, sua interpretação pela metanálise ficaria
incorreta.
4.6.10 Freqüência respiratória (FR) uma hora após a intervenção
4.6.10.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
FR após uma hora de intervenção foi analisado em nove estudos, num total de 524
pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos
pacientes que usaram NPPV em relação aos do TP (WMD -2.63 rpm; 95%IC -3.67, 1.59) (Figura 45).
Figura 45. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
4.6.10.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
FR após uma hora de intervenção foi analisado em 7 estudos, num total de 300
pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos
Resultados
64
pacientes que usaram CPAP em relação aos do TP (WMD -2.39 rpm; 95%IC -3.70, 1.07) (Figura 46).
Figura 46. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.
4. 6.10.3
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho FR após uma hora de intervenção foi analisado em quatro estudos, num total
de 224 pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos
pacientes que usaram NPPV bi-level em relação aos do TP (WMD -3.07rpm; 95%IC 4.97, -1.18) (Figura 47).
Figura 47. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.
4. 6.10.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP o desfecho FR após uma hora de intervenção foi analisado em quatro
estudos, num total de 138 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
Resultados
65
entre os grupos em relação a FR após uma hora de intervenção (WMD 0.48 rpm;
95%IC -1.37, 2.32) (Figura 48).
Figura 48. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FR com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.
4.6.11 Freqüencia cardíaca (FC) 1 hora após a intervenção
4. 6.11.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
FC após uma hora de intervenção foi analisado em 9 estudos, num total de 524
pacientes. A FC após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos
pacientes que usaram NPPV em relação aos do TP (WMD -4.63 bpm; 95%IC -9.11, 0.15) (Figura 49).
Figura 49. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados
O
conjunto
de
resultados
66
destes
nove
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Räsänen et al (1985) resolveu a
heterogeneidade, uma vez que, o menor valor de FC basal foi a diferença encontrada
neste estudo. Desta forma, os resultados se mantiveram estatisticamente significantes.
A FC após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos pacientes que
usaram NPPV em relação ao TP (WMD -5.99 bpm; 95%IC -9.88, -2.09), num total de
487 pacientes (Figura 50).
Figura 50. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade.
4. 6.11.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
FC após uma hora de intervenção foi analisado em sete estudos, num total de 300
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a FC após uma hora de intervenção (WMD -4.45 bpm; 95%IC -10.81, 1.92)
(Figura 51).
Resultados
67
Figura 51. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.
O
conjunto
de
resultados
destes
sete
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e L’Her
(2004) resolveu a heterogeneidade, no entanto não encontramos uma justificativa para
esta resolução. Todavia, os resultados continuaram mostrando que não havia diferença
estatisticamente significante entre os grupos em relação à FC após uma hora de
intervenção (WMD -4.10 bpm; 95%IC -8.93, 0.72) (Figura 52).
Figura 52. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade.
4.6.11.3
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho FC após uma hora de intervenção foi analisado em quatro estudos, num total
de 224 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
em relação a FC após uma hora de intervenção (WMD -4.71bpm; 95%IC -11.00, 1.58)
(Figura 53).
Resultados
68
Figura 53. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.
4. 6.11.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP o desfecho FC após uma hora de intervenção foi analisado em três
estudos, num total de 102 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos em relação a FC após uma hora de intervenção (WMD 0.58 bpm;
95%IC -5.76, 6.92) (Figura 54).
Figura 54. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
FC com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.
4.6.12 Pressão arterial sistólica (PAS) uma hora após a intervenção
4. 6.12.1
NPPV versus TP
Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
PAS após uma hora de intervenção foi analisado em seis estudos, num total de 268
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
Resultados
69
relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD 0.69 mmHg; 95%IC -4.70, 6.08)
(Figura 55).
Figura 55. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
4. 6.12.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP o desfecho
PAS após uma hora de intervenção foi analisado em seis estudos, num total de 211
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD -0.12 mmHg; 95%IC -6.56, 6.81)
(Figura 56).
Figura 56. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados
4. 6.12.3
70
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho PAS após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total
de 57 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD 4.00 mmHg; 95%IC -9.25, 17.25)
(Figura 57).
Figura 57. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.
4. 6.12.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho PAS após uma hora de intervenção foi analisado em três
estudos, num total de 102 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos em relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD -4.79 mmHg;
95%IC -15.47, 5.89) (Figura 58).
Figura 58. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.
O
conjunto
de
resultados
destes
três
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Bellone et al (2004) resolveu a
Resultados
71
heterogeneidade, uma vez que a PAS dos pacientes ao entrarem neste estudo era
mais elevada em relação aos dos estudos de Park et al, 2001 e Crane et al, 2004.
Entretanto, os resultados continuaram mostrando que não havia diferença significante
entre os grupos em relação à PAS após uma hora de intervenção (WMD -0.94 mmHg;
95%IC -7.72, 5.84), num total de 56 pacientes (Figura 59).
Figura 59. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade.
4.6.13 Pressão arterial diastólica (PAD) uma hora após a intervenção
4. 6.13.1
NPPV versus TP
Na comparação de NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
PAD após uma hora de intervenção foi analisado em cinco estudos, num total de 224
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação à PAD após uma hora de intervenção (WMD -0.28 mmHg; 95%IC -6.99, 5.83)
(Figura 60).
Figura 60. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados
O
conjunto
de
resultados
72
destes
cinco
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Crane
et al (2004) resolveu a heterogeneidade, entretanto não encontramos justificativa para
essa resolução. Com a exclusão destes estudos os resultados tornaram-se
estatisticamente
significantes.
A
PAD
após
uma
hora
de
intervenção
foi
significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV em relação ao TP (WMD 6.39 mmHg; 95%IC -11.42, -1.36), num total de 124 pacientes (Figura 61).
Figura 61. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
heterogeneidade.
4. 6.13.2
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho
PAD após uma hora de intervenção foi analisado em cinco estudos, num total de 167
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD -0.92 mmHg; 95%IC -9.10, 7.27)
(Figura 62).
Resultados
73
Figura 62. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.
O
conjunto
de
resultados
destes
cinco
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Crane
et al (2004) resolveu a heterogeneidade, entretanto não encontramos justificativa para
essa resolução. Com a exclusão destes estudos os resultados tornaram-se
estatisticamente significantes.
A PAD após uma hora de intervenção foi
significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP em relação ao TP (WMD 7.32 mmHg; 95%IC -12.79, -1.86), num total de 107 pacientes (Figura 63).
Figura 63. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a
hetrogeneidade.
4. 6.13.3
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o
desfecho PAD após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total
de 57 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD 2.10 mmHg; 95%IC -5.32, 9.52)
(Figura 64).
Resultados
74
Figura 64. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.
4. 6.13.4
CPAP versus NPPV bi-level
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level
associado ao TP, o desfecho PAD após uma hora de intervenção foi analisado em três
estudos, num total de 102 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos em relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD -4.21 mmHg;
95%IC -13.68, 5.26) (Figura 65).
Figura 65. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.
O
conjunto
de
resultados
destes
três
estudos
mostrou
heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Crane et al (2004) resolveu a
heterogeneidade, uma vez que a PAD inicial dos seus participantes era inferior a dos
demais estudos quando levamos em consideração a média. Com a exclusão deste
estudo os resultados tornaram-se estatisticamente significantes. A PAD após uma hora
de intervenção foi significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP em
relação ao NPPV bi-level (WMD -7.32 mmHg; 95%IC -12.79, -1.86), num total de 107
pacientes (Figura 66).
Resultados
75
Figura 66. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a
hetrogeneidade.
4.6.14
Pressão arterial média (PAM) uma hora após a
4. 6.14.1
NPPV versus TP
intervenção
Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho
PAM após uma hora de intervenção foi analisado em três estudos, num total de 256
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a PAM após uma hora de intervenção (WMD -2.41 mmHg; 95%IC -8.27, 3.45)
(Figura 67).
Figura 67. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da
PAM com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados
4. 6.14.2
76
CPAP versus TP
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP o desfecho
PAM após uma hora de intervenção foi analisado em um estudo, num total de 89
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
relação a PAM após uma hora de intervenção (WMD 3.00 mmHg; 95%IC -5.31, 11.31)
(Figura 68).
Figura 68. Diferença média ponderada da PAM com CPAP versus TP uma hora após a
intervenção.
4. 6.14.3
NPPV bi-level versus TP
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP o
desfecho PAM após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total
de 167 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
em relação à PAM após uma hora de intervenção (WMD -5.42 mmHg; 95%IC -11.60,
0.76) (Figura 69).
Figura 69. Diferença média ponderada da PAM com NPPV bi-level versus TP uma hora
após a intervenção.
O modelo de efeito fixo assegurou a robustez dos resultados obtidos
com o modelo de efeito randômico em todos os desfechos.
Resultados
4.7
77
Pesquisa de viés de publicação
Ao analizarmos o “funnel-plot” dos 17 estudos comparando a NPPV
com TP incluídos no desfecho mortalidade podemos perceber que o viés de publicação
é pouco provável de ter ocorrido nesta revisão sistemática, uma vez que o gráfico é
simétrico (Figura 70).
Figura 70. Funnel-plot do risco relativo de mortalidade com NPPV versus TP.
5 DISCUSSÃO
Discussão
79
Os resultados dos 21 estudos incluidos nesta revisão mostraram
claramente a efetividade e a segurança do uso da NPPV (CPAP e NPPV bi-level) como
terapia adjuvante do tratamento padrão ao conduzir pacientes com insuficiência
respiratória devido a edema pulmonar cardiogênico. A NPPV associada ao TP mostrou
significativa diminuição na mortalidade hospitalar, na freqüência de intubação e no
tempo de permanência na UTI, além de melhorar mais rapidamente a FR e a FC e
PAD, esta última após a análise da heterogeneidade, e ainda ser mais bem tolerada
que o TP isolado. A segurança foi demonstrada por não aumentar a incidência de IAM
ou de efeitos adversos durante a utilização da NPPV. Entretanto o CPAP deve ter
prioridade na escolha da terapêutica não invasiva, uma vez que a NPPV bi-level não
teve
poder
estatístico
para
demonstrar
sua
efetividade
quando
comparado
separadamente ao TP.
Embora o “guideline” europeu sobre insuficiência cardíaca aguda de
2005 (Nieminen et al, 2005) não tivesse apresentado evidências convincentes para
indicar o uso da NPPV como grau de recomendação I no edema pulmonar
cardiogênico, isto se torna possível a partir desta revisão, pois demonstramos que a
NPPV é uma terapia benéfica, útil e efetiva no tratamento do edema pulmonar
cardiogênico. E diante da rígida e reconhecida metodologia da Colaboração Cochrane,
os dados desta revisão se tornam confiáveis, como vêm demonstrando alguns estudos
que destacam o diferencial qualitativo das revisões Cochrane (Jadad et al, 2000;
McKibbon et al, 2004). E o reconhecimento disso, evidenciou-se nesta revisão, pela
notável colaboração de onze autores (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Takeda
et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Masip et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002;
Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; Park et al, 2004; Bellone et al, 2005) de estudos
incluídos que responderam e/ou enviaram os dados adicionais solicitados, fato não
muito comum, principalmente quando se trata de dados de mais de 20 anos. Vale
lembrar que esta revisão incluiu artigos de diversas partes do mundo, o que sugere que
resultados semelhantes são possíveis, independentemente da etnia e das variáveis
locais das instituições ao oferecer a terapêutica.
Das revisões sistemáticas publicadas sobre o tema, nenhuma
conseguiu envolver um número semelhante de estudos como esta (Pang et al, 1998;
Hess, 2004; Nadar et al, 2005). Talvez porque suas estratégias de buscas tenham sido
menos abrangentes nos termos, nas bases de dados e/ou na linguagem. Nossa revisão
incluiu um total de 21 estudos comparativamente a nove na revisão sistemática de
Discussão
80
Nadar et al (2005), quatro na de Hess (2004) e três na de Pang et al (1998). Portanto,
nossa metanálise nos permitiu um maior poder estatístico e, conseqüentemente,
resultados mais consistentes. Pang et al, em 1998, já haviam demonstrado a
diminuição na freqüência de intubação nos pacientes que utilizaram CPAP, mas ainda
não havia evidência para suportar o uso do NPPV bi-level no EPCA. Já Hess, em 2004,
embora não tenha conseguido demonstrar a efetividade do NPPV bi-level, sugeriu em
sua análise de subgrupo que o NPPV bi-level poderia ser benéfico em pacientes
hipercápnicos que sofrem de EPCA. Nadar et al, em 2005, concluiram que a NPPV bilevel diminuía a necessidade de intubação, melhorava a oxigenação e parecia ser mais
bem tolerado e mais efetivo que CPAP em pacientes com EPCA, no entanto, como a
segurança da NPPV bi-level ainda gerava dúvidas, devido à maior incidência de IAM,
não pôde preconizar seu uso em situações agudas, todavia essa conclusão foi
embasada em uma revisão literária. Nadar et al (2005) fez uma atualização do estudo
de Pang et al (1998), em que a efetividade do CPAP em diminuir a necessidade de
intubação
se
mantinha,
enquanto
o
desfecho
mortalidade
continuava
sem
comprovação de efetividade. Contudo este resultado já seria viável desde 1998, como
demonstrado no gráfico de metanálise cumulativa por data (Figura 4).
Nossa revisão demonstrou a efetividade da NPPV e do CPAP
comparada ao TP em reduzir a mortalidade hospitalar. Nossos resultados demonstram
que uma morte pode ser evitada a cada 13 pacientes com edema pulmonar
cardiogênico agudo (EPCA) tratados com NPPV e similarmente, uma morte pode ser
prevenida a cada nove pacientes com EPCA tratados especificamente com CPAP. Isto
significa que podemos salvar cerca de 77 vidas a cada 1.000 pacientes com EPCA,
quando adicionamos o uso da NPPV ao TP. Resultados semelhantes não foram vistos
com o uso do NPPV bi-level comparado ao TP, provavelmente devido ao menor
número de estudos e ao fato de o total de pacientes ser insuficiente para ter poder
estatístico comprobatório ou não de significativa redução no risco de mortalidade, uma
vez que proporcionalmente os resultados apresentaram um número semelhante de
mortes (12% CPAP e 10% NPPV bi-level). O número de estudos com NPPV bi-level
teve apenas 26% de poder estatístico para detectar uma redução na mortalidade
quando
comparado
ao
tratamento
padrão,
conseqüentemente,
uma
grande
possibilidade de erro tipo II, ou seja, de não encontrar uma diferença quando ela
verdadeiramente existe. Contudo, ao compararmos CPAP com NPPV bi-level não
verificamos diferenças estatisticamente significantes em relação à mortalidade, o que
Discussão
81
reforça a idéia de que ambas as terapias são efetivas e que a diferença entre elas em
relação à mortalidade talvez não tenha relevância clínica.
A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente
reduzida em nossa revisão sistemática com o uso da NPPV em relação ao TP, pois
demonstramos que se pode evitar uma intubação endotraqueal a cada oito pacientes
(ou sete se basearmos na análise de sensibilidade) tratados com NPPV. Resultados
semelhantes foram obtidos na comparação do CPAP com o TP, uma vez que uma
intubação pode ser evitada a cada seis pacientes tratados com CPAP. Entretanto, ao
compararmos o NPPV bi-level com o TP, não observamos diferenças estatisticamente
significantes em relação à freqüência de intubação endotraqueal, talvez pelo menor
poder estatístico do agrupamento dos estudos nesta comparação, como pode ter
ocorrido no desfecho mortalidade. Assim como a comparação do CPAP com NPPV bilevel por não ter apresentado diferença estatisticamente significante, o que nos leva a
crer que ambas as terapias são efetivas e que as diferenças entre elas talvez não
sejam de significância clínica. Embora esta revisão tenha demonstrado a efetividade da
NPPV em diminuir a freqüência de intubação, não foi possível avaliar se a NPPV
poderia protelar este desfecho, como sugerido no estudo de Wood et al (1998). Esse
estudo aleatório relata que houve significante demora para intubar e ventilar
mecanicamente os pacientes que receberam NPPV bi-level em relação ao TP em
pacientes com insuficiência respiratória aguda. Entretanto, ao analisar esse estudo,
verificamos que essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0.055), mesmo
porque o número de eventos nos grupos era muito pequeno (sete intubações no grupo
NPPV bi-level e cinco no grupo TP) para demonstrar poder nessa diferença, assim
como não foram estatisticamente significantes as diferenças entre os grupos em
relação ao desfechos mortalidade. De forma oposta, no estudo de Confalonieri et al
(1999), em pacientes com pneumonia, apesar do NPPV bi-level ter diminuído a
necessidade de intubação, não foram observadas diferenças no tempo para intubar e
iniciar a ventilação mecânica (Confalonieri et al, 1999).
Em nossa revisão, não encontramos diferenças entre as formas de
NPPV e o TP ou entre CPAP e NPPV bi-level em relação à freqüência de IAM durante
ou após o uso de NPPV. Entretanto alguns estudos (Mehta et al, 1997; Rutherholtz er
al, 1999; Sharon et al, 2000) vinham demonstrando uma maior incidência de IAM em
pacientes que utilizaram NPPV bi-level, embora nenhum deles explicasse com clareza
se o IAM estava presente na admissão ou se ocorria após o uso de NPPV bi-level.
Discussão
82
Bellone et al (2004) desenharam um estudo com critérios mais rígidos para detectar o
desfecho IAM durante o uso de CPAP ou NPPV bi-level. Entretanto não detectaram
diferenças significantes, assim como a metanálise dos estudos que analisaram esse
desfecho e foram incluídos nesta revisão. Mehta et al (1997) demonstraram uma maior
incidência de infartos nos pacientes que usaram NPPV bi-level em relação ao CPAP e
consideraram que a possível causa seria a diminuição da capacidade de trabalho
cardíaco. Contrariamente Gust e Bohrer (1998) argumentaram não terem encontrado
diferenças significantes na capacidade de trabalho cardíaco entre os pacientes que
usaram CPAP e NPPV bi-level em seu estudo. Vale lembrar que o processo de
alocação do estudo de Mehta et al (1997) não foi descrito e a proporção entre os
pacientes que apresentaram dor torácica no início do estudo e apresentaram IAM foi
semelhante. Rusterholtz et al (1999) demonstraram em um estudo não controlado que
os pacientes que usaram NPPV bi-level, e necessitaram ser intubados, tinham uma
maior incidência de infarto e morreram. Entretanto, ao analisarmos os dados,
verificamos que esses pacientes tinham uma menor fração de ejeção na avaliação
ecocardiográfica, o que sugere uma maior gravidade na população de seu estudo.
Também o estudo de Sharon et al (2000) levantou dúvidas a esse respeito, pois foi
finalizado precocemente, devido ao maior número de falhas terapêuticas (intubação e
IAM) no grupo NPPV bi-level. Embora seu critério de exclusão incluísse ECG com
elevação do segmento ST consistente com infarto, os valores de pico de creatinina
kinase foram significantemente superiores no grupo NPPV bi-level, o que, para o autor,
justificou os altos índices de IAM, que, associado a uma hipoxemia grave, levou a uma
maior necessidade de intubação nesse grupo. Entretanto, como um ECG isolado não
tem uma boa sensibilidade para diagnosticar IAM (Turi et al, 1985; Singer et al, 1997;
Rajappa, Sharma, 2005), pode ser que esses pacientes já estivessem infartando ao
serem alocados e não que a intervenção com NPPV bi-level tivesse aumentado a
incidência de IAM. Vale lembrar que o processo de alocação não foi adequado nesse
estudo. Sharon demonstrou que altas doses de nitrato de isosorbida eram mais efetivas
que NPPV bi-level associado a doses mais baixas de isosorbida-dinitrato, entretanto
Lin (1995) usou doses bem mais elevadas como TP em ambos os grupos (controle e
CPAP), e os melhores resultados ventilatórios, gasométricos, menor freqüência de
intubação e menos falhas terapêuticas foram encontrados no grupo CPAP. Além do
mais, no estudo de Sharon et al (2000), foram utilizados baixos níveis pressóricos para
a oferta do NPPV bi-level, o que poderia ser uma assistência ventilatória inadequada.
Discussão
83
Nosso estudo não apresentou diferença estatisticamente significante
em relação ao tempo de permanência hospitalar nas comparações NPPV e TP, CPAP
vs TP, NPPV bi-level vs TP ou CPAP vs NPPV bi-level. E quando realizamos uma nova
análise com os estudos que analisaram o tempo de permanência hospitalar excluindo
os óbitos (Bersten et al, 1991; Lin et al, 1995; L’Her, 2004) os resultados
permaneceram sem diferença estatística entre os pacientes do grupo CPAP e TP
(WMD 1.01 dias; 95%IC -1.32, 3.35). Entretanto houve uma redução no tempo de
permanência na UTI de um dia nos pacientes do grupo NPPV comparado ao TP e
CPAP comparado ao TP, mas não foi possível realizar a metanálise do desfecho tempo
de permanência na UTI excluindo os óbitos, uma vez que apenas o estudo de Lin et al
(1995) realizou essa análise. Outros estudos têm demonstrado uma redução no tempo
de permanência hospitalar em pacientes com EPC que usaram CPAP (Holt et al,
1994), ou têm relacionado a diminuição da necessidade de intubação com a diminuição
no tempo de permanência hospitalar (Wysocki et al, 1995).
Embora nossa revisão tenha demonstrado que NPPV, CPAP e
NPPV bi-level são mais bem tolerados que o TP é necessário que outros estudos
analisem se a não tolerância ao tratamento está relacionada a desfechos mais
relevantes, como mortalidade e freqüência de intubação, assim como o estudo de
Crane et al (2004), que observou que, apesar de um maior número de pacientes do
grupo CPAP não ter tolerado o tratamento, esse foi o grupo com maior sobrevida
quando comparado com NPPV bi-level e TP.
Nosso estudo não apresentou diferença estatisticamente significante
em relação aos efeitos adversos entre qualquer das comparações. Todavia, ao
comparar NPPV bi-level ao TP, os efeitos adversos lesões de pele, distensão gástrica e
desconforto com a máscara mostraram uma tendência desfavorável à NPPV bi-level,
entretanto, quando esses eventos ocorriam eram, geralmente, relatados pelos autores
como de pouca significância clinica (Quadro 2). Estes achados são semelhantes aos de
outra publicação (Bach et al, 1997).
Discussão
84
QUADRO 2. EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS COM A ADMINISTRAÇÃO DE
NPPV
Número de
Número total
eventos
de pacientes
com NPPV
com NPPV bi
bi-level
level
185
15
156
0
40
1
65
Aspiração pulmonar
0
143
0
36
Distensão gástrica
5
178
8
51
0
11
3
85
Vômito
1
47
1
72
Pneumotorax
0
107
0
84
Asfixia/Claustrofobia
0
20
1
65
1
83
6
128
Sinusite
0
43
1
65
Cunjuntivite
0
70
Irritação nos olhos
0
20
Parada cardíaca
3
65
Isquemia cerebral
0
65
Convulsão
0
65
Número de
Número total
eventos
de pacientes
com CPAP
com CPAP
Lesões de pele
1
Pneumonia
Eventos Adversos
Sangramento
gastrointestinal
Desconforto com a
máscara
Uma vez que os resultados gasométricos não apresentaram
alterações significativas, em sua maioria, torna-se questionável sua importância como
fator preditor de mortalidade ou necessidade de intubação, que são desfechos
realmente relavantes. Uma vez que alguns estudos mais recentes levantaram a
hipótese que o subgrupo de pacientes com edema pulmonar cardiogênico agudo e
hipercapnia poderiam se beneficiar mais da NPPV, principalmente o NPPV bi-level,
resolvemos realizar uma análise “post-hoc” por meio de uma metanálise dos estudos
Discussão
85
que apresentavam indivíduos hipercápnicos na admissão e ao compararmos a NPPV
com o TP, detectamos um risco relativo de morte menor que o da população geral de
pacientes com edema pulmonar cardiogênico (RR 0.62; 95%IC 0.40, 0.97) (Figura 71),
e uma redução na diferença de risco absoluto nesse desfecho (DR -0.11; 95%IC -0.17,
-0.05), assim como uma redução no risco relativo de intubação endotraqueal (RR 0.39;
95%IC 0.18, 0.86) (Figura 72), e uma discreta diferença no risco absoluto nesse
desfecho (DR -0.14; 95%IC -0.26, -0.02); embora essas diferenças não sejam
estatisticamente significantes. Da mesma forma, encontramos uma redução no risco
relativo favorável ao NPPV bi-level, ao compararmos a mortalidade e a freqüência de
intubação, respectivamente, em pacientes hipercápnicos na comparação CPAP versus
NPPV bi-level [RR 1.17; 95%IC 0.20, 6.76 (Figura 73) e RR 1.32; 95%IC 0.43, 4.08
(Figura 74)] e na comparação NPPV bi-level versus TP [RR 0.60; 95%IC 0.32, 1.13
(Figura 75) e (RR 0.44; 95%IC 0.14, 1.39 (Figura 76)]; embora tais diferenças não
sejam estatisticamente significantes. Nossos achados assim como outras literaturas
(Rusterholtz et al, 1999; Hoffmann; Welte, 1999) sugerem que os pacientes com
PaCO2 basal elevada responderiam melhor a NPPV. Esses estudos não-controlados
justificam que o NPPV bi-level seria mais benéfico para pacientes afetados por
doenças pulmonares crônicas ou por desordens nas quais os músculos da respiração
estivessem provavelmente fadigados, uma vez que promoveria o descanso dessa
musculatura, minimizando, com isto, a incidência de hipercapnia e o desenvolvimento
de acidose respiratória. Da mesma forma, estudos aleatórios têm sugerido que o NPPV
bi-level é mais efetivo em diminuir a necessidade de intubação e o tempo de
permanência na UTI em pacientes com insuficiência respiratória aguda e hipercapnia
(Masip et al, 2000; Wysocki et al, 1995) e ainda melhorar a dispnéia, a FR e a relação
PaO2/FiO2 em pacientes com EPC e hipercapnia (Nava et al, 2003). Esses achados
são compatíveis com os achados em pacientes com pneumonia adquirida na
comunidade (Confalonieri et al, 1999). Em contrapartida, no estudo não controlado de
Valipour et al (2004) sobre NPPV bi-level no EPC, o subgrupo de pacientes com
hipocapnia na admissão, apresentou um maior risco de mortalidade hospitalar (87%) e
necessidade de intubação (14%). Em contrapartida, no estudo aleatório de Lin e
Chiang (1991) os pacientes também eram hipocápnicos, entretanto o grupo CPAP
apresentou uma menor freqüência de intubação, sem diferença quanto à mortalidade
quando comparado ao TP. Apesar de hipocápnicos, estes pacientes não apresentavam
alcalose, embora, também não apresentassem melhora significativa na PaCO2 ou no
Discussão
86
pH após uma hora. Essa hipocapnia e não alteração da PaCO2 e pH poderiam ter sido
conseqüência da alta fração inspirada de oxigênio (100%) recebida pelos pacientes
durante os primeiros 30 minutos antes dos dados basais serem colhidos e ainda
mantido por três horas, visto que altas frações inspiradas de oxigênio levam a uma
resposta hiperventilatória e conseqüente hipocapnia (Becker et al, 1996; Iscoe, Fisher,
2005).
Figura 71. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV versus TP.
Discussão
87
Figura 72. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com
NPPV versus TP.
Figura 73. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus NPPV bi-level.
Discussão
88
Figura 74. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus
NPPV bi-level.
Figura 75. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV bi-level versus TP.
Figura 76. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com
NPPV bi-level versus TP.
Em nossa revisão não observamos diferença estatisticamente
significante entre NPPV e TP ou entre NPPV bi-level e TP em relação a PaO2 após
uma hora de intervenção. Entretanto, ao compararmos CPAP e TP, após a resolução
Discussão
89
da heterogeneidade, a PaO2 foi estatisticamente maior nos pacientes do TP após uma
hora, e, na comparação do CPAP com NPPV bi-level, NPPV bi-level mostrou uma
melhora significante em relação a PaO2, resultado compatível com o do estudo de
Philip-Joet et al (1999), em que o NPPV bi-level aumentou a PaO2 e diminuiu a PaCO2
mais do que o CPAP. Da mesma forma, o estudo aleatório, “cross-over” de Väisänen e
Räsänen (1987) não percebeu grandes alterações com uso do CPAP versus TP em
relação a PaO2, e considerou que a melhora nas variáveis cardio-pulmonares não
estaria relacionada à melhora na hipoxemia. Talvez esta seja uma hipótese verdadeira,
uma vez que todos os estudos que avaliaram a PaO2 mostraram uma tendência em
diminuir a mortalidade e/ou a freqüência de intubação com o uso da NPPV e não
necessariamente uma melhora na PaO2 dentro da primeira hora de uso da NPPV,
talvez a justificativa para essa não melhora da hipoxemia fosse aumento de consumo
de oxigênio pelo miocárdio. Seria importante, também, que se fizesse a análise do
índice PaO2/FiO2, uma vez que a PaO2 terá uma influência direta da FiO2, embora, isto
não tenha sido previsto no protocolo desta revisão.
Observamos uma redução estatisticamente significante da FR nos
pacientes que usaram NPPV comparado ao TP, CPAP comparado ao TP e NPPV bilevel comparado ao TP, mas não uma diferença entre CPAP e NPPV bi-level. Embora
a redução tenha sido estatisticamente significante, em termos clínicos não é, uma vez
que, em média, os pacientes continuavam taquipneicos. Apesar de essa diferença
poder aumentar com o passar do tempo de uso da NPPV, como mostram os estudos
de Takeda et al (1997) e Takeda et al (1998), que, mesmo sem terem avaliado a FR na
primeira hora, mostraram uma diminuição progressiva entre a 6ª e 24ª hora de uso do
CPAP em relação ao TP.
Houve uma redução estatisticamente significante da FC nos
pacientes que usaram NPPV comparativamente ao TP. Entretanto, na comparação
CPAP versus TP os resultados só foram significativos e favoráveis ao CPAP após a
resolução
da
heterogeneidade.
Não
observamos
diferenças
estatisticamente
significantes entre NPPV bi-level comparativamente ao TP e CPAP comparado a NPPV
bi-level em relação à FC após uma hora de intervenção. Embora alguns resultados
sejam estatisticamente significantes, em termos clínicos não são, uma vez que, em
média, os pacientes continuaram taquicárdicos. Entretanto, assim como a FR, a FC
poderia mostrar diferenças mais significativas com o passar do tempo de uso da NPPV,
como mostram os estudos de Takeda et al (1997) e Takeda et al (1998), que, mesmo
Discussão
90
não tendo avaliado a FC na primeira hora, mostraram uma diminuição após 24 horas
de uso do CPAP em relação ao TP.
A NPPV passou a ser utilizada nos departamento de emergência
desde 1991 (Bersten et al, 1991), mas somente a partir de 2001 esta passou a ser uma
prática mais comum, como demonstrado em diversos estudos subseqüentes (Levitt,
2001; Kellyet al, 2002; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003; Park et al, 2004; L'Her et al,
2004; Crane et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005). Em nossa revisão, os
pacientes tratados com NPPV no departamento de emergência apresentaram uma
menor mortalidade (RR 0.66; 95%IC 0.45, 0.96) comparado aos pacientes tratados na
UTI (RR 0.57; 95%IC 0.32, 1.03) (Figuras 77 e 78), embora esta diferença não seja
estatísticamente significante. Há ainda estudos não aleatórios mostrando que pacientes
trados com NPPV bi-level durante o transporte até o hospital apresentaram uma
melhora mais rápida da SaO2 e da dispnéia em relação ao TP, mas não apresentaram
diferenças quanto à mortalidade, freqüência de intubação ou tempo de permanência
hospitalar.
Aqueles tratados com CPAP parecem ter diminuída a necessidade de
intubação (Craven et al, 2000; Kosowsky et al, 2001). Esses dados nos ajudam a
reduzir as incertezas na tomada de decisão no departamento de emergência ou
durante o transporte do paciente para o hospital, uma vez que o uso precoce da NPPV
, principalmente o CPAP, poderia reduzir a frequência de intubação e a mortalidade de
pacientes com EPC. Todavia a equipe deve estar adequadamente treinada para
identificar a situação, indicar e instalar a NPPV.
Figura 77. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte no
departamento de emergência com NPPV versus TP.
Discussão
91
Figura 78. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte na
unidade de terapia intensiva com NPPV versus TP.
O tempo gasto para instalar e monitorar o uso da NPPV tem sido
questionado em alguns estudos, inclusive que profissional lidaria melhor com esse
equipamento, mas ainda não há uma resposta conclusiva (Evans et al, 2001;
Confalonieri et al, 1999; Kramer et al, 1995; Rosenberg, Goldstein, 1997). Contudo, em
nossa revisão, não foi previsto analisarmos essas variáveis.
Com o objetivo de tentar identificar os níveis pressóricos mais
adequados para oferecer aos pacientes com edema pulmonar cardiogênico agudo,
realizamos uma outra análise “post-hoc” e observamos que os estudos que utilizaram
níveis pressóricos mais altos (IPAP >/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP
>/=8 cmH2O, e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O) apresentaram um menor risco relativo
de morte (RR 0.53; 95%IC 0.28, 1.02) (Figura 79) e freqüência de intubação (RR 0.45;
95%IC 0.15, 1.34) (Figura 80) quando utilizaram NPPV versus TP. Da mesma forma,
quando níveis pressóricos mais baixos foram utilizados (IPAP </=12 cmH2O com
diferença entre IPAP e EPAP <8 cmH2O, e EPAP ou CPAP <10 cmH2O), o risco
relativo de morte e freqüência de intubação, era respectivamente maior, nos pacientes
do TP (RR 5.00; 95%IC 0.26, 98.00 e RR 4.00; 95%IC 1.62, 9.87) (Figuras 81 e 82).
Assim sendo, a escolha dos níveis pressóricos parece estar diretamente relacionada
aos desfechos mortalidade e freqüência de intubação. Também observamos que o
sucesso da NPPV no tratamento do EPCA, por meio de uma tendência dos estudos em
mostrar uma diminuição da mortalidade e da freqüência de intubação, parece estar
relacionado a uma melhora na primeira hora de intervenção da PaO2 e da FR, sendo
Discussão
92
que, nos pacientes que usaram NPPV bi-level, a melhora da PAM na primeira hora
também indicou sucesso, assim como uma idade mais avançada (a maioria dos
pacientes tinha entre 70 e 80 anos). Entretanto os estudos que demonstraram uma
tendência ao sucesso nem sempre tinham parâmetros basais de hipercapnia ou
acidose grave e, em geral, eram atendidos tanto na UTI como no DE e usaram tanto
máscara nasal quanto facial. Diferentemente, em um estudo observacional prospectivo,
os preditores de sucesso foram um baixo SAPS II (Simplified Acute Physiology Score),
a admissão no departamento de emergência, elevada PaCO2 na admissão e melhora
do índice PaO2/FiO2 dentro da primeira hora de tratamento (Rodriguez et al, 2005).
Figura 79. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte com
IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP >/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP
>/=10 cmH2O com NPPV versus TP.
Discussão
93
Figura 80. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de freqüência de
intubação endotraqueal com IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP
>/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O com NPPV versus TP.
Figura 81. Risco relativo de morte com IPAP </=12 cmH2O com diferença entre IPAP e
EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O com NPPV versus TP.
Discussão
94
Figura 82. Risco relativo de freqüência de intubação endotraqueal com com IPAP </=12
cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O
com NPPV versus TP.
Na tentativa de identificar se há diferença entre as máscaras faciais
e nasais em termos de efetividade, realizamos as metanálises com os estudos que
utilizaram apenas um desses tipos de máscaras, e isso só foi possível na comparação
do CPAP ao TP. Assim, observamos que há uma tendencia a favorecer a utilização da
máscara nasal, uma vez que o risco relativo de morte (RR 0.21; 95%IC 0.05, 0.87)
assim como a freqüência de intubação (RR 0.22; 95%IC 0.07, 0.66) foram
relativamente menores que o risco relativo de morte (RR 0.65; 95%IC 0.43, 0.98) ou
freqüência de intubação (RR 0.52; 95%IC 0.32, 0.82) quando se utilizou a máscara
facial. Todavia esta diferença não é significativa, e o número de estudos que utilizaram
máscaras nasais foi muito pequeno (apenas Takeda et al, 1997 e Takeda et al, 1998)
para podermos concluir sobre o assunto.
Uma vez demonstrados os benefícios da NPPV, é importante que se
façam mais estudos comparando custos, como ocorreu no estudo de Newberry (1995),
que demonstrou que a NPPV tem um custo muito menor que a ventilação mecânica.
Em outro estudo, os gastos com equipamentos respiratórios foram menores quando
utilizaram NPPV em relação ao TP, mas o total gasto com NPPV foi maior que no
grupo TP (Kramer et al, 1995). Já o estudo prospectivo de Holt et al (1994) demonstrou
que o CPAP em pacientes com EPC grave é custo-efetivo, pois diminui os custos
diários e o tempo de permanência hospitalar, uma vez que, o custo de 35 pacientes
Discussão
95
ventilados mecanicamente foi maior que o de 100 pacientes que utilizaram CPAP.
Infelizmente, não foi possível analisar essa variável em nossa revisão.
5.1
Limitações desta revisão sistemática
O TP é algo que variou muito entre os estudos, do que se infere que
diferentes drogas e doses possam influenciar no efeito do tratamento.
Um outro viés pode estar relacionado à inclusão da amostra, uma
vez que não é possível padronizar os critérios de inclusão e exclusão dos estudos, o
que poderia levar a características basais não tão semelhantes.
Uma vez que houve uma grande variação entre os estudos em
relação aos critérios de intubação, é possível que isso possa ser um viés que influencie
o desfecho freqüência de intubação.
6 CONCLUSÕES
Conclusões
6.1
97
Implicações para a prática
Há evidências suficientes para afirmar que a ventilação com pressão
positiva não-invasiva associada ao tratamento padrão é efetiva e segura para tratar
edema pulmonar cardiogênico agudo, uma vez demonstrada a diminuição da
mortalidade, da freqüência de intubação, do tempo de permanência na unidade de
terapia intensiva, além da melhora mais rápida dos sinais vitais, ser mais bem tolerada
e não aumentar a incidência de infarto agudo do miocárdio ou de efeitos adversos
quando comparado ao tratamento padrão somente.
No entanto o CPAP deve ser considerado como primeira opção na
escolha da VPPNI, uma vez que até então a metanálise dos estudos com VPPNI bilevel não teve poder estatístico para definir sua efetividade.
6.2
Implicações para pesquisa
Mais estudos são necessários para reduzirmos as incertezas quanto
ao tempo de internação hospitalar, mortalidade a longo prazo, nível pressórico mais
adequado, momento certo para iniciar a terapia, custos, tempo gasto no manuseio e
monitoração e indicação do profissional mais adequado para lidar com os
equipamentos de NPPV.
Outros estudos são necessários para elucidar se o subgrupo de
pacientes com EPCA e hipercapnia se beneficia mais quando utilizado um dos
aparelhos (CPAP ou NPPV bi-level), se ocorre um alívio maior da sobrecarga da
musculatura da respiração com NPPV bi-level do que com o CPAP, e ainda, se um
desses aparelhos é mais efetivo que o outro.
Revisões sistemáticas do mesmo tema, mas com ênfase no alívio da
sobrecarga da musculatura da respiração e nos desfechos hemodinâmicos (pressão
cardíaca transmural, “output” cardíaco, fração de ejeção, regurgitação valvar), também
se fazem necessários para avaliarmos a repercussão da NPPV na função
hemodinâmica, uma vez que, de acordo com a disfunção cardíaca, o efeito da pressão
positiva pode ser diferente (Chadda et al, 2002; Bellone et al, 2002; Lenique et al, 1997;
Baratz et al, 1992; Bradley, 1992).
7 ANEXOS
Anexos
Anexo 1 – Ficha para coleta dos dados
Revisão Sistemática: Efetividade e segurança da NPPV no EPC
AUTOR/ ANO DE PUBLICAÇÃO
PERGUNTA
Processo de
randomização
Alocação
Mascaramento
Duração
Desenho do estudo
Multicentrico
ITT
Consentimento
informado
PARTICIPANTES N
Local
Idade
Sexo
Critério diagnóstico
MÉTODOS
História
Critério de
exclusão
OBS
97
Anexos
INTERVENÇÕES
Intervenção
Nível de PEEP
Nível de PS
N
Tempo
Co-intervenção
Grupo controle
N
OBS
Mortalidade
Freqüência de
intubação
Permanênica na
UTI
Permanência
hospitalar
Incidência de IAM
Gases do
sangue
aterial
PaO2
PCO2
pH
Sinais
vitais
FR
FC
PA
Falhas no
tratamento
Efeitos adversos
Intolerância ao
tratamento
Perdas/ abandonos
OBS
98
Anexos
99
Anexo 2 – Características dos estudos excluídos
Estudo
Acosta 2000
Albert 2000
Andrade 1998
Antonelli 2001
Barach 1938
Baratz 1992
Bellone 2002
Blomqvist 1991
Bollaert 2002
Bouquin 1998
Bradley 2000
Brezins 1993
Brijker 1999
Brochard 1998
Carbone 2000
Chadda 2002
Crane 2002
Craven 2000
Cross 2000
Cross 2003
Cydulka 2005
Domenighetti 2002
Du Cailar 1975
Eaton 2002
Evans 2001
Fromm 1995
Giacomini 2003
Girou 2003
Guerra 2005
Guntupalli 1984
Gust 1998
Hao 2002
Hess 2004
Hilberg 1997
Hipona 1996
Hoffman B 1999
Razão para exclusão
Não encontrou critérios para inclusão.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não encontrou critérios para inclusão.
Estudo envolvendo outro tipo de suporte ventilatório (PAV).
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Era apenas uma carta comentando o estudo de l’Her 2004.
Era o mesmo estudo publicado em: Am J Respir Crit Care Med,
168(1432-7) in 2003.
Era um ECA, crossover, mas seus desfechos não encontraram
critérios para inclusão nesta revisão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Era apenas uma carta comentando o estudo de Nava 2003.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão. Incluia pacientes com
outras patologias de base.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Era apenas uma carta ao editor.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Era apenas uma carta ao editor.
Não era um ECA ou ECQA.
Anexos
Hoffmann 1999
Holt 1994
Hotchkiss 1998
Hughes 1999
Iapichino 2004
Jackson 2000
Jackson 2001
Jackson R 2001
Kallio 2003
Keenan 2004
Kelly 2001
Kiely 1998
Kindgen-Milles 2000
Kosowsky 2000
Kosowsky 2001
Kramer 1995
L'Her 1998
L'Her E 1998
Lal 1969
Lapinsky 1994
Lenique 1997
Liesching T 2003
Lo Coco 1997
Mackay CA 2000
Massaria 1976
Meduri 1991
Mehta 2000
Mehta 2004
Mehta 2005
Minuto 2003
Mollica 2001
Moritz 2003
Murray 2002
Murray 2003
Nadar 2005
Nava 2001
Nava 2002
Newberry 1995
Nikki 1982
100
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Era apenas uma carta ao editor.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Era apenas uma carta ao editor.
Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Comparava apenas diferentes máscaras de oxigênio.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Continha apenas o resumo e não possuía dados suficientes para
ser incluído.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Era o mesmo estudo publicado por Nava 2003, incluído nesta
revisão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Comparava CPAP com ventilação mecânica convencional.
Anexos
Niranjan 1998
Panacek 2002
Pang 1998
Park 2002
Park 2005
Perel 1983
Philip-joet 1999
Pollack 1996
Poponick 1999
Poulton 1936
Rabatin 1999
Rasanen J 1985
Rizk 1982
Roche 2003
Rusterholtz 1999
Sacchetti 2001
Sachetti 1995
Salvucci A 2001
Sarullo 2004
Severinghaus 2002
Simonds 2000
Sinuff 2000
Somauroo 2000
Sutton 2002
Uy 2003
Vaisanen 1987
Valipour 2004
Werdan 1999
Widger 2001
Wood 1998
Wright 2001
Wysocki 1995
Wysocki 1999
101
Era apenas uma carta ao editor.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Era o mesmo estudo publicado por Park 2004, incluído nesta
revisão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Era apenas uma carta ao editor.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não encontrou critérios para inclusão.
Era apenas uma carta ao editor.
Comparava CPAP com ventilação mecânica convencional.
Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Não era um ECA ou ECQA.
Este estudo era com pacientes com insuficiência respiratória
aguda e incluia um subgrupo de pacientes com edema pulmonar
cardiogênico. Entretanto, embora o autor tenha sido contactado
para enviar os dados deste subgrupo separadamente, não
obtivemos resposta.
Era apenas uma carta ao editor.
Este estudo era com pacientes com insuficiência respiratória
aguda e incluia um subgrupo de pacientes com edema pulmonar
cardiogênico. Entretanto, embora o autor tenha sido contactado
para enviar os dados deste subgrupo separadamente, não
obtivemos resposta.
Não era um ECA ou ECQA.
8 APÊNDICE
Apêndice
Apêndice – Protocolo publicado na Cochrane Library
Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic
pulmonary oedema
[Protocol]
FMR Vital, A Sen, AN Atallah, MTT Ladeira, BGDO Soares, KEA Burns, C Hawkes
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4 Copyright © 2005
The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI :
10.1002/14651858.CD005351 This version first published online: 20 July 2005 in
Issue 3, 2005 Date of Most Recent Substantive Amendment: 09 May 2005
This record should be cited as: Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares
BGDO, Burns KEA, Hawkes C. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or
BiPAP) in cardiogenic pulmonary oedema. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005351. DOI: 10.1002/14651858.CD005351.
Abstract
This is the protocol for a review and there is no abstract. The objectives are as
follows: The objective of this review is to determine the effectiveness and safety of
NPPV compared to standard medical therapy in adult patients with acute, or acute
on chronic, cardiogenic pulmonary oedema with respect to mortality. As a
secondary objective we will look at tracheal intubation rates, changes in blood
gases and vital signs, hospital and intensive care unit (ICU) length of stay, effect of
positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, and bilevel NPPV vs CPAP, duration
of therapy, treatment failure, complications, increase in frequence of acute
myocardial infarction, compliance of patients in accepting the NPPV.
Background
Acute heart failure (AHF) is defined as the rapid onset of signs and symptoms
secondary to abnormal cardiac function. Cardiac dysfunction can be related to
systolic or diastolic dysfunction, to abnormalities in cardiac rhythm, or to pre-load
and after-load mismatch. It is often life threatening and requires urgent treatment.
AHF may occur with or without previous cardiac disease and can culminate in acute
cardiogenic pulmonary oedema (ACPO), that is accompanied by severe respiratory
distress, with crackles over the lung on ascultation, orthopnoea and O 2 saturation
usually at <90% prior to treatment (Nieminen 2005). Diagnosis can be verified by
chest X-ray. Congestive heart failure occurred in 4,900,000 Americans in 2005, and
in 10 million people in countries that are represented by the European Society of
Cardiology. In USA 400,000 new cases are diagnosed each year. In the under 75
age group the incidence is greater in women than in men (AHA 2005; Gehlbach
2004; Nieminen 2005). Patients with AHF have a very poor prognosis. Mortality is
particularly high in patients with acute myocardial infarction (AMI) accompanied by
severe heart failure, with a 30% 12 month mortality. Likewise, in acute pulmonary
oedema a 12% in-hospital and 40% 1 year mortality have been reported (Nieminen
2005). There are no available data on the incidence on ACPO.
The pathophysiological changes that occur in ACPO cause fluid to escape
from the pulmonary capillaries and fill the airspaces. The rate of trans vascular fluid
filtration exceeds the rate of fluid removal by the lymphatics (Allison 1991). The
Apêndice
failure of the cardiac pump causes increased back pressure on the pulmonary
circulation leading to the extravasation of fluid. This fluid fills the alveoli, dilutes
surfactant and neutralises its lubricating properties. The lungs become stiff and
expansion difficult, compliance is decreased and the work of breathing is
dramatically increased (Chadda 2002; Martínez 1995; Meyer 1998; Park 2001). As
gravity causes most of the oedema fluid to collect at the lung bases in the upright
patient, there is intrapulmonary shunting and ventilation-perfusion (V-Q)
mismatching in these areas. This causes the typical radiological appearance of
upper lobe blood diversion. The clinical effects of this are: hypoxaemia, increased
work of breathing, anxiety and the concurrent sympathetic nervous system
response - tachycardia, hypertension, peripheral vasoconstriction and diaphoresis
(Allison 1991). The most common causes of ACPO are acute coronary syndromes
(60-70% of patients with AHF), hypertensive crisis, dilated cardiomyopathy, acute
arrhythmia, valvular regurgitation, severe aortic valve stenosis, acute severe
myocarditis, cardiac tamponade and aortic dissection (ACC/AHA 1995; Gibelin
2002; Nieminen 2005; SBC 2004).
Most patients with ACPO can be treated with oxygen, diuretics, nitroglycerin,
morphine sulfate, nitroprusside, dobutamine, dopamine, thrombolytic or urgent
surgery (ACC/AHA 1995). However, some patients require endotracheal intubation
and mechanical ventilation to survive. The object of mechanical ventilation is to
increases pulmonary compliance and improve oxygenation by recruiting previously
collapsed alveoli (ACC/AHA 1995; Levitt 2001). However, while lifesaving, invasive
ventilation may lead to complications such as infection or injury to the trachea
(Keenan 1997). Additionally, endotracheal intubation and mechanical ventilation
may prolong intensive care unit or hospital stay because additional time may be
necessary for weaning or for managing the complications of intubation (traumatic
injury to the upper and lower airway and an increased risk of ventilator associated
nosocomial infections) (Pang 1998). However today it is known the same objectives
can be obtained in selected patients with the use of noninvasive positive pressure
ventilation (NPPV). Systematic review about NPPV in patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) showed significant decreases in mortality,
intubation rates, complications associated with treatment and treatment failure. It
also demonstrated a rapid improvement, within the first hour, in pH, PaCO 2 and
respiratory rate and a reduction in length of hospital stay (Ram 2004).
There are two main forms of NPPV: continuous positive airway pressure
CPAP) and bi-level positive pressure ventilation ( Bi-level or BiPAP®- Respironics,
Inc, Murrysville, PA). CPAP maintains positive pressure throughout the whole
respiratory cycle preventing alveoli from collapsing at the end of expiration. Thus,
less energy is used re-opening stiff alveoli. This leads to an increase in lung
compliance, a decrease in threshold work, a decrease in preload and afterload
(Allison 1991; Bersten 1991; Martínez 1995; Rasanen 1985). CPAP improves
arterial blood oxygenation (PaO2) by increasing the functional residual capacity of
the lungs, improving gas exchange and reducing intrapulmonary shunt. By
preserving spontaneous respiratory effort, high mean airway pressures are avoided
and a lower mean intrathoracic pressure develops during inspiration. This prevents
the adverse cardiovascular effects associated with high intrathoracic pressures; any
secondary reduction in venous return is minimised and the risk of barotrauma is
potentially removed (Covelli 1982; Kelly 1997). Relief of respiratory distress with
CPAP has been associated with significant haemodynamic improvement and
reversal of hypertension and tachycardia (Väisänen 1987). The Bi-level combines
Apêndice
pressure support on inspiration (IPAP or PS) with a positive end expiratory pressure
(EPAP or PEEP). This device would theoretically provide not only the benefits of
CPAP, but also inspiratory assistance to reduce respiratory muscle activity (Mehta
1997). CPAP and Bi-level NPPV require the use of a mask (nasal, oronasal or total)
at the patient -ventilator interface (Chadda 2002; Keenan 1997). Complications
associated with the use of NPPV include leaks that compromise ventilation, mask
discomfort, skin breakdown, eye irritation, sinus congestion, oronasal drying and
patient-ventilator dyssynchrony. Although gastric insufflation is a common
complication of NPPV delivery, it is rarely of clinical significance. Pneumothoraces
and pneumonias also can occur with NPPV administration but are less common than
with invasive mechanical ventilation (AARC 1997). There has also been concern
that NPPV may delay endotracheal intubation and mechanical ventilation resulting
in a worse outcome (Wood 1998).
Over the last 30 years there have been various reports in the literature about
the effectiveness of NPPV therapy for patients with ACPO. Utilisation has however
remained sporadic especially in many emergency departments. The reasons for this
may include the need for constant patient supervision, the inexperience of staff in
using the equipment, the lack of availability of the equipment and concerns about
the potential adverse effects and complications of CPAP (Bersten 1991; Pang 1998).
A randomised study showed that NPPV was effective in the treatment of ACPO; the
findings showed an accelerated recovery of vital signs and arterial blood gases, and
avoidance of intubation (Park 2001). The role of bi-level ventilation in ACPO
remains controversial. Bi-level ventilation was associated with a more rapid
recovery in respiratory and haemodynamic parameters compared with patients
treated with CPAP (Lin 1991). However, Bi-level was associated with a higher rate
of myocardial infarction in this and in another study (Mehta 1997). Mehta
conducted a randomised controlled trial with a sample of 27 patients comparing
CPAP with bi-level. The study was prematurely terminated due to an increased
incidence of myocardial infarction in the BiPAP group. The interim analysis found no
difference in hospital mortality (one death in the NIV group, two deaths in the CPAP
group) or need for intubation (one in each group). Comparison of the two groups at
entry showed that more patients with chest pain were entered into the BiPAP
group, raising the possibility of entry mismatch as an explanation for the higher
number of myocardial infarctions in the BiPAP treated group (Mehta 1997).
In spite of the potential advantages of NPPV for managing acute cardiogenic
pulmonary oedema, there appears to be a lack of high quality clinical evidence to
support these interventions. The purpose of this review is to establish the existing
evidence base for the use of NPPV for ACPO by reviewing high quality clinical
studies, to make pratice recommendations based on the available evidence and to
propose areas for future research.
Objectives
The objective of this review is to determine the effectiveness and safety of
NPPV compared to standard medical therapy in adult patients with acute, or acute
on chronic, cardiogenic pulmonary oedema with respect to mortality. As a
secondary objective we will look at tracheal intubation rates, changes in blood
gases and vital signs, hospital and intensive care unit (ICU) length of stay, effect of
positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, and bilevel NPPV vs CPAP, duration
Apêndice
of therapy, treatment failure, complications, increase in frequence of acute
myocardial infarction, compliance of patients in accepting the NPPV.
Criteria for considering studies for this review
Types of studies
Studies will only be included if they are randomised controlled trials (RCT) or
quasi-randomised controlled trials (QRCT) with or without blinding (although
blinding seems unlikely to be feasible). QRCT are those studies in which the
allocation procedure is unlikely to be adequately concealed, such as coin flips, oddeven numbers or according to patient social security numbers, days of the week or
medical record numbers.
Types of participants
Only studies of adult subjects with acute or acute on chronic cardiogenic
pulmonary oedema will be included in this review. All subjects must have the
diagnosis of cardiogenic pulmonary oedema using internationally accepted criteria
such as those by the American Heart Association (ACC/AHA 1995) or European
Society of Cardiology (Nieminen 2005).
The diagnosis of AHF is based on the symptoms and clinical findings such as:
dyspnoea, shortness of breath (dry cough, sometimes with frothy sputum), pallor
or even cyanosis, cold clammy skin, and normal or elevated blood pressure. Fine
rales are usually audible over the lung fields. This should be supported by
appropriate investigations such as ECG, chest X-ray (to show pulmonary
congestion/oedema), biomarkers, and Doppler-echocardiography.
Trials where subjects have a primary diagnosis of pneumonia, or other
underlying pathologies, and weaning studies will not be considered for inclusion in
this review.
Types of intervention
Intervention: standard medical care (SMC) (ACC/AHA 1995) for the
management of cardiogenic pulmonary oedema plus NPPV (CPAP or Bi-level)
applied through a nasal or facemask.
The control group may include any form of standard therapy for the
management of cardiogenic pulmonary oedema, but which does not involve NPPV
or any other kind of ventilatory support .
Types of outcome measures
Primary outcome measure:
•
Hospital mortality.
Secondary outcome measures:
Apêndice
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Length of Intensive Care Unit (ICU) stay.
Hospital length of stay.
Arterial blood gases (PaCO 2 , PaO 2 ) and pH one-hour post intervention.
Vital signs: respiratory rate, heart rate, blood pressure one-hour post
intervention.
PEEP levels, PS levels and bilevel NPPV vs CPAP.
Duration of therapy.
Tracheal intubation rate.
Treatment failure (the combination of mortality and/or intubation and/or
intolerance to theallocated treatment).
Complications (fistulae, pneumothorax, bleeding, hospital infection,
important leaks, mask discomfort, skin breakdown, eye irritation, sinus
congestion, oronasal drying, gastric insufflation and patient-ventilator
dyssynchrony).
Incidence of acute myocardial infarction.
Compliance of patients with NPPV.
Search strategy for identification of studies
See: Heart Group search strategy
1. Electronic databases: We will search the following databases: the Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) on The Cochrane Library, MEDLINE
(1966 to present), EMBASE (1980 to present), CINAHL (1982 to present) and
LILACS (1982 to present). The search strategy for CENTRAL is detailed below. This
will be combined with a highly sensitive search strategy for identifying RCTs for
MEDLINE (Dickersin 1994) and EMBASE (Lefebvre 1996).
Search strategy for CENTRAL (Terms in capitals are exploded MeSH terms
and those in lower case are text word searches.):
#1 HEART FAILURE CONGESTIVE
#2 MYOCARDIAL INFARCTION
#3 (cardiogenic near edema)
#4 (cardiogenic near oedema)
#5 (pulmonary near edema)
#6 (pulmonary near oedema)
#7 (cardiac next failure)
#8 (heart next failure)
#9 (cardiac next insufficiency)
#10 (heart next insufficiency)
#11 (left next ventricular next insufficiency)
#12 (left next ventricular next dysfunction)
#13 (wet near lung)
#14 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or
#13)
#15 RESPIRATION ARTIFICIAL
#16 VENTILATORS MECHANICAL
#17 (mechanical next ventilation)
#18 (artificial next ventilation)
#19 (assisted next ventilation)
#20 (artificial next respiration)
Apêndice
#21
#22
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#24
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#33
#34
#35
#36
#37
#38
#39
#40
#41
#42
#43
#25
#44
#36
#45
#46
#47
(positive next pressure next ventilation)
(pulmonary next ventilat*)
respirator or respirators
(non next invasive next ventilation)
(noninvasive next ventilation)
(non-invasive next ventilation)
(pressure next support next ventilation)
(inspiratory next positive next pressure next ventilation)
(positive next end next expiratory next pressure)
(bi-level next positive next airway next pressure)
(bilevel next positive next airway next pressure)
bipap
nippv
nppv
niv
niav
cpap
aprv
ippb
ippv
peep
(mask next ventilation)
(#15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23 or #24 or
)
(#26 or #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or
)
(#37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42)
(#43 or #44 or #45)
(#46 and #14)
2. Reference cross-checking: We will check the reference lists of retrieved articles
to check for other related published and unpublished studies.
3. Personal communication: In addition, authors of included RCTs, members of the
Cochrane Heart Group, experts in this field and manufacturers of ventilators will be
contacted for information pertaining to published and unpublished materials.
4. Language: No language restrictions will be applied.
Methods of the review
The recommendations of the Cochrane Handbook will be followed (Alderson
2004).
Two authors (Vital and Sen) will independently select trials found with the
search strategy, extract the data, assess trial quality, and analyse the results. In
case of disagreements, a third author (Atallah) will be consulted. If a consensus
cannot be reached, the trial's author will be approched to resolve the issue. Until
then the data will not be included in the review.
Apêndice
Selection of studies and data extraction
Authors will screen the title and abstracts of publications obtained by the
search strategy. Unpublished data will be requested from the primary authors
when necessary. A standard form will be used to extract the following data:
characteristics of the study (design, methods of randomisation, withdrawals /
dropouts); participants (age, gender); intervention (type of NPPV, timing and
duration of therapy, co-interventions); control (agent and dose); outcomes (types
of outcome measures, timing of outcomes, adverse events); and results. This data
will then be entered into Review Manager 4.2.7 (RevMan 2003) by a third party
who will also identify and resolve discrepancies in the data extraction forms.
Study quality grading
Methodological quality of the included trials will be assessed with particular
emphasis on allocation concealment, intention-to-treat analysis and loss to followup (Schulz 1995). We will also consider obtaining informed consent from
participants as a quality criteria.
1. Allocation Concealment:
A. Adequate - Randomisation method described such that it would not allow
investigator/participant to know or influence intervention group before eligible
participant entered in the study.
B. Unclear - Randomisation stated but no information on method used available.
C. Inadequate - Method of randomisation used such as alternate medical record
numbers or unsealed envelopes; any information in the study that indicated that
investigators or participants could influence intervention group.
D. Not done.
2. Intention-to-treat analysis:
Yes - Specifically reported by authors that intention-to-treat analysis was
undertaken and this to be confirmed on study assessment.
No - Not reported and lack of intention-to-treat analysis confirmed on study
assessment. (Patients who were randomised were not included in the analysis
because they did not receive the study intervention, they withdrew from the study
or were not included because of protocol violation).
Not stated.
3. Completeness to follow-up:
Percentage of participants excluded/lost to follow-up.
Statistical analysis
Data from all trials will be analysed using RevMan 4.2.7(RevMan 2003).
We will pool continuous variables (such as measurement of blood gases, vital
signs) using the weighted mean difference (WMD) or standardized mean difference
(SMD - using a scoring system) with 95% confidence intervals (95%CI).
Apêndice
We will pool dichotomous variables using relative risk (RR) with 95%CIs. The
number needed to treat (NNT) will be calculated for statistically significant results.
Data will be pooled using the random effects model. A fixed effects model will
also be used to ensure robustness of the model chosen.
Heterogeneity
Heterogeneity among pooled estimates will be tested using the I 2 . A pvalue of <0.1 will be considered statistically significant. This illustrates the
percentage of the variability in effect estimates resulting from heterogeneity rather
than sampling error. In the presence of significant heterogeneity and if there are a
sufficient number of studies which report the outcome, we will conduct exploratory
analyses to investigate potential sources of heterogeneity.
Sensitivity analysis
If there are sufficient studies we will conduct a sensitivity analysis to assess
the effect of excluding quasi-randomised controlled trials (QRCT) on the outcomes
of mortality and the need for endotracheal intubation.
Subgroups analysis
Subgroup analysis will be used to explore possible sources of heterogeneity
(e.g. participants, treatments and study quality).
Heterogeneity among participants could be related to age, gender or
comorbid pathology. Heterogeneity in treatments could be related to prior
treatment(s) used, pressure level or duration of therapy. Adverse effects will be
tabulated and assessed with descriptive techniques, as they are likely to be
different for the various agents (CPAP/BiPAP) used. Where possible, the risk
difference with 95% CI will be calculated for each adverse effect, either compared
to no treatment or to another agent.
If sufficient RCTs are identified, an attempt will be made to examine for
publication bias using a funnel plot (Egger 1997).
Potential conflict of interest
There are no known conflicts of interest.
Sources of support
•
No sources of support supplied
External sources of support
Internal sources of support
Apêndice
•
•
Department of Internal and Therapeutic Medicine, Universidade
Federal de São Paulo BRAZIL
Brazilian Cochrane Centre BRAZIL
Cover Sheet
Title
Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic
pulmonary oedema
Author(s) Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares BGDO, Burns KEA,
Hawkes C
Contribution of author(s)
Flávia Vital has done the protocol conceiving, designing, coordinating and
writing and will do the following tasks: selection of studies, quality evaluation,
extraction and data analysis, final report and completion of the Cochrane
publication.
Ayan Sen has done the protocol writing and will do the following tasks:
selection of studies, quality evaluation, extraction and data analysis.
Álvaro Atallah has done the protocol writing and will do the following tasks:
selection of studies, data analysis, final report and completion of the Cochrane
publication. Expertise advice.
Magdaline Ladeira has done the protocol writing and will do the following
tasks: selection of studies, quality evaluation, and completion of the Cochrane
publication.
Bernardo Soares has done the protocol writing and will do the following
tasks: selection of studies, data analysis, final report and completion of the
Cochrane publication. Expertise advice.
Karen Burns has done the protocol writing and will do the following tasks:
undertaking searches, screening search results organising retrieval of papers,
writing to authors of papers for additional information, providing additional data
about papers and obtaining and screening data on unpublished studies.
Claire Hawkes will do the following tasks: undertaking searches, screening
search results organising retrieval of papers, writing to authors of papers for
additional information, providing additional data about papers and obtaining and
screening data on unpublished studies.
Issue protocol first published 2005 Issue 3
Date of most recent amendment May 24, 2005
Date of most recent SUBSTANTIVE amendment May 9, 2005
Apêndice
Review expected to be published in Issue 3, 2005
Contact address Ms Flávia Vital Post-graduation student
Brazilian Cochrane Centre - Universidade Federal de São Paulo
Av. Getúlio Vargas 409, apart. 202 – Muriaé - Minas Gerais – BRAZIL. 36880-000
[email protected] phone: 55 32 3728 2241. fax: 55 11 5575 2970
DOI 10.1002/14651858.CD005351
Cochrane Library number CD005351
Editorial group Cochrane Heart Group
Editorial group code HM-VASC
References
Additional references
AARC 1997
The American Association for Respiratory Care. Consensus Statement Noninvasive
Positive Pressure Ventilation. Respiratory Care 1997;42(4):362-9.
ACC/AHA 1995
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Journal
of the American College of Cardiology 1995;26(5):1376-98.
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ABSTRACT
Abstract
Context: Noninvasive positive-pressure ventilation has been widely used to alleviate
signs and symptoms of respiratory distress due to several causes. It prevents alveolar
collapse and helps to redistribute intra-alveolar fluid, improving pulmonary compliance
and reducing respiratory work. Objectives: To determine the effectiveness and safety
of noninvasive positive pressure ventilation (CPAP and NPPV bi-level) compared with
standard medical care for treatment of cardiogenic pulmonary edema. Data Sources:
We performed a comprehensive search of 6 electronic databases in April of 2005.
Additionally, we reviewed the bibliographies of all included studies and contacted your
authors, experts, equipment manufacturers, and the Heart Group of Cochrane
Collaboration. No language restrictions were applied. Study Selection: We selected
blinded or unblinded randomized or quasi-randomized clinical trials evaluating adult
patients with acute or acute-on-chronic cardiogenic pulmonary edema and reporting
any: of hospital mortality, endotracheal intubation rate, hospital and intensive care unit
length of stay, incidence of acute myocardial infarction, arterial blood gases and pH
alteration and vital signs alteration. Data Extraction:
Two authors independently
selected articles meeting the inclusion criteria, assessed study quality with emphasis on
allocation concealment, intention-to-treat analysis and loss to follow-up. Data extraction
was undertaken through a standardized form. Results:
We included 21 studies
involving 1071 participants. Use of noninvasive ventilation led to significant reductions
in hospital mortality [Relative Risk (RR) 0.64; 95% Confidence Interval (CI) 0.47, 0.87],
endotracheal intubation rate (RR 0.53; 95%IC 0.35, 0.82) and intensive care unit length
of stay [weighted mean difference (WMD) –1.07 days; 95%IC -1.60,-0.53]. We noted
non significant differences in the incidence of acute myocardial infarction during (RR
1.23; 95%IC 0.78, 1.93) or after noninvasive ventilation (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23),
side-effects and in hospital length of stay. Further led to significant improvement in
respiratory (WMD -2.63 rpm; 95%IC -3.67, -1.59) and cardiac rate (WMD -4.63 bpm;
95%IC -9.11, -0.15) after one hour intervention. Conclusion: Noninvasive positivepressure ventilation is an effective and safe intervention for the treatment of adult
patients with cardiogenic pulmonary edema.
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