Conceitos e Métodos Básicos
Utilizados em Epidemiologia
• Pessoa, lugar e tempo
• Organização de dados
• Padronização de Taxas
Como Seres Humanos, sempre
imaginamos viver no melhor dos
mundos ...
Mas um olhar crítico de nosso
serviço ou hospital pode ser
revelador ...
A revista Caras publica um artigo
onde:
• 1.000 mulheres foram assassinadas no RJ
em 2004
• 900 pelos maridos
• 50 pelos amantes
• 95 por desconhecidos
Conclusão ... “É mais perigoso ser casada do
que ter um amante”.
Construindo uma taxa
• Digamos que existam 2 milhões de mulheres casadas.
Taxa =
= 4,5/10.000
900
 0,00045
2000000
• Digamos ainda que existam 10.000 mulheres com amantes
50
 0,005 = 50/10.000
Taxa =
10000
Construindo uma taxa
• A lógica de uma taxa reside no fato de que no numerador
encontramos o nº de eventos de interesse (ser morta pelo marido
/ amante) e no denominador, o nº de eventos possíveis
(população de mulheres com maridos / amantes), o que nos faria
pensar no cálculo de uma probabilidade (morte, doença etc.).
• Por outro lado, ao contrário da probabilidade, o nosso
denominador não é fixo (pessoas nascem e morrem a todo
momento, enquanto que um dado terá sempre seis faces).
• A Taxa pode ser pensada portanto como uma “Velocidade Média”.
Algumas taxas utilizadas em
Epidemiologia
• Mortalidade Geral: Nº total de óbitos, num
determinado local e tempo, dividido pela
população que vive no mesmo local e tempo,
multiplicado por um base de 10.
Total de Óbitos, RJ, 2004
x 1000
População, RJ, 2004
Algumas taxas utilizadas em
Epidemiologia
• Mortalidade Geral: Nº total de óbitos, num
determinado local e tempo, dividido pela
população que vive no mesmo local e tempo,
multiplicado por um base de 10.
Mortalidade = 0,0045
Mortalidade = 4,5 Óbitos por 1.000 habitantes
Taxas semelhantes à Mortalidade
Geral são utilizadas a todo
momento ...
•
•
•
•
Taxa de Mortalidade Hospitalar
Taxa de Infecção Hospitalar
Taxa de Infecção Cirúrgica
Taxas semelhantes à mortalidade Geral são utilizadas a todo
momento ...
A Taxa de Mortalidade do Brasil é de 7 óbitos por 1.000 habitantes
enuqanto que nos EUA é de 8,5/1.000 e na Suécia de 11/1.000.
A taxa de Infecção/Mortalidade de uma equipe cirúrgica é de
40/1.000 enquanto que em outra equipe é de 10/1.000.
Conclusão: É preciso também conhecer o perfil da população sendo
anailsada (Padronização de Taxas)
Taxa de Incidência
• Nº de casos novos de uma doença, num
determinado local e momento do tempo,
divididos pela população daquele local no
mesmo intervalo de tempo, multiplicado por
uma base de 10.
Nº de casos (Novos) de Varicela, RJ, 2004
x 10n
População do RJ, 2004
Taxa de Prevalência
• Nº de casos novos e antigos (Total de casos)
de uma doença, num determinado local e
momento do tempo, divididos pela população
daquele local no mesmo intervalo de tempo,
multiplicado por uma base de 10.
Nº de casos (N + A) de Varicela, RJ, 2004
x 10n
População do RJ, 2004
Nº de casos de SIDA
Prevalência de SIDA
Algumas taxas também funcionam
como indicadores de saúde
• Mortalidade Infantil: Nº de óbitos em menores
de um ano, num determinado local e tempo,
dividido pelo nº de nascidos vivos, multiplicado
por 1.000
Nº de óbitos em < 1 ano, RJ, 2004
x 1.000
Nascidos Vivos, RJ, 2004
Algumas taxas também funcionam
como indicadores de saúde
• O fato interessante acerca da mortalidade infantil é
•
•
que esta pode ser dividida em diversos componentes...
Os óbitos ocorridos entre o 1º mês e o primeiro ano
de vida, compreendem causas ligadas ao subdesenvolvimento (diarréia, pneumonia, sarampo etc.).
Os óbitos ocorridos entre a 22ª semana gestação e a
1ª semana após o nascimento podem ser causadas
por doenças genéticas ou causas hospitalares.
Algumas taxas também funcionam
como indicadores de saúde
Algumas taxas também funcionam
como indicadores de saúde
• Países que permitem óbitos associados à falta
•
•
de vacinação, inexistência de cuidados de
puericultura ou de água de boa qualidade etc.
são subdesenvolvidos, apresentando altas
taxas de mortalidade infantil (o componente
tardio causa um nº elevado de óbitos).
Afeganistão (300/1.000 NV)
Iraque (180/1.000 NV
Algumas taxas também funcionam
como indicadores de saúde
• Países que desenvolvem políticas consistentes
•
•
de saúde pública, apresentam mortalidade
infantil baixa (geralmente associadas a causas
genéticas).
Canadá (7/1.000 NV)
Suécia 7,5/1.000 NV)
O RJ é dividido em áreas
programáticas ...
A AP 3.1, 3.2 e 3.3 engloba a Ilha,
Méier, Penha, Bonsucesso, Irajá
etc.
A AP 3.1, 3.2 e 3.3 engloba a Ilha,
Méier, Penha, Bonsucesso, Irajá
etc.
A AP 3.1, 3.2 e 3.3 engloba a Ilha,
Méier, Penha, Bonsucesso, Irajá
etc.
A AP 3.1, 3.2 e 3.3 engloba a Ilha,
Méier, Penha, Bonsucesso, Irajá
etc.
A M.I. da AP3, está ao redor de 1720/1.000 NV
Algumas taxas também funcionam
como indicadores de saúde
• As campanhas de vacinação, tratamento de
água, saneamento, puericultura etc., tiveram
grande impacto na M.I., sendo hoje um
desafio baixar esta mortalidade para níveis
semelhantes aos países desenvolvidos.
Algumas taxas também funcionam
como indicadores de saúde
Podemos criar nossas taxas ...
• Uma vez compreendendo o mecanismo básico,
•
•
podemos criar nossos indicadores e taxas.
Taxa de Infecção Cirúrgica
Taxa de Mortalidade em neonatos com PN ≥
1000 g
Pessoa, Lugar e Tempo
• Um dos princípios básicos da epidemiologia
encontrado nos artigos, é a organização dos
dados em pessoa (sexo, idade, hábitos de
vida, profissão etc.), local (distribuição espacial
da doença) e tempo (distribuição segundo
tempo).
Pessoa: Hábitos de vida, sexo,
idade, etc.
Mortalidade por BK segundo sexo, raça e
faixa etária
35
30
25
Hom. Br
Hom Negro
20
Mul Br
15
10
Mul Negra
5
Faixa etária
69
>
69
a
59
59
a
49
49
39
a
39
29
a
29
a
19
19
a
14
14
a
9
9
a
4
4a
0
<
Taxa de Mortalidade
p/1.000
40
Pessoa: Hábitos de vida, sexo,
idade, etc.
40
35
30
25
Homens
20
Mulheres
15
10
5
Faixa etária
69
>
69
a
59
59
a
49
49
39
a
39
a
29
29
a
19
19
a
14
14
a
9
9
a
4
4a
0
<
Taxa de Mortalidade p/100.000
Mortalidade por SIDA, segundo sexo e faixa
etára, Brasil 2004
Distribuição Espacial das
Doenças
Os estudos de John Snow
John Snow era um médico
anestesista
• Publicou inúmeros trabalhos sobre o uso do éter
•
•
•
e clorofórmio.
Foi o primeiro médico a realizar o parto de uma
rainha com anestésico.
Snow encontra uma epidemia de cólera em
Londres, matando centenas de pessoas.
A teoria médica de sua época falava em
miasmas (malária deriva de “mal ar”).
Os óbitos cobrados pela cólera ...
Os óbitos cobrados pela cólera ...
Snow resolve colocar num mapa os
óbitos observados ...
Snow resolve colocar num mapa os
óbitos observados ...
Para encontrar uma relação entre
uma bomba de água e os óbitos
daquele bairro.
E a epidemia recente que atingiu a
América do Sul e Brasil ?
E a epidemia recente que atingiu a
América do Sul e Brasil ?
E a epidemia recente que atingiu
a América do Sul e Brasil ?
A incidência observada no Peru foi de 240 casos
p/100.000 habitantes.
Na região Norte foi de 4,7 casos por 100.000, no
Nordeste de 10/100.000.
Qual o por quê ?
Cólera na região Norte: O belíssimo
Rio Negro ...
Cólera na região Norte: O também
belo rio Solimões ...
Quando os dois se encontram,
produzem um fenômeno conhecido
como “Encontro das águas” ...
Neste momento, não se visualiza a
margem oposta ...
A evolução da distribuição espacial
de doenças: Imagine marcar a
incidência de Leptospirose no RJ
Vamos colocar uma segunda
camada (coleta semanal de lixo)
3x
3x
1x
1x
1x
3x
1x
Nova camada: Densidade de ratos
3x
3x
1x
1x
Ratos
3x
Ratos
1x
1x
Ratos
Nova camada: Rede de água e
esgoto ...
3x
3x
H2O1 x
1x
Ratos
3x
Ratos
1x
H 2O
1 x H 2O
Ratos
Nova camada: Locais onde
enchentes são recorrentes
3x
3x
H2O1 x
H 2O
Enchente
Ratos
Enchente
1x
1 x H 2O
Ratos
1x
Ratos Enchente
3x
Nova camada: Cobertura vegetal
3x
3x
H2O1 x
H 2O
Enchente
Ratos
Enchente
COB
COB
1x
H 2O
1
x
Ratos
1x
Ratos Enchente
COB
3x
A distribuição espacial também
serve para mostrar a História:
AIDS, EUA, 1983
H 2O
COB
COB
A distribuição espacial também
serve para mostrar a História:
AIDS, EUA, 1989
H 2O
COB
COB
A distribuição espacial também
serve para mostrar a História:
AIDS, EUA, 1995
H 2O
COB
COB
A distribuição espacial também
serve para mostrar a História:
AIDS, EUA, 1997
H 2O
COB
COB
A distribuição espacial teorizando
sobre uma epidemia ...
H 2O
COB
COB
A distribuição espacial teorizando
sobre uma epidemia ...
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no tempo:
Sazonalidade
Incidência/10.000
Incidência de Doença Diarreica, Brasil
40
30
20
10
0
J A J O J A J O J A J O J A J O J A J O
Meses
Distribuição das doenças no tempo:
Sazonalidade
Meses
S
M
J
S
M
J
S
M
J
S
M
J
S
M
120
100
80
60
40
20
0
J
Incidência/10.000
Incidência de Doenças Respiratórias, Local X,
Ano Y
Distribuição das doenças no tempo:
Tendência secular
Nº de casos de Tuberculoses, Inglaterra,
1870-1950
Nº de casos
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1870 1875 1880 1885 1890 1895 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950
Anos
Distribuição das doenças no tempo:
Tendência secular
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no tempo:
Tendência secular
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no tempo:
Tendência secular
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no tempo:
Tendência secular
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: Tendência secular
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: Tendência secular
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: A era das vacinas ...
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: A era das vacinas ...
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: A era das vacinas ...
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: A era das vacinas ...
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: A era das vacinas ...
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: A era das vacinas ...
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no
tempo: Poliomielite
H 2O
COB
COB
Distribuição das doenças no tempo:
Poliomielite
Distribuição das doenças no tempo:
Poliomielite
Incidência de Poliomielite p/100.000 hab,
1970-1982, Brasil,
Incidência p/100.000 hab
6
5
4
3
2
1
0
70
71
72
73
74
75
76
Ano
77
78
80
81
82
Distribuição das doenças no tempo:
Poliomielite
Distribuição das doenças no tempo:
Sarampo
Óbitos por Sarampo, 1980-1989, Rio de
Janeiro
14
Nº de Óbitos
12
10
8
6
4
2
0
80
81
82
83
84
85
Ano
86
87
88
89
Distribuição das doenças no tempo:
Comparação de Taxas
Nº de Óbitos por Doença Respiratória e Nível de Poluição Atmosférica, Out 1952-Março
1953, Londres
6000
0,6
3000
0,4
2000
0,2
1000
Ano
21
/fe
v
07
/m
ar
21
/m
ar
07
/fe
v
24
/ja
n
10
/ja
n
27
/d
ez
13
/1
2
29
/1
1
15
/1
1
0
1/
11
0
18
/1
0
Nº de Óbitos
4000
Poluição Atmosférica (ppm)
0,8
5000
Nº de óbitos
Poluição Atmosférica (ppm)
Distribuição das doenças no tempo:
Difteria
Incidência p/100.000
Incidência de Difteria (p/100.000), 19801989, Rio de Janeiro
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
80
81
82
83
84
85
Ano
86
87
88
89
Vigilância da UTI (adulto), segundo o sistema NNISS, Julho
2000-Setembro 2005 , HGB: Nº de infecções e projeção para o
Mês de Outubro 2005
Infecções Esperadas para
Outubro = 5
12
10
8
Casos
Projeção
6
LME
4
2
n/
00
se
t/0
0
de
z/
00
m
ar
/0
1
ju
n/
01
se
t/0
1
de
z/
01
m
ar
/0
2
ju
n/
02
se
t/0
2
de
z/
02
m
ar
/0
3
ju
n/
03
se
t/0
3
de
z/
03
m
ar
/0
4
j
u
Se
n
/0
t/0
4
4(
N
D
=2
ez
/0
4)
4
M (N=
ar
23
/0
5( )
N
Ju
=2
n/
1)
05
(
Se N=
t/0 25
)
5(
N
=1
6)
0
ju
Taxa Geral de IH/100 pacientes
14
Meses
Taxa geral = Nº de IH/total de pacientes internados
OBS: Em Setembro 2005 , houve mudança no critério de IH
Vigilância da UTI (adulto), segundo o sistema NNISS, Julho
2000-Setembro 2005 , HGB: Taxa Geral de IH (100 pacientes),
LME e Projeção da taxa para o Mês de Outubro 2005
90
70
60
Casos
50
Projeção
40
LME
30
20
10
n/
00
se
t/0
0
de
z/
00
m
ar
/0
1
ju
n/
01
se
t/0
1
de
z/
01
m
ar
/0
2
ju
n/
02
se
t/0
2
de
z/
02
m
ar
/0
3
ju
n/
03
se
t/0
3
de
z/
03
m
ar
/0
4
j
un
Se
/0
t/0
4
4
D (N=
ez
/ 0 24)
4
M (N=
ar
23
/0
5( )
N
Ju
=2
n/
1)
05
(
Se N=
t/0 25
)
5(
N
=1
6)
0
ju
Taxa Geral de IH/100 pacientes
80
Meses
Taxa geral = Nº de IH/total de pacientes internados
OBS: Em Setembro 2005 , houve mudança no critério de IH
Epidemia por uma doença
desconhecida
•
•
•
•
•
•
•
•
Sudeste de um país em desenvolvimento
622 casos da doença em 5 anos
Fácil de reconhecer, mas de etiologia desconhecida
Questionário enviado p/médicos com 25% de resposta
Nº de casos passa para 7023
É uma epidemia ?
Equipe enviada para investigar
Recolhem-se dados acerca da moradia, trabalho,
pessoas.
Epidemia por uma doença desconhecida.
Quais categorias de doença poderiam
apresentar comportamento epidêmico ?
• Doenças Infecciosas
• Doenças Ambientais
• Doenças Ocupacionais
• Causas Externas (Homicío, Suicídio,
Acidentes)
• Doenças Nutricionais
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência
Distribuição da Incidênca da Doença,
segundo mês
Incidência/10.000
25
20
15
10
5
0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun
Jul Ago Set Out Nov Dez
Tempo
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo sexo e
idade
Faixa Etária
70
>
64
60
a
54
50
a
44
40
a
34
30
a
24
a
20
10
a
4
14
Masc
Fem
2
1
140
120
100
80
60
40
20
0
<
Incidência/10.000
Distribuição da Incidênca da Doença,
segundo sexo e idade
Epidemia por uma doença desconhecida.
Quais categorias de doença poderiam
apresentar comportamento epidêmico ?
• Doenças Infecciosas
• Doenças Ambientais
• Doenças Ocupacionais
• Causas Externas (Homicídio, Suicídio,
Acidentes)
• Doenças Nutricionais
• Violência
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo sexo
(Feminino), Faixa Etária e trabalho
8
6
5
Trabalha
Nâo Trabalha
4
3
2
1
Faixa Etária
55
>
54
45
a
44
30
a
29
a
20
10
a
10
19
0
<
Incidência/10.000
7
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo sexo
(Masculino), Faixa Etária e trabalho
14
10
8
Trabalha
Nâo Trabalha
6
4
2
Faixa Etária
55
>
54
45
a
44
30
a
29
a
20
10
a
10
19
0
<
Incidência/10.000
12
Epidemia por uma doença desconhecida.
Quais categorias de doença poderiam
apresentar comportamento epidêmico ?
• Doenças Infecciosas
• Doenças Ambientais
• Doenças Ocupacionais
• Causas Externas (Homicío, Suicídio,
Acidentes)
• Doenças Nutricionais
• Violência
8
7
6
5
4
3
2
1
so
>
1
Ca
Ca
so
1
Ca
so
s
0
0
Nº Médio de Moradores
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo Número
Médio de Moradores por Domicílio
Nº de Casos
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo Número
Médio de Moradores por Domicílio
Epidemia por uma doença desconhecida.
Quais categorias de doença poderiam
apresentar comportamento epidêmico ?
• Doenças Infecciosas
• Doenças Ambientais
• Doenças Ocupacionais
• Causas Externas (Homicío, Suicídio,
Acidentes)
• Doenças Nutricionais
• Violência
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo Renda
Familiar (US$) semanal
140
100
80
60
40
20
Renda Familiar (US$)
9,
5
>
49
7,
5
a
9,
49
5,
5
a
7,
49
4,
5
a
5,
49
3,
5
a
4,
49
3,
a
2,
5
2,
5
0
<
Incidência/10.000
120
Epidemia por uma doença desconhecida.
Quais categorias de doença poderiam
apresentar comportamento epidêmico ?
• Doenças Infecciosas
• Doenças Ambientais
• Doenças Ocupacionais
• Causas Externas (Homicío, Suicídio,
Acidentes)
• Doenças Nutricionais
• Violência
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo
Condições Sanitárias
120
80
60
40
20
Condições Sanitárias
te
le
n
Ex
ce
Bo
a
gu
la
r
Re
Ru
im
ss
im
a
0
Pé
Incidência/10.000
100
Epidemia por uma doença desconhecida.
Conclusões: Pelagra (deficiência de B3)
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência
Distribuição da Incidênca da Doença,
segundo mês
Incidência/10.000
25
20
15
10
5
0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun
Jul Ago Set Out Nov Dez
Tempo
Epidemia por uma doença desconhecida.
Distribuição da Incidência segundo sexo e
idade
Faixa Etária
70
>
64
60
a
54
50
a
44
40
a
34
30
a
24
a
20
10
a
4
14
Masc
Fem
2
1
140
120
100
80
60
40
20
0
<
Incidência/10.000
Distribuição da Incidênca da Doença,
segundo sexo e idade
Epidemia de MRSA num Hospital
Privado: Histórico das CCIH
Histórico das CCIH: A Higiene
Hospitalar sempre foi um problema.
Histórico das CCIH: A Higiene
Hospitalar sempre foi um problema.
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
Histórico das CCIH: A Higiene Hospitalar
sempre foi um problema. Principalmente
diante de tantas doenças infecciosas
EVIDÊNCIA DA RELAÇÃO ENTRE
LAVAGEM DAS MÃOS E INFECÇÃO
 Existem evidências substanciais de
que a lavagem das mãos reduz a
incidência de infecções
 Estudo Histórico: Semmelweis
 Trabalhos mais recentes: existe uma
redução nas taxas de IH quando a
lavagem das mãos é implementada
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16.
CCIH-HGB
Mortalidade Materna (%)
Higiene das mãos: Não é um
conceito novo
Mortalidade Materna devido à febre
puerperal, Hospital Geral de Vienna, Austria,
1841-1850
Intervenção na
lavagem de mãos de
Semmelweis’
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1841
1842
1843
1844
1845
Médicos
1946
1847
Parteiras
1848
1849
1850
CCIH-HGB
~ A anti-sepsia das mãos reduziu a mortalidade materna ~
A teoria do Iceberg
Infectados
Colonizados
CCIH-HGB
Colonizado ou infectado:
Qual a diferença ?
• Pessoas que carreiam bactérias, sem evidência de
infecção (febre, leucocitose) são colonizadas
• ‘Quando uma infecção ocorre, ela é geralmente
causada pelas bactérias que colonizam o paciente
• As bactérias que colonizam um paciente podem
ser transmitidas para outros, através das mâos
dos profissionais de saúde
~ Bactérias podem ser transmitidas ,
mesmo que o paciente não esteja
infectado ~
CCIH-HGB
O ambiente inanimado pode
facilitar a transmissão
X representa sítios de culturas de
VRE (enterococo resistente a
vancomicina) positivas
~ Superfícies contaminadas aumentam as chances de
transmissão cruzada ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a
VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
CCIH-HGB
Epidemia por MRSA num Hospital
Privado
• Hospital Privado: 5 casos de MRSA em 8
meses. Em 2,5 meses ocorrem oito casos.
Epidemia ?
• Probabilidade deste evento ocorrer ao
acaso < 0,0001.
• Casos se concentraram no 7º andar e CTI.
• A maioria havia realizado broncoscopia.
Epidemia por MRSA num Hospital
Privado
Infecção p/MRSA
Broncosc.
Total
Sim
Não
Sim
8
35
43
Não
5
1269
1274
Total
13
1304
1317
RPC = 58; p < 0,000001
Epidemia por MRSA num Hospital
Privado
Broncoscopia
Paciente em risco
MRSA
Epidemia por MRSA num Hospital
Privado
Broncoscopia
Paciente em risco
MRSA
Broncoscopia
Diagnóstico