Política de Qualificação
da Saúde Suplementar
Nova perspectiva no processo de regulação
“Avaliar para mudar”
Regulação do Setor da Saúde Suplementar
• Lei 9656 de 03/06/1998 - Dispõe sobre a
regulamentação dos planos e seguros privados de
assistência à saúde.
• Lei 9961 de 28/01/2000 - Cria a Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS

“...atuação em todo o território nacional, como órgão
de regulação, normatização, controle e fiscalização
das atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde” (Art. 1º)
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Regulação do Setor da Saúde Suplementar
Agência Nacional de Saúde Suplementar
“A ANS terá por finalidade institucional
promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando
as operadoras setoriais, inclusive quanto às
suas relações com prestadores e
consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no
País.” (Art. 3º da Lei 9961 )
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Regulação do Setor da Saúde Suplementar
Agência Nacional de Saúde Suplementar
 Autarquia vinculada ao MS
 atuação controlada por um contrato de
gestão
 44.704.135 beneficiários de planos de saúde
médico-hospitalares e odontológicos (Dez,
2006)
 2.069 operadoras ativas (Dez, 2006)
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Embasada em dois pressupostos
1- Base legal que define como competência da
Agência Nacional de Saúde Suplementar avaliar as
operadoras de Planos Privados de Assistência à
Saúde
2- Diretriz de gestão que estabelece uma nova
perspectiva de uma regulação indutora para o
Setor Suplementar
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Lei 9961/2000 ( que cria a ANS)- Art. 4º Compete à ANS:
- estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade
e de cobertura dos serviços oferecidos pelas
operadoras;
-estabelecer critérios de aferição e controle da
qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras
-exercer o controle e a avaliação dos aspectos
concernentes à garantia de acesso, cobertura,
manutenção e qualidade dos serviços prestados
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Lei 9961/2000 - Art. 4º Compete à ANS:
- requisitar o fornecimento de informações às
operadoras de planos privados de assistência à
saúde
- zelar pela qualidade dos serviços de assistência à
saúde no âmbito da assistência à saúde
suplementar;
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Regulação Normativa
•Elaborar normas
•Monitorar
•Fiscalizar
•Estabelecer TAC
•Aplicar penalidades (advertências, multas,
etc)
•Instituir o regime de direção fiscal ou técnica
•Proceder à liquidação
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Nova perspectiva da regulação
Regulação Indutora
•Transformar as Op. em gestoras de saúde
•Fazer com as Op. tenham maior compromisso
com a produção da saúde
•Avaliar o desempenho das Op., não apenas
para classificar
•Detectar falhas
•Oportunizar a superação dos problemas
•Qualificar a ação da Op. para produzir saúde
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS
Indicador Composto que avalia as operadoras em 4
dimensões
Dimensões
Pesos
Atenção à Saúde
50%
Econômico-Financeiro
30%
Estrutura e Operação
10%
Satisfação do Beneficiário
10%
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho da Saúde
Suplementar- IDSS
Índice de Desempenho do Indicador
Pontuação obtida pela operadora no
indicador
Pontuação esperada no indicador pela
ANS
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho da Saúde
Suplementar- IDSS
Índice de Desempenho da Dimensão
Somatório de pontos obtidos pela
operadora nos indicadores da dimensão
Somatório da pontuação esperada pela
ANS (E) nos indicadores da dimensão
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho da Saúde
Suplementar- IDSS
Índice de Desempenho da Operadora
(ID Atenção à Saúde x 0,5) +
(ID Econômico-Financeiro x 0,3) +
(ID Estrutura e Operação x 0,1) +
(ID Satisfação do Beneficiário x 0,1)
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Índice de Desempenho
1
0
situação
em que
não é
possível a
pontuação
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
situação de
máxima
pontuação,
por alcançar
os parâmetros
estabelecidos
Avaliação da Qualidade das Operadoras
Número de Indicadores por Dimensão e Fase.
Dimensões
Indicadores
1ª Fase
2ª Fase
1ª
2ª
Etapas
3ª Fase
Atenção à Saúde
9
22
20
34
Econômico-Financeira
8
10
10
10
Estrutura e Operação
5
7
7
10
Satisfação do
Beneficiário
1
2
2
4
23
41
39
58
Total
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha Técnica dos Indicadores
•Nome do indicador
•Meta
•Conceituação
•Pontuação
•Método de cálculo
•Periodicidade
•Definição de termos
utilizado;
•Fonte
•Interpretação do indicador
•Usos
•Parâmetros, dados
estatísticos e
recomendações
•Ações esperadas para
causar impacto positivo no
indicador
•Limitações e vieses do
indicador
•Referências bibliográficas
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Breve Histórico
Ano de 2004 – Concepção, aprovação e
lançamento do Programa
03 / 05 / 2005 - Divulgação dos resultados da 1ª
etapa da 1ª fase
– Base de dados avaliada = competência de 2003
– Resultados por porte, segmentação, modalidade
e dimensão
– Resultados por operadora: não divulgados
Médico-hospitalares: 1 a 9.999 usuários ( pequeno porte); de 10 mil a 99.999 ( médio porte) e mais de 100 mil (grande porte).
Odontológicas 1 a 4.999 usuários (pequeno); de 5 mil a 19.999 (médio) e mais de 20 mil (grande).
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Breve Histórico
14 / 12 / 2005 - Divulgação dos resultados da 2ª
etapa da 1ª fase
– Base de dados avaliada = competência de 2004
– Resultados por porte, segmentação, modalidade e
dimensão. Divulgação de 3 listas:
1- Op. que enviaram dados corretos e foram avaliadas
2- Op. que enviaram dados inconsistentes ou não
enviaram dados – IDSS = Zero.
3- Op. cuja avaliação não se aplicava naquele
momento.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Breve Histórico
05 / 09 / 2006 - Divulgação dos resultados da 1ª
etapa da 2ª fase,
– Base de dados avaliada = competência de 2005
– Resultados por porte, segmentação, modalidade e
dimensão.
Divulgação de 2 listas:
1- Op. com dados inconsistentes ou não enviaram
dados e obtiveram IDSS = Zero.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação da Saúde Suplementar
Breve Histórico
05 / 09 / 2006
2- Op. avaliadas e classificadas em 04 faixas do IDSS:
0 a <0,25 0,25 a <0,5 0,5 a <0,75 0,75 a 1
por modalidade, porte e ordem alfabética
24 / 11 / 2006 - Edição da Resolução Normativa –
RN nº 139, que instituiu o Programa de Qualificação
da Saúde Suplementar, como parte da Política de
Qualificação da Saúde Suplementar.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Qualificação das Operadoras
Resultados
Operadoras Avaliadas por Segmento –
Base de dados: 2005
Segmento
MedicoExclusivamente
Hospitalar
Odontológica
IDSS zero por não
envio de nenhum
sistema.
Inconsistencia em
todos os indicadores
em alguma dimensão
Sub-total
Não avaliadas em uma
ou mais dimensões
Avaliadas em todas as
dimensões
Total
Total
15,0%
18,1%
15,9%
35,0%
47,0%
38,2%
50,0%
65,1%
54,1%
1,5%
2,2%
1,7%
48,5%
32,8%
44,2%
1490
558
2048
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Distribuição dos Beneficiários nas
Operadoras Avaliadas, por Segmento
Segmento
Medico- Exclusivamente
Hospitalar Odontológica
Não envio ou
inconsistência dos
dados
Avaliadas em todas
as dimensões
Total
Total
14,5%
33,2%
16,8%
85,5%
66,8%
83,1%
36.131.654
5.117.944
41.249.598
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Operadoras Médico-Hospitalares Avaliadas
por Modalidade – Base de dados: 2005
Modalidade
SeguraAutodora
CoopeAutoges gestão
Filan- Medicina Especiarativa
tão
Patroci
tropia de Grupo lizada
Médica
nada
em
Saúde
IDSS zero por não
envio de nenhum
sistema.
Inconsistencia em
todos os indicadores
em alguma
dimensão
Sub-total
Não avaliadas em
uma ou mais
dimensões
Avaliadas em todas
as dimensões
Total
Total
16,5%
11,3%
3,5%
2,8%
24,0%
0,0%
15,0%
33,9%
30,4%
30,8%
28,7%
40,1%
0,0%
35,0%
50,5%
41,8%
34,3%
31,5%
64,1%
0,0%
50,0%
1,8%
1,5%
0,8%
0,0%
2,0%
0,0%
1,5%
47,7%
56,7%
64,9%
68,5%
33,9%
100,0%
48,5%
109
194
367
700
12
1490
108
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Operadoras Odontológicas Avaliadas por
Modalidade – Base de dados: 2005
Modalidade
Cooperativa Odontologia
odontológica de Grupo
IDSS zero por não envio de
nenhum sistema.
Inconsistencia em todos os
indicadores em alguma
dimensão
Sub-total
Não avaliadas em uma ou
mais dimensões
Avaliadas em todas as
dimensões
Total
Total
8,3%
21,9%
18,1%
39,5%
49,9%
47,0%
47,8%
71,8%
65,1%
0,6%
2,7%
2,2%
51,6%
25,4%
32,8%
157
401
558
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Resultados do IDSS
Distribuição do Índice de Desempenho por Porte e Segmento,
ponderado pelo n° de beneficiários - 2005
Médico-Hospitalar
Exclusivamente Odontológico
0,506
0,551
0,529
0,563
0,489
0,533
0,6
0,481
0,8
0,537
1
0,4
0,2
0
Porte 1
Porte 2
Porte 3
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
IDSS
Resultados do IDSS
Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e
Segmento/Médico-Hospitalar, ponderado pelo n° de beneficiários 2005
1,0
0,8
0,6
0,740
0,656
0,622
Estrutura e
Operação
EconômicoFinanceiro
0,434
0,4
0,2
0,0
Atenção à
Saúde
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Satisfação do
Beneficiário
Distribuição do Índice de Desempenho
por intervalo/ modalidade. 2005
0 a 0,25
0,5 a 0,75
100,0
90,0
0,25 a 0,50
0,75 ou mais
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Autogestão
Autogestão
Patrocinada
Cooperativa
Médica
Filantropia
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Medicina de
Grupo
Seguradora
Especializada
em Saúde
Distribuição do Índice de Desempenho
por intervalo/ modalidade. 2005
70%
60%
50%
0,0 a 0,249
40%
0,25 a 0,499
0,50 a 0,749
30%
0,75 a 1
20%
10%
0%
ODONTOLOGIA DE
GRUPO
COOPERATIVAS
ODONTOLÓGICAS
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Metas
Operadoras: atuarem como gestoras de saúde,
oferecendo o conjunto de intervenções necessárias
à promoção e recuperação da saúde do beneficiário
Beneficiários: adquirirem consciência sanitária,
sabendo exigir seus direitos e ao mesmo tempo
assumindo sua parcela de responsabilidade na
promoção, prevenção, na busca de maior
autonomia e de menos medicalização
ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e
eficiente para regular um setor que objetiva
produzir saúde
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Avanços
• Implementação de condições objetivas para o
aperfeiçoamento da regulação indutora e
normativa da ANS
• Indicação da importância do Sistema de
Informação, como insumo estratégico de análise
do setor e da tomada de decisão, estabelecendo
as condições para a implantação do TISS
• Ações efetivas das operadoras na melhoria da
qualidade dos dados constantes nos sistemas de
informação da ANS
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Avanços
• Ampliação do debate sobre modelo de atenção à
saúde, fundamentado na integralidade do cuidado
e na implementação das linhas de cuidado
• Explicitação da necessidade de se adotar ações
de promoção à saúde e prevenção de doenças e
de regulação assistencial
• Potencialização do trabalho integrado de todas as
Diretorias da ANS, com articulação junto ao
Ministério da Saúde e instituições de referência
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Avanços
• Ampliação da agenda para a definição de
diretrizes para incorporação e avaliação de
tecnologias em saúde
• Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de
maior conhecimento do setor
• Construção do setor da suplementar como
pertencente ao campo da produção da saúde
• Qualificação do processo regulatório
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Próximos Passos
Segunda Fase – 2ª etapa
• Avaliação da base de dados de 2006
• Cálculo do IDSS a partir do conjunto de
indicadores da Segunda fase – 1ª etapa (avaliação
dos dados de 2005)
• 01 de junho de 2007 - Repasse do resultados do
processamento preliminar as Operadoras
• Provável divulgação dos resultados no fim de
Julho 2007
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Próximos Passos - Terceira Fase
- Primeira etapa
• Nova Avaliação da base de dados de 2006
• Incorporação de novos indicadores aos da
Segunda Fase.
• Provável divulgação no fim de 2007.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Próximos Passos - Terceira Fase
- Segunda etapa
• Avaliação da base de dados de 2007
• Incorporação de novos indicadores:
- Novo Sistema de Informação de Produtos
- Programas de Promoção e Prevenção
• Desenvolvimento
e
implantação
metodologia para auditoria dos dados
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
de
Índice de Desempenho por intervalo
Autogestão
4%
6%
44%
46%
0,00 ? ? 0,25
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
-
Índice de Desempenho por intervalo
Autogestão Patrocinada
14%
0% 5%
81%
0,00 ? ? 0,25
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
–
Índice de Desempenho por intervalo
Cooperativas Médicas
0,4%
0,4%
36,2%
63,0%
0,00 ? ? 0,25
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
–
Índice de Desempenho por intervalo
Filantropias
0%
3%
42%
55%
0,00 ? ? 0,25
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
–
Índice de Desempenho por intervalo
Medicina de Grupo
1% 3%
50%
0,00 ? ? 0,25
46%
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
–
Índice de Desempenho por intervalo
Seguradoras de Saúde
8%
0%
8%
84%
0,00 ? ? 0,25
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
–
Índice de Desempenho por intervalo
Odontologia de Grupo
0% 4%
34%
62%
0,00 ? ? 0,25
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
–
Índice de Desempenho por intervalo
Cooperativas Odontológicas
1%
0%
40%
59%
0,00 ? ? 0,25
0,25? ? 0,50
0,50? ? 0,75
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
0,75? ? ? 1,00
–