FICHA DE AVALIAÇÃO DE RPG
Data da avaliação: ___/___/___
Nome:____________________________________________________________________
Sexo: _______________ Telefone: ______________ Data de Nascimento: ___/___/___
Profissão atual e anterior: ____________________________________________________
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Diagnóstico clínico: ________________________________________________________
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HMA: ___________________________________________________________________
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HP: ______________________________________________________________________
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HF: _____________________________________________________________________
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Medicamentos: ____________________________________________________________
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AVALIAÇÃO:
Dados Vitais:
PA: _________________________
Foto
ACFBA
ACFBF
FCFBA
FCFBF
Foto: Tímida S ( )
Interrogatório:
Exame:
Reequilibração:
FC: _________________________
Interrogatório
Exame de
Retr.
Tarzan I ( )
Reequilíbrio
Resultado
EXAME DAS RETRAÇÕES
A
P
Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
Z7
Z1 (cabeça e pescoço): Cabeça para frente ( A ) ( )
Retificação ou cifose ( A ) ( ) De ______ a ______
Hiperlordose ( P ) ( ) De ______ a _______
Inclinação e rotação para o mesmo lado ( P ) D ( ) E ( )
Inclinação e rotação contralateral ( A ) D ( ) E ( )
Z2 Ombro:
Protusão vertical ( )
Protusao horizontal ( )
Distância do antebraço em relação ao corpo e ang. Da cintura :
MMSS + Anteriorizado :
MMSS + Posteriorizado :
MMSS + Cefálico :
Posicionamento das clavículas ( Horizontalizada, Oblíqua ) :
Profundidade saboneteira :
Z3 (D1 a D10): Hipercifose ( A ) ( ) De ______ a ______
Retificação ou lordose ( P ) ( ) De ______ a _____
Altura das escápulas( Bordo interno vertical, Bascula externa, Bascula interna ) :
Distãncia das escápulas : Direita :
Esquerda :
Tronco desviado ( P/ o lado do Ang. Fechado, P/ o lado do Ang. Aberto ) :
Z4 (D11 a L5): Hiperlordose diafragmática ( A ) ( )
Hiperlordose lombar ( A, P ) ( ) De
Teste de Flexão dos Joelhos :
Golpe de Machado :
a
Z5 (quadril): Antiversão ( A ) D ( ) E ( )
Retrovesão ( P ) D ( ) E ( )
Altura das cristas ilíacas :
Rotação Pelvica :
Z6 ( joelhos): Valgo ( A ) D (
Ri ( A ) D ( )
Varo ( P ) D (
Recurvato ( P )
Flexo ( P ) D (
) E(
E( )
) E(
D( )
) E(
Z7 ( Pés): Anti pé: Pronado ( A ) D (
Supinado ( P ) D (
Retro pé: Valgo ( A ) D (
Varo ( P ) D (
Ângulo tibiotarsico :
)
)
E(
)
) E(
) E(
) E(
) E(
)
)
)
)
)
Bloqueio Respiratório (quadrantes):
1º Quadrante à D
1º Quadrante à E
Teste Roda da bicicleta:
Teste sentado:
2º Quadrante à D
2º Quadrante à E