Neuroimagem do AVC
CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR
IMAGEM
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS
J. Rubião Hoefel
Acidente Vascular Cerebral
Terceira causa de morte nos EUA.
Todos os anos 600 mil americanos tem um
AVC sendo que 85% são isquêmicos.
Causa mais importante de doença incapacitante
nos EUA.
Custo anual de 30 bilhões de dólares.
M Wintermark Stroke;2002,33:2005-2031
NINDS - N Engl J Med, 1995
Definição
O acidente vascular cerebral é uma lesão do
sistema nervoso central caracterizada por ter
um início súbito conseqüente a insulto vascular.
Estas alterações podem ser por oclusão de um
vaso nos acidentes isquêmicos ou por ruptura
nos acidentes hemorrágicos.
Acidentes Isquêmicos
Os acidentes isquêmicos ocorrem:
fluxo normal 40 a 60 ml/100g/min
perda da função 20 a 40
lesão neuronal 10 a 15
Acidentes Isquêmicos
A redução do fluxo tem como fisiopatologia
Hipoperfusão
Embólico
Trombose no sitio da lesão
Acidentes Isquêmicos
As causas mais comuns são:
Doença grande vaso extra craniano
Doença grande vaso intra craniano
Doença pequeno vaso intracraniano
Anormalidades do sangue como por exemplo
defeitos coagulação
hiperosmolaridade
Acidentes Isquêmicos
Correlação de causa com clínica:
Inicio súbito com déficit máximo sugere um
evento embólico.
Curso lento e progressivo do déficit por minutos a
horas sugerem doença de pequeno vaso.
Inicio dos sintomas após uma manobra de Valsava
sugerem acidente cardioembólico ex: patência
do forâmen oval.
Fatores de Confusão
Uma série de patologias mimetizam o AVC.
A mais importante é a Hipoglicemia.
Outra é a Enxaqueca associada a sinais e
sintomas neurológicos.
Fatores de Confusão






Mnemonic for Differential Diagnosis of Stroke
M Migraine
E Epilepsy (postictal)
D Dissection, aortic
I
Intoxication (drug, alcohol); infection
C
Contusion; trauma
S
Sodium; electrolytes; glucose
FLEMMING K
, Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-1086
Acidentes Isquêmicos
QUESTIONAMENTOS
AVC em território
anterior ou posterior ?
AVC região cortical ou subcortical?
Os eventos corticais
costumam ser embólicos,
afasia,perda sensibilidade
cortical ou perda de
força envolvendo face
braço mais que a perna
(ACM) ou perna mais
que a face ou o braço
(ACA).
AVC região cortical ou subcortical?
Cortical
Aphasia
Visual field defect
Monoparesis
Hemineglect
Cortical sensory loss
Abulia
FLEMMING K
Subcortical
Face, arm, and leg more equally
Classic lacunar syndromes
Pure motor
Pure sensory
Ataxic hemiparesis
Clumsy-hand dysarthria
, Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-1086
Acidentes Isquêmicos
A história clínica, o exame físico e
o CT possibilitam localizar o
evento:circulação anterior ou
posterior ou subcortical como
nos infartos lacunares.
Furlan A. JAMA. 1999;282:2003-2011.
Porque utilizar o CT


1. A realização do CT de crânio afasta as
possibilidades de hemorragia intracraniana e de
hemorragia subaracnóidea com uma sensibilidade de
quase 100%.
2. O CT é o exame escolhido nas emergências
devido ao custo, tempo de aquisição e a facilidade de
distinguir isquemia de hemorragia.
Porque utilizar o CT
Acidentes Isquêmicos
Histórico:

Fase “pré trombolítico”: diagnóstico e
tratamento de suporte

Fase “pós trombolítico”: diagnóstico
precoce dentro da janela terapêutica
Fato Histórico
Acidentes Isquêmicos
Uso de trombolítico:
Início dos sintomas < 3 horas
Ausência de hemorragia
Hipodensidade menor que 1/3 do território
da artéria cerebral média na CT
Neuroimagem
Tomografia Computadorizada:

sinais precoces:
artéria cerebral média hiperdensa
 indefinição dos núcleos lentiformes e córtex
insular
 perda da diferenciação entre substância branca
e cinzenta
 apagamento de sulcos

Sinais Precoces
Sinais Precoces
Sinais Precoces
A importância destes achados precoces na CT é o
conhecimento que eles resultam da hipoperfusão
localizada e mais suscetíveis de serem resgatadas.
As áreas com real hipodensidade a CT são
resultantes de edema vasogênico e com dano
irreversível (CORE) e portanto não resgatáveis
com o uso dos trombolíticos
Sinais Precoces
Artéria Cerebral Média
Hiperdensa
Acidentes isquêmicos
ASPECTS
Importance of Early Ischemic Computed
Tomography Changes Using ASPECTS in NINDS
rtPA Stroke Study Andrew M. Demchuk, MD, FRCPC:
conclusão
There was no evidence of treatment effect
modification by the baseline ASPECTS value in the
NINDS rtPA Stroke Study.

The estimated extension
of infarction calculated
according to the ASPECT
score correlated poorly
with the final size of
infarction at the follow-up
examination. Radiology
2004;233:79-86.)
Fatores de Confusão
Mudança dos sintomas, a pobre descrição
pelo paciente, localização ora na circulação
anterior ou posterior dificultam o diagnóstico
Indicações de RM
1.
2.
3.
4.
Os pacientes com
comorbidades e doença de
pequenas artérias
As lesões de tronco cerebral
Os pacientes com sintomas
transitórios
Pacientes com infartos
lacunares
Neuroimagem
Ressonância Magnética:

Seqüências ponderadas em T2 e FLAIR
Seqüências antômicas
maior sensibilidade que TC
 alterações dependentes de edema vasogênico
(12-24 h)

Neuroimagem
RM Funcional (difusão e perfusão)
detecta edema citotóxico
 restrição ao movimento H2O
 alterações precoces (após 30 min)

Difusão
Com uma seqüência Echo planar conseguimos
observar e medir a restrição ao movimento
livre da água, conseqüente ao edema citotóxico.
Esta seqüência é capaz de apontar a área
isquêmica minutos após o seu inicio.
Altera sinal- Hiperintensidade
Difusão
movimento livre da água
célula
H2 0
EXTRACELULAR
Restrição
ao movimento livre da água
célula
H2 0
EXTRACELULAR
Fisiopatogenia
glicose
AcetilCoA
Ciclo
Krebs
K
ATP
Na
ADP
N
Edema citotóxico
glicose
AcetilCoA
Ciclo
Krebs
K
ATP
Na
ADP
N
INTRACELULAR
INTRACELULAR
H2O
NORMAL
EXTRACELULAR
EXTRACELULAR
INTRACELULAR
AVC
INTRACELULAR
H2O
Difusão
célula
H2 O
EXTRACELULAR
Difusão
FLAIR
DWI
Lesão Isquêmica Hiperaguda
Valores de ADC
0,54
0,49
0,5
0,61
0,76
0,87
0,89
0,58
0,54
0,54
0,6
0,69
0,77
0,81
0,57
0,56
0,57
0,59
0,62
0,66
0,67
0,51
0,51
0,54
0,55
0,53
0,51
0,5
0,49
0,48
0,51
0,5
0,46
0,41
0,39
0,55
0,53
0,54
0,52
0,47
0,42
0,39
Edema Vasogênico
Sinal Hiperintenso

Após 3-6 horas, sofrimento do endotélio.

Há influxo de água e proteínas plasmáticas para o
extracelular.

Volume atinge pico 1-5 dias após o insulto

Resolução em 1-2 semanas.
Difusão
FLAIR
DWI
Lesão Isquêmica
Neuroimagem
Seqüências ponderadas em Gradiente Eco
Perfusão




Seqüência rápida EPI
Uso de um agente paramagnético intravascular
Mensuração de modificações de sinal do campo
magnético
Curva de sinal/tempo transformada em curva
concentração Gd/tempo
Perfusão
Perfusão
Perfusão
Variáveis envolvidas com o contraste:



volume de contraste injetado
velocidade de injeção
propriedades paramagnéticas do contraste
Perfusão
Variáveis envolvidas com o paciente:


volume de sangue total circulante
fração de ejeção e função miocárdica
Impossibilitando as comparações entre os pacientes
Perfusão
Definindo :
Volume cerebral sangüíneo relativo: rCVB
Fluxo cerebral sangüíneo relativo: rCBF
Tempo de trânsito médio: MTT
Perfusão
Não concordância
DWI X PWI
Não concordância
DWI X PWI
Não concordância
DWI X PWI
Não concordância
DWI X PWI
Mismacht ou não concordância
representa área cerebral em sofrimento que
poderá ser resgatada.
PENUMBRA
Penumbra
rCBF tem sido o melhor marcador e preditor de
área de penumbra que evolui para infarto
core0,32 mil/min/100g
penumbra-avc- 0,46
penumbra-viável- 0,58
Schaefer, P AJNR March 2003
Penumbra
A correlação destes achados com a restrição do
movimento da água – ADC eram:
core
0,63x10-3 mm2/s
penumbra-AVC
0,90x10-3 mm2/s
viável
0,96x10-3 mm2/s
Schaefer, P AJNR March 2003
Penumbra
Este trabalho conclui que:
Nenhum tecido com rCBF inferior a 0,36 era
normal no controle;
Nenhum tecido com ADC inferior a 0,85 era
normal no controle.
Schaefer, P AJNR March 2003
Na prática neurológica
Predizer mau prognóstico
Arenillas J descreveu no Stroke 2002 ;33,2107 , 38
pacientes com AVC em território ACM.
analisados todos os parâmetros verificou que a
volumetria da área hiperintensa na DWI teve
uma sensibilidade de 85,7% e uma especificidade
de 95,7%, para apontar mau prognóstico.
Ponto de corte do volume foi de 89cm3
AVC “MALIGNO”
Oppenheim C demonstrou em uma série de 387 pacientes
28 evoluções fatais em AVC de territórios das ACM.
A volumetria da área comprometida na DWI e o mapa do
ADC foram comparados com os casos que evoluíram
sem óbito.
O volume de área comprometida na DWI com um ponto
de corte de 145cm3 teve uma sensibilidade de 100% e
uma especificidade de 94%.
AVC “MALIGNO”


O volume de área comprometida na DWI com
um ponto de corte de 145cm3 teve uma
sensibilidade de 100% e uma especificidade de
94%.
O valor medio do ADC nestes pacientes foi de
0,57x10-3 mm2/s
T1
difusão
perfusão
T2
difusão
FLAIR
ADC
TOF