15-06-05
Risco de Transmissão Ocupacional
(Hepatites B e C e HIV)
Sinaida Teixeira Martins
Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Agência Nacional
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Risco Ocupacional

Risco: probalidade de ocorrência de um evento não
desejado (acidente de trabalho)

Ocupacional: relacionado aos procedimentos
específicos à profissão desempenhada
Risco
Incapacidade
para Nacional
trabalho
Agência
de Vigilância Sanitária
Acidente
Conseqüência
Danos pessoais
 lesão corporal
 pertubação funcional
 doençawww.anvisa.gov.br
Riscos de Doença Ocupacional
no ambiente hospitalar

Estimativa anual de acidentes com AGULHA
Lavanderia, higiene e limpeza
Auxiliares enfermagem
Enfermeira
Profissionais laboratório
Médico, dentista e internos
11.700 a 45.300
9.900 a 17.900
2.800 a 4.300
800 a 6.500
100 a 400
Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990
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Riscos de Doença Ocupacional
no ambiente hospitalar

Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com
pérfuro-cortantes / ano em hospital – EUA

Verdadeira incidência é desconhecida
Subnotificação
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Subnotificação

Subnotificação
altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo
material biológico não são notificadas.
média  50% subnotificação.
Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.
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Subnotificação
Coutinho AP et al.SHEA/2004
 Evaluation of Under-Reporting of Occupational
Exposure in an University Hospital - PHASE III
Entre as fase 1 e 2: treinamento
Entre fase 2 e 3: informação impressa
Under-reporting
Occupational exposure
31%
Phase 3
39%
34%
Phase 2
43%
49%
Phase 1
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0%
48,98%
20%
40%
60%
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Riscos de Doença Ocupacional
no ambiente hospitalar

Questões
Hospital de agudo
Hospitais de longa permanência (PQ)
Assistência ambulatorial (clínicas de estética)
Assistência domiciliar (descarte)
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Riscos de Doença Ocupacional
no ambiente hospitalar

Custos com exposições ocupacionais
exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas
profiláticas pós exposição, acompanhamento, etc

Custos pós exposição
sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560.
incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000.
compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão.
Custo psicossocial: não estimado.
Health Canada, 2002.
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Acidentes com pérfuro-cortantes

CDC: National Surveillance System for Healthcare
Workers - NaSH
236.000 acidentes percutâneos / ano
75% (177.000) = preveníveis
GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000.

Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH
compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano)
74% preveníveis (alteração do comportamento).
Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003
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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO

Hepatite pelo vírus B
6-30 %

Hepatite pelo vírus C
1,8 % (0-7%)

HIV
0,3% percutânea
0,09% mucosa
Agência Nacional
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Guideline CDC, 2001
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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO
Hepatite pelo vírus B


Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte
HBsAg e HBeAg positivos:




hepatite clínica: 22 a 31%
conversão sorológica: 37 a 62%
Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte
HBsAg positivo e HBeAg negativo:


hepatite clínica: 1 a 6%
conversão sorológica: 23 a 37%
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Guideline CDC, 2001
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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO
Hepatite pelo vírus C

Após acidentes percutâneos com agulhas com
lúmen: 1,8% (0 a 7%)

após exposição de mucosas: < 1%

após acidentes com agulhas sem lúmen (?)
Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)
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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO
HIV

Após acidentes percutâneos: 0,3%

após exposição de mucosas: 0,09%
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Guideline CDC, 2001
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Hepatite B

Em profissionais da saúde

3 a 4 vezes maior população
geral
Tipo de exposição
Categoria profissional
Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978.


Tempo de trabalho
Cirurgiões 13 - 18%
Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993.
Dentistas

Período de incubação:
45 -180 dias
12 - 27%
CDC. MMWR, 42: maio, 1993.
Fatores de Risco

Meio ambiente
7 dias
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978
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Hepatite B



> 50% formas assintomáticas
90 - 95% = cura (adultos)
5 - 10% = forma crônica (adultos)

CIRROSE HEPÁTICA
 HEPATOCARCINOMA
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Hepatite B

Hepatite B por exposição ocupacional
EUA - 1.000 casos/ano
250 casos = Doença clínica
63 casos = Cronicidade
4 casos = Carcinoma Hepatocelular
17 casos = Óbito por cirrose
1 caso = Óbito por H. fulminante
CDC, 1994
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Hepatite B

1.200 casos/ano (1980)

8.700 casos/ano (1990)

1.450 casos/ano (1993)

Queda de 90% na incidência de HBV
nos profissionais
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Profilaxia para Hepatite B
Vacina
3 doses (1 ml IM-deltóide)
0,1 e 6 meses
Comprovação de “viragem” sorológica após 2
meses da 3ª dose
Intervalos maiores não demandam mais doses
Doses de reforço NÃO são necessárias
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Vacina Hepatite B

Triagem sorológica prévia é desnecessária

Anti-HBsAG pós vacina
Contato com pacientes ou sangue

Enfermeiros

Médicos

Flebotomistas

Dentistas

Técnicos

Estudantes
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Profilaxia para Hepatite B
Imunoglobulina
 Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com
risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários
de droga e politransfundidos)
 Até

72 horas após exposição
dose 0,06 ml/Kg
 Alto
custo
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Profilaxia para Hepatite B
Situações indicadas para imunoglobulina

PAS não vacinado, ou vacinação incompleta

PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)

PAS vacinado mas desconhece resposta
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Vacinação de Hepatite B
DURAÇÃO DA RESPOSTA
anti-HBs
 inicial = 94%
 pico de 6 meses
 15 anos de follou-up = 66%
McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A
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Vacinação de Hepatite B
 Após 12 anos do esquema vacinal
Declínio em 60%

Desnecessário reforços periódicos ou triagem
sorológica (população normal)

Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com
atividade assistencial e contato com sangue
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Situação do profissional
de saúde exposto
Paciente Fonte HBsAg +
ou desconhecido com
risco
Paciente Fonte HBsAg
desconhecido sem
risco
Paciente Fonte HBsAg
negativo
Não vacinado
ou vacinação
incompleta
01 dose de HBIG e
iniciar esquema vacinal
ou completar vacinação
Iniciar esquema vacinal
ou completar vacinação
Iniciar esquema
vacinal ou completar
vacinação
Vacinado com resposta
adequada
Anti-HBs > ou igual 10
Não imunizar
Não imunizar
Não imunizar
Vacinado sem resposta
adequada
Anti-HBs < 10
01 dose de HBIG e
revacinar
Revacinar
Revacinar
Vacinado com resposta
não conhecida
Fazer anti-HBs* com
resposta adequada não
imunizar sem resposta
adequada : 01 dose de
HBIG e revacinar
Fazer anti-HBs com
resposta adequada não
imunizar sem resposta
adequada : revacinar
Fazer Anti-HBs
Não imunizar
* Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de
HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B.
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Manual Biossegurança/MS, 2003
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Hepatite C

identificado em 1989

ANTI-HCV em 70 a
90% Hepatites NA/NB

Período de incubação: 6
-7 semanas

Transmissão ambiental
Guideline CDC, 1998
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Hepatite C

Prevalência
60 a
90% usuários de
drogas e hemofílicos
20%
pacientes
em
Hemodiálise
10% pacientes DST (não
usuários de drogas)
0,5 a 2% em doadores de
sangue
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Vacina ?????
Imunoglobulinas ??
Interferon ???
Guideline CDC, 1998
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Hepatite C

Infecção aguda < 25% apresentam sintomas
30 a 70% evoluem para forma crônica
CIRROSE HEPÁTICA
HEPATOCARCINOMA
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Hepatite C

44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC

Ensaio clínico:
tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas)

Níveis indetectáveis de RNA do VHC  43 pacts
Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001
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Profilaxia para Hepatite C
A única medida eficaz
?
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
para eliminação do
risco de infecção pelo
vírus da hepatite C
é prevenir a ocorrência
do acidente
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HIV - Fatores de risco potenciais

Acidente

estágio terminal
carga viral alta
uso de drogas
antiretrovirais
tipo de Mbiológico envolvido
lesão profunda
agulha calibrosa e oca
quantidade de sangue
inoculado
dispositivo visivelmente
contaminado com sangue
e/ou ter sido utilizado em
procedimento vascular
Paciente

PAS
início tardio da
quimioprofilaxia
Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90
Agência Nacional
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HIV

Até 30 de junho de 1999 - USA
427.795 casos de AIDS
21.760 casos em PAS ( 5,1%)
Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.
Agência Nacional
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Casos documentados de soroconversão HIV
por exposição ocupacional USA - 1999.









Enfermeiras
Técnicos em venopunção
Médico (clínico)
Técnico de laboratório
Técnico cirúrgico
Atendente
Limpeza
Terapeuta resp
Técnico de diálise
Total
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
23
19
06
01
02
01
01
01
01
55
Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.
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Casos documentados e suspeitos de
aquisição de HIV por PAS
País
Casos Documentados
Casos Suspeitos
Total
EUA (CDC)*
57
138
195
Outros países
42
43
85
Total
99
181
280
MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001
* Ann N. Do, MD. ICHE,2003
Agência Nacional
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Casos documentados e suspeitos de
Ann N. Do, MD.ICHE,2003
aquisição de HIV por PAS
35
17
138
Agência Nacional
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Profilaxia para HIV

Até 02 horas pós exposição,  risco em 81%

Anti-retrovirais durante 04 semanas
02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa
AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido
12/12 h
Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h
01 inibidor de protease
Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h
Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h
Agência Nacional
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Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e
HCV e materiais biológicos envolvidos:
Risco de
infecção
HIV
HBV
HCV
Percutâneo
0,2 - 0,5%
6 - 40%
3 - 10%
Mucosa
0,09%
Não medido
Não medido
Não medido Não medido
Não medido
Pele não
íntegra
MB mais
envolvido
Sangue
Sangue
Sangue
MB
improváveis de
oferecer risco
Urina,
fezes,
saliva
Urina, fezes
Urina, fezes,
saliva
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
São Paulo, 1998.
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Fonte
Tipo de exposição
Percutânea
HIV + assintomático
carga viral baixa
HIV + sintomático,
AIDS, ou carga viral
elevada
Densidade
Quimioprofilaxia Regime antiretroviral
+ Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
-Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC
Membrana
mucosa ou pele Grande volume
íntegra
Pequeno volume
Reco
mendado
ZDV+ 3TC
Recomendado
ZDV+ 3TC
Percutânea
+ Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
-Grave
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
Recomendado
ZDV+ 3TC+ IP
Recomendado
ZDV+ 3TC
Membrana
Grande volume
mucosa ou pele
íntegra
Pequeno volume
Fonte ou sorologia
anti-HIV
Percutânea
desconhecidas
Membrana mucosa
ou pele íntegra
Em geral não se
recomenda
HIV negativo
Percutânea
Membrana mucosa
ou pele íntegra
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Em geral não se
recomenda
Manual Biossegurança/MS, 2003
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Situação Atual no Brasil
• Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho
de 1995:
Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT)
• Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de
fevereiro de 1996:
Responsabilidade
do
Ministério
da
Previdência
e
Assistência
Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador
acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;
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Situação Atual no Brasil
Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção
pelo HIV
PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003
Edição Número 22 de 30/01/2003:
•
Implantar um programa que tem por objetivo o controle da
qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo
HIV;
•
Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa
Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a
detecção de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de
Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de
03 de janeiro de 2002;
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Situação Atual no Brasil
Manual de condutas:

Exposição ocupacional a material biológico MS/99:

Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de
Aids MS/00

Recomendações para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes
MS/01;

Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com
ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de
urgência
Agência Nacional
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Situação Atual no Brasil

A quem compete a Responsabilidade de
notificar?

Laudos laboratoriais morosos

Disponibilização de profiláticos?
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Situação Atual no Brasil

DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO:
– ESTADO DE SÃO PAULO – SINABIO- 2002
• CRT/AIDS;
– ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RISCO BIOLÓGICO
(BIO);
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DADOS DO SINABIO
Dezembro de 1999 a agosto de 2002
SINABIO - 3513 notificações de acidentes
ocupacionais com exposição a fluidos biológicos
• 124 municípios:
• 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que
esses acidentes ainda não são de notificação compulsória
no Estado de São Paulo).
• 80%
dos
acidentes
notificados
funcionárias do sexo feminino;
ocorreram
em
• Faixa etária - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20
e 29 anos;
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DADOS DO SINABIO
1742 acidentes notificados:
• 49,6% auxiliares de enfermagem
•
8,3% funcionários da limpeza
•
7,0% médicos
• 4,9%
técnicos de enfermagem
• 3,5%
enfermeiros
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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO
www.riscobiológico.org
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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO
www.riscobiológico.org
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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO
www.riscobiológico.org
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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO
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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO
www.riscobiológico.org
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Caso documentado de soroconversão
HIV por exposição ocupacional - BRASIL

Julho de 1999 - Investigação Epidemiológica
PAS - um auxiliar de enfermagem
14/10/1994
punção venosa
auxiliando o colega no procedimento
cateter perfurou acidentalmente o antebraço
paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS
( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002)
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Caso documentado de soroconversão
HIV por exposição ocupacional - BRASIL

Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994
Resultado: negativo
único parceiro sexual - HIV negativo
PAS - não tomou medicamento profilático
Brasil não havia padronização
Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.
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Caso documentado de soroconversão
HIV por exposição ocupacional - BRASIL

Em novembro /1994 - PAS
febre e linfadenopatia cervical
diagnóstico definitivo não havia confirmado
paciente AIDS (estágio avançado) - óbito
Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.
Agência Nacional
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Caso documentado de soroconversão
HIV por exposição ocupacional - BRASIL

29 de dezembro /1994 - PAS
teste HIV - resultado negativo

11 de janeiro /1995 - PAS
teste HIV - resultado positivo (ELISA)

27 de abril /1996 - PAS
Western Blot - resultado positivo
PAS: liberado de suas atividades - junho
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Caso documentado de soroconversão
HIV por exposição ocupacional - BRASIL

27 de setembro /1996 - PAS
caso foi definido como AIDS
CD4= 72
candidíase oroesofageana
perda de peso importante
anemia
tosse persistente
linfadenopatia
Agência Nacional
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Caso documentado de soroconversão
HIV por exposição ocupacional - BRASIL

10 de agosto /1997 - PAS
caso foi relatado não como exposição ocupacional

Investigação do caso: agosto /1998
autores e profissionais do programa DST/AIDS
1° caso de contaminação de HIV por exposição ocupacional
Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.
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Comissão de Biossegurança-MS
Cômite Técnico Nacional de Biossegurança






MS
FUNASA
SAS
ANVISA
FIOCRUZ
MT
I WorkShop de Biossegurança Brasília/12/03
Agência Nacional
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Norma técnica, resolução, legislação
– Obrigatoriedade de notificação
– Convênio com laboratórios para agilidade nos
resultados
– Elaboração de Manual de Risco Ocupacional e
BIOSSEGURANÇA
– Folders explicativos
Programa de informação gratuito
– Monitoramento das instituições notificadoras
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Avaliação do nível do anti-HBS em Profissionais de Saúde
Vacinados Contra Hepatite B com seguimento
por mais de 10 anos.
(Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794)

Avaliaram os níveis séricos de anti-HBs
 104 PAS após 3 doses de reforço de vacina contra hepatite B

80 PAS com anti-HBs negativo em um período médio de
2,4 anos após a vacinação primária
 24 casos - não houve resposta à vacinação

Níveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml)
 após 1 mês do booster em 96% dos casos
 após 10 anos da vacinação de reforço
 64% PAS persistiam com níveis séricos >= 10 mIU/ml

Conclusão: Não recomenda a vacinação de reforço para
PAS
Agência Nacional
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Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial
frente a ocorrência de acidente ocupacional com
material biológico potencialmente contaminado
(Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto, 2001)

PAS  por força de seu trabalho  expostos ao risco de
acidente
com
material
biológico
potencialmente
contaminado

Objetivo: compreender aspectos psicológicos implícitos
na prática de PAS que cuidaram de pacientes
portadores do HIV/Aids  questionário
– PAS que nunca haviam se acidentado
– PAS passaram pela experiência de acidente ocupacional

50 PAS  Unidade de Tratamento de Doenças
Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - USP
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Resultados

PAS que atenderam pacientes portadores do
HIV/Aids
 exercem suas atividades motivados pela necessidade de autorealização
 reconhecem as demandas biológicas, psicológicas e sociais
 valorizam sua atuação quando são capazes de atender às
necessidades emocionais destes pacientes
 valorizam também o papel do paciente no tratamento

PAS que nunca se acidentaram
 prevaleceu a crença de que o paciente se arrepende de ter se
exposto ao HIV
 aqueles que já se acidentaram esta crença não ficou bem
caracterizada
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Resultados

Todos os profissionais
– acidente ocupacional  acarreta complicações na vida
pessoal
– relação aos aspectos técnicos  associam a pressa à
possibilidade de ocorrência do acidente

Todos PAS  estão disponíveis para atender tanto as
necessidades
clínicas,
quanto
as
necessidades
emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o
que toma este atendimento diferenciado e propício ao
vínculo que estes doentes precisam construir com a
vida
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Transmissão de uma cepa do HIV com resistência
para um PAS pós-exposição ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC

Funcionário da limpeza de 35 anos de idade que sofreu
uma lesão grave com dispositivo que estava no lixo e
vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV

O paciente fonte apresentava no momento do acidente
uma contagem de células CD4 igual a 69 céls/ml e CV
de 750.000 cópias/ml

Em uso de SQV e EFV, porém já havia utilizado AZT,
3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos últimos 18 meses
Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):345-8.
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Transmissão de uma cepa do HIV com resistência
para um PAS pós-exposição ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC

Antes de completar 2 horas de ocorrência do acidente
o PAS já havia recebido AZT e 3TC, porém após o
conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo
paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e
NVP (Nevirapina).

O ddI não foi tolerado e o esquema seguiu apenas com
2 drogas (d4T e NVP).

O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou
resistência a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o
PAS tinha apenas o d4T.
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DESCARTE E COLETORES

48 caixas avaliadas

outubro de 1999 (5 dias)

Fechamento adequado - 62,7% dos casos
37,5% (3740 agulhas) - reencapadas
21,6% das agulhas conectadas à seringa
45% das agulhas não-conectadas à seringa
35% (6533 objetos) - não eram perfurocortantes
Silva CC et al - ABIH 2000
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Programa de Atendimento de
Acidentes Ocupacional com Material
Biológico em PAS – HSP/UNIFESP
Programa:1992
3745 acidentes
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PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP

Realiza prevenção e profilaxia

“Pager” 24 horas/dia, 7 dias/semana

Formulário específico - código

Testes sorológicos
funcionários
pacientes

Indicação de profilaxia
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PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP

Período
junho de 1992 a dezembro de 2004
Profissionais do Hospital São Paulo (HSP)
3745 acidentes notificados
Nursing, 1994,(1): 48-50
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Exposição a sangue e secreções
origem do acidente
Mucosa
11%
Outras
1%
Percutânea
88%
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Exposição a sangue e secreções
origem do acidente
Lâmina
8%
Outros
10%
Agulha
82%
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Exposição a sangue e secreções: etiologia
dos acidentes
transportando outros
reencapando
1%
4%
12%
local
impróprio
30%
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durante uso
45%
descarte
8%
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Exposição a sangue e secreções
perfil sorológico da fonte
Anti-HIV +
18%
Anti-HCV +
9%
HBsAG+
7%
Desconhecido
66%
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Exposição a sangue e secreções: imunização
dos profissionais em relação à hepatite B
Não
43%
Sim
57%
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UNIFESP
Comissão de Epidemiologia Hospitalar
Laboratório de Retrovirologia
Universidade Federal de São Paulo
Hospital São Paulo
ANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTIRETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE
PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS
EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE.
Fabiane El-Far
Tese de Mestrado - 2002
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 Local: Enfermaria de Doenças Infecciosas e
Parasitárias do Hospital São Paulo - Escola
Paulista de Medicina – UNIFESP
Pacientes fonte
Período 1: abril de 2000 a 2001
População 1: pacientes fonte de acidente
ocupacional pérfuro-cortante envolvendo
sangue
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Paciente Potencialmente Fonte
Período 1’: setembro a novembro de 2000
População 1’: pacientes potencialmente
fonte de acidente ocupacional
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Critérios de inclusão
Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos,
internados na enfermaria do Hospital São Paulo, que atuavam como
fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biológico, ou
já eram paciente fonte de acidente percutâneo com indicação de
quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral
Critérios de exclusão
Pacientes sem diagnóstico definitivo para HIV ou ausência de exame
laboratorial confirmatório, menores de 18 anos, pacientes em coma
ou sem condições de entender o estudo e assinar o termo de
consentimento
Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente
Fonte HIV +
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Etiqueta
FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO
Data da coleta do sangue __/__/__
hora_______
Data da entrada no laboratório __/__/__
hora_______
Nome: _______________________________
sexo: (1) masculino
RG do hospital: _________
Idade: ___ anos
(2)feminino
Há quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ meses
È virgem de tratamento: (1) sim (2) não
Se não há quanto tempo faz uso de ARV: ____ meses
Quais ARV já usou:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
Quais ARV esta tomando agora:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
Há quanto tempo já esta fazendo uso do esquema atual: ___ meses
Último CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___
Já apresentou alguma doença oportunista associada ao HIV?
(1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8)
Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi
(11) Micobacteriose atípica (12) Infecção fúngica (13) Candidose esofagiana
(14) outras __________________________________________________________________
Motivo da internação: ________________________________________________________
Grupo de risco: ______________________________________________________________
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2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem
CD4 – citometria de fluxo
CV – NASBA (< 80 cópias/ml)
Genotipagem – extração do DNA proviral e
análise da região da transcriptase e protease
Banco de dados Beta Test – Universidade de
Stanford
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Ficha de Dados do Profissional da Saúde:
– iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o
acidente, hora, tempo até a notificação, características
do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade,
conduta.
Todos os profissionais da saúde que sofreram
acidente receberam esquema expandido com 3
drogas e foram acompanhados por 6 meses.
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RESULTADOS
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371 casos de acidentes em 1 ano
194 sorologia
negativa para
HIV, HBV, HCV
40 casos
HIV
72
60
sorologia positiva fonte desconhecida
11 casos
HCV
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3 casos
HBV
45
estado imune
não definido
3 casos 3 casos
HIV + HCV HIV + HBV
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46 pacientes fonte de acidentes com sorologia
positiva para o HIV  12,3% de prevalência
nesta população
46 – 27 casos (exclusão) = 19 casos para
análise genotípica
Exclusão: 6  co-infecção,
6  RN
6  pele íntegra,
4  óbito
5  não consentiram = 27 casos
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Profissionais da Saúde (19 casos)
Características dos Acidentes
63% sexo feminino;
29 anos em média;
31,5% enfermeiras;
31,5% médicos residentes;
26% médicos;
58% unidades de internação (37% clínicas);
31,5% centro cirúrgico.
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Profissionais da Saúde (19 casos)
Características dos Acidentes
47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e
42% notificaram em < 2horas;
68% auto acidente;
73% exposição a sangue e 26% fluidos
contendo sangue;
100% pérfuro-cortante (68% agulhas).
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Profissionais da Saúde (19 casos)
Características dos Acidentes
Todos receberam esquema expandido por 28
dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV
Todos os casos foram acompanhados por 6
meses e não houve soroconversão
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Pacientes fonte potencial de acidente
No período de 01 de setembro a 31 de
outubro de 2000, foram coletadas amostras
de sangue, seqüenciais, de pacientes HIV
positivos internados
Não eram fonte de acidente
26 pacientes
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Total de amostras para análise genotípica
46 amostras
encaminhadas
para
genotipagem
19 amostras de
pacientes
fonte de
acidentes
27 amostras de
pacientes
potencialmetne
fonte de acidentes
1 amostra
a genotipagem
não foi possível
1 amostra
a genotipagem
não foi possível
18 amostras
Agência Nacional
no total
de Vigilância Sanitária
26 amostras
no total
= 44 analisados
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Características
Resultados
Sexo
24 homens - 20 mulheres
Idade
35,8 anos em média
Tempo do diagnóstico
coleta
do
sangue
genotípica
do HIV até a 38 meses em média
para
análise
CD4
132,5 células/ml em média
CV
547.664 cópias/ml em média
Pacientes expostos a algum ARV*
previamente
28 (63%)
Pacientes que não tiveram exposição
prévia aos ARV*
16 (36%)
Tempo de uso de ARV* nos 28
pacientes já expostos
4 meses em média
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Pacientes que apresentavam algum tipo
de resistência aos ARV*
18 (41%) no total
2 naive
16 já expostos a ARV
Resistência ao AZT
11 (5)
Resistência ao 3TC
7 (3)
Resistência ao IDV
3 (2)
Resistência ao NFV
5 (2)
Pacientes que apresentaram resistência
ao AZT + 3TC
4 (3)
Dos 18 pacientes com resistência - 16 (89%) casos eram a pelo
Agência Nacional
menos
1 das drogas propostas pelo MS
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Total de pacientes com mutações na transcriptase reversa e na protease
levando a resistência completa ou parcial aos anti-retrovirais
10
8
6
4
2
dd
C
A
B
C
EF
V
N
V
P
D
LV
N
FV
ID
V
SQ
V
R
TV
A
P
LP V
V/
r
3T
C
dd
I
d4
T
A
ZT
0
Resistência Parcial
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Resistência Completa
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Total de pacientes analisados no estudo com mutações tanto na
transcriptase reversa como na protease que ocasionavam resistência
aos anti-retrovirais indicados pelo Ministério da Saúde do Brasil para
quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.
12
10
8
Acidentes
6
Resistência
4
2
0
AZT
3TC
Agência Nacional
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NFV
IDV
Biovir
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Dos 44 casos analisados:
Resistência ao AZT  11 casos (25%)
Resistência ao 3TC  7 casos (16%)
Resistência ao NFV  5 casos (11,3%)
Resistência ao IDV  3 casos (6,8%)
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Dos 44 casos analisados:
Nenhum paciente apresentou resistência as 3
drogas do esquema expandido ao mesmo
tempo
4 pacientes apresentavam
associação AZT +3TC
resistência
a
16 pacientes (36,3%) apresentavam resistência
a pelo menos 1 das 4 drogas propostas
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DISCUSSÃO e CONCLUSÕES
Considerar que a prescrição da quimioprofilaxia
deve ser realizada caso a caso sempre que houver
suspeita de resistência a algum ARV pelo paciente
fonte.
Pacientes com uso prévio de ARV, carga viral alta e
CD4 baixo devem ser considerados de risco para
resistência aos ARV
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DISCUSSÃO e CONCLUSÕES
Considerar a prescrição de um esquema ARV com
drogas novas ou pouco utilizadas;
Somar
a
possibilidade
de
resistência
às
características do acidente como gravidade e volume;
Consultar um especialista nestes casos se disponível,
mas nunca retardar o início da quimioprofilaxia.
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DISCUSSÃO e CONCLUSÕES
Já existe a documentação da transmissão de
cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais.
2000 e 2001- São Francisco (EUA) - 13,2% de
resistência primária aos IRTNN e 7,7% aos IP.
Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8
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QUAIS SERIAM AS MEDIDAS
FUTURAS CABÍVEIS ??????
Ter em mãos uma ficha específica
atendimento destes casos;
para o
Orientar sobre possÍveis eventos adversos ou
intolerância – evitar a interrupção.
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11 pacientes apresentavam
resistência ao AZT, 7 ao 3TC,
3 ao IDV e 5 ao NFV;
Dos 44 casos: 4 pacientes
apresentaram resistência ao
AZT e 3TC;
Para
18
pacientes,
o
esquema
proposto
pelo
Ministério da Saúde seria
inadequado.
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O mapeamento do perfil de sensibilidade
dos
anti-retrovirais
nestes
pacientes,
um
melhor questionamento sobre o tratamento
anti-retroviral prévio e atual do paciente fonte
envolvido
no
acidente
ocupacional
é
de
fundamental importância na determinação das
diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia
após exposição.
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Abandono de Seguimento de Acidentes com
Exposição a Fluidos Biológicos: Análise de Fatores de
Risco e do Impacto de dois Métodos de Convocação.
Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP
Instituto de Infectologia Emílio Ribas é um hospital terciário de 250
leitos.
1986 - Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com
exposição a fluidos biológicos.
10/ 1999 - Programa Estadual DST/ AIDS
Avaliação dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no
ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatório, visando estabelecer
fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente.
Avaliação do resultado de duas diferentes estratégias de convocação
de funcionários faltosos: telefonema e envio de carta convocatória.
Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RESULTADOS
326 acidentes → ano 2000
146 (45%) abandonaram o seguimento.
Não houve correlação:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
abandono e o município de residência do acidentado
o fato de o acidentado já ter sofrido um acidente previamente
o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x público)
o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital
o tempo de trabalho do funcionário na função atual
o tipo de acidente (percutâneo x não-percutâneo)
o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular
o fato de haver sangue visível na agulha
abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida
• fonte ser portadora do vírus HIV ou ter AIDS ou
• portadora do vírus HBV;
• abandono e o código de exposição do acidente (CDC, 1998).
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RESULTADOS
Análises em relação ao funcionário ser previamente vacinado com
três doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar
medicações regularmente, ter antecedentes psiquiátricos, ter sido
medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos
colaterais
aos
mesmos,
mas
nenhuma
relação
pode
ser
estabelecida.
Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RESULTADOS
Acidentados: Risco de abandonar o seguimento
Sexo masculino > sexo feminino
(OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001)
Médicos tiveram uma chance maior
(OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01)
Profissionais da área da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento
que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008).
Pacientes com abandono → 125 foram aleatoriamente convocados por
telefone, carta ou ambos.
37 retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos).
Convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a
convocação por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001).
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RESULTADOS
Conclusão: Novas análise, incluindo realização de questionário
para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para
tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do
seguimento entre profissionais acidentados.
Estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida,
principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais
graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou
HCV.
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SUICÍDIO APÓS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO
COM EXPOSIÇÃO A FLUIDOS BIOLÓGICOS – RELATO DE CASO
Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP
A ocorrência de acidentes ocupacionais está ligada a transtorno
agudo do stress, porém pouca importância é dada, em geral, a
existência deste tipo de ocorrência. Acidentes ocupacionais com
exposição a fluidos biológicos podem gerar um quadro de
desequilíbrio mental em pessoas com quadro psiquiátrico prévio.
OBJETIVOS –
Descrever um caso de suicídio de uma jovem estudante de
enfermagem após exposição de baixo risco a material de paciente
HIV +.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RELATO DE CASO –
Estudante de curso de técnico de enfermagem de 21 anos foi
atendida no PS em 01/00
41 horas após ter sofrido exposição de pele não íntegra a secreção
piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800).
O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do
paciente fonte, tendo havido exposição de região peri-ungueal, a
qual apresentava lesões.
Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora
houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B,
desconhecia seu título de Anti-HBs.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RELATO DE CASO –
Os exames iniciais revelaram que a funcionária tinha sorologia
positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000
(porém recebera HBIg antes da coleta do exame).
Em sua 2ª consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV
e explicado que o primeiro resultado era provisório.
 paciente estava bastante tranqüila.
Cerca de um mês após a 2ª consulta, fomos procurados pelo irmão
da funcionária que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00,
se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade
de São Paulo.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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RELATO DE CASO
Na investigação → funcionária → quadro de
depressão em 1999.
Após o acidente → deixou de comer, passou a
dormir mal e não conversava com os seus familiares;
falava sempre que se mataria se adquirisse o vírus
da AIDS.
Não foi encontrada qualquer carta que explicasse os
motivos de seu suicídio.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .
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CONCLUSÕES
“A exacerbação de quadros psiquiátricos prévios pode se seguir
a situações de intenso stress.
Desde a ocorrência desta fatalidade, passamos a pesquisar a
existência de antecedentes psiquiátricos para todos os
funcionários atendidos em nosso serviço de acompanhamento
de funcionários acidentados com exposição a fluidos biológicos.
Aos pacientes que referem antecedentes psiquiátricos é
reforçada a nossa disponibilidade em atendê-los por telefone ou
pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta.
Não soubemos de outros casos de suicídio em indivíduos
atendidos em nosso ambulatório.”
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Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104.
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Costs and Benefits of Measures to Prevent
Needlestick Injuries in a University Hospital
Injury Incidence
(per 1000 Need) %
14
Educação
12
Containers
10
Agulhas Seguras
8
6
4
2
0
1990
US$ 4,000 prevenção por acidente
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1996
Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9):614-617.
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concluindo....
Condutas após Acidente com Material
Biológico

Tranqüilizar o profissional de saúde

Cuidados com área da lesão
Imediatamente após acidente, lavar o local com água e
sabão ou soluções anti-sépticas
Exposição em mucosas - lavar com soro fisiológico
Não realizar a expressão do local -  exposição ao Material
infectante
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concluindo....
Condutas após Acidente com Material
Biológico

Identificar paciente-fonte
testes de realização rápida

Avaliação do risco do acidente

Adotar sexo seguro após o acidente

Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do
CAT (comunicação de acidente de trabalho)
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes

CDC - Guia para Precauções Padrão
–

EPIs (luva, avental, máscara e óculos de proteção)
Nunca reencape agulhas!!!
Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes

Respeite as marcações existentes na caixa
para descarte de material pérfuro-cortante
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes

Nunca despreze material pérfuro-cortante
em sacos de lixo
Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes
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de Vigilância Sanitária
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes


Disponibilizar artigos hospitalares com
desenho seguro
Visando a segurança dos PAS
InterLink
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
SSA - Clave
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes




Programas de educação
Implementação: Programas de Biossegurança
Vigilância contínua
Estudar fatores comportamentais dos PAS para
implementar educação
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes
Informação
Com permissão
Comissão
de Epidemiologia Hospitalar –
Agência
Nacional
UNIFESP - HSP
de Vigilância Sanitária
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes
Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes
Agência Nacional
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes
Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes
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Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes
Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes
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Medidas Governamentais:
Legislações
 Nacional
Portaria n.º 37 (06.12.2002)
Determinações para empregadores e trabalhadores.
– EPI fornecimento ou reposição.
– Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro-cortantes:
localização, preenchimento, etc.
– Treinamento.
– Vacinação - recomendação MS.
– O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser
responsável pelo seu descarte.
– É vedado o reencape de agulhas.
– CAT.
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Agradecimentos
Comissão de Epidemiologia Hospitalar – HSP/UNIFESP
www.riscobiologico.org
CRT
Instituto Emílio Ribas - SP
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