II Curso de Pneumologia na Graduação
Porto Alegre Junho 2010
TABAGISMO
Dr.José Miguel Chatkin
Prof. Titular Medicina Interna / Pneumologia
Faculdade de Medicina PUCRS
Tabagismo como doença,não apenas como
fator de risco
CID 10
1234567-
Epidemiologia
Etiologia
Quadro clínico
Fisiopatogenia
Tratamento
Complicações
Prevenção
F 17
F
F
Z
Z
T
Transtornos mentais e comportamentais
devidos ao uso de fumo
17.2 Síndrome de dependência nicotínica
17.3 Estado de abstinência nicotínica
72 Problemas relacionados com estilo de vida
81.2 História familiar de abuso de fumo
65.2 Efeito tóxico do tabaco e da nicotina
TABAGISMO COMO DOENÇA
1-epidemiologia
• 1/3 da população mundial > 15 anos é fumante
• 4 milhões mortes anuais tabaco relacionadas
•
•
•
•
•
•
Brasil:
1/4 a 1/6 da pop.brasileira >15 anos é fumante
1 milhão mortes tabaco relacionadas 1970-2000
200 bilhões de cigarros fumados por ano
RS: 45% produção nacional;
RS: 25 milhões árvores queimadas /ano
RS: 80 milhões toneladas fumaça/ano
418
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
105
4
ic
it
dr
ug
s
9
Ill
H
om
ic
id
e
25
Fi
re
s
30
A
ID
S
ic
id
e
31
Su
cl
e
eh
i
ol
M
ot
or
v
A
lc
oh
g
46
Sm
ok
in
Number of deaths (thousands)
Comparative Causes of Annual Deaths in
the US
McGinnis and Foege, 1993
Prevalência de Tabagismo:
América do Sul
Consumo/ano
por pessoa
>15 anos
País
Argentina
34,3
23,5
1014
Bolívia
33,8
26,1
178
Brasil
20,3
12,8
580
Chile
41,7
30,5
909
Colômbia
26,8
11,3
479
Equador
23,6
5,6
234
Paraguai
32,6
13,9
968
Peru
42,6
22,5
129
Uruguai
37,1
28,0
793
Venezuela
32,5
27,0
622
Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas
3rd.Edition
Quantas pessoas fumam no Brasil?
Pesquisa Especial de Tabagismo / IBGE 2009
• sub-amostra da PNAD de 2008
• Ex-fumantes: 26,0 milhões (18,2%)
• Fumantes:
24,6 milhões (17,2%)
• 93% sabem dos malefícios
• região sul: 19%
• Acre (22,1%), RS (20,7%) e Paraíba (20,2%)
• escolaridade <1ano: 25%
• <1SM rendimento per capita: 19%
• idade início 17-19 anos
• Tentativas de parar:
6,7% c/medicamentos
15,2% c/médicos
Proporção estimada de usuários de
droga que se tornaram dependentes
0%
5%
10%
15%
20%
25%
23%
Heroína
17%
Cocaína
15%
Álcool
11%
Estimulante Diferente de Cocaína
Drogas Analgésicas
9%
Ansiolíticos, Sedativos e Drogas Hipnóticas
9%
Cannabis
9%
Drogas Inalantes
35%
32%
Fumo
Drogas Psicodélicas
30%
5%
4%
PROPORÇÃO DE MÉDICOS FUMANTES
Fowler, 1997
Tabagismo em profissionais de saúde em alguns países
latino-americanos
País
Peru
Bolívia
Uruguai
Argentina
Paraguai
Venezuela
Colômbia
Equador
Brasil
%
42,6
41,0
37,1
36,0
32,6
32,5
26,0
23,6
17,0
Shafey et al, 2009 Tobacco Atlas
3rd.Edition
TABAGISMO COMO DOENÇA
2- etiologia
Irritantes de
mucosa
NO, acetonas, formaldeído (subs.ácidas)
produzem sintomas respiratórios
Agentes
hidrocarbonetos aromáticos (benzopireno)
cancerígenos nitrosaminas: dezenas subst.oncogênicas
Oxidantes
determinam proteases e antiproteases
inflamação mucosa;  cels caliciformes
e destruição cels.ciliadas
Aditivos
pesticidas, agrotóxicos, fertilizantes
corantes papel, aromatizantes
Monóxido
de carbono
> afinidade O2 que hemoglobina:hipoxemia
400ppm CO por tragada
Aditivos presentes no cigarro
 Naftalina (afastar insetos em armazenamento)
 Amônia (acentuar sabor tabaco e aumentar a absorção da nicotina)
 Metoprene (afastar insetos em armazenamento - antipulgas)
 Pólvora (facilitar a queima e produzir fumaça suave)
 Cádmio (alterar olfato)
 Acetona (presente na fumaça)
 Fósforo (afastar ratos em armazenamento; qtdes. não informadas)
 Formol
 Acetato de chumbo
 Xileno
ADIÇÃO NICOTÍNICA
3-fisiopatogenia
Administração de nicotina altera:
• estrutura do SNC
aumenta a densidade receptores nicotínicos 100 a 300%
• fisiologia do SNC
alteração no EEG
metabolismo cerebral
níveis séricos de neurohormônios
aumenta fluxo de DA no nucleus accumbens
Administração de antagonistas da nicotina:
• sindr. de abstinência:
diminuição DA e seus metabolitos no nucleus accumbens
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS RECEPTORES
NICOTÍNICOS
Kellar KJ, 1998
Nicotine Releases Chemicals in the Brain
Nicotine
Kellar KJ, 1998
Dopamine
Pleasure, appetite suppression
addiction
Norepinephrine
Arousal, appetite suppression
Acetylcholine
Arousal, cognitive enhancement
Vasopressin
Memory improvement
Serotonin
Mood modulation, appetite
suppression; withdrawal syndr
Beta-endorphin
Reduction of anxiety and tension
Glutamate
Memory improvement
GABA
Reduction of anxiety and tension
Accumbens
250
AMPHETAMINE
NICOTINE
% of Basal Release
200
DA
150
100
0
0
1
2
3
4
5 hr
Time After Amphetamine
0
0
1
1
2
3 hr
2
3
4
5 hr
Time After Nicotine
Source: Di Chiara and Imperato
substancia
negra/ATV
nucleo
accumbens
200
200
NAc shell
150
100
50
0
Empty
Box Feeding
0
60
120
180
Time (min)
Di Chiara et al.
DA Concentration (% Baseline)
FOOD
SEX
150
100
15
10
5
ScrScr
Scr
Scr
0
BasFemale 1 Present
Female 2 Present
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Sample
Mounts
Number
Intromissions
Ejaculations
Copulation Frequency
% of Basal DA Output
cortex
frontal
estriado
hipocampo
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Fiorino and Phillips
POR QUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR
DE FUMAR?
ANTHONY, USA, 1994
Iniciação
3 em cada 4 pessoas experimentam cigarro (75%)
Progressão para uso diário
3 em cada 5 dos experimentadores (60%)
Dependência nicotínica
1 em cada 5 fumantes diários de cigarro (20%)
PORQUE NEM TODOS TEM A MESMA EVOLUÇÃO?
CONTRIBUIÇÃO GENÉTICA PARA O
TABAGISMO
• INÍCIO DA DEPENDÊNCIA:
• PROGRESSÃO À DEPENDÊNCIA:
adição à heroína: 50%
adição ao álcool: 10%
47-76% Heath, 1995
67% Sullivan,1999
True, 1997
• GENES CANDIDATOS:
Dopamina: receptores: DRD2; DRD4
transportadores:SLC 6A3-9; b-hidrolase dopaminérgica
Serotonina:
TPH 779 A e 779 C
SLC6A4
CYP 2A6 / 2D6
Tabagismo como doença
“Adição tabágica é fundamentalmente uma doença do
cérebro. Mas não é apenas isso. É, na verdade, o resultado
de uma combinação de fatores ambientais, históricos do
próprio indivíduo e biológicos, como sua carga genética.
Todos esses itens atuam em conjunto para tornar e manter
uma determinada adição”
Alan Leshner, National Institute on Drug Abuse Director NIDA, 1998
“Drug addiction is a brain disease that can be treated.”
Nora D. Volkow, Director National Institute on Drug Abuse, 2006
TABAGISMO COMO DOENÇA
4- Quadro Clínico
• Início de consumo: 13 a 16 anos de idade
• 1/3 tornar-se-ão drogaditos em ± 1 semana
• fatores genéticos
• sintomas iniciais: tosse, irritação garganta,c/ predomínio
estímulos parasimpáticos: náuseas, vômitos, PA
• sintomas em já treinados: predomínio adrenérgico
 FC,  PA, vasoconstrição, estímulo SNC
• período de incubação: 5 a 15 anos com pouco sintomas
Smoking-Caused Diseases
4- Quadro Clínico
Cancers
Chronic Diseases
Oral pharynx
Larynx
Esophagus
Stroke
Coronary heart disease
Lung
Pancreas
Kidney and
Ureter
Aortic aneurysm
Atherosclerotic peripheral
vascular disease
Chronic obstructive
pulmonary disease (COPD)
Bladder
PORQUE AINDA SE INICIA A FUMAR?
4- Quadro Clínico
Pressão do Ambiente
Rebeldia / Padrão de personalidade
Afirmação de maturidade
Imitação de ídolos, familiares, amigos
Associação com pessoa bem resolvida
Determinantes genéticos?
PORQUE É TÃO DIFÍCIL DEIXAR DE
FUMAR?
4- Quadro Clínico
 globalização
 droga lícita – desafio às regras
 abundância de situações gatilho
 poucos malefícios curto prazo (vs. álcool)
 marketing / interesses econômicos
 facilidade de controle da dose ingerida - controle
da gratificação esperada
 baixo custo cada dose da droga
 Adição – genética
globalização
CHEST, out 2002
ADIÇÃO TABÁGICA
1. Uso freqüente de tabaco: tolerância e dependência
2. Rápido efeito estimulante; efeitos desagradáveis se
houver sua falta. A sensação de calma e relaxamento
ocasionada p/ nicotina ocorre inibição da abstinência
3. A adição ocorre pela soma dos dois fatores opostos:
3.1 as sensações boas produzidas pela droga
3.2 a eliminação das ruins conseqüentes à sua falta
4. Efeitos estimulantes e tranquilizantes
(norte e sul simultâneos)
Nicotine Withdrawal Syndrome










Anxiety – 87%
Sleep disturbance – 84%
Irritability – 80%
Impatience or anger– 76%
Difficulty concentrating – 73%
Restlessness – 71%
Craving – 62%
Hunger or weight gain – 53%
Gastrointestinal problems – 33%
Headaches – 24%
Drowsiness – 22%
Hungry nicotine receptors
Source: J Henningfield

TABAGISMO COMO DOENÇA
5 - Diagnóstico
• História clínica
• Testes auxiliares
cotinina sérica, urinária ou salivar
monóxido de carbono exalado
PROCESSO DE SUSPENSÃO DO FUMO
ESTÁGIOS DE MUDANÇA
Prochaska &
Di Clemente,1983
1. PRÉ-CONTEMPLATIVO:
não pretendem parar em 6 meses;
negam malefícios do tabagismo
2. CONTEMPLATIVO:
pretendem parar nos próximos 6 meses / ambivalente
aceitam malefícios, mas valorizam o tabagismo
3. PREPARAÇÃO PARA AÇÃO:
pretendem parar no próximo mês
uso intuitivo de técnicas comportamentais
4. AÇÃO:
houve a suspensão efetiva do tabagismo
5. MANUTENÇÃO:
até 6 meses após a suspensão
Dependência Nicotínica
Escala de Fageström
1) Quando você fuma o 1º cigarro após acordar?
5min (3)
até 30 min (2)
até 1 hora (1) após 1 h (0)
2) É difícil abster-se de fumar em locais proibidos?
Sim ( 1 )
Não (0)
3) Qual o cigarro mais difícil de abandonar?
O 1º da manhã (1) Qualquer outro ( 0)
4) Quantos cigarros você fuma por dia?
<10 (0)
11-21 (1)
21-30 (2)
> 31 (3)
5) Você fuma mais p/ manhã do que outras horas do dia?
Sim ( 1 )
Não (0)
6) Você fuma mesmo estando acamado doente?
Sim ( 1 )
Não (0)
TABAGISMO: TIPOS DE TRATAMENTO
6-Tratamento
- Métodos Indiretos
Taxação / impostos
Proibições locais públicos
Combate contrabando: 50 bilhões cigs/ano
- Métodos Diretos:
Aconselhamento médico / TCC
Tratamento farmacológico
Outros: hipnose, acupuntura, cigarro s/ tabaco
Trends in Cigarette Consumption and Real
Prices, Brazil, 1983-94
140
Consumption index
Average real price index
130
120
110
100
90
80
70
60
50
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Source: Silva and others (1999)
QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO?
Tabagismo – doença crônica e recidivante
dos fumantes desejam
parar de fumar
dos que tentam sozinhos
têm sucesso a cada ano
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.
Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
QUÃO DIFICIL É CESSAR O TABAGISMO?
Percentual de recaída em
abstinentes após 6 meses
100
80
60
40
3%-5%
20
0
0
50
100
150
200
Dias desde a data em que parou
• Abstinência a longo prazo dos que tentam parar sem ajuda = 3%–5%
• A maioria tem recaída nos primeiros 8 dias
Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38.
INTERVENÇÕES BREVES PARA
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
• ASK
Systematically identify all tobacco users
at every visit.
• ADVISE
• Pergunte
• Avalie
Strongly urge all tobacco users to quit.
• ASSESS
• Aconselhe
• ASSIST
• Prepare
• ARRANGE
• Acompanhe
Determine willingness to make a quit
attempt.
Aid the patient in quitting.
Schedule follow-up contact.
PROGRAMAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PARA
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
13 estudos
programa de grupo vs. auto ajuda
OR 2,10 (95% CI:1.64-2.70) ;
programa de grupo vs. sem intervenção
OR 1.91 (95% CI: 1.20-3.04)
Quem deve receber tratamento
farmacológico?
Todo paciente que desejar parar
de fumar e não tiver contra
indicações aos medicamentos.
Exceções
Populações específicas em que não há
suficiente evidência sobre efetividade
(gestantes, adolescentes, usuários de
tabaco não-fumado)
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.
Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA
Cochrane Database Syst Rev 2000
100 ensaios (88 com grupo controle)
34.734 pacientes
TIPO
Nº ENSAIOS TRN(%)
goma
48
17.5
adesivo
30
13.9
spray nasal
04
23.8
inalatório
04
17.2
sublingual
02
20.2
TOTAL
88
16.4
CONTROLE(%)
11.6
08.3
11.8
09.1
12.7
10.4
OR: 1,71 95%CI: 1,60-1.83
TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICA
Royal College of Physicians, Nicotine in Britain, 2000
Medicamentos 1ª linha: Bupropiona
Diminui sintomas
Controla ansiedade
Acredita-se que a bupropiona
aumente a disponibilidade de
dopamina no nAcc
Nucleus accumbens
(nAcc)
Área tegmentar
ventral (VTA)
Nicotina
Dopamina
Medicamentos 1ª linha: Bupropiona
Medicamento
OR (IC:95%)
Tx cessação (IC:95%)
Bupropiona
2,0 (1,8-2,2)
24,2 (22,2-26,4)
Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar
descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilina.
Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo
P450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos).
Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsões.
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.
Clinical practice guideline.
Medicamentos 1ª linha: Vareniclina
Diminui sintomas
Diminui o efeito recompensa
Diminui fissura
Nucleus accumbens
(nAcc)
Área tegmentar
ventral (VTA)
Coe JW et al. Apresentado no 11º Annual Meeting e 7ª European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005.
Praga, República Tcheca. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.
Vareniclina
Dopamina
Medicamentos 1ª linha: Vareniclina
Abstinência nos que deixaram de fumar recebendo
anteriormente 12 semanas de vareniclina¹
Taxa de Resposta AC (%)
Semanas 13–24
OR (IC 95%)
VAR vs PBO 2.47 (1.95–3.15) P<0.0001
N=602
VAR 24 semanas
N=604
VAR 12 semanas
+12 semanas PBO
Semanas 13–52
OR (IC 95%)
VAR vs PBO 1.35 (1.07–1.70) P=0.0126
N=602
VAR 24 semanas
N=604
VAR 12 semanas
+12 semanas PBO
Os eventos adversos freqüentemente relatados (>10%) com vareniclina foram náuseas, cefaléia, insônia e
sonhos anormais.
Maintenance Study: a 2-stage investigation
Stage 1: Open Label
Stage 2: Double Blind
12 weeks - varenicline 1 mg bid
12 additional weeks - varenicline 1 mg bid vs placebo
35.9%
did not quit
(n= 692)
61.1%
quit
(n=1236)
Week 12
603 subjects
who quit
randomized
to varenicline
70.5% stayed quit
607 subjects
who quit
randomized
to placebo
49.6% stayed quit
varenicline  varenicline
varenicline  placebo
Weeks 13-24
P<0.001 vs placebo
Monoterapia: Metanálise USDHHS
Treating Tobacco Use and Dependence, 2008
Medicações eficazes
Placebo
OR
1.0
Vareniclina (2mg/ dia)
3.1 (2.5- 3.8)
Spray Nasal de Nicotina
2.3 (1.7- 3.0)
Adesivo altas doses
2.3 (1.7- 3.0)
Goma de nicotina longo prazo (> 14 sems)
2.2 (1.5- 3.2)
Vareniclina (1 mg/dia)
2.1 (1.5- 3.0)
Inhaler de nicotina
2.1 (1.5- 2.9)
Clonidina
2.1 (1.2- 3.7)
Bupropiona
2.0 (1.8- 2.2)
Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems)
1.9 (1.7- 2.3)
Nortriptilina
1.8 (1.3- 2.6)
Goma de nicotina (6- 14 sems)
1.5 (1.2- 1.7)
Tratamento combinado: Metanálise USDHHS
Treating Tobacco Use and Dependence, 2008
Medicações eficazes
OR
Placebo
Adesivo de nicotina longo prazo (>14 sems) + TRN ad lib
3.6 (2.5- 5.2)
Adesivo de nicotina + Bupropiona
2.5 (1.9- 3.4)
Adesivo de nicotina + Nortriptilina
2.3 (1.3- 4.2)
Adesivo de nicotina + ATD 2ª geração
2.0 (1.2- 3.4)
Medicações ineficazes
OR
ISRS
1.0 (0.7- 1.4)
Naltrexone
0.5 (0.2- 1.2)
Recaídas em tabagismo:
50% dos operados por câncer de pulmão
30% dos que sofreram infarto do miocárdio
40% dos que fizeram laringectomia
TABAGISMO COMO DOENÇA
6-prevenção
Convenção Quadro para Controle
do Tabagismo (Framework Convention)
• Controle da poluição tabágica
• Aumento de preços e impostos
• Banimento da propaganda e promoção
• Regulamentação da produção
• Controle do mercado ilegal
• Aumento do acesso ao tratamento do tabagismo
• Responsabilidade e litígio
Tabagismo século XXI
Juvenilização
Tabagismo século XXI
Feminização
Tabagismo século XXI
Pauperização
1. TBC como doença tabaco-relacionada
2. Encaminhamento a países pobres
3. Início do tabagismo em classes sociais
menos privilegiadas
Tabagismo século XXI
Pauperização
1. TBC como doença tabaco-relacionada
2. Encaminhamento a países pobres
3. Início do tabagismo em classes sociais
menos privilegiadas
Gramado: cidade-candidata 2014
XXXVII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
Gramado te espera!