UNICAMP
Dependência química: o que todo
médico precisa saber
CREMESP
19 de maio de 2012
UNICAMP
Tabagismo: histórico, aspectos
epidemiológicos, farmacologia, síndrome
de abstinência e tratamento
Renata Cruz Soares de Azevedo
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Histórico
Uso
ritualístico
Sec XVI
Uso
terapêutico
Anos 20-60 Até anos 60
Glamourização minimização
do uso
dos riscos
80’s nexo
causal
CA
90’s, XXI
Medidas
de combate
Atualidade
2003: Convenção Quadro para Controle do Tabaco
2009: Lei No 13.541-Fica proibido no território do Estado de São Paulo,
em ambientes de uso coletivo, públicos ou privados, o consumo de
cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumígeno,
para criação de ambientes de uso coletivo livres de produtos
fumígenos.
Prevalência de fumantes no Brasil
19891
20032
20063
20084
20115
Total
35
22
16,2
16
14,8
Masculino
43
27
20
21
18,1
Feminino
27
18
13
12
12
1
PNSN 1989
2 Fiocruz 2003 Pesquisa Mundial de Saúde
3,4,5 MS/SVS– Vigitel Brasil
O cigarro
b2 b2
a4 b2 a4
Mesolimbic
System
Nucleus
accumbens
(nAcc)
Área
tegmentar
ventral
(VTA)
Receptor
nicotínico
a4b2
Nicotina
Dopamina
Tabagismo
• Reforço positivo:
- Ação da nicotina na Área de Recompensa Cerebral liberando
dopamina e resultando em sensações prazerosas
- Ação nos receptores colinérgicos do tipo nicotínico proporcionando
redução do apetite, aumento da disposição, do estado de alerta e da
atenção
• Condicionamento:
- Desencadeado por estímulos ambientais e emoções positivas e
negativas associadas ao ato de fumar
• Reforço negativo:
- Manutenção do uso para evitar o desconforto proporcionado pelos
sintomas da síndrome de abstinência, principalmente ansiedade,
disforia, aumento do apetite, irritabilidade e dificuldade de
concentração
Aspectos sócio-culturais
• Droga lícita
• Associado a independência e rebeldia
• Poucos malefícios a curto prazo
• Baixo custo
• Marketing/interesses econômicos
Tabagismo e saúde pública
•Tabagismo ativo é a principal causa de morte evitável no mundo
•Tabagismo passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo
•O tabagismo materno é o principal fator de risco evitável de problemas
perinatais
•A expectativa de vida de um indivíduo que fuma é 25% menor que a de
um não fumante
•Responsável por 4.000.000 de mortes/ano no mundo e 210.000 no
Brasil
•Estima-se que mais de 80% das mortes por DTR em 2030 ocorrerão em
países em desenvolvimento
•Parar de fumar em qualquer idade reduz a morbidade e a mortalidade
dos tabagistas
Rigotti,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Ong, Respirology, 2005. Slade, Addictions: a
comprehensive guidebook. 1999. Centers for Disease Control and Prevention,1993. Mathers, PLoS Medicine,
2006
Mortalidade tabaco relacionada
• Estudo realizado em 16 capitais brasileiras em 2003
• Das 177.543 mortes de pessoas ≥ 35 anos de idade, 24.222 (13,6%) foram
atribuíveis ao tabagismo
• 18,1% em homens e 8,7% em mulheres
• As 4 principais causas de mortes atribuíveis ao tabagismo foram:
obstrução crônica vias aéreas, doença cardíaca isquêmica, câncer de
pulmão e doença cerebrovascular
• O tabagismo causou uma em cada cinco mortes do sexo masculino e uma
em cada dez mortes do sexo feminino nas 16 capitais em 2003
Corrêa PCRP, Barreto SM, Passos VMA. BMC Public Health, 2009
Abordagem do tabagista
Paciente fuma?
Sim
Não e idade
> 20 anos
Reforçar o
comportamento
e sua
manutenção
Não e idade
< 20 anos
Reforçar o
comportamento,
informar sobre
tabagismo e
perda de
qualidade de vida
Tem pensado em
parar de fumar?
Não
Informações sobre danos do tabagismo, sugerir
que pense no assunto, informar sobre tratamento
e abordar na próxima consullta
Sim
Se já tomou alguma iniciativa,
adequá-la, se necessário.
Se não tomou oferecer tratamento
Teste de Fageström
Instaurar tratamento
Valorizar na abordagem
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
História tabágica
Tentativas anteriores de cessação
Apoio social
Avaliação da dependência
Doenças físicas
Doenças e/ou sintomas psiquiátricos
Auto-monitoramento de situações de risco
Manejo da fissura
Avaliar os temores
Grau de motivação
Motivação
Estímulo consciente ou inconsciente para a ação rumo a um objetivo
desejado, proporcionado por fatores psicológicos ou sociais, o que dá
propósito ou direção ao comportamento
• Motivação para a mudança
• Motivação ao uso
• Ambivalência
Pré contemplação
Recaída
Contemplação
Ação
Determinação
Questionário de Tolerância de Fagerström
Quanto tempo depois de acordar você fuma o
primeiro cigarro?
0-após 60 minutos
1- 31-60 minutos
2- 6-10 minutos
3- nos primeiros 5 minutos
Você tem dificuldade de ficar sem fumar em
locais proibidos?
0- não
1- sim
Que cigarro é mais difícil de evitar?
0-qualquer um
1- o primeiro da manhã
Quantos cigarros você fuma por dia?
0- 10 ou menos
1- 11 a 20
2- 21 a 30
3- 31 ou mais
Você fuma mais nas primeiras horas do dia?
0- não
1- sim
Você fuma mesmo quando está doente aponto
de ficar acamado?
0- não
1- sim
Leve: 0-4
Médio: 5-7
Alto: 8-10
Tratamento farmacológico
Produto
Evidência The Cochrane Database of Systematic Review –
Smoking cessation
Terapia de Reposição de
Nicotina (TRN)
Todas as formas de TRN auxiliam os tabagistas a pararem de
fumar, quase dobrando a chance de sucesso a longo prazo.
Terapêutica de 1ª linha
Bupropiona
Dobra a chance de sucesso a longo prazo, independente do
efeito antidepressivo. Terapêutica de 1ª linha. Considerar efeitos
colaterais e restrições de uso
Vareniclina
Mostrou-se três vezes superior ao placebo e superior à
bupropiona, com menos efeitos colaterais. Cautela em
transtornos mentais
Nortriptilina
Aumenta a chance de sucesso a longo prazo, independente de
seu efeito antidepressivo. Terapêutica de 2ª linha. Considerar
efeitos colaterais
Aconselhamento
profissional da saúde
Aumenta a chance de cessação, sendo mais efetivo quanto mas
mais intensivo
Produto
Orientações
Principais efeitos
indesejáveis
Adesivo de
nicotina
Iniciar na noite anterior à data de parada, trocar a
cada 24hs. Colocar em região do corpo sem
pêlos. Liberação estável de nicotina.
Apresentações de 21, 14 e 7 mg.
Reação cutânea no local da
aplicação
Goma de
nicotina
Mascar vigorosamente até a liberação da nicotina
na mucosa, em intervalos de 1 a 2 horas e no
máximo 15 gomas ao dia. Libera nicotina
agudamente. Mais indicada para quem fuma em
picos.
Dor à mastigação. Cuidados
especiais se o paciente usar
prótese dentária
Bupropiona
Iniciar 7 a 10 dias antes da data de parada.
Começar com 1 cp de 150 mg/dia pela manhã,
após o 3º dia 150 mg pela manhã e 150 mg à
tarde, intervalo de 8 horas, evitar tomada noturna
Redução do limiar
convulsivo, náusea e insônia
Nortriptilina
Iniciar 10 a 15 dias antes da data de parada.
Começar com 25 mg/dia e otimizar dose a cada 3
dias até 75mg/dia
ECG antes do início, boca
seca, constipação e náusea
Vareniclina
0,5 mg por 3 dias; 0,5 mg 2x ao dia por 4 dias,
semana 2 a 12 1 mg 2 x ao dia
Náuseas, elevação da PA
Recaída
• Aceitar sem críticas
• Diferenciar lapso de recaída
• Estimular a tentar de novo
• Identificar os fatores que contribuíram para a recaída
• Traçar estratégias para nova tentativa
• Avaliar causas e circunstâncias do insucesso
• Avaliar farmacoterapia
Tabagismo na gestação
•
RN baixo peso
•
Partos prematuros
• Elevação do risco de assistência em UTI neonatal
• As chances de sucesso são 3 vezes maiores
• Somente 49% dos obstetras americanos advertem as pacientes
quanto às conseqüências do tabagismo e apenas 28% discutem
estratégias de abandono
 Os programas de prevenção e tratamento do tabagismo na gestação
apresentam as melhores relações custo-benefício dentre as
estratégias de promoção da saúde.
Leopércio & Gigliotti. Jornal Bras Pneumol, 2004
Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP
Paciente procura tratamento para “parar de fumar”

Grupo motivacional

Triagem

Grupo terapêutico

Manutenção no grupo motivacional

Alta
Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP
• Resultados imediatos ao final do tratamento:
–
–
–
–
79% dos pacientes pararam de fumar
5% reduziu o número de cigarros
14% manteve o padrão
2% aumentou o número de cigarros
• Seguimento após 25 meses:
–
–
–
–
62% continuava sem fumar
27% recaiu com o mesmo padrão anterior à cessação
4% recaiu com padrão menor
7% parou de fumar após o tratamento ter terminado
Azevedo RCS et al. Therapeutic group for smokers: results after two year
follow up. RAMB, 2010
Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da
rede pública
Dados do seguimento:
• 92% dos profissionais desenvolveram medidas de abordagem ao tabagismo em sua
Unidade
• 54% treinaram membros de sua equipe
• 19% treinaram outras equipes
• 38% realizaram atividades para a comunidade
• Foram atendidos 3.419 tabagistas em abordagem mínima individual e 982 em
abordagem grupal
• Destes, 9.2% conseguiram parar de fumar
• Principais dificuldades relatadas pelos profissionais:
– Falta de medicação (38%)
– Falta de apoio/estrutura da unidade (29%)
– Baixa adesão dos pacientes (11%)
Azevedo RCS. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública. Rev. Saúde Pública, 2008
Internação em Hospital Geral:
oportunidade pouco utilizada
• Alguns elementos tornam a internação em um
hospital geral um momento propício para
intervenção:
– Estar em um ambiente no qual o uso de tabaco é restrito
ou proibido
– Pacientes encontram-se mais receptivos às orientações de
saúde quando internados, principalmente se o quadro que
motivou a hospitalização estiver relacionado ao
tabagismo
EIBO-TABAGISMO
Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010
• 450 tabagistas internados em enfermarias do Hospital de Clínicas da Unicamp e pais
que acompanhavam crianças internadas na Enfermaria de Pediatria.
• Intervenção de alta intensidade: entrevista motivacional de 30 a 40 minutos,
seguida de oito telefonemas durante seis meses
• Intervenção de baixa intensidade: 15 minutos de aconselhamento sobre os
benefícios da cessação tabágica
• Tratamento usual: ausência de intervenção realizada pela equipe de pesquisa
• Avaliação após seis meses da intervenção:
• Taxa de cessação de 44,9%*, 41,7%* e 26,3%** entre os internados
• Taxa de cessação de 50%**, 20,7%** e 17%* entre os pais acompanhantes da
pediatria
*p<0,05
** p< 0,01
UNICAMP
Obr gada
[email protected]