140 mmol/L de sódio versos 77 mmol/L de
sódio na terapia flúida de manutenção para
crianças no Hospital: ensaio randomizado,
controlado e cego
140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous
fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double
Blind trial
Sarah McNab, Trevor Duke, Mike South, Franz E Babl, Katherine J
Lee, Sarah J Arnup, Simon Young, Hannah Turner, Andrew Davidson
Lancet. 2014 Nov 28
(publicação online)
Apresentação: Caroline Dias
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 8 de março de 2015
INTRODUÇÃO
• A concentração de sódio adequada no fluido intravenoso
usado para manter a hidratação em crianças hospitalizadas
gera muito debate1-5. Tradicionalmente, estes fluidos contêm
concentrações tão baixas como 30 mmol / L, que é muito
menos do que a concentração de sódio no plasma.
• Foi relatada que a utilização de tal fluido hipotônico em
crianças pode ser uma causa de hiponatremia, com algumas
consequências graves, tais como convulsões, edema cerebral610 e deficit de hormônio antidiurético que contribui para o
desenvolvimento de hiponatremia através da redução da
excreção de água, reduzindo a capacidade do corpo para
compensar a hipervolemia.
INTRODUÇÃO
• Indicações mais comuns para as crianças admitidas em
hospital, incluindo doença febril infecciosa11-15 e
procedimentos cirúrgicos16,17, têm sido associadas com o
aumento das concentrações de hormônio antidiurético, o que
sugere que mais crianças estão em risco de hiponatremia e
complicações associadas que foram previamente relatadas.
INTRODUÇÃO
• O reconhecimento da associação entre hiponatremia e fluidos
intravenosos aumentou e algumas autoridades têm
recomendado o uso da concentração de sódio de 75 mmol / L
em fluidoterapia de manutenção, muito maior do que era
anteriormente18, mas os casos de hiponatremia continuam a
ser notados19 .Nos ensaios randomizados de fluidos
intravenosos em subpopulações específicas, particularmente
aqueles que envolvem pacientes de cuidados pós-operatórios
e intensivos tem sugerido que o uso de fluidos isotônicos
semelhante a concentração plasmática de sódio pode reduzir
o risco de hiponatremia20-28. No entanto, evidências de
grandes populações heterogêneas de crianças em Hospitais é
escassas19.
• Além disso, alguns pesquisadores têm levantado
preocupações sobre potenciais efeitos adversos da utilização
generalizada de fluidos intravenosos isotônicos, incluindo
hipernatremia29,30, sobrecarga de líquidos20 e acidose
hiperclorêmica31-32.
INTRODUÇÃO
• Neste estudo Pediátrico Solução de Manutenção Intravenosa
(PIMS), os autores realizaram um estudo randomizado
controlado em uma população heterogênea de crianças
internadas um Hospital para determinar se um fluido
isotônico (140 mmol / L de sódio [Na140]) reduziu o risco de
hiponatremia em comparação com a um fluido hipotônico
(77 mmol / L de sódio [Na77]) sem um aumento de efeitos
adversos.
MÉTODOS
• Foi realizado um estudo randomizado, duplo-cego, no Hospital
do Royal Children, Melbourne, VIC, Austrália, um Hospital de
Ensino Pediátrico Terciário e Centro de Referência
Especializado.
• Os participantes elegíveis eram crianças com idade entre 3
meses e 18 anos, que precisavam de fluidos de manutenção
intravenosa.
MÉTODOS
• Os autores escolheram três meses como o limite mínimo de
idade, porque as crianças menores do que esta idade podem
estar em maior risco de hipernatremia por causa de sua
capacidade renal de concentração reduzida, e pode precisar
de mais do que 5% de glicose.
• Foram definidos volumes de fluidos de manutenção entre
50% e 150% dos volumes diários recomendados por Holliday e
Segar33.
MÉTODOS
• Foram excluídas crianças que atenderam a qualquer um dos
seguintes critérios: uma concentração de sódio no plasma
inicial inferior a 130 mmol / L ou superior a 150 mmol / L;
diabetes insípido ou cetoacidose diabética; doença renal que
necessita de diálise; uma desordem causando excreção renal
de sódio em excesso (por exemplo, doença de Addison,
hiperplasia supra-renal congénita ou síndrome de Bartter);
pacientes neurocirúrgicos em pré-operatórios ou pósoperatórios; aqueles que foram submetidos a cirurgia
craniofacial em que precisava de ser aberta a cavidade
craniana; hidratação em quimioterapia determinada pelo
protocolo; meningite, comprovada por qualquer líquido
cefalorraquidiano turvo ou microscopia de líquido
cefalorraquidiano; doença grave do fígado; erros inatos do
metabolismo que precisavam de fluidoterapia determinada
por protocolo; e distúrbios nos quais eram esperados fluidos
intravenosos para uso por menos que 6 h.
MÉTODOS
• Foram recrutados a maioria dos pacientes no Serviço de
Emergência do Hospital e enfermarias pré-cirúrgicas, com a
equipe de tratamento identificando a maioria dos potenciais
participantes.
• Foi obtido consentimento informado por escrito dos pais ou
responsáveis de todas as crianças e, quando foi o caso,
diretamente do adolescente participante.
• O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Royal
Children em Pesquisa em Seres Humanos e foi supervisionado
por um comitê de monitoramento de dados independente.
Um comitê de monitoramento de dados e segurança
independente (CMSD) revisou os dados de segurança e
eficácia planejados por um período de 6 meses.
Randomização e mascaramento
• Os pacientes foram randomizados (1: 1) para Na140 ou Na77
usando um sistema online de randomização. A randomização
foi estratificada por concentrações em base de sódio sérico
(baixo <135 mmol / L, normal 135-145 mmol / L, alta> 145
mmol / L). O cronograma aleatório foi gerado por computador
por um estatístico independente, utilizando randomização
com tamanhos de blocos desiguais.
Randomização e mascaramento
• Os investigadores do estudo, os médicos envolvidos no tratamento,
enfermeiros e pacientes foram mascarados para o tipo de fluido
atribuído ao longo do estudo. O tipo de fluido foi cegado sob a
supervisão de um farmacêutico independente. Os fluidos estavam
escondidos em sacos lacrados opacos que eram idênticos na
aparência. Os fluidos foram mantidos em sacos de oito grupos (A a
H); quatro grupos continham Plasmalyte 148 com 5% de glicose,
contendo 140 mmol / L de sódio (Na140), e quatro grupos
continham cloreto de sódio 45%, com 5% de glicose, contendo 77
mmol / L de sódio (Na77; tabela 1).
• Usamos este método porque os números de estudo individuais em
sacos cegos era logisticamente inviável e porque os participantes
precisam de diferentes quantidades de sacos de fluido, dependendo
do seu peso, taxa de fluido prescrito, e duração do tratamento.
Utilizaram-se oito grupos (marcadas com as letras A a H), em vez de
dois, para assegurar que o ensaio fosse cego
PROCEDIMENTOS
• Pacientes potencialmente elegíveis tiveram uma medição de
sódio sérico não mais de 4 h antes da alocação. Quando um
paciente teve uma intervenção cirúrgica, antes do início de
fluido intravenoso de manutenção, o sódio sérico foi medido
no final do procedimento. Este resultado foi incorporado ao
programa de distribuição aleatória em linha, que, em seguida,
fornecia um número de tratamento e estudo de alocação do
paciente, o que correspondia a um saco de fluido cego.
PROCEDIMENTOS
• Os doentes iniciavam um fluido do trabalho a uma taxa de
infusão decidida pelo médico assistente. O Fluido do estudo
foi continuado durante 72 h ou até que o doente recebesse
menos de 50% da taxa normal de manutenção (definida como
o período de tratamento), altura em que foram alterados para
um fluido intravenoso de escolha do médico assistente, se
necessário.
PROCEDIMENTOS
• O Fluido do estudo foi interrompido mais cedo quando o sódio
diminuiu para menos de 130 mmol / L ou aumentou acima de
150 mmol / L, com uma variação de, pelo menos 3 mmol / L
em comparação com os valores basais, quando o paciente
retirou o consentimento, ou quando o médico decidia que
continuar com o fluido de estudo não era de melhor interesse
para a criança.
• Quando os pacientes pararam de receber o fluido do estudo
mais cedo, eles continuaram a ser monitorados e os dados
sobre os resultados eram coletados quando possível.
PROCEDIMENTOS
• Foram medidos os eletrólitos do soro (concentração de sódio,
potássio, cloreto, bicarbonato, uréia, creatinina, glicose)
depois de 6, 24, 48, e 72 h de tratamento, até que o fluido do
estudo fosse interrompido.
• Os autores gravaram e estudaram para a análise dos
resultados quaisquer exames de sangue adicionais solicitados
pelo médico assistente. Concentrações de eletrólitos no
sangue foram medidas por um sensor de íon seletivo direto
usando um Rapidlab 1265 Blood Gas Analyser (Siemens, em
Munique, Alemanha) ou um VITROS 5600 Integrated System
(Ortho-Clinical Diagnostics, Rochester, NY, EUA). Foram
medidos eletrólitos urinários cerca de 24 h após cada paciente
iniciar o tratamento.
PROCEDIMENTOS
• A equipe de tratamento monitorou todos os sinais clínicos de
superhidratação. A enfermagem ou a equipe médica fez uma
avaliação de hidratação padronizada de todos os pacientes e
quando o paciente foi avaliado clinicamente como desidratado
ou hiperhidratado o fluido do estudo foi interrompido
(apêndice). Membros da equipe de estudo examinaram os
registros clínicos dos pacientes diariamente para referências
ao estado de hidratação.
• Foram coletados prospectivamente informações sobre
eventos adversos graves, definidos como as admissões de
terapia intensiva inesperadas ou deteriorações inesperadas
em saúde com risco de vida. O comitê de monitoramento de
dados independente e de segurança (CMSD) revisou os dados
de segurança e eficácia por um intervalo de 6 meses.
DESFECHOS
• O desfecho primário foi a ocorrência de hiponatremia durante
o período de tratamento (dentro de 72 h após o início do
estudo ou fluido até que o doente recebia menos do que 50%
da taxa de manutenção padrão).
• A hiponatremia foi definida como uma medida de sódio no
soro abaixo do mínimo do intervalo normal (<135 mmol / L),
com uma diminuição de pelo menos 3 mmol / L em
comparação com a medição da linha de base. A medida da
linha de base era considerada a última após o início do fluido
do estudo.
• Uma redução de 3 mmol foi incluída na conta para os
pacientes que já estavam hiponatrêmicos no momento da
inscrição e para estimar o erro de medição de laboratório.
DESFECHOS
• Os desfechos secundários foram a ocorrência de
hipernatraemia (> 145 mmol / L, com um aumento de pelo
menos 3 mmol / L em comparação com a linha de base);
hiponatremia grave (<130 mmol / L, com pelo menos 3 mmol
/ L de redução); hipernatremia grave (> 150 mmol / L, com
pelo menos 3 mmol / L de aumento); hipercloremia (> 110
mmol / L); magnésio sérico elevado (> 1 a 2 mmol / L), e
bicarbonato de sódio sérico elevado (> 30 mmol / L) durante o
período de tratamento; e a importância de sódio sérico e a
significativa mudança no peso aos 6, 24, 48 e 72 h após o
início do fluido estudo.
• Outros desfechos secundários foram hiperhidratação e
desidratação, a necessidade de reinserção de cânula
intravenosa, convulsões ou edema cerebral clinicamente
aparente durante o período de tratamento.
Análises estatísticas
• O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em uma
redução na proporção de participantes com hiponatremia de
10% no grupo Na77 (a taxa de hiponatremia baseada em
estudo anterior e em uma auditoria interna não publicados) a
4% no grupo Na140. Os autores acreditavam s que a redução
para 4% era realista e de uma magnitude suficiente para ser
clinicamente significativa.
• Para alimentar o estudo para identificar uma redução de 10%
a 4%, foramnecessários 320 pacientes em cada grupo de
tratamento (com base em 80% de potência e um teste de dois
lados com α = 0 · 05). Um adicional de 25 pacientes em cada
grupo de tratamento (8%) foram recrutados para permitir aos
participantes para os quais dados de resultado primário não
estavam disponíveis, elevando o tamanho total da amostra
para 690.
Análises estatísticas
• Para o desfecho primário, os autores realizaram uma análise
de intenção de tratamento, incluindo todos os participantes
randomizados que preencheram os critérios de inclusão no
momento de início dos fluidos e tiveram pelo menos um teste
de sódio soro aferido durante o período de tratamento.
Porque a maioria (641 [95%] dos 676) participantes elegíveis e
distribuídos aleatoriamente teve pelo menos uma medida de
sódio durante o período do estudo, foi feita uma análise de
caso completo da análise primária.
• Da mesma forma, foram analisados todos os outros resultados
usando o princípio da intenção de tratar quando os dados de
desfecho estavam disponíveis. Como uma análise de
sensibilidade, os autores realizaram uma imputação múltipla
para avaliar o efeito da falta de dados sobre a análise de todos
os resultados primário e secundário.
Análises estatísticas
• Os autores fizeram comparações entre os grupos por meio de
regressão logística para resultados binários e de regressão
linear para os resultados contínuos. Os resultados são
apresentados como as diferenças entre proporções e razão de
chances (OR) para resultados binários e média das diferenças
de resultados contínuos, ajustados por linha de base de sódio
como uma medida contínua (apenas 1% dos doentes tinham
uma linha de base de sódio alta).
Análises estatísticas
• Como uma análise de sensibilidade pré-planejada, os autores
também compararam o resultado primário entre os grupos,
uma vez ajustadas as seguintes potenciais variáveis de
confusão: internação em unidade de terapia intensiva préplanejada no momento da randomização; cirurgia feita ou
imediatamente antes da distribuição aleatória ou durante o
período de tratamento (uma vez que a composição do líquido
intravenoso não foi pensado afetar necessidade de um
participante para a cirurgia); e idade de recrutamento (como
variável contínua).
Análises estatísticas
• Mais análises de sensibilidade ajustadas para o volume de
líquido total recebido, excluiu os participantes que receberam
medicamentos que poderiam afetar as concentrações de
sódio, e incluiu apenas medições de sódio nos horários
especificados (6, 24, 48 e 72 h) para evitar potencial viés
devido a mais coletas de exames de sangue em um grupo de
tratamento.
• Os autores realizaram uma análise de sensibilidade préplanejada para remover amostras que foram potencialmente
afetadas pela contaminação com o estudo de líquidos
(apêndice).
Análises estatísticas
• Foi realizada uma análise de subgrupo pré-planejada para
comparar o resultado primário entre os pacientes
randomizados para Na140 e Na77 de acordo com categorias
de idade de menores de 1 ano, 1-5 anos, 5-12 anos e 12 anos
ou mais; e de acordo com os participantes que fizeram ou não
algum procedimento cirúrgico durante ou imediatamente
antes do período de tratamento, se tinham um sódio sérico
baixo na linha de base, ou tinham pré-planejada uma
admissão em unidade de terapia intensiva no momento da
randomização.
• Todas as análises foram feitas com Stata versão 12. O
protocolo do estudo foi inscrito no Registro de Ensaios Clínicos
da Austrália -Nova Zelândia, número ACTRN12609000924257.
RESULTADOS
• Entre 02 de fevereiro de 2010, a 29 de janeiro de 2013, 1.109
crianças que necessitaram de fluido de manutenção
intravenosa foram encaminhadas para a equipe de estudo
(Figura 1).
• Das 690 crianças distribuídas aleatoriamente, 13 foram
randomizadas em erro e uma retirou o consentimento para
quaisquer dados a ser utilizados, resultando em 676 pacientes
disponíveis para análise (338 em cada grupo de tratamento).
• Estes pacientes foram usados em todas as análises quando
possível. No entanto, 35 pacientes (5%) não tinham um exame
de sangue feito após o início do estudo de fluido, resultando
em falta de dados para a maioria dos resultados, incluindo o
desfecho primário.
Figura 1
RESULTADOS
• A análise primária deste estudo baseia-se nos 641
participantes restantes, 319 no grupo Na140 e 322 no grupo
de Na77.
• As 35 crianças sem os dados de resultado primário foram
semelhantes as crianças com dados sobre resultados
primários para todas as características de base e de
tratamento, exceto para a idade (19 [54%], sem dados sobre
os resultados preliminares eram menores de 5 anos versos
210 [33%] com dados sobre resultados primários) , peso
médio (22 kg [SD 15] vs 33 kg [21]), e duração do tratamento
mediana (5 h [IQR 3-14] vs 23 h [16-30]).
RESULTADOS
• As características basais foram semelhantes entre os grupos
de tratamento, além de mais crianças menores de 1 ano
sendo alocadas para o grupo Na140 (Tabela 2). Os
participantes tiveram uma ampla gama de diagnósticos
(apêndice).
• Quase metade dos pacientes foram submetidos a uma
operação imediatamente antes ou durante o período de
tratamento, com números semelhantes de cirurgias eletivas e
de emergência presente nos dois grupos (Tabela 3).
• O volume de fluido recebido e duração dos períodos de
tratamento também foram semelhantes entre os grupos
(Tabela 3).
RESULTADOS
• Menos participantes alocados para Na140 desenvolveram
hiponatremia do que os pacientes alocados para Na77 (12
[4%] vs 35 [11%]; OR 0,31, 95% CI 0,16-0 ,61; p = 0,
001; Tabela 4).
• Sete pacientes desenvolveram hiponatremia grave durante o
estudo, com pouca evidência de uma diferença entre os dois
grupos de tratamento (OR 0,35, 95% CI 0 ,07- 1,8; p = 0,21;
Tabela 4).
RESULTADOS
• Em nota, nenhum paciente desenvolveu hiponatremia
sintomática. Oito pacientes (quatro em cada grupo de
tratamento) foram alterados pelo médico assistente para um
estudo aberto, com fluido contendo mais sódio, devido a
preocupações de segurança após o desenvolvimento de
hiponatremia moderada (130 mmol / L a <135 mmol / L).
Nenhuma destas crianças desenvolveu hiponatremia grave.
• A ocorrência de hipernatremia foi semelhante nos dois
grupos: 14 (4%) participantes desenvolveram hipernatremia
no grupo Na140, em comparação com 18 (6%) no grupo de
Na77 (OR 0,80, 95% CI 0 ,39-1, 65; p = 0,55; Tabela 4).
RESULTADOS
• A estimativa para a diferença no desfecho primário entre os
dois grupos foi semelhante em toda análise de sensibilidade
pré-especificada, incluindo a análise ajustada para a idade em
que houve um ligeiro desequilíbrio de base (anexo).
• Em nota, a mediana do volume de fluido dado no estudo foi
semelhante para os pacientes que atigiram e não atingiram o
objetivo primário: pacientes que se tornaram hiponatrêmicos
receberam uma média de 1169 mL (IQR 569-2920), ao passo
que aqueles que não se tornaram hiponatrêmicos receberam
1180 mL (712-2303).
• Uso de imputação múltipla para explicar os dados em falta
não alterou as conclusões para as comparações para os
desfechos primários e secundários (anexo).
RESULTADOS
• Uma análise do tempo para hiponatremia forneu forte
evidência para uma redução do risco de hiponatremia com
Na140 em comparação com o Na77 (OR 0,34, 95% CI 0,180,66; p = 0,001). A curva de Kaplan-Meier (Figura 2) sugere
que o risco de hiponatremia pode ser maior nas primeiras 6
horas em ambos os grupos de tratamento; e que o grupo
Na140 tinha um risco muito pequeno de hiponatremia além
do primeiro dia de tratamento, em comparação com um risco
contínuo para aqueles no grupo de Na77.
RESULTADOS
• A análise de subgrupos pré-especificados (apêndice) mostrou
evidência semelhante de probabilidades reduzidas de
hiponatremia no grupo Na140 em vários grupos etários e
quando separadas pela concentração de sódio da linha de
base.
• A magnitude similar de efeito esteve presente em pacientes
cirúrgicos (OR 0, 32, 95% CI 0 ,12-0, 82; p = 0, 02) e nãocirúrgicos (ou 0,32, 0,12-85; p = 0,02). Da mesma forma,
houve evidências de chances reduzidas de hiponatremia com
Na140 em comparação com Na77 em ambos os pacientes em
terapia intensiva (OR 0,15, 0 ,01-2, 08; p = 0 ,16) e os
pacientes que não estavam em tratamento intensivo (OR 0
,34, 0, 16-0,68; p = 0,003).
RESULTADOS
• A diferença nas proporções de pacientes com hiponatremia
em dois grupos de tratamento em 18 pacientes em terapia
intensiva foi grande 5 [46%] de 11 pacientes alocados para
Na77 vs 1 [14%] 7 pacientes alocados para Na140, mas
resultou em um amplo intervalo de confiança por causa do
pequeno tamanho da amostra.
• Os autores não incluíram dados de mudança no peso da linha
de base na análise, apesar de ser um resultado secundário
pré-especificado, porque nós só tinhamos dados de referência
confiáveis para 193 (29%) participantes.
RESULTADOS
• Uma proporção similar de pacientes teve hypervolemia clínica
e reinserção de linha intravenosa em dois grupos de
tratamento (Tabela 5). Um paciente teve uma ou mais crises
convulsivas no grupo Na140 em comparação com 7 que
tinham no grupo Na77; nenhum desses participantes estavam
no objetivo
• Um paciente com crises que foi alocado para Na77 teve uma
diminuição do sódio sérico maior que 0,5 mmol / L por h (6,0
mmol / L em 5 h). Este paciente teve vários indícios de
convulsões, com o primeiro indício documentado após a
diminuição do sódio sérico. Clinicamente o edema cerebral
não ocorreu em qualquer dos dois grupos de tratamento.
RESULTADOS
• Oito pacientes no grupo de Na140 e quatro no grupo de Na77
desenvolveram eventos adversos graves durante o período de
tratamento.
• Dois pacientes que receberam Na140 tiveram hiperhidratação
que contribuiu para a deterioração clínica; o fluido intravenoso
do estudo foi relacionado como contribuinte em potencial
(apêndice).
• Não houve eventos no grupo de Na77 relacionados com
fluidos do estudo.
DISCUSSÃO
• Os resultados do presente estudo mostram que crianças que
receberam um fluido isotônico com 140 mmol / L de sódio
apresentaram um risco menor de desenvolver hiponatremia
do que aqueles em que foi dado fluido contendo 77 mmol / L
de sódio. Apesar das preocupações anteriores para soluções
isotônicas de manutenção, não observamos qualquer
evidência de uma diferença na proporção de pacientes com
hipernatremia entre os dois grupos de tratamento.
• A taxa e tipo de resultados adversos, incluindo hidratação
excessiva e reinserção de linha intravenosa, também foram
semelhantes entre os grupos. Houve pouca evidência de um
aumento de eventos adversos graves com Na140; no entanto,
esses eventos graves foram raros neste estudo e o
acompanhamento é necessário.
DISCUSSÃO
• Depois do marco de Holliday e Segar33, fluidos com entre 30 mmol /
L e 50 mmol / L de sódio eram rotineiramente prescritos para
crianças que precisavam de líquido intravenoso de manutenção.
Várias décadas após o artigo de Holliday e Segar33, a identificação de
efeitos adversos relacionados a hiponatremia, incluindo déficit
neurológico permanente e morte, resultou em alguns países, e no
Hospital dos autores, a recomendação para uma mudança para
aumentar a concentração de sódio no líquido intravenoso para pelo
menos 75 mmol / L18.
• Os resultados do presente estudo sugerem que a hiponatremia irá
ocorrer em cerca de 11% das crianças que receberam esse fluido. Os
autores mostraram que, por meio de um fluido com uma
concentração semelhante a do plasma de sódio, o risco de
hiponatremia pode ser reduzido, com pouca evidência de aumento
de eventos adversos.
DISCUSSÃO
• Embora os relatórios anteriores têm recomendado o uso de
um fluido isotônico em algumas crianças, particularmente
crianças criticamente doentes e aquelas que necessitam de
cirurgia (painel)20-22,24-26,28 , o presente estudo foi feito em
uma ampla população de crianças em Hospital.
• Os resultados das presentes análises adicionais mostraram
que o risco de hiponatremia foi reduzida em todos os
subgrupos pré-definidos e após o ajuste para volume de
líquido. Este estudo é o maior estudo controlado randomizado
para comparar fluido de manutenção isotônica com fluido de
manutenção hipotônica.
DISCUSSÃO
• Foram recrutadas crianças com o maior número possível de
diagnósticos, tornando-se diretamente relevantes para orientações
em todo o Hospital para o tratamento de manutenção de fluido
padrão. Os pacientes foram acompanhados por até 72 h, o que é
mais do que na maioria dos estudos comparando solução isotônica
com fluidos intravenosos de solução hipotônica, embora não
surpreendentemente, o número de pacientes no estudo diminuiu
com o tempo que as crianças -308 tinham sua concentração sérica
de sódio medido às 24 h , 131 às 48 h, e 54 às 72 h, porque os
participantes não precisavam mais de fluido.
• É importante ressaltar que os participantes e os clínicos foram
mascarados para alocação do tratamento e a frequência da coleta
de sangue foi padronizada entre os dois grupos de tratamento.
DISCUSSÃO
• Este estudo tem algumas limitações. Dados do resultado
primário não foram registrados para 5% dos participantes
selecionados aleatoriamente e elegíveis, principalmente
devido a um curto período de administração de fluidos
intravenosos ou recusa parental de exame de sangue.
• Embora as diferenças existiam no tempo de evolução e
tratamento dos participantes com e sem dados de resultados,
imputação múltipla de dados perdidos não alteraram as
conclusões, sugerindo que a pequena quantidade de dados
em falta é improvável que tenha tido um efeito sobre os
resultados.
DISCUSSÃO
• Crianças menores de 3 meses foram excluídas do estudo
devido a preocupações de que elas podem apresentar maior
risco de hipernatremia e que a glicose a 5% pode ser
inadequada em crianças desta idade. O líquido intravenoso de
manutenção apropriado para recém-nascidos deve ser
avaliado em um estudo separado. A primeira medição de
sódio sérico foi feita após 6 h de fluidoterapia.
• Anteriormente, a evidência de quando pode ocorrer o nadir
de sódio tem sido inadequada porque o nadir é
provavelmente afetado pela interação entre a gravidade da
doença que causa a secreção do hormônio antidiurético e a
duração do tratamento. A curva de Kaplan- Meier (Figura 2)
sugere que o risco de desenvolvimento de hiponatremia pode
ser maior nas primeiras 6 h.
DISCUSSÃO
• É importante ressaltar que a hiponatremia pode não ter sido
avaliada em pacientes antes da primeira amostra ser colhida
ou naqueles recebendo fluidos intravenosos por períodos
mais curtos do que foi exigido para a entrada neste estudo
(mínimo esperado de 6 h).
• Este estudo incluiu vários desfechos secundários e assim,
cuidado deve ser aplicado na interpretação da força de efeito
do tratamento para estes desfechos secundários.
DISCUSSÃO
• Indiscutivelmente, a própria hiponatremia não é um resultado
importante. No entanto, mesmo hiponatremia leve tem sido
associada a resultados clínicos adversos em crianças e adultos,
incluindo um aumento do risco de mortalidade, estadias
prolongadas em Unidades de Terapia Intensiva, e aumento da
necessidade de ventilação mecânica invasiva e não-invasiva37,38. Este
estudo incorporou mecanismos de segurança, incluindo a remoção
de quaisquer pacientes que desenvolveram hiponatremia grave.
• A remoção de doentes que desenvolveram hiponatremia grave
significa que não foi possível identificar a diferença em episódios de
edema cerebral entre os grupos de tratamento, porque os
participantes foram removidos antes de desenvolver essa desordem.
O resultado primário incluiu uma redução do sódio sérico de pelo
menos 3 mmol / L para explicar os erros de medição e para garantir
que, em pacientes que eram recrutados hiponatrêmicos no início do
estudo, o desfecho primário correspondeu a uma deterioração do
sódio sérico.
DISCUSSÃO
• Embora este sugere que o fluido isotônico é preferível ao
líquido hipotônico, são necessárias outras considerações, ou
um estudo mais aprofundado para determinar qual dos fluidos
isotônicos disponíveis é preferível. Foi usada uma solução
equilibrada (Plasmalyte148 com 5% de glicose).
• Outros fluidos isotônicos podem ter diferentes perfis de risco
devido a diferenças na carga de sódio, o risco de
medicamentos e produtos de sangue incompatibilidades ou
maior concentração de cloreto (como em cloreto de sódio
0,9%). Estudos em pacientes adultos têm sugerido que a
acidose hiperclorêmica, que pode ser induzida por cloreto de
sódio 0,9%, pode ser associada a eventos adversos incluindo a
diminuição da perfusão gástrica, disfunção renal, e aumento
da mortalidade39,40.
DISCUSSÃO
• Cerca de 13% dos pacientes no nosso estudo tinha
concentrado de potássio adicionado ao fluido de trabalho, e
uma auditoria de prescrição de fluido em uma população de
terapia intensiva pediátrica informou que 31% dos pacientes
que receberam Plasmalyte148 tinha potássio adicionado.
• A disponibilidade de potássio concentrado numa enfermaria
levanta uma preocupação de segurança substancial, devido ao
risco de administração inadvertida. Estas questões devem ser
abordadas com os fabricantes de fluidos para assegurar que os
fluidos de manutenção, com e sem potássio estejam
disponíveis para administração.
DISCUSSÃO
• Esse julgamento demonstrou que em crianças que precisam
de fluidoterapia de manutenção, o uso de um fluido isotônico
reduz o risco de hiponatremia em comparação com o uso de
um fluido hipotônico, com pouca evidência de que este fluido
aumenta o risco de resultados adversos.
Painel: Pesquisa em contexto
Revisão sistemática
Em uma revisão sistemática 2014, Foster e colleagues19 objetivaram
estabelecer se o uso de fluido hipotônico para manter
hidratação aumenta o risco de hiponatremia, quando comparado
com o uso de fluido isotônico. Dez estudos (n = 893) foram incluídos
em uma metanálise. Em crianças no pós-operatório e os
necessitando de cuidados intensivos, fluido hipotônico aumentou o risco de
hiponatremia. No entanto, os investigadores concluíram que os dados eram
insuficientes estavam disponíveis para orientar a prática para os pacientes
em enfermarias gerais.
Interpretação
Neste estudo de uma grande população heterogênea de crianças
no Hospital, os autores concluíram que fluido isotônico é protetor
contra a hiponatremia, quando comparado com fluido hipotônico. Estes
achados foram consistentes em todas as crianças avaliadas, d ponto de vista
médico e cirúrgico. Orientações em todo o Hospital para
manutenção terapia fluido endovenosa deve recomendar
um fluido isotônico contendo uma concentração de sódio semelhante
ao plasma
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
• CONSULTEM TAMBÉM!
Avaliação e manejo da hiponatremia nas crianças
Autor(es): Zieg J. Apresentação: Thiago Taya Kobayashi,
Vinícius Lelis Bastos, Paulo R. Margotto
• A hiponatremia pediátrica tem como causa principal o excesso do
hormônio antidiurético (ADH) e pode causar severos danos
neurológicos. Sua etiologia pode ser por excesso de solvente (água)
e/ou por falta de soluto (sódio). Este artigo objetiva otimizar o
diagnóstico e as estratégias de tratamento desta condição.
Abordagem diagnostica:
• Natremia e Osmolaridade Sérica
• Hiponatremia Translocacional
• Devido a concentração de solutos que não atravessam a
membrana celular(glicose, manitol e glicina)
• Nestes pacientes, a hiponatremia está presente com
hiperosmolaridade sérica
• Falsas medidas do sódio sérico podem ocorrer quando os laboratórios
usam métodos indiretos com eletrodos íon-seletivos
• Isto permite Hiponatremia com Normosmolaridade na
presença de significante hiperlipidemia ou hipoproteinemia,
causando diminuição da fração aquosa do plasma. Esta
condição é chamada, por Aw TC, de “pseudohponatremia”.
• Na suspeita de hiponatremia devem ser feitos:
• Hemograma, dosagens urinárias, osmolaridade, eletrólitos,
ácido úrico, glicemia e função renal
• Creatinina
• Para determinação da fração de excreção
• Potássio sérico
•
-é importante, pois a hipocalemia secundária á diminuição
do potássio intracelular pode contribuir para a hiponatremia
por causar movimento intracelular de sódio, segundo Yee AH
(referência 13)
• Glicose sérica
•
-para excluir hiponatremia translocacional no paciente
com hiperglicemia (veja na Figura 1 o cálculo da concentração
do sódio sérico corrigido paraa hiperglicemia, segundo Hillier
TA (referência 15)
Concentração Plasmática de Sódio corrigida
por Hiperglicemia
Intoxicação por Água
Causa grave e evitável de hiponatremia
• A administração inadequada de soluções hipotônicas é
perigosa, principalmente, em situações clínicas que aumentam
a secreção não-osmótica de ADH (ex: pós cirurgia).
• Pacientes tratados com desmopressina para enurese noturna
têm risco de desenvolver hiponatremia dilucional:
• Ingestão excessiva de água livre
• Dosagem incorreta do medicamento.
• Anticolinérgicos utilizados no tratamento da bexiga hiperativa
podem causar xerostomia e polidpsia , levando ao aumento da
ingestão hídrica e hiponatremia dilucional quando coadministrados com desmopressina.
• Vários relatos de intoxicação em crianças por fórmulas
inadequadamente preparadas com maior teor de água livre de
soluto.
Hiponatremia associada ao Exercício
• Descrita pela primeira vez em maratonistas.
• Sintomas característicos incluem náuseas, vômitos, letargia, confusão e distúrbios da
marcha.
• A sudorese intensa durante o exercício pesado leva a uma significativa perda de água
e sódio que estimula a secreção de ADH
• Há também redistribuição da água livre corporal para os músculos durante o esforço;
sendo também absorvida no TGI que pode levar a hiponatremia dilucional.
• Esses pacientes podem apresentar a síndrome de Ayus-Arieff que é uma condição
em que a encefalopatia hiponatrêmica causa edema pulmonar não cardiogênico por
dois mecanismos.
• Edema cerebral facilita o aumento da permeabilidade vascular pulmonar para
proteínas causando aumento dos fluídos intersticial e alveolar
• Aumento da atividade simpática com liberação de catecolaminas resultando em
vasoconstrição pulmonar com aumento da pressão hidrostática capilar
• Meninas que menstruam são mais propensas ao desenvolvimento de hiponatremia
associada ao exercício devido aos efeitos dos hormônios sexuais sobre a circulação
cerebral levando a vasoconstricção e hipoperfusão cerebral.
Manejo da Hiponatremia
• O sucesso do tratamento da hiponatremia é dependente da capacidade do médico para
determinar a etiologia subjacente.
• A consequência mais temida da hiponatremia é a encefalopatia.
• Estudos mostram que a hiponatremia crônica em adultos está associada com disfunção
neurológica e aumento da mortalidade.
• Níveis baixos de sódio podem causar edema cerebral.
• A adaptação inicial é baseada em um efluxo de moléculas inorgânicas de baixo peso molecular
para o espaço extracelular a fim de reduzir a osmolaridade intracelular.
• Se esse mecanismo de adaptação for perdido, ocorrerão disfunção neuronal e surgimento de
sintomas neurológicos.
• As crianças são mais propensas a desenvolver herniação cerebral do que os adultos devido ao
maior tamanho da relação cérebro/crânio, o que deixa menos espaço para a expansão do
encéfalo.
É necessária administração de solução salina hipertônica (3% de NaCl; 514mmol/L) até a
cessação dos sintomas neurológicos, assim como a monitorização cuidadosa da [Na+] sérica
a cada 2 horas
O tratamento da hiponatremia deve ser feito com cuidado porque a supercorreção pode levar
ao desenvolvimento de desmielinização pontina e extrapontina. (ocorre
2-7 dias após a hipercorreção da hiponatremia!)
A hipocalemia deve ser corrigida em pacientes hiponatrêmicos para prevenir o movimento de
potássio para dentro da célula
• A mais nova opção terapêutica para as formas euvolêmica e hipervolêmica
de hiponatremia são antagonistas dos receptores V2 chamados vaptanos
• Bloqueio dos receptores V2 resulta na falta de inserção de canais de água
aquaporina 2 na membrana luminal das células principais dos ductos
coletores e o consequente aumento da diurese de água aumentando os
níveis séricos de sódio.
Portanto...
• A hiponatremia é um assunto comum na prática de um pediatra
• Compreender a etiologia e como fazer uma história detalhada e exame
físico, a escolha de exames laboratoriais adequados e estabelecer um
diagnóstico correto são necessários para o tratamento adequado.
• A restrição hídrica é o tratamento de escolha em pacientes com excesso de
água livre, mas isso poderia causar danos às crianças com perda de sal.
• Manejo agressivo com solução hipertônica de sódio é reservado para
crianças com encefalopatia hiponatrêmica sintomática.
• No entanto, a supercorreção da hiponatremia deve ser evitada para impedir
a desmielinização.
• Progresso na genética molecular tem auxiliado na compreensão dos
distúrbios do equilíbrio de água geneticamente determinados.
• Além disso, novos medicamentos estão disponíveis para hiponatremia
pediátrica. Infelizmente, estudos randomizados e controlados são
necessários para confirmar a sua eficácia e segurança.
Notas Chaves
• Hiponatremia pediátrica é geralmente causada por um
excesso de hormônio antidiurético e pode levar a graves
complicações neurológicas.
• É um desafio para os médicos diferenciar entre
condições que causam o excesso de água e perda de sal e esta revisão analisa
causas individuais de hiponatremia
e concentra-se em algoritmos de diagnóstico e
estratégias ideais de tratamento.
• Apropriada abordagem da hiponatremia pediátrica
exige uma história detalhada, exame físico e exames laboratoriais específicos.
Portanto...
• A hiponatremia é um assunto comum na prática de um pediatra.
Compreender a etiologia e como fazer uma história detalhada e
exame físico, a escolha de exames laboratoriais adequados e
estabelecer um diagnóstico correto são necessários para o
tratamento adequado. A restrição hídrica é o tratamento de escolha
em pacientes com excesso de água livre, mas isso poderia causar
danos às crianças com perda de sal. Manejo agressivo com solução
hipertônica de sódio é reservado para crianças com encefalopatia
hiponatrêmica sintomática. No entanto, a supercorreção da
hiponatremia deve ser evitada para impedir a desmielinização.
Progresso na genética molecular tem auxiliado na compreensão dos
distúrbios do equilíbrio de água geneticamente determinados. Além
disso, novos medicamentos estão disponíveis para hiponatremia
pediátrica. Infelizmente, estudos randomizados e controlados são
necessários para confirmar a sua eficácia e segurança. Apropriada
abordagem da hiponatremia pediátrica exige uma história
detalhada, exame físico e exames laboratoriais específicos.
Hidratação venosa no recémnascido: distúrbio hidreletrolítico
Paulo R. Margotto, Ana Maria
C.Paula
Como corrigimos a HIPONATREMIA com hipovolemia: associada com depleção de sódio pelo rim ou
outros órgãos na NEONATOLOGIA:
peso(kg) X [Na desejado (125) – Na encontrado] X 0.7
(usar esta fórmula para correção de sódio menor ou igual a 120mEq/l)
Valor encontrado: infundir em 2h como NaCl a 1,8%(transformar NaCl a 20% em 1,8% diluindo-o em 11X).
Não usamos o NaCl a 3% (este se obtém diluindo o NaCl a 20% em 7X), como usado nas crianças maiores,
devido a alta osmolaridade da solução (veja a seguir).
Ex: RN com peso de 1200g
9º dia de vida – Na= 120mEq%
1.2 X (125-120) X 0.7 = 4,2 mEq de Na+ = 1,2 ml NaCl 20%
(1 ml de NaCl 20% = 3.4 mEq de Na+)
1,2 X 11 = 13,2 ml. A solução fica:
Água destilada 13,2ml
NaCl 20%
1,2ml
(osmolaridade desta solução: 567mOsm/l; com o NaCl a 3%:850mOsm/l
Correr 14,4ml em 2h em Y com a hidratação venosa)
Devido a alta osmolaridade da solução 3%, na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul,
diluímos em 11 vezes, com o objetivo de oferecer MENOR osmolaridade da solução. Lógico que se
diluirmos mais, a osmolaridade será ainda menor, mas ao se corrigir uma hiponatremia de instalação
aguda, é importante que seja feita sem um excesso de líquido, pois o organismo só vai aproveitar deste
sódio depois de se livrar da água administrada concomitantemente. E por isto que não se faz uma
correção desta hiponatremia aumentando o sódio na solução e também não se usa o soro fisiológico.
Segundo José de Magalhães Carvalho (Distúrbios Hidreletrolíticos extra e intracelulares em Pediatria,
Guanabara Koogam, 1974), a natremia só cai a valores tão baixos quando o organismo sofre uma
espoliação aguda de sódio maior do que o de água, ou quando se lhe administra muito mais água do que
sódio. O único meio de corrigir com presteza é inverter as condições de instalação, dando ao paciente mais
sódio que água em relação com a composição do fluido extracelular. Se a proporção normal é de 152mEq/l
de H2O de sódio no plasma, a solução a ser dada deverá conter pelo menos o dobro de sódio em relação
com o solvente, a fim de se colocar sódio "livre" a disposição do organismo. Se usarmos soro fisiológico,
não reverteremos o processo em curso e o organismo só poderá contar com o sódio "livre" quando
conseguir eliminar a parte da água com que foi administrado. Enquanto isto estaremos perdendo tempo.
OBRIGADO!