Avaliação e manejo da hiponatremia em crianças
Acta Paediatrica 2014;103:1027-1034
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Internato em Pediatria
Apresentação: Thiago Taya Kobayashi e Vinícius Lelis Bastos
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de outubro de 2014
Introdução
• A hiponatremia pediátrica tem como causa
principal o excesso do hormônio antidiurético
(ADH) e pode causar severos danos
neurológicos. Sua etiologia pode ser por
excesso de solvente (água) e/ou por falta de
soluto (sódio). Este artigo objetiva otimizar o
diagnóstico e as estratégias de tratamento
desta condição.
Fisiologia do Metabolismo da Água
• Sódio
– Principal cátion extracelular
– Determinante para a volemia
– Regulação:
• Sensores osmóticos
• Barorreceptores
• Rins
– Mecanismos de transporte tubular com função adequada
Fisiologia do Metabolismo da Água
Regulação da Osmolaridade Plasmática
• Sódio
– Osmorreceptores
• Centrais – Hipotálamo
– Organum Vasculosum da laminae terminalis
– Células neurossecretórias magnocelulares do Núcleo Supraótico
• Periféricos – Porção superior do Trato Gastrointestinal (TGI)
– Veias de grande calibre (drenagem intestinal)
» Vias aferentes ao Sistema Nervoso Central
Eis porque ao ingerir água suprime imediatamente
• SEDE
A sede, antes de mudanças na osmolaridade
• Alterações na osmolaridade (1 – 2%)
– Liberação de ADH -> Mecanismo da sede
• Osmolaridade < 275 mmol/L
– Inibição
Inibiçãoda
dasecreção
secraçãodedeADH
ADHe edada
sede
sede
Fisiologia do Metabolismo da Água
• Hormônio Antidiurético (ADH)
–
–
–
–
Cromossomo 20p13
Proteína Carreadora: Neurofisina II
Hipotálamo -> Neurohipófise
Modo de ação
• Receptores V2 (membrana basolateral dos túbulos coletores)
– Mobilização de receptores Aquaporina 2 para a membrana luminal
– Estimulantes secretórios
•
•
•
•
•
Hipotensão (principal e o mais forte)
Osmolaridade sérica
Hipovolemia
Náusea
Deficiência de Glicocorticóide
Fisiologia do Metabolismo da Água
• Aparelho Justaglomerular
– Regulação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
• Feedback tubuloglomerular
• Prevenção contra perda de líquido em situações de alta
perfusão glomerular
• Aumento do fluxo tubular e da [NaCl]
– Redução da TFG
• Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
– Renina
• Angiotensinogênio -> Angiotensina I
• Angiotensina I (ECA) -> Angiotensina II (Pulmões)
– Angiotensina II
– Aldosterona
Fisiologia do Metabolismo da Água
• Peptídeos Natriuréticos
– Liberados em resposta à sobrecarga cardíaca de
volume ou de pressão (alongamento das fibras
cardíacas), culminando com:
– Aumento da TFG
– Natriurese e diurese, devido à:
• Diminuição do tônus simpático da vasculatura
periférica
• Vasodilatação da arteríola aferente e constrição da
eferente
Abordagem Diagnóstica da
Hiponatremia
• Excesso de água ou falta de sódio?
– Na criança, a causa mais comum de hiponatremia
é devido ao excesso de ADH com ingesta de água
livre
– Resposta Fisiológica à Hiponatremia
• Inibidores da secreção de ADH
• Excreção de água livre
– Ingestão excessiva de água
• Rara causa de hiponatremia devido a:
-criança saudável é capaz de excretar alto volume de
urina diluída
Abordagem Diagnóstica da
Hiponatremia
• Natremia e Osmolaridade Sérica
– Hiponatremia Translocacional
• Devido a concentração de solutos que não atravessam a
membrana celular(glicose, manitol e glicina)
• Nestes pacientes, a hiponatremia está presente com
hiperosmolaridade sérica
– Falsas medidas do sódio sérico podem ocorrer quando os laboratórios
usam métodos indiretos com eletrodos íon-seletivos
• Isto permite Hiponatremia com Normosmolaridade na presença
de significante hiperlipidemia ou hipoproteinemia, causando
diminuição da fração aquosa do plasma. Esta condição é chamada,
por Aw TC, de “pseudohponatremia”.
Abordagem Diagnóstica da
Hiponatremia
• Natremia e Osmolaridade Sérica
– Hiponatremia + Hiposmolaridade Sérica
• Avaliar Osmolaridade Urinária para saber se os
mecanismos renais de diluição estão intactos
– <100 mmol/kg (os mecanismos dilucionais estão intactos)
• Relevantes
– História medicamentosa, exame físico, volume
corporal, balanço hídrico, mudança de peso e
composição dos flúidos ingeridos ou recebidos por
infusão.
Abordagem Diagnóstica da
Hiponatremia
• Relevantes
– Perda de sódio pelo trato gastrintestinal (TGI)
• Vômitos, diarréia ou por drenagem nasogástrica
– Uso de diuréticos
– Secreção Inapropriada de ADH (SIADH)
– Nefropatia Perdedora de Sal (Renal Salt-Wasting Syndrome
– RSWS)
– Sinais de desidratação
• Mucosas secas, turgor cutâneo reduzido, hipotensão, taquicardia e
afundamento de fontanela
– Sinais de Hiperidratação
• Edema, hipertensão arterial e aumento da pressão venosa jugular
Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
• Na suspeita de hiponatremia devem ser feitos:
– Hemograma, dosagens urinárias, osmolaridade, eletrólitos, ácido
úrico, glicemia e função renal
• Creatinina
– Para determinação da fração de excreção
• Potássio sérico
-é importante, pois a hipocalemia secundária á diminuição do
potássio intracelular pode contribuir para a hiponatremia por
causar movimento intracelular de sódio, segundo Yee AH
(referência 13)
• Glicose sérica
-para excluir hiponatremia translocacional no paciente com
hiperglicemia (veja na Figura 1 o cálculo da concentração do sódio
sérico corrigido paraa hiperglicemia, segundo Hillier TA (referência
15)
Concentração Plasmática de Sódio corrigida por
Hiperglicemia
Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
• Abordagem Diagnóstica
– Fração de Excreção de Sódio (FES)
• Perda de flúido extrarrenal -> Redução da FES (,0,5%mmol/L)
– Entra em ação ADH e Aldosterona (conserva água é sódio)
• Contração Volumétrica + Perda de Sódio
– É típico de tubulopatias Perdedoras de Sal, uso de Diuréticos e
RSWS.
• Euvolemia + Aumento da FES > 0,5%
– Consisistente com SIADH, Deficiência de Glicocorticóide,
Hipotireoidismo e efeitos colaterais de alguns medicamentos
• Hipervolemia + Hiponatremia + FES < 0,5%
– Ocorre nos pacientes com Síndrome Nefrótica, Cirrose e
Insuficiência Cardíaca
» Devido a refratariedade renal ao Peptídeo Atrial Natriurético
(ANP)
Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
• Limitações ao uso do FES:
-O seu valor varia com a função renal
-A terapia diurética pode aumentar a
FES,assim como influencia na manipulação
renal do sódio
Na Figura 2, a abordagem diagnóstica para a
criança com hiponatremia
Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Algoritmo Diagnóstico
SIADH e RSWS
• Síndrome de Secreção Inapropriado do Hormônio
Antidiurético (SIADH)
•
Distúrbio do balanço do sódio e água caracterizado por hiponatremia euvolêmica hipotônica e dificiente
diluição na ausência de quaçlquer doença renal ou qualquer estímulo não osmótico identificado para
produzir hormônio antidiurético
•
Excluir hipotireoidismoi e doença adrenal
•
HÁ UMA ESCESSIVA RETENÇÃO DE ÁGUA E DEFICIENTE SECREÇÃO DO ADH
• Perda urinária excessiva de Sódio explicada por:
– Hipoaldosteronismo + Aumento do ANP que resulta em
Euvolemia + Hiponatremia
– Causas (veja Tabela 1)
• Produção excessiva de ADH, Doenças Pulmonares, Produção
Ectópica de ADH associada à Malignidade, Administração
Exógena de ADH e Estímulo Não-Osmótico de Secreção de
ADH
SIADH e RSWS
• SIADH
– Forma benigna de SIADH, chamada de “Reset Osmostat”
– Redução do limiar para a liberação do ADH
– Hiponatremia Moderada + Fração de Excreção de Ácido Úrico
Normal (4-11%) + Ausência de Edema no paciente
hiponatrêmico
Estes pacientes não requerem tratamento
– Síndrome Nefrogênica de Antidiurese Inapropriada
• Ligada ao cromossomo X
• Mutação do receptor tipo 2 do ADH
• Ativação constante do Receptor V2 na membrana basolateral das
células do tubulo contornado distal e coletor
• Rara causa de SIADH
• Constitui uma imagem em espelho do diabetes insipidus
nefrogênico
SIADH e RSWS
• RSWS
– Defeito na reabsorção de Sódio no Túbulo Proximal
devido a Alteração no Estímulo Simpático, resultando
em Hiponatremia + Hipovolemia
– Liberação Excessiva de Peptídeos Natriuréticos com
subsequente diurese
• Questionado recentemente sobre os peptídeos natriuréticos
• Quando a excreção de sódio excede a entrada, , resulta em
Redução do volume extracelular -> Novo estado de
equilíbrio
– Este é o motivo dos casos de RSWS com Baixo Sódio Urinário
• Volume arteriolar reduzido -> Ativação de Barorreceptores
levando a:
– Substituição da inibição do ADH por hiposmolaridade
– Aumento da secreção de ADH
SIADH e RSWS
• Distinção entre SIADH x RSWS
É difícl esta distinção pelo exame físico do paciente e bioquímica sérica
e urinária (Tabela 2)
– Restrição Hídrica para correção da Hiponatremia associou-se
com Hiperuricemia e normalização da Fração de Excreção de
Ácido Úrico (FEAU) antes aumentada nos pacientes com SIADH,
segundo Beck (referência 28)
– Em adultos:FEAU > 12%: associação com SIADH e FEAU < 8%:
exclusão de SIADH (Fenske, referência 29)
Portanto:Correção da Hiponatremia com restrição hídrica
• SIADH (Uricemia e FEAU normalizados)
• RSWS (Uricemia e FEAU não-normalizados)
– Observação: Estudos realizados em adultos, não podendo ser
aplicados em crianças até que surjam estudos relevantes.
Intoxicação por Água
• Causa grave e evitável de hiponatremia
• A administração inadequada de soluções hipotônicas é perigosa,
principalmente, em situações clínicas que aumentam a secreção
não-osmótica de ADH (ex: pós cirurgia).
• Pacientes tratados com desmopressina para enurese noturna têm
risco de desenvolver hiponatremia dilucional:
– Ingestão excessiva de água livre
– Dosagem incorreta do medicamento.
• Anticolinérgicos utilizados no tratamento da bexiga hiperativa
podem causar xerostomia e polidpsia , levando ao aumento da
ingestão hídrica e hiponatremia dilucional quando co-administrados
com desmopressina.
• Vários relatos de intoxicação em crianças por fórmulas
inadequadamente preparadas com maior teor de água livre de
soluto.
Hiponatremia Hipotônica Hipervolêmica
• Ocorre tipicamente em pacientes que sofrem de estados edematosos,
incluíndo, ICC, cirrose e síndrome nefrótica.
• Hiponatremia reflete um excesso de água corporal total a despeito da depleção
do volume intravascular.
• A vasodilatação arterial devido ao upregulation de óxido nítrico (NO),
juntamente com retenção de sódio e água, é um potente estímulo de liberação
não-osmótica de ADH em pacientes cirróticos.
• Baixo débito cardíaco e hipoproteinemia também podem levar ao baixo
volume intravascular efetivo.
• Tentativas para restaurar a pressão de perfusão dos tecidos periféricos são
cruciais.
• Pacientes com hipernatremia hipervolêmica, geralmente, apresentam [Na+] <
20 mmol/L e fração de excreção de sódio (FES) <0.5%.
Hiponatremia associada ao Exercício
•
•
•
•
•
Descrita pela primeira vez em maratonistas.
Sintomas característicos incluem náuseas, vômitos, letargia, confusão e
distúrbios da marcha.
A sudorese intensa durante o exercício pesado leva a uma significativa perda de
água e sódio que estimula a secreção de ADH
Há também redistribuição da água livre corporal para os músculos durante o
esforço; sendo também absorvida no TGI que pode levar a hiponatremia
dilucional.
Esses pacientes podem apresentar a síndrome de Ayus-Arieff que é uma
condição em que a encefalopatia hiponatrêmica causa edema pulmonar não
cardiogênico por dois mecanismos.
– Edema cerebral facilita o aumento da permeabilidade vascular pulmonar para proteínas
causando aumento dos fluídos intersticial e alveolar
– Aumento da atividade simpática com liberação de catecolaminas resultando em vasoconstrição
pulmonar com aumento da pressão hidrostática capilar
•
Meninas que menstruam são mais propensas ao desenvolvimento de
hiponatremia associada ao exercício devido aos efeitos dos hormônios sexuais
sobre a circulação cerebral levando a vasoconstricção e hipoperfusão cerebral.
Hiponatremia associada ao Ecstasy
• Droga recreacional popular com fórmula 3,4 metilenodioxi-Nmetilanfetamina (MDMA) capaz de causar euforia, felicidade, sensação de
bem-estar e aumento de energia.
• MDMA prejudica a termoregulação de forma dose-dependente
• Dopamina e serotonina são os principais neurotransmissores envolvidos nas
mudanças térmicas causadas por MDMA em modelos animais. Tais
substâncias estão relacionadas com a liberação de ADH.
• Nas mulheres em fase menstrual, o aumento da temperatura corporal,
sudorese profusa, maior ingestão de líquidos e secreção inadequada de ADH
são fatores que contribuem para desenvolvimento de encefalopatia
hiponatrêmica e síndrome de Ayrus-Arieff.
•
Manejo da Hiponatreemia
• O sucesso do tratamento da hiponatremia é dependente da capacidade do
médico para determinar a etiologia subjacente.
• A consequência mais temida da hiponatremia é a encefalopatia.
• Estudos mostram que a hiponatremia crônica em adultos está associada
com disfunção neurológica e aumento da mortalidade.
• Níveis baixos de sódio podem causar edema cerebral.
• A adaptação inicial é baseada em um efluxo de moléculas inorgânicas de
baixo peso molecular para o espaço extracelular a fim de reduzir a
osmolaridade intracelular.
• Se esse mecanismo de adaptação for perdido, ocorrerão disfunção neuronal
e surgimento de sintomas neurológicos.
• As crianças são mais propensas a desenvolver herniação cerebral do que os
adultos devido ao maior tamanho da relação cérebro/crânio, o que deixa
menos espaço para a expansão do encéfalo.
• Após a terceira década de vida, o cérebro começa a atrofiar e o espaço entre
cérebro e crânio aumenta.
• Em pacientes jovens, os hormônios femininos e hipóxia são os maiores fatores
de risco para o desenvolvimento de encefalopatia hiponatrêmica que se
apresenta tipicamente com cefaléia, náuseas, vômitos e letargia.
• Crianças com hiponatremia e envolvimento neurológico devem ser tratadas
vigorosamente.
• É necessária administração de solução salina hipertônica (3% de NaCl;
514mmol/L) até a cessação dos sintomas neurológicos, assim como a
monitorização cuidadosa da [Na+] sérica a cada 2 horas.
• Quando administrado a 1ml/Kg, NaCl a 3% aumentará o sódio sérico em cerca
de 1mmol/L. Normalmente, um bolus de 2ml/Kg de NaCl 3% com o máximo de
100ml é administrado ao longo de 10 min e repetido se necessário.
• Em caso de persistência das convulsões, a correção inicial pode ser aumentada
para 5-6 mmol/L dentro das primeiras 1-2h.
• A administração de solução hipertônica previne a dessalinização que pode
ocorrer em pacientes tratados com solução isotônica quando a concentração
de sódio infundida é menor que a concentração de sódio urinária.
• A co-administração de furosemida IV reduz a expansão de volume e congestão
pulmonar através do aumento da excreção de água livre.
• As diretrizes atuais de hiponatremia em adultos recomenda a administração de
solução salina hipertônica em pacientes assintomáticos, se a queda aguda do
sódio sérico > 10 mmol / L.
• No entanto, em crianças, a solução salina hipertônica não é indicada em
pacientes assintomáticos, independentemente do sódio sérico.
• Mais importante, o tratamento da hiponatremia deve ser feito com cuidado
porque a supercorreção pode levar ao desenvolvimento de desmielinização
pontina e extrapontina.
• Limites de segurança recomendados para a velocidade de correção da
hiponatremia varia de 6-15 mmol / l / 24 h para .
15-20 mmol / L / 48 h.
• Se estes limites forem ultrapassados, recomenda-se a intervenção imediata
para nova redução da concentração de sódio sérico pela interrupção do
tratamento ativo e/ou administração de água livre de eletrólitos ou
desmopressina.
• A desmielinização pode ser assintomática; no entanto, a manifestação ocorre
geralmente 2-7 dias após a hipercorreção da hiponatremia.
• Os pacientes podem apresentar disartria, tetraplegia espástica, paralisia
pseudobulbar, ataxia e síndrome de encarceramento de acordo com a área do
cérebro envolvida.
•
Fatores de risco para o desenvolvimento de desmielinização cerebral, além
de hiponatremia, são doenças hepáticas, desnutrição e hipóxia.
• Por último, a hipocalemia deve ser corrigida em pacientes hiponatrêmicos
para prevenir o movimento de potássio para dentro da célula.
• Consulte a Figura 1.
• A fórmula de déficit de sódio é usada para cálculo da quantidade de
sódio necessária para correção da hiponatremia e possui várias
limitações:
– Não inclui todas perdas isso-osmóticas
– Não leva em conta o aumento da excreção de água livre em
pacientes com secreção de ADH reduzida durante a reidratação
• A fórmula da tonicidade urina/plasma é uma ferramenta para avaliar
a perda de água livre em um paciente hiponatrêmico.
• Se a soma das concentrações de sódio e de potássio urinários, a
partir de uma amostra, dividida pela concentração de sódio sérico for
<1, a excreção de água livre de eletrólito está presente.
• Nenhuma água livre de eletrólito é excretada se esta relação é igual a
1.
A Figura 3 mostra um algoritmo para o tratamento inicial de uma criança
hiponatrêmica
• Pacientes com SIADH podem ser tratados por diversas modalidades:
– A restrição de fluídos é adequada para crianças assintomáticas com
osmolaridade urinária menor e fixa
– Condições mais graves com sintomas neurológicos requerem a
administração de solução hiperosmolar
• Além disso, se tolerada, a uréia oral é a droga de escolha para pacientes com
SIADH.
• A mais nova opção terapêutica para as formas euvolêmica e hipervolêmica
de hiponatremia são antagonistas dos receptores V2 chamados vaptanos
• Bloqueio dos receptores V2 resulta na falta de inserção de canais de água
aquaporina 2 na membrana luminal das células principais dos ductos
coletores e o consequente aumento da diurese de água aumentando os
níveis séricos de sódio.
• No entanto, são necessários estudos randomizados e controlados para uso
de vaptanos em crianças.
• Substituição de sódio e água é a base do tratamento da síndrome renal
perdedora de sal (RSWS).
• Alternativamente, mineralocorticóides com sua função de preservação de
sódio podem ser prescritos.
• A restrição de líquidos deve ser evitada porque a RSWS é um estado
hipovolêmico..
• O manejo da hiponatremia hipervolêmica dilucional e dos sintomas
neurológicos consiste na administração de solução salina hipertônica ou
isotônica
• Quando os sintomas neurológicos cessam, uma abordagem menos agressiva
focada sobre a causa da doença é apropriada.
• Restrição à entrada de água com ou sem administração de diuréticos ajuda a
aumentar os níveis de sódio sérico em pacientes assintomáticos.
Conclusão
• A hiponatremia é um assunto comum na prática de um pediatra
• Compreender a etiologia e como fazer uma história detalhada e exame
físico, a escolha de exames laboratoriais adequados e estabelecer um
diagnóstico correto são necessários para o tratamento adequado.
• A restrição hídrica é o tratamento de escolha em pacientes com
excesso de água livre, mas isso poderia causar danos às crianças com
perda de sal.
• Manejo agressivo com solução hipertônica de sódio é reservado para
crianças com encefalopatia hiponatrêmica sintomática.
• No entanto, a supercorreção da hiponatremia deve ser evitada para
impedir a desmielinização.
• Progresso na genética molecular tem auxiliado na compreensão dos
distúrbios do equilíbrio de água geneticamente determinados.
• Além disso, novos medicamentos estão disponíveis para hiponatremia
pediátrica. Infelizmente, estudos randomizados e controlados são
necessários para confirmar a sua eficácia e segurança.
Notas Chaves
•
Hiponatremia pediátrica é geralmente causada por um
excesso de hormônio antidiurético e pode levar a graves
complicações neurológicas.
• É um desafio para os médicos diferenciar entre
condições que causam o excesso de água e perda de sal e esta revisão analisa
causas individuais de hiponatremia
e concentra-se em algoritmos de diagnóstico e
estratégias ideais de tratamento.
• Apropriada abordagem da hiponatremia pediátrica
exige uma história detalhada, exame físico e exames laboratoriais específicos.
REFERÊNCIAS
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
Hidratação venosa no
recém-nascido: distúrbio
hidreletrolítico
Paulo R. Margotto, Ana
Maria C.Paula
Como corrigimos a HIPONATREMIA com hipovolemia: associada com depleção de sódio pelo rim ou outros
órgãos na NEONATOLOGIA:
peso(kg) X [Na desejado (125) – Na encontrado] X 0.7
(usar esta fórmula para correção de sódio menor ou igual a 120mEq/l)
Valor encontrado: infundir em 2h como NaCl a 1,8%(transformar NaCl a 20% em 1,8% diluindo-o em 11X). Não usamos o NaCl a
3% (este se obtém diluindo o NaCl a 20% em 7X), como usado nas crianças maiores, devido a alta osmolaridade da solução
(veja a seguir).
Ex: RN com peso de 1200g
9º dia de vida – Na= 120mEq%
1.2 X (125-120) X 0.7 = 4,2 mEq de Na+ = 1,2 ml NaCl 20%
(1 ml de NaCl 20% = 3.4 mEq de Na+)
1,2 X 11 = 13,2 ml. A solução fica:
Água destilada 13,2ml
NaCl 20%
1,2ml
(osmolaridade desta solução: 567mOsm/l; com o NaCl a 3%:850mOsm/l
Correr 14,4ml em 2h em Y com a hidratação venosa)
Devido a alta osmolaridade da solução 3%, na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, diluímos em 11
vezes, com o objetivo de oferecer MENOR osmolaridade da solução. Lógico que se diluirmos mais, a osmolaridade será
ainda menor, mas ao se corrigir uma hiponatremia de instalação aguda, é importante que seja feita sem um excesso de
líquido, pois o organismo só vai aproveitar deste sódio depois de se livrar da água administrada concomitantemente. E por
isto que não se faz uma correção desta hiponatremia aumentando o sódio na solução e também não se usa o soro
fisiológico.
Segundo José de Magalhães Carvalho (Distúrbios Hidreletrolíticos extra e intracelulares em Pediatria, Guanabara Koogam,
1974), a natremia só cai a valores tão baixos quando o organismo sofre uma espoliação aguda de sódio maior do que o de
água, ou quando se lhe administra muito mais água do que sódio. O único meio de corrigir com presteza é inverter as
condições de instalação, dando ao paciente mais sódio que água em relação com a composição do fluido extracelular. Se a
proporção normal é de 152mEq/l de H2O de sódio no plasma, a solução a ser dada deverá conter pelo menos o dobro de
sódio em relação com o solvente, a fim de se colocar sódio "livre" a disposição do organismo. Se usarmos soro fisiológico,
não reverteremos o processo em curso e o organismo só poderá contar com o sódio "livre" quando conseguir eliminar a
parte da água com que foi administrado. Enquanto isto estaremos perdendo tempo.
OBRIGADO!
Doutorandos Thiago, Vinicius, Gustavo, Hélis e Dr. Paulo R. Margotto