PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: HEPATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
TESTE DA CAMINHADA DOS SEIS MINUTOS, FORÇA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES CANDIDATOS AO
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Lucas Homercher Galant
Orientador: Prof. Dr.Cláudio Augusto Marroni
Porto Alegre
2011
2
Lucas Homercher Galant
TESTE DA CAMINHADA DOS SEIS MINUTOS, FORÇA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES CANDIDATOS AO
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
Alegre como requisito parcial para obtenção do grau
de Mestre.
Orientador: Cláudio Augusto Marroni
2011
3
G146t
Galant, Lucas Homercher
Teste da caminhada dos seis minutos, força muscular respiratória e
na Publicação
qualidade de vida emCatalogação
pacientes candidatos
ao transplante hepático / Lucas
Homercher Galant. – 2011.
46 f. : il., tabelas; 30 cm.
Dissertação (mestrado) -- Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre, Programa de Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia,
2011.
“Orientador: Prof. Dr. Cláudio Augusto Marroni”
1. Doença hepática. 2. Transplante de fígado. 3. Teste da caminhada de
seis minutos. 4. Força muscular respiratória. 5. Cirrose hepática alcoólica.
6. Qualidade de vida. I. Título.
CDD 616.362
CDU 616.36
Bibliotecário Vladimir Luciano Pinto - CRB 10/1112
4
AGRADECIMENTOS
A conclusão deste trabalho só foi possível com a colaboração de algumas pessoas e
instituições que contribuíram nas diferentes etapas do mesmo. Sobre os seguintes, manifesto
um agradecimento especial:
Minha família, particularmente a minha mãe Sirlei Homercher Martins pelo apoio
constante.
Ao professor Dr. Cláudio Augusto Marroni, que orientou o desenvolvimento deste
trabalho.
Aos colegas e amigos, Luiz Alberto Forgiarini Junior, Mariane Borba Monteiro e
Alexandre Simões Dias pela convivência e ensinamentos.
Às secretárias da Pós-Graduação, em especial, Luciane Spencer, por ser tão paciente e
competente nas questões práticas relacionadas a este mestrado.
Aos Professores do Curso de Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, pelos conhecimentos e vivências
transmitidos.
5
SUMÁRIO
1.0 Referencial teórico ......................................................................................................
11
1.1 Aspectos Gerais ..........................................................................................................
11
1.2 Cirrose .........................................................................................................................
12
1.3 Vírus da hepatite C ......................................................................................................
14
1.4 Cirrose alcoólica ..........................................................................................................
15
1.5 Vírus da hepatite B ......................................................................................................
17
1.6 MELD .........................................................................................................................
18
1.7 Mensuração da qualidade de vida ...............................................................................
20
1.8 Mensuração da condição funcional .............................................................................
22
1.9 Mensuração da força muscular respiratória ................................................................
23
2.0 Alterações no metabolismo energético ........................................................................
25
2.1 Alterações do metabolismo protéico ............................................................................
26
3.0 Justificativa ..................................................................................................................
28
4.0 Objetivos ......................................................................................................................
28
4.1 Objetivo geral ..............................................................................................................
28
4.2 Objetivos específicos ...................................................................................................
28
5.0 Discussão ......................................................................................................................
29
6.0 Conclusão ......................................................................................................................
33
7.0 Referências bibliográficas (referencial teórico) ............................................................
34
8.0 Anexo1 ............................................................................................................................ 49
9.0 Artigo principal .............................................................................................................. 50
9.1 Estudo piloto publicado .................................................................................................
69
9.2 Estudo piloto publicado .................................................................................................
71
6
LISTA DE ABREVIATURAS
Alanina Aminotransferase
Albumina
Aspartato Aminotransferase
Atividades de Vida Diária
Antígeno da Hepatite B
Carcinoma hepatocelular
Child-Turcotte-Pugh
Child-Turcotte-Pugh A
Child-Turcotte-Pugh B
Child-Turcotte-Pugh C
Chronic Liver Disease Questionnairie
Cirrose Alcoólica
Consumo máximo de Oxigênio
ALT
Alb
AST
AVDs
AgHB
CHC
CTP
CTP - A
CTP - B
CTP - C
CLDQ
CA
VO2máx
Creatinina
Desnutrição Protéico- Calórica
Diabetes Mellitus Tipo 2
Doença Hepática Alcoólica
Domínio: Aspectos Sociais do SF-36
Creat
DPC
DM2
DHA
SF-366
Domínio Capacidade Funcional do SF-36
SF-361
Domínio: Dor do SF-36
SF-363
Domínio: Estado Geral de Saúde do SF-36
SF-364
Domínio: Limitação por Aspectos Emocionais do SF-36
SF-368
Domínio: Limitação por Aspectos Físicos do SF-36
SF-362
Domínio: Saúde Mental do SF-36
SF-367
Domínio: Vitalidade do SF-36
SF-365
Escala de esforço modificada de Borg
Fosfocreatina
Frequência Respiratória
Magnésio total
Medical Outcome Study Form Questionaire Short Form -36
Metros
Model for End Stage Liver Disease
Organização Mundial da Saúde
Pressão Expiratória Máxima
Pressão Inspiratória Máxima
Questionário de Qualidade de Vida Short-Form 36
Borg
PCr
FR
Mg2+
SF36
m
MELD
OMS
PEmáx
PImáx
SF-36
7
Relação Normalizada Internacional
Saturação periférica de Oxigênio
RNI
SpO2
Teste da Caminhada dos Seis Minutos
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Transplante Hepático
Trifosfato de Adenosina
Vírus da Hepatite B
Vírus da Hepatite C
TC6min
TIPS
TxH
ATP
VHB
VHC
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Referencial Teórico) - Circuito do Manovacuômetro digital MVD
24
300 da Globalmed®, para mensurações da Pressão Inspiratória máxima
(PImáx) e Pressão Expiratória máxima (PEmáx).
Figura 1 (Artigo)– Correlação entre o MELD e o Teste da Caminhada dos
Seis Minutos.
66
Figura 2 (Artigo) – Correlação do MELD com a Pressão Inspiratória Máxima
67
(PImáx).
Figura 3 (Artigo) - Correlação do Teste da Caminhada com a Pressão
68
Inspiratória Máxima (PImáx).
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo) –. Características antropométricas e clínicas dos pacientes.
63
Tabela 2 (Artigo) – Comparação entre os grupos das variáveis do Teste da
Caminhada dos Seis Minutos e Força Muscular Respiratória.
64
Tabela 3 (Artigo) – Comparação da qualidade de vida entre os grupos.
65
9
RESUMO
Introdução - As doenças hepáticas são responsáveis por alterações metabólicas, pelas perdas
da massa e da função muscular, que interferem na condição funcional e na qualidade de vida
desses pacientes. Objetivo - Comparar a condição funcional, força muscular respiratória e
qualidade de vida (QV) nos pacientes cirróticos candidatos ao transplante de fígado, conforme
as etiologias: Vírus da Hepatite C (VHC), Vírus da Hepatite B (VHB) e Cirrose por Álcool
(CA) e correlacionar o teste da caminhada dos seis minutos (TC6min) e a força muscular
respiratória com o escore de gravidade Model for End-stage Liver Disease (MELD). Métodos
- Estudo transversal, composto por 86 pacientes, divididos em três grupos: VHC (n=40
pacientes), VHB (n=14 pacientes) e CA (n=32 pacientes).
Resultados – O grupo CA
apresentou menor distância no TC6min, quando comparado, respectivamente, aos grupos
VHB e VHC; 373,50+50,48 (m), 464,16 + 32,00 (m) e 475,94 + 27,84 (m), p = 0,001. Nos
domínios do SF-36, o grupo CA apresentou menores escores na capacidade funcional e
limitações de aspectos físicos, quando comparado aos grupos, VHB e VHC, respectivamente
(p= 0,001). Na comparação da força dos músculos respiratórios, o grupo CA apresentou
menor PImáx, quando comparado com os grupos VHB e VHC; -65,54 + 11,28(cmH2O); 71,61+ 6,96 (cmH2O); - 82,44 + 13,71(cmH2O), respectivamente, p=0,001. Na comparação
da PEmáx, o grupo CA obteve menores valores do que os grupos VHB e VHC; 65,13+
10,74(cmH2O); 82,44+13,87(cmH2O); 83,44 + 12,20(cmH2O), respectivamente, p=0,001. Na
correlação do MELD com o TC6min, houve moderada correlação inversa r= -0,74, p =
0,0001, MELD vs PImáx, r= - 0,55, p=0,0001. Conclusão – O grupo CA apresentou: pior
condição funcional; força muscular respiratória e pior qualidade de vida que os pacientes com
VHC e VHB, bem como, correlação inversa do TC6min e de força muscular inspiratória com
escore de gravidade MELD de pacientes candidatos ao transplante hepático.
Palavras-Chave: Transplante hepático; Condição Funcional e Qualidade de Vida.
10
ABSTRACT
Abstract
Background - liver diseases are responsible for metabolic disorders, loss of muscle mass and
function, which, interferes functional status and quality of life on these patients. Objective to compare the functional status, respiratory muscle strength and quality of life (QOL) using
the SF-36 in patients with liver transplant cirrhosis candidates with the following etiology:
Hepatitis C virus (HCV), Hepatitis B Virus (HBV) and alcoholic cirrhosis (AC). Methods cross-sectional study comprising 86 patients divided into three groups: HCV (40 patients),
HBV (14 patients) and AC (32 patients). Results - The AC group showed less distance in SixMinute Walk Test compared to HBV and HCV groups; 373.50 ± 50.48 (meters) 464.16 ±
32.00(m) and 475.94 ± 27.84 (m), respectively, p=0.001. The domains of the SF-36, AC
group had lower scores on functional limitations and physical aspects compared to HBV and
HCV groups, p=0.001. By comparing the strength of respiratory muscles AC group had lower
MIP then HBV and HCV groups; -65.54 ± 11.28 (cmH2O) -71.61 ± 6.96 (cmH2O) - 82.44 ±
13.71 (cmH2O), respectively, p = 0.001. By comparing the MEP group AC had lower values
than the groups HBV and HCV; 65.13 ± 10.74 (cmH2O), 82.44 ± 13.87 (cmH2O) 83.44 ±
12.20 (cmH2O) , respectively, p = 0.001. In correlation with the MELD and Six Minute Walk
Test, moderate inverse correlation was r = -0.74, p = 0.0001, MELD vs. MIP, r = - 0.55, p =
0.0001. Conclusion - The AC group showed worse functional status, respiratory muscle
strength and quality of life compared to patients HCV and HBV, as well as demonstrates the
inverse correlation Six Minute Walk Test and MIP with MELD severity score of patients
eligible for liver transplantation.
Keywords: Liver transplantation, Functional status and Quality of life.
11
Referencial Teórico
1.1 Aspectos gerais
O transplante hepático é o tratamento de eleição para doenças do fígado de evolução
progressiva, irreversível e terminal que, com terapia conservadora, apresentam mortalidade de
70% ao ano1. Esse procedimento tem permitido a reintegração de 68% dos indivíduos às
atividades habituais2. Atualmente, a melhora e a padronização das técnicas de preservação,
preparo e implante dos enxertos, além do diagnóstico preciso, possibilitam atingir uma
3
sobrevida superior a 70 a 80% em cinco anos .
Entre as indicações mais comuns de transplante hepático estão doenças hepáticas
crônicas como as hepatite por vírus B e C, carcinoma hepatocelular, colangite esclerosante,
4
cirrose biliar primária e cirrose alcoólica .
Os pacientes cirróticos desenvolvem no percurso da sua doença, independentemente
da etiologia, uma evolução progressiva de piora, que pode ser estadiada por parâmetros
clínicos e/ou matemáticos (Child-Turcotte Pugh ou Model for End Stage Liver Disease), que
se correlacionam, de maneira linear, com os desfechos de morbi-mortalidade da doença5.
Nas formas compensadas da cirrose, pode haver similaridade de condição funcional de
cirróticos com indivíduos saudáveis, não se observando diferenças marcantes6.
Nas formas evoluídas da doença, há comprometimento mais acentuado da capacidade
funcional relacionada ao desempenho físico, cárdio-respiratório, muscular, nutricional e de
bem estar individual e social, que modificam significativamente estes parâmetros em relação
aos indivíduos saudáveis, o que torna os pacientes cirróticos incapazes de uma vida saudável e
compromete o seu bem-estar e sua vida de relação7.
Algumas das complicações causadas pelas doenças hepáticas avançadas são as
alterações metabólicas associadas à desnutrição dos pacientes, já que os mesmos perdem
grande quantidade de massa muscular e apresentam, assim, alterações na sua funcionalidade,
o que propicia um quadro de inatividade física. A associação destes fatores causa influência
negativa nas atividades de vida diária (AVD) e na qualidade de vida (QV) dessa população8.
A avaliação da qualidade de vida tem significado importante na avaliação das
doenças hepáticas crônicas. Estudos mencionam a diminuição da relação da qualidade de
vida dos pacientes com hepatopatias irreversíveis, quando comparados com indivíduos
9
saudáveis . Estas mensurações são realizadas de forma específica, através do questionário
12
Chronic Liver Disease Questionnairie (CLDQ)10 ou por meio do instrumento genérico
11
Medical Outcome Study Form Questionnaire (SF-36) .
A mensuração da capacidade cardiorrespiratória e músculo-esquelética ainda é pouco
explorada nessa população. Suas alterações decorrem da limitação do parênquima hepático
em sintetizar componentes metabólicos importantes que servem de substrato energético para a
realização das AVDs12.
Todavia, as Síndromes Hépato-Pulmonar e Porto-Pulmonar são complicações
reconhecidas na evolução da cirrose, independente da sua etiologia, que ocorrem em
percentuais variados, 15 a 20% na primeira e 1 a 2% na segunda, com gravidade diversa, a
segunda mais grave que a primeira13. Ambas desencadeiam alterações da oxigenação e da
capacidade funcional dos cirróticos, limitando-os no seu dia a dia. Os portadores dessas
síndromes são sedentários, oxigenam mal e apresentam dispnéia que pode ser incapacitante
aos exercícios, e o seu prognóstico de sobrevida é abreviado14.
Uma possível explicação para a redução da condição funcional pode estar relacionada
com a perda de massa muscular apresentada por este tipo de população, mas também pode ser
em decorrência da diminuição na capacidade oxidativa mitocondrial e/ou no número de
mitocôndrias presentes no tecido muscular. O índice de Adenosina Trifosfato (ATP),
Fosfocreatina (PCr) e Magnésio total (Mg2+) está diminuído no músculo esquelético de
pacientes cirróticos. Este conceito foi demonstrado por Jacobsen et al., pois as maiores taxas
de PCr e ATP mitocondrial foram apresentadas pelos indivíduos classificados como ChildTurcotte-Pugh (CTP) A em comparação aos pacientes que apresentavam os escores CTP -B e
CTP-C15.
1.2 Cirrose
A cirrose caracteriza-se pela substituição difusa da estrutura hepática normal por
nódulos de estrutura anormal circundados por fibrose, é o estádio final comum de uma série
de processos patológicos hepáticos de diversas causas, sendo que a infecção crônica pelos
Vírus da Hepatite B e C e o consumo do álcool são os agentes etiológicos mais prevalentes.
Cirrose por álcool ou por VHC são as causas mais comuns no mundo ocidental, enquanto que
VHB prevalece em muitas partes da Ásia e África 16.
Considerada uma das principais causas de doença hepática, a cirrose é responsável por
aproximadamente 1,1% das mortes anuais. Em 2001, foi considerada a 14ª causa de morte no
mundo e, acredita-se que até 2020, alcançará a 12ª posição, entre as causas de óbito17.
13
Apesar de haver muitas pesquisas em relação ao desenvolvimento da fibrose hepática,
o entendimento de sua etiopatogênese continua controverso. Vários estudos têm demonstrado
que a célula-chave na produção da fibrose no fígado é a célula estrelada de Ito, situada no
espaço de Disse. Essa é uma célula armazenadora de gordura e de vitamina A que, sob a ação
de citocinas fibrogênicas, diferencia-se em miofibroblasto e fibroblasto, engajando-se na ativa
síntese dos elementos da matriz (colágenos, elastina, proteoglicanos e proteínas de
constituição). A deposição de colágeno no espaço de Disse interfere nas funções metabólicas
dos hepatócitos, ocasionando disfunção e diminuição da atividade da síntese protéica18.
As principais consequências clínicas da cirrose são insuficiência hepática, hipertensão
portal (aumento da resistência intra-hepática) e o desenvolvimento de carcinoma
hepatocelular (CHC). As alterações circulatórias, geralmente verificadas em casos de cirrose
(vasodilatação esplâncnica, vasoconstrição extra-esplâncnica, hipoperfusão dos rins, retenção
de água e sal, aumento do débito cardíaco), estão intimamente relacionadas com as alterações
hepáticas e vasculares decorrentes da hipertensão portal 19.
A cirrose apresenta-se sob a forma compensada ou descompensada, sendo que a
mortalidade aumenta drasticamente quando os pacientes descompensam. A taxa anual de
mortalidade dos pacientes compensados, geralmente assintomáticos, varia de 1 a 3,4%, já nos
descompensados (presença de sangramento visceral, ascite, encefalopatia e síndrome hépatorenal) é de 20 a 57% 20.
No Brasil, no ano de 2007, 1,75% dos registros de óbitos foram em decorrência de
doença Hepática (doença alcoólica – 0,85% e cirrose – 0,90%) 21. No Rio Grande do Sul, em
2006, o percentual de óbitos foi de 1,6% (N= 1193). Na Região Metropolitana de Porto
Alegre, no ano de 2006, 435 pessoas vieram a óbito em decorrência de doença alcoólica e
cirrose 22.
O prognóstico da cirrose depende da etiologia, da gravidade da hepatopatia, da
presença de doenças associadas e outras complicações. Várias pesquisas têm sido feitas com o
intuito de encontrar o melhor instrumento, não invasivo e de fácil utilização, para avaliar o
grau de comprometimento hepático, bem como o prognóstico dos pacientes 23. Dentre os mais
utilizados estão os escores CTP e Model for End-Stage Liver Disease (MELD) 24. O escore
MELD resulta num valor numérico obtido através de uma fórmula logarítmica em que as
variáveis são os níveis séricos de creatinina e bilirrubina e o valor do RNI (Relação
Normalizada Internacional)25. É utilizado, atualmente, como um dos preditores de mortalidade
em pacientes cirróticos, particularmente nos três primeiros meses, além de ser um marcador
de prioridade para pacientes em lista de transplante hepático 26.
14
Os pacientes cirróticos poderão ter co-morbidades, mais ou menos acentuadas,
relacionadas com a etiologia da sua doença. Assim, os pacientes com Vírus da Hepatite C
(VHC) podem apresentar com maior frequência Diabetes Mellitus, insuficiência renal,
doenças de pele e associação com hemoglobinopatias. Os dependentes do álcool,
miocardiopatia, neuropatia central ou periférica e alterações musculares. Na sua evolução
progressiva, os cirróticos poderão apresentar queixas clínicas mais ou menos acentuadas e
frequentes, relacionadas com estas particularidades27.
A capacidade de influência da gravidade da doença hepática em pacientes cirróticos
interfere diretamente na sua condição funcional. A deficiência na síntese protéica e a
diminuição da capacidade de sustentação hepática de substratos energéticos proporcionam um
processo de caquexia persistente nesta população. Tais processos acabam limitando o trabalho
de integridade fisiológica do sistema músculo-esquelético, ocasionando consequências
prejudiciais na condição funcional, força muscular e na qualidade de vida desses pacientes28.
Depleção da síntes e de glicogênio
(Incapacidade da gliconeogênese)
Diminuição da contratilidade musc ular
Inati vação das enzimas oxidati vas
Adaptaç ão da fibra musc ular
(predomíni o do metabolis mo anaeróbi o)
Acúmulo de l actato (futuramente ácido
láctico
Inati vidade muscular
Diminuição da condição funcional e
Ativi dades de Vi da diária
Fluxograma demonstrando a conseqüência da doença hepática no mecanismo de
adaptação muscular e repercussões na condição funcional. Galant, et al, 2011.
1.3 Vírus da Hepatite C (VHC)
A infecção pelo VHC é, atualmente, uma das principais causas de doença hepática
crônica no mundo
29,30
. Os dados disponíveis sugerem que a prevalência mundial da infecção
15
pelo VHC é de cerca de 2,2-3,0%, ou seja, 130 – 170 milhões de indivíduos infectados31.
Estima-se que, anualmente, surjam, em âmbito mundial, de 3 a 4 milhões de novos casos32.
No Brasil, ainda não existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalência,
estima-se que 1% a 2% da população em geral esteja infectada com o Vírus C
33
. Dados do
Ministério da Saúde (2007) contabilizam 93.238 casos confirmados de hepatite C no Brasil,
entre 1996 e 2006, com prevalência de distribuição de 52,5% na Região Sudeste, 31,9% na
Região Sul, 6,5% na Região Centro-Oeste, 6,2% na Região Nordeste e 2,9% na Região
Norte. A distribuição dos casos de hepatite C, segundo a faixa etária, apresenta uma
concentração de casos em adultos com idade entre 40 a 59 anos. Essa distribuição pode ser
explicada pela característica clínica da doença, que praticamente tem curso assintomático e
padrão de evolução longo 34.
Estudos sugerem que de 3 a 25% dos pacientes cronicamente infectados irão
desenvolver cirrose num período de 20 anos e uma proporção significativa (0,2 a 2,5%) vai
desenvolver hepatocarcinoma35,36.
O VHC afeta principalmente o fígado, mas diversos tecidos podem estar envolvidos,
resultando num amplo espectro de manifestações extra-hepáticas, entre elas alterações no
metabolismo lipídico e Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)37. Entre 20-40% dos pacientes
cirróticos desenvolvem DM2, condição que agrega um aumento da mortalidade38.
Alterações do tecido hepático, em decorrência da fibrose, vão proporcionar um déficit
de substratos energéticos e conteúdo protéico para o tecido muscular. Os filamentos protéicos
de actina e miosina irão sofrer processos adaptativos e perderão seus componentes contráteis,
acarretando na hipotrofia muscular. Concomitantemente, ocorre a alteração no metabolismo
lipídico. Acredita-se que o VHC possa influenciar na composição bioquímica das
lipoproteínas e, em alguns casos, até mesmo modificar o metabolismo lipídico. Tais aspectos
acabam limitando o funcionamento muscular, repercutindo negativamente na realização das
atividades de vida diária dos pacientes cirróticos com VHC39.
1.4 Cirrose Alcoólica (CA)
O consumo excessivo de bebidas alcoólicas representa um grave problema à saúde
pública mundial, fato que tem despertado interesse de vários pesquisadores. A ingestão
abusiva de álcool é uma das causas mais frequentes de cirrose nos países desenvolvidos40.
Estudo realizado em 16 Países Europeus, durante 25 anos (1970 – 2006), evidenciou a
associação entre o consumo de álcool e os índices de mortalidade por cirrose41. No Brasil, os
dados publicados no Io Levantamento Nacional sobre padrões de consumo de álcool na
16
população brasileira (2007) constataram que a faixa etária entre 18-24 anos apresentou o
maior percentual de dependência (15%), seguida pelas faixas 24-34 anos (9%), 35-44 anos
(7%), 45-59 anos (7%) e 60 ou mais (3%)42.
A Doença Hepática Alcoólica (DHA), ou seja, hepatopatia induzida pelo etanol e/ou
seus metabólitos, pode ser dividida em três formas: esteatose, hepatite alcoólica e cirrose. Tais
formas representam etapas evolutivas de um mesmo processo patogênico. Em fase inicial, o
aspecto histológico característico é a esteatose (deposição excessiva de gorduras nas células
hepáticas), depois predominam a necrose e a inflamação, com surgimento de fibrose,
caracterizando a hepatite alcoólica. Com a progressão da fibrose, há a modificação da
arquitetura normal do fígado, com formação nodular (cirrose) e com posterior
desenvolvimento de hipertensão portal e insuficiência hepática 43.
A hepatotoxicidade do etanol está intimamente relacionada com o seu metabolismo,
que ocorre, principalmente, no fígado. A metabolização ocorre com o auxílio das enzimas
álcool desidrogenase, aldeído desidrogenase e sistema microssômico de oxidação do etanol. A
oxidação do etanol ocorre em duas fases: na primeira, ele é transformado em aldeído acético
(substância vasoativa mais tóxica que o próprio etanol); na segunda, o aldeído acético é
transformado em acetato. Em consequência da oxidação do etanol, ocorrem importantes
modificações bioquímicas, especialmente o aumento da relação nicotinamida adenina
dinucleotídio hidreto, além da formação de aldeído acético, proliferação microssômica, entre
outras que integram o conjunto de mecanismos responsáveis pela lesão hepática 44.
É difícil definir formalmente “um limiar tóxico” de consumo de álcool sobre o fígado.
Credita-se que o risco de desenvolver cirrose existe para um consumo superior a 80g/dia de
etanol para homens e 60g/dia para mulheres, após período médio de 5 a 10 anos. As mulheres
são mais suscetíveis à lesão hepática alcoólica, quando comparadas aos homens. A maior
suscetibilidade deve-se principalmente à reduzida atividade do álcool desidrogenase gástrica,
o que leva a uma diminuição do metabolismo gástrico do etanol com posterior sobrecarga
hepática 45.
O mecanismo de ação direta do álcool e/ou seus metabólitos sobre o tecido muscular é
atualmente conhecido e elucidado. Ekbom et al., foram os primeiros a chamar a atenção para
uma síndrome muscular crônica, caracterizada por fraqueza e atrofia proximais que surgia
como complicação do uso prolongado de etanol46. A partir de então, foram inúmeras as
contribuições ao estudo da miopatia alcoólica crônica. Um significativo quadro histológico é
visto no estádio crônico da miopatia alcoólica humana. Uma grande variação no diâmetro das
fibras é observada, alguns fascículos são reduzidos e apresentam-se como fibras atrofiadas.
17
São verificados aumento no número dos núcleos subsarcolemais, aumento do tecido
conjuntivo intersticial e substituição de fibras destruídas por tecido adiposo. Nas formas
subclínicas da doença, o exame histológico mostra alterações muito modestas como aumento
dos núcleos subsarcolemais e ocasional atrofia de fibras musculares. A principal alteração
histológica observada é a necrose maciça das fibras musculares, com frequentes imagens de
degeneração na área de Zencker47.
1.5 Vírus da hepatite B (VHB)
A hepatite B é uma doença infecciosa causada pelo vírus B. Representa um problema
de saúde pública mundial, podendo ser prevenida com vacinação. Segundo estimativas da
Organização Mundial de Saúde, mais de 2 bilhões de indivíduos encontram-se infectados pelo
VHB, dos quais 350 milhões apresentam infecção crônica 48.
Essa virose mostra-se amplamente distribuída em todos os continentes, predominando no
Sudeste Asiático e na África subsaariana. A infecção traz, em longo prazo, a seus
hospedeiros, graves consequências ao fígado, podendo levar à cirrose e ao carcinoma
hepatocelular. Nos últimos anos, tem-se observado um avanço considerável no diagnóstico e
tratamento dessa entidade49.
Os principais grupos de risco para a infecção pelo VHB incluem recém-nascidos de
mães infectadas, usuários de drogas ilícitas, pessoas com múltiplos parceiros sexuais, homens
que fazem sexo com homens, hemodialisados, profissionais da saúde e indivíduos
pertencentes às classes socioeconômicas menos favorecidas 50.
Os genótipos do HBV (em número de 8, A-H), à semelhança dos genótipos do HCV,
parecem ter uma importância crucial no manuseio da hepatite B, embora não estejam ainda
disponíveis para uso clínico. No Brasil, predominam os genótipos A e F, no Sudeste Asiático;
B e C, no Sul da Europa; o genótipo D e na América do Norte e na Europa Setentrional o A.
As mutantes pré-core do HBV são mais comuns nos genótipos B, C e principalmente no D, o
que explica o maior número desses doentes portadores dessas variantes no Sudeste Asiático e
nos países mediterrâneos. O genótipo C está associado à doença hepática mais grave e maior
frequência ao carcinoma hepatocelular do que o genótipo B; por outro lado, os genótipos A e
B respondem melhor ao tratamento com intérferon, quando comparados aos C e D e o B
mostra índice de soroconversão AgHb e anti-Hbe mais precoce que o C. Portanto, a
18
genotipagem do VHB parece ser útil no manuseio dos pacientes infectados pelo HBV e
podendo ser incorporado à prática clínica diária 51.
Após a infecção aguda, aproximadamente 3 a 5% dos adultos e até 95% das crianças se
tornam portadoras crônicas do VHB. A hepatite B crônica é um processo dinâmico com uma
fase replicativa precoce com doença hepática ativa e uma fase tardia com baixa replicação
viral e remissão histológica da doença
52
. No entanto, em decorrência do processo de
cronicidade do vírus no parênquima hepático, pode evoluir para cirrose e as consequentes
alterações da síntese protéica e menor oferta de metabólitos energéticos que acabam limitando
a capacidade funcional dos pacientes, acarretando em piora na realização das atividades de
vida diária 52.
1.6 Escore MELD (Model for End-stage Liver Disease)
O MELD foi descrito no ano 2.000 para predizer a sobrevida de pacientes cirróticos
submetidos a anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular ou TIPS (Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt). O escore foi desenvolvido com base em informações de
231 pacientes submetidos de forma eletiva ao procedimento em diferentes centros dos Estados
Unidos53. No seguimento destes pacientes, 110 deles morreram por doença hepática, 70 dos
quais em até 3 meses depois do TIPS. Nesse estudo, utilizando o modelo de regressão de
azares proporcionais de Cox, com dados clínicos e laboratoriais, foram identificadas quatro
variáveis preditoras de sobrevida: RNI do tempo de protrombina, creatinina sérica, etiologia
da doença hepática e bilirrubina total. Para minimizar a influência de valores extremos na
análise estatística, as variáveis quantitativas foram transformadas em seus logaritmos naturais
e foi atribuído um coeficiente de regressão a cada uma, refletindo seu valor prognóstico para
mortalidade 54, 55.
Para cada paciente, o escore foi calculado pela equação: 0,957 log (creatinina [mg/dl])
+ 0,378 log (bilirrubina [mg/dl]) + 1,120 log (RNI) + 0,643 (causa da cirrose).
A etiologia da cirrose recebeu a seguinte pontuação: zero se a origem da doença fosse álcool
ou colestase e um para as demais causas. Pacientes com escores acima de 1,8 apresentaram
alto risco de mortalidade, com mediana de sobrevida inferior a três meses. Pacientes com
cirrose por álcool ou por doença colestática apresentavam discreta maior sobrevida
comparados aos com doença secundária a vírus ou a outras etiologias. Como resultado, o
escore MELD foi inicialmente designado para refletir esta diferença de mortalidade 56.
19
O MELD foi desenvolvido e testado em pacientes com cirrose avançada, assim, o
próximo passo seria investigar sua utilidade em predizer a sobrevida de pacientes em lista de
espera para TxH. A mortalidade em lista foi proporcional ao escore MELD, com mortalidade
de 1,9% para pacientes com MELD < 9 e de 71% para pacientes com MELD > 40. A acurácia
do MELD foi de 0,83 para prever mortalidade em 3 meses para pacientes em lista de espera
para TxH, superior ao escore CTP (com acurácia de 0,76) 57.
Na Santa Casa de Porto Alegre, um estudo avaliou 271 pacientes em lista de espera
para TxH. No momento de inclusão em lista, a média de escores MELD foi de 14,8 e,
aproximadamente, 61% dos pacientes eram CTP B. Também não foram observadas diferenças
na acurácia dos escores MELD e CTP em predizer mortalidade em 3 meses: estatística–c 0,79
e 0,70, respectivamente (p=0,46) 58.
Caracterizada a utilidade do MELD para predizer a mortalidade de pacientes com
cirrose em lista de espera para TxH e sua maior reprodutibilidade em relação ao CTP nesta
situação, por não incluir variáveis passíveis de classificação subjetiva, como ascite ou
encefalopatia hepática, além de ser um escore contínuo que pode ser atualizado de acordo
com a evolução do paciente e que enfatiza a prioridade de acordo com a necessidade clínica,
de modo que o paciente com o maior escore MELD (portanto com o maior risco de morte)
tem prioridade para a alocação do órgão59.
O MELD também é criticado por limitações relacionadas às características do escore
em si e ao seu uso como critério para alocação de órgãos
60,61
. O escore MELD em
aproximadamente 15% a 20% dos pacientes apresenta limitação na sua acurácia 62. O modelo
foi criado através de análise multivariada, a partir de variáveis escolhidas empiricamente.
Embora as variáveis incluídas sejam objetivas, o que representa um avanço em relação a
outros modelos, na prática, todas elas podem ser alteradas por intervenções terapêuticas ou
por outras condições clínicas, como hemólise ou infecções. Os níveis séricos de creatinina são
influenciados pela idade, pela massa corporal e pelo sexo, e seus resultados podem ser
alterados em determinadas ocasiões e apresentar variações significativas, de acordo com o
método de análise utilizado, capazes de influenciar alterações no MELD com relevância
clínica63.
Também é motivo de debate a utilização da RNI, que é uma versão normatizada do
tempo de protrombina. A RNI foi desenvolvida para pacientes que recebiam antagonistas da
vitamina K e não desenhada ou validada para doentes com hepatopatias. Um fato relevante e
com possíveis repercussões clínicas é a variabilidade de resultados da RNI entre laboratórios
64,65
. Uma das opções seria modificar a equação para o cálculo do MELD, excluindo RNI.
20
Assim, foi criado e validado outro escore, o MELD-XI
66
. Sua acurácia como preditor de
mortalidade, em curto prazo, de pacientes com cirrose seria comparável à do MELD.
Contudo, o assunto ainda é motivo de estudos e está sendo revisado por um grupo de
especialistas 67.
Em relação à bilirrubina, especula-se que a fração direta possa ser um marcador mais
adequado de doença hepática, sendo, então, seu uso mais indicado do que o da bilirrubina
total, mas há uma carência de estudos que corroborem este achado
68
. Por outro lado, em
pacientes com doenças colestáticas, os níveis séricos de bilirrubina representam mais o grau
de comprometimento da árvore biliar do que o da gravidade da hepatopatia. Assim, o MELD
pode superestimar o risco de morte de pacientes com doença colestática 69.
1.7 Mensuração da Qualidade de Vida
A expressão qualidade de vida foi empregada pela primeira vez pelo presidente dos
Estados Unidos, Lyndon Johnson, em 1964, ao declarar que “os objetivos não podem ser
medidos através do balanço dos bancos. Eles só podem ser medidos através da qualidade de
vida que proporcionam às pessoas” 70.
O interesse em conceitos como “padrão de vida” e “qualidade de vida” foi
inicialmente partilhado por cientistas sociais, filósofos e políticos. O crescente
desenvolvimento tecnológico da Medicina e ciências afins trouxe, como uma consequência
negativa, a sua progressiva desumanização. Assim, a preocupação com o conceito de
“qualidade de vida” refere-se a um movimento dentro das ciências humanas e biológicas no
sentido de valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da
mortalidade ou o aumento da expectativa de vida71.
Assim, a avaliação da qualidade de vida foi acrescentada nos ensaios clínicos
randomizados como a terceira dimensão a ser avaliada, além da eficácia (modificação da
doença pelo efeito da droga) e da segurança (reação adversa a drogas)72. A oncologia foi a
especialidade que, por excelência, viu-se confrontada com a necessidade de avaliar as
condições de vida dos pacientes que tinham sua sobrevida aumentada com os tratamentos
propostos, já que, muitas vezes, na busca de acrescentar “anos à vida”, era deixada de lado a
necessidade de acrescentar “vida aos anos”73.
21
O conceito de qualidade de vida definido pela OMS é “a percepção do indivíduo de
sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” 74.
No entanto, o termo qualidade de vida, como vem sendo aplicado na literatura médica,
não parece ter um único significado. “Condições de saúde”, “funcionamento social” e
“qualidade de vida” têm sido usados como sinônimos, e a própria definição de qualidade de
vida não consta na maioria dos artigos que utilizam ou propõem instrumentos para sua
avaliação75. Qualidade de vida relacionada com a saúde (“Health-related quality of life” ) e
Estado subjetivo de saúde (“Subjective health status”) são conceitos afins, centrados na
avaliação subjetiva do paciente, mas necessariamente ligados ao impacto do estado de saúde
sobre a capacidade do indivíduo de viver plenamente76. Bullinger et al., consideram que o
termo qualidade de vida é mais geral e inclui uma variedade potencial maior de condições que
podem afetar a percepção do indivíduo, seus sentimentos e comportamentos relacionados com
o seu funcionamento diário, incluindo, mas não se limitando, a sua condição de saúde e as
intervenções médicas77.
Houve, na última década, uma proliferação de instrumentos de avaliação de qualidade
de vida e afins, a maioria desenvolvida nos Estados Unidos, com um crescente interesse em
traduzi-los para aplicação em outras culturas. A aplicação transcultural através da tradução de
qualquer instrumento de avaliação é um tema controverso. Alguns autores criticam a
possibilidade de que o conceito de qualidade de vida possa não ser ligado à cultura. Por outro
lado, em um nível abstrato, alguns autores têm considerado que existe um “universal cultural”
de qualidade de vida, isto é, que, independente de nação, cultura ou época, é importante que
as pessoas se sintam bem psicologicamente, possuam boas condições físicas e sintam-se
socialmente integradas e funcionalmente competentes78.
Um dos instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida é o questionário
genérico SF-36, que descreve e avalia o estado de saúde dos indivíduos através de vários
domínios (capacidade funcional – SF-361; limitação por aspectos físicos - SF-362; dor - SF363; estado geral da saúde – SF-364; vitalidade - SF-365; aspectos sociais - SF-366; saúde
mental - SF-367; limitação por aspectos emocionais - SF-368). Os escores em cada domínio
são obtidos através da soma das respostas daquele item, transformando-se estes escores brutos
em uma escala, em que 0 representa saúde deficitária e 100 bom estado de saúde79.
Em relação aos pacientes com doenças hepáticas, a mensuração da qualidade de vida
vem sendo utilizada para quantificar a eficácia dos tratamentos propostos, visto que os
pacientes apresentam limitações importantes nas suas atividades da vida diária, associada a
22
um déficit motor global que proporciona redução dos níveis de aptidão física e limitação da
condição funcional80.
1.8 Mensuração da Condição funcional
A corrida de doze minutos foi inicialmente padronizada por Cooper, para avaliar a
capacidade física em indivíduos saudáveis, e modificada para caminhada de doze minutos
para avaliar a capacidade física de pacientes com bronquite crônica81. Posteriormente, Butland
et al., exploraram com sucesso a utilização dos testes de caminhada com duração de dois, seis
e doze minutos na aferição da capacidade física de portadores de doença pulmonar obstrutiva
crônica82. Desde então, os testes de caminhada vêm sendo utilizados de forma crescente, para
avaliar a efetividade de diferentes modalidades de tratamento nas áreas clínica e cirúrgica83.
Em 1976, McGavin et al., introduziram o TC6min como medida da capacidade
funcional em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica84. Recentemente, Troosters et
al., mostraram a utilização desse teste ainda para esse fim85. A partir da década de 1980,
houve um crescimento da utilização do TC6min na prática clínica, sobretudo na insuficiência
cardíaca e nas doenças pulmonares crônicas86. No Studies Of Left Ventricular Dysfunction, a
distância caminhada durante seis minutos foi identificada como variável independente
indicadora de mortalidade e de morbidade, em pacientes com insuficiência cardíaca em
classes funcionais II e III87.
Foi sugerido que o tipo de esforço, durante o TC6min na insuficiência cardíaca,
assemelhava-se à atividade diária, podendo ser considerado um exame submáximo. Carreira
et al., concluíram que o TC6min determina importante estresse hemodinâmico e um elevado
número de arritmias graves, apesar de refletir melhor as atividades cotidianas do que um teste
de consumo máximo88.
Recentemente, tem-se reconhecido que o TC6min pode ser um indicador da
capacidade física global e da mobilidade em idosos e não apenas uma medida específica da
capacidade cardiovascular89. Duncan et al., relataram que o desempenho no TC6min difere
significativamente entre homens idosos com diferentes níveis de prejuízo à mobilidade, e
Harada et al., relataram correlações moderadas entre o TC6min e as medidas de mobilidade,
incluindo equilíbrio em pé, velocidade da marcha e força muscular de membros inferiores em
pessoas de 65 anos ou mais, podendo ser usado como indicador de quedas90,91.
O TC6min é realizado num corredor reto, plano, com trinta metros de comprimento,
sem nenhum tipo de obstáculo. Antes de iniciar o teste, os pacientes são orientados pelo
23
avaliador, que o mesmo não corre nenhum risco na sua realização, e, durante o teste, é
utilizado estímulo verbal padronizado a cada minuto de caminhada, e os pacientes são
incentivados a percorrer a maior distância possível. No final do teste, é mensurada a distância
percorrida. Os pacientes são monitorados através da frequência respiratória, frequência
cardíaca e saturação periférica de oxigênio e a sensação de dispnéia e de fadiga nos membros
inferiores através da escala de Borg modificada (escala 0-10). O teste é realizado de acordo
com a American Thoracic Society (ATS) 92.
No entanto, a análise funcional mensurada através do TC6min nos pacientes hepáticos
ainda é pouco explorada, visto que os pacientes mais graves apresentam limitações
importantes para a realização das atividades de vida diária em decorrência das manifestações
sistêmicas das doenças hepáticas. Os fatores como ascite, encefalopatia hepática e a perda de
massa muscular influenciam negativamente na condição funcional e afetam diretamente na
qualidade de vida dos hepatopatas93.
1.9 Mensuração da Força Muscular Respiratória
Em 1969, Black et al., introduziram uma forma simples de se medir pressões
respiratórias máximas com um manômetro/manovacuômetro graduado em cmH2O,
demonstrando que essa era uma medida quantitativa da função e da força dos músculos
respiratórios94. Desde então, a força muscular respiratória é medida universalmente através da
determinação das pressões respiratórias máximas.
24
Figura 2 – Circuito do Manovacuômetro digital MVD 300 da Globalmed®, para mensurações
da Pressão Inspiratória máxima (PImáx) e Pressão Expiratória máxima (PEmáx).
A força muscular respiratória é medida avaliando-se a pressão respiratória estática
máxima que é gerada na boca após inspiração e expiração completas, caracterizando,
respectivamente, a PImáx e a PEmáx, que indicam a força dos grupos musculares
inspiratórios e expiratórios. De acordo com um estudo, a PImáx é uma medida da força
muscular inspiratória, ao passo que a PEmáx mede a força dos músculos abdominais e
intercostais. A determinação de PImáx e PEmáx é um método simples, prático e eficaz95.
De acordo com a literatura revisada, Camelo Jr et al., em 1985, foram os primeiros a
descrever valores de PImáx e PEmáx de uma amostra da população brasileira, na cidade de
Ribeirão Preto, no estado de São Paulo96. Eles avaliaram 60 indivíduos saudáveis de ambos
os sexos, com idade entre 20 e 49 anos. Neder et al., em 1999, avaliaram 100 indivíduos
saudáveis de ambos os sexos, com idade entre 20 e 80 anos, no estado de São Paulo. Esses
autores, por meio da análise de regressão múltipla, foram os primeiros a desenvolverem
equações preditivas sexo e idade dependentes para PImáx e PEmáx, a partir de uma amostra
da população brasileira.
Os valores preditos de PImáx e PEmáx, pelas equações de Neder et al, estão descritos
abaixo:
PImáx - Mulheres: y= -0,49 (idade) + 110,4; erro-padrão
da estimativa = 9,1
- Homens: y= -0,80 (idade) + 155,3; erro-padrão
da estimativa = 17,3
PEmáx - Mulheres: y= -0,61 (idade) + 115,6; erropadrão da estimativa = 11,2
- Homens: y= -0,81 (idade) + 165,3; erro-padrão
da estimativa = 15,6
Para avaliação da força muscular inspiratória (PImáx), é solicitado ao indivíduo que
realize uma expiração máxima, até o volume residual, e após o posicionamento adequado do
equipamento na boca do paciente e realizado uma inspiração forçada máxima. Para avaliação
da força muscular expiratória (PEmáx), é solicitado ao indivíduo que inicia a manobra a partir
da capacidade pulmonar total, que é seguida por uma expiração forçada máxima. Para a
realização das manobras, o equipamento deve estar adequadamente posicionado na boca do
25
paciente para não existir falha no teste. Utiliza-se uma presilha nasal para evitar o escape
aéreo. A manobra deve ser sustentada pelo menos um segundo, e um tempo total da mesma de
no mínimo dois segundos, quando é verificada a pressão de pico. Os resultados são obtidos
após a realização de cinco manobras, com intervalo de no mínimo um minuto entre elas,
obtendo-se no mínimo três manobras aceitáveis, ou seja, os valores não diferiram entre si por
mais de 10%. É registrada a pressão mais elevada em centímetros de água (cmH2O), e
utilizado os valores de normalidade preconizados por Neder 97.
A análise da força muscular respiratória é utilizada como preditor de mortalidade em
diversas populações, como por exemplo, pacientes cardiopatas e pulmonares crônicos, no
entanto em pacientes hepáticos ainda é pouco explorada. Sabe-se que os pacientes com
doenças hepáticas apresentam limitações musculares importantes, relacionadas com a
hipotrofia e perda de massa muscular. Por vez, acreditamos que a limitação do tecido
músculo-esquelético também ocorra na musculatura respiratória, prejudicando dessa forma a
mecânica do sistema respiratório dos pacientes hepatopatas98.
2.0 Alterações do metabolismo energético
A doença hepática crônica resulta em grande impacto nutricional, independente de sua
etiologia, pelo fato do fígado responsabilizar-se por inúmeras vias bioquímicas na produção,
modificação e utilização de nutrientes e de outras substâncias metabolicamente importantes99.
A presença do álcool constitui por si só agravante por promover desvios de vias metabólicas
aumentando o consumo energético, a produção de Hidrogênio (H+) e das formas ativas do
oxigênio100. Mesmo sem o álcool, a presença de desnutrição é elevada nessa doença e pode ter
valor prognóstico 101.
Pacientes com cirrose apresentam desnutrição protéico-calórica (DPC) caracterizada
por depleção dos estoques de gordura e/ou massa muscular 102. Uma das causas da DPC pode
ser o déficit de ingestão de substratos energéticos (carboidratos e gorduras), particularmente
nos alcoolistas com hepatite grave
103
. Nesses pacientes, anorexia e náusea ocorrem com
frequência de 87% e 55%, respectivamente104.
A anorexia pode ocorrer em virtude da inibição do apetite pelo etanol, que chega a
suprir 50% do total calórico ingerido105. Outros fatores seriam as possíveis deficiências de
zinco e magnésio, provocando ageusia, ação hipotalâmica dos níveis elevados de serotonina e
a elevação das citocinas, particularmente do fator de necrose tumoral e interleucina 1 106.
26
Apesar da ingestão dietética reduzida ser considerada o principal fator da DPC na
doença hepática, de etiologia alcoólica ou não, há contribuição também da má digestão e má
absorção, por enteropatia e deficiências pancreática e biliar 107. A má absorção foi descrita em
26% dos pacientes, em função do aumento na excreção de nitrogênio e gordura nas fezes 108.
Os pacientes cirróticos parecem ter depleção de glicogênio hepático e muscular por
apresentarem alteração na sua síntese. Desse modo, a oxidação de glicose está diminuída, o
que aumenta a dependência à gordura como substrato energético, conforme pode ser
evidenciado pelo quociente respiratório, normalmente reduzido nesses pacientes109.
A falha desses mecanismos homeostáticos na doença hepática pode resultar em
hipoglicemia ou intolerância à glicose. Em geral, a hipoglicemia é observada na doença
hepática aguda e grave, e a intolerância à glicose mais tipicamente na doença hepática crônica
e cirrose 110. O grau de intolerância à glicose na doença hepática crônica é variável de 57% a
80%(32, 39, 45), assim como a incidência de diabetes mellitus de 10 a 40% 111.
Através disso, a associação de todos estes fatores acaba influenciando diretamente no
mecanismo homeostático do tecido muscular, no qual repercutirá diretamente na condição
funcional dos pacientes com cirrose112.
2.1 Alterações do metabolismo protéico
Em função da participação do fígado no metabolismo das proteínas plasmáticas e de
uma série de aminoácidos, a doença hepática resulta, invariavelmente, em desnutrição
protéica, que ocorre em maior frequência que a desnutrição energética. A presença de
desnutrição protéica pode ser confirmada, nesses pacientes, pelas depleções das proteínas
estruturais plasmáticas, mudança no perfil dos aminoácidos e imunossupressão 113.
A redução da massa protéica somática tem sido demonstrada por indicadores
antropométricos e bioquímicos, tanto pela excreção urinária de 3-metilhistidina, como de
creatinina. Apesar da existência de desnutrição protéica, há falta de consenso entre os
pesquisadores quanto à presença de hipermetabolismo protéico nesses pacientes114.
Nesse aspecto, há de se considerar a diversidade metodológica empregada, a
intensidade da doença e o grau de “shunt” portossistêmico do paciente avaliado, o estado
nutricional e a presença ou não do alcoolismo. Na ausência do álcool, os pacientes com
insuficiência hepática leve ( CTP-A) são normometabólicos por unidade de peso corporal nas
condições de jejum e alimentado, enquanto os pacientes com insuficiência hepática moderada
e grave (CTP-B e C) apresentam comportamento hipermetabólico por unidade de massa
27
magra, na situação de jejum 115. Quanto à prevalência de depleção protéica visceral verificada
pelos baixos níveis das proteínas plasmáticas, há unanimidade entre os autores, visto que o
fígado é responsável pela síntese da maioria delas, incluindo albumina, transferrina,
transtiretina (TTR), proteína ligadora do retinol (RBP), lipoproteínas e fatores de
coagulação116.
O agravamento da insuficiência hepática é caracterizado pela menor metabolização
dos aminoácidos aromáticos e sulfurados, cujos produtos (neurotransmissores e mercaptanas)
precipitariam os sintomas neurológicos da encefalopatia hepática. As mercaptanas são
produtos da metabolização da metionina pelas bactérias intestinais, enquanto o acúmulo no
cérebro de neurotransmissores verdadeiros (serotonina) ou falsos (tiramina e octopamina) é
consequência da maior passagem de seus precursores (triptofano e fenilalanina) pela barreira
hematoencefálica116. Contribui para esse transporte a diminuição dos níveis plasmáticos dos
aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina), provocada tanto pela
subnutrição protéica, como pelo hiperinsulinismo, comum nos pacientes cirróticos, que
promove maior captação dos aminoácidos de cadeia ramificada pelo músculo, reduzindo suas
concentrações plasmáticas e limitando a capacidade de utilização protéica pelo sistema
músculo-esquelético 117.
28
3.0 JUSTIFICATIVA
Diante da realidade de transplantes hepáticos, Porto Alegre, em especial a Irmandade
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – Hospital Dom Vicente Sherer, tornou-se
referência nesse ramo da saúde em âmbito nacional, com número médio de 60 transplantes
realizados por ano. Na literatura, pouco se tem elucidado a respeito da relação da qualidade de
vida, da condição funcional e de força muscular respiratória em pacientes candidatos ao
transplante hepático, razão pela qual se torna relevante realizar pesquisa, para avaliar e
comparar essas variáveis entre os pacientes cirróticos de diversas etiologias, candidatos ao
transplante hepático.
4.0 OBJETIVOS
4.1 Objetivos Gerais
1) Comparar e avaliar a condição funcional em pacientes cirróticos de diferentes
etiologias, candidatos ao transplante hepático.
2) Comparar e avaliar a força muscular respiratória em pacientes cirróticos de
diferentes etiologias, candidatos ao transplante hepático.
3) Comparar e avaliar a qualidade de vida em pacientes cirróticos de diferentes
etiologias, candidatos ao transplante hepático.
4.2 Objetivos Específicos
1) Correlacionar o escore de gravidade MELD com o desempenho no teste da
caminhada dos seis minutos em pacientes cirróticos, candidatos ao transplante hepático.
2) Correlacionar o escore de gravidade MELD com a força muscular respiratória em
pacientes cirróticos, candidatos ao transplante hepático.
3) Correlacionar o desempenho no teste da caminhada dos seis minutos com a força
muscular inspiratória (PImáx) em pacientes cirróticos, candidatos ao transplante hepático.
29
5.0 DISCUSSÃO
Este estudo é o pioneiro no Brasil na comparação da condição funcional, força
muscular respiratória e a qualidade de vida em pacientes cirróticos, candidatos ao transplante
hepático com diferentes etiologias.
A mensuração da capacidade funcional dos pacientes cirróticos ainda é pouco
explorada, visto que os pacientes mais graves apresentam um grau de limitação importante
para a realização das atividades de vida diária, decorrentes das manifestações sistêmicas da
cirrose como ascite, encefalopatia hepática e a perda de massa muscular que influenciam
negativamente na condição funcional e afetam diretamente a qualidade de vida118.
Em análise prévia realizada pelo nosso grupo, publicamos dois estudos piloto nos
periódicos
Transplantation
Proccedings
e
Arquivos
de
Gastroenterologia,
que
correlacionaram a gravidade do paciente cirrótico com a capacidade funcional e com a força
muscular respiratória, nos quais se demonstrou correlação inversa da gravidade da doença
com as respectivas variáveis 119,120.
As doenças hepáticas avançadas ocasionam limitação na síntese de substratos
energéticos, visto que os hepatopatas perdem grande quantidade de massa muscular, a qual irá
interferir na arquitetura fisiológica muscular e, consequentemente, propicia um quadro de
descondicionamento físico decorrente da inatividade física. Todavia, a possível explicação
para os aspectos prejudiciais apresentados pelos pacientes hepáticos crônicos é a desnutrição,
que contribui para a disfunção muscular e interfere negativamente no funcionamento do
sistema músculo-esquelético 121.
Evidenciamos em nosso estudo que a distância percorrida no teste da caminhada dos
seis minutos e a força muscular respiratória estão diminuídas no grupo Cirrose Alcoólica
(CA), quando comparadas aos grupos Vírus Hepatite C (VHC) e Vírus da Hepatite B (VHB),
sugerindo que exista uma possível deterioração do sistema músculo-esquelético em
consequência da associação do processo patológico com o álcool.
A capacidade de realização das atividades de vida diária dos pacientes com Cirrose
Alcoólica apresenta limitações importantes relacionadas com a ineficiência de utilização do
metabolismo aeróbio, como a rota energética associada à influência do álcool no tecido
muscular. A possível explicação relaciona-se à adaptação que as fibras musculares do tipo I
30
podem sofrer ao se transformarem em fibras de contrações rápidas, em decorrência da
inatividade física. Este mecanismo glicolítico tem como característica a não utilização das
rotas metabólicas aeróbias para a formação do substrato energético, havendo o predomínio do
metabolismo anaeróbio. O acúmulo de substratos desse metabolismo será responsável pela
depleção das reservas de glicogênio das fibras musculares, interferindo nos aspectos
anatomofuncionais do sistema muscular122.
O mecanismo de ação direta do álcool e/ou seus metabólitos sobre os órgãos e
sistemas é, atualmente, conhecido e elucidado. Uma grande variação no diâmetro das fibras
musculares é observada, alguns fascículos são reduzidos e apresentam-se como fibras
atrofiadas. São verificados o aumento no número dos núcleos subsarcolemais, aumento do
tecido conjuntivo intersticial e substituição de fibras destruídas por tecido adiposo. A
principal alteração histológica observada é a necrose maciça das fibras musculares, com
frequentes imagens de degeneração na área de Zencker123.
No entanto, após a realização do transplante hepático, os pacientes persistem com a
limitação da sua condição funcional. De acordo com van den Berg-Emons al., a fadiga
muscular pode permanecer pelo período de um ano após o TxH, podendo ser este o fator
responsável pela diminuição da capacidade funcional dos pacientes transplantados 124. Aadahl
et al., relatam que transplantados hepáticos, após a experiência da fadiga física, reduzem seus
níveis de atividade física em conjunto com a fadiga mental, reduzindo a motivação e
tornando-se sedentários 125.
Em nosso estudo, o grupo CA apresentou os piores escores do questionário de
qualidade de vida SF-36 em todos os domínios, no entanto, somente a condição funcional e as
limitações por aspectos físicos diferiram estatísticamente do grupo VHC e VHB.
Barcelos et al., avaliaram a qualidade de vida e a condição funcional dos pacientes
pré-transplante e naqueles submetidos à alocação do enxerto. Os do pré-transplante
apresentaram diminuição nos domínios capacidade funcional e saúde mental do questionário
de qualidade de vida SF- 36, quando comparados com os do pós-transplante
126
. Telles et al.,
compararam a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao transplante de fígado com
indivíduos hígidos, através do questionário genérico SF-36, e constataram que o domínio
capacidade funcional nos pacientes transplantados apresentou menor escore, quando
comparados ao grupo controle 127.
Apesar dos pacientes submetidos ao transplante hepático apresentarem melhora em
seus aspectos sociais, a grande maioria não retorna à realização de suas tarefas sociais
anteriormente realizadas. A condição social, na maioria das vezes, está diminuída em
31
consequência das alterações físicas e emocionais, sendo que poucos acabam retornando a sua
função empregatícia128.
A força muscular respiratória dos pacientes cirróticos por álcool encontra-se diminuída
quando comparada a dos grupos VHC e VHB. O álcool age negativamente no tecido
muscular, ocasionando perda do diâmetro das fibras musculares e determinando alterações no
metabolismo protéico129.
O acometimento ao tecido muscular, em decorrência do etanol, refere-se à falta de
capacidade de funcionamento das fibras musculares tipo I (oxidativas/contração lenta) e tipo
II a (anaeróbias/contração rápida). A alteração do metabolismo energético propicia a
utilização de rotas anaeróbias que formará o lactato o qual, em excesso, deteriora a fibra
muscular130.
A limitação de substrato energético é acentuada pelo mecanismo lesivo do etanol no
trato gastro-instestinal e pelas alterações no metabolismo dos carboidratos e dos lipídios. O
dano oxidativo é um mecanismo exacerbado nos pacientes com cirrose alcoólica, e as fibras
musculares do tipo II estão mais susceptíveis as ações oxidantes das enzimas hidroxil e a
superóxido dismutase. Tais aspectos acabam contribuindo para a disfunção músculoesquelética nos pacientes com CA, influenciando dessa forma na arquitetura fisiológica
muscular dos pacientes hepáticos131.
A cardiomiopatia alcoólica é outro fator incapacitante para o tecido músculoesquelético dos cirróticos. A diminuição da capacidade ventricular esquerda de ejetar o
sangue aos órgãos periféricos acaba limitando a oferta de oxigênio aos grandes músculos, e
através disso, as rotas aeróbias são prejudicadas pela não utilização do Ciclo de Krebs como
rota energética, influenciando diretamente na integridade do componente mitocondrial das
fibras musculares132.
No nosso estudo, a função pulmonar dos pacientes cirróticos não diferiu entre os
grupos, o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) e a Capacidade Vital
Forçada (CVF) apresentaram os seus valores dentro da normalidade, evidenciando que a
diminuição da força muscular respiratória do CA não decorre da limitação da função
pulmonar, mas provavelmente por fraqueza muscular periférica. Garcia et al., obteve no seu
estudo valores normais nas provas de função pulmonar de cirróticos, o VEF1 e a CVF foram
normais em sua média 133.
No estudo de Carvalho et al., foi verificado que os pacientes com maior mortalidade
na lista de espera para o transplante hepático apresentavam valores menores de PImáx do que
os do grupo controle134. Estudo prévio, publicado pelo nosso grupo, os pacientes CTP - C
32
apresentaram uma redução da PImáx quando comparado ao grupo CTP-B, demonstrando que
o avanço da doença hepática também compromete a musculatura respiratória, seja através da
perda de massa muscular, seja através da interferência no comprimento-tensão do músculo135.
A avaliação da relação da gravidade da doença hepática com o TC6min e com a força
muscular inspiratória nunca tinha sido descrita na literatura. No estudo, encontramos forte
correlação inversa entre o escore MELD e o TC6min, bem como moderada correlação inversa
entre a gravidade da doença com a força muscular respiratória. Tais relações da análise
funcional e da PImáx com o MELD estão relacionadas à evolução do processo patológico dos
pacientes cirróticos.
O método de quantificação do MELD utiliza parâmetros laboratoriais e não apresenta
variáveis relacionadas com a condição funcional e a força muscular. Todavia, a mensuração
dessas variáveis nos cirróticos, correlacionadas com a gravidade dos doentes hepáticos,
poderá ser utilizada como dado complementar no transcorrer do tratamento médico.
O nosso estudo foi o pioneiro em correlacionar a distância percorrida no TC6min e a
força da musculatura inspiratória nos pacientes cirróticos. Em outras populações de pacientes,
como na doença pulmonar crônica e na insuficiência cardíaca, as respectivas variáveis estão
fortemente correlacionadas e são preditora de sobrevida no momento pré e pós-transplante
pulmonar e cardíaco, respectivamente136.
Programa multidisciplinar de reabilitação física pré-transplante pode ser uma
alternativa relevante nestes pacientes, especificamente nos com cirrose alcoólica que
apresentaram, no nosso estudo, maior deterioração da condição funcional, qualidade de vida e
força muscular respiratória. É provável que outros aspectos (nutricionais e metabólicos), não
avaliados no presente estudo, contribuam para a boa evolução do transplante hepático. Isto foi
evidenciado através do estudo de Krasnoff et al., em que o grupo que realizou programa de
exercício e acompanhamento da dieta, pelo período de 1 ano após o transplante, teve aumento
no consumo de oxigênio e na qualidade de vida em geral, quando comparado ao grupo com
tratamento usual137.
O nosso estudo apresenta algumas limitações, pelo pequeno número amostral do grupo
VHB (baixa prevalência em nossa região) que dificulta as comparações das variáveis entre os
grupos. Outro aspecto limitante é a realização de um único teste da caminhada, pois é sabido
que o fator aprendizado influencia no desempenho. A utilização para mensuração da QV pelo
instrumento genérico SF-36 pode acabar limitando a influência da doença hepática sobre a
qualidade de vida, visto que existem instrumentos validados e específicos para a doença
hepática.
33
6.0 CONCLUSÃO
Diante destas considerações, concluímos que:
O grupo CA apresenta pior condição funcional quando comparado aos grupos VHC e
VHB.
Os pacientes do grupo CA apresentam menores valores de força muscular respiratória
quando comparados aos dos grupos VHC e VHB.
O grupo CA apresenta piores escores de qualidade de vida no questionário SF-36
quando comparado aos grupos VHC e VHB.
O escore de gravidade MELD está inversamente correlacionado com o desempenho no
teste da caminhada dos seis minutos em pacientes cirróticos de diferentes etiologias,
candidatos ao transplante hepático.
O escore de gravidade MELD está inversamente correlacionado com a força muscular
inspiratória em pacientes cirróticos de diferentes etiologias, candidatos ao transplante
hepático.
O desempenho no TC6min e a força muscular inspiratória estão diretamente
correlacionados em pacientes cirróticos de diferentes etiologias, candidatos ao transplante
hepático.
34
7.0 Referência Bibliográfica (Referencial Teórico)
1. Devlin J, O`Grady JG. Indications for and Assessment in Adult Liver Transplatation: a
Clinical Guideline. 1999;45(6):11-22.
2. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, Et al. Minimal criteria for placement of adults on the
liver transplant waiting list: report of national conference organised by the American Society
of Transplant Physicans and the American Association for the Study of Liver Disease.
Transplantation. 1998;66(7):956-62.
3. Carrithers RL, Liver Transplatation. Liver Transpl. 2000;6(1):122-35.
4. Robinson LR, Switala J, Tarter RE, Nicholas JJ. Fuctional Outcome After Liver
Transplantation. Arch Phys Med Rehabil. 2000;71(6):426-427.
5. Hong SH, Kim JE, Cho ML, Heo YJ, Choi JH, Choi JH, Lee J. Comparison of the ChildTurcotte-Pugh Classification and the Model for End-stage Liver Disease Score as Predictors
of the Severity of the Systemic Inflammatory Response in Patients Undergoing Living-donor
Liver Transplantation. J Korean Med Sci. 2011;26(10):1333-8.
6. Cholongitas E, Marelli L, Shusang V, Senzolo M, Rolles K, Patch D, Burroughs AK. A
systematic review of the performance of the model for end-stage liver disease (MELD) in the
setting of liver transplantation. Liver Transpl. 2006;12(7):1049-61.
7. Foroncewicz B, Mucha K, Szparaga B, Raczyńska J, Ciszek M, Pilecki T, Krawczyk M,
Pączek L. Rehabilitation and 6-minute walk test after liver transplantation. Transplant Proc.
2010;43(8):3021-4.
8.
Robinson LR, Switala J, Tarter RE, Nicholas JJ. Fuctional Outcome After Liver
Transplantation. Arch Phys Med Rehabil. 2000;71(6):426-427.
9. Younossi ZM, Guyatt. Quality-of-Life Assesments and Chronic Liver Disease. Am J
Gastroenterol. 2006;93(7):1037-41.
35
10. Younossi ZM, Guyatt G, Kiwi M, Boparai N, King D. Development of a disease specific
questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease.
Hepatology. 1999;45(5):295-300.
11. Cillo U, Amodio P, Ronco C, Soni SS, Zanus G, Minazzato L, Salari A, Neri D,
Bombonato G, Schiff S, Bianco T. Hepatitis C virus adversely affects quality of life. Blood
Purif. 2011;32(2):144-9.
12. Dharancy S, Lenyze M, Boleslawsky E, Neviere R, Declerck N, Canva V, Wallaert B,
Mathurin P, Pruvot FR. Impact of impaired aerobic capacity on liver transplant candidates.
Transplantation. 2008;86(8):1077-1083.
13. Melo-Silva CA, Gaio E, Trevizoli JE, Souza CS, Gonçalves AS, Sousa GC, Takano G,
Tavares P, Amado VM. Respiratory mechanics and lung tissue remodeling in a
hepatopulmonary syndrome rat model. Respir Physiol Neurobiol. 2011;179(3):326-33.
14. Maganty K, Ghanta R, Bejarano P, Weppler D, Tekin A, Moon J, Nishida S, Tzakis A,
Martin P. Liver transplantation for hepatopulmonary syndrome due to noncirrhotic portal
hypertension. Transplant Proc. 2011;43(7):2814-6.
15. Jacobsen, EB, Hamberg O, Quistorff B, Ott P. Reduced mitochondrial adenosine
triphosphate synthesis in skeletal muscle in patients with Child-Pugh class B and C cirrhosis.
Hepatology. 2001;34(1):7-12.
16. Schuppan D, Afdhal NH. Liver Cirrhosis. Lancet. 2009;371(9615): 838–851.
17. García-Fulgueiras A, García-Pina R, Morant C, García-Ortuzar V, Génova R, Alvarez E.
Hepatitis C and hepatitis B-related mortality in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009
;21(8):895-901.
36
18. Wells RG. Cellular sources of extracellular matrix in hepatic fibrosis. Clin liver Dis. 2008;
12(4):759-68.
19. Desmet VJ, Roskams T. Cirrhosis reversal: a duel between dogma and myth. J Hepatol.
2004;40(5):860-7.
20. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of
survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44(1):217-31.
21.DATASUS. Informações de Saúde: Mortalidade no Brasil. Doenças do Aparelho
Digestivo. Brasil: http://tabnet.datasus.gov.br; 2007.
22.DATASUS
.
Estatísticas
de
Saúde:
Mortalidade
no
Rio
Grande
do
Sul.
http://www.saude.rs.gov.br/wsa/portal/index.jsp?menu=organograma&cod=746; 2006.
23. Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. J
Hepatol. 2005;42(1):100-7.
24. Huo TI, Wu JC, Lin HC, Lee FY, Hou MC, Lee PC, et al. Evaluation of the increase in
model for end-stage liver disease (DeltaMELD) score over time as a prognostic predictor in
patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with initial MELD and
Child-Turcotte-Pugh score. J Hepatol. 2005;42(6):826–32.
25. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, et al. Model for endstage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003; 124(1):9196.
26. Xiol X, Gines P, Castells L, Twose J, Ribalta A, Fuentes-Arderiu X, et al. Clinically
relevant differences in the model for end-stage liver disease and model for end-stage liver
disease-sodium scores determined at three university-based laboratories of the same area.
Liver Transpl. 2009;15(3):300-5.
37
27. Nkontchou G, Cosson E, Aout M, Mahmoudi A, Bourcier V, Charif I, Impact of
metformin on the prognosis of cirrhosis induced by viral hepatitis C in diabetic patients. J
Clin Endocrinol Metab. 2011;96(8):2601-8.
28. Krasnoff JB, Vintro AQ, Ascher NL, et al. A Randomized Trial of Exercise and Dietary
Counseling After Liver Transplantation. American Journal of Transplantation. 2006;6(2):
1896–1905.
29. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection.
Lancet Infect Dis. 2005;5(9):558-67.
30. Poynard T, Yuen MF, Ratiziu V, Lai CL. Viral hepatitis C. Lancet. 2003; 362:2095-100.
31. González-Candelas F, López-Labrador FX, Bracho MA. Viruses.Recombination in
hepatitis C virus. Viruses. 2011;3(10):2006-24.
32. Mühlberger N, Schwarzer R, Lettmeier B, Sroczynski G, Zeuzem S, Siebert U. HCVrelated burden of disease in Europe: a systematic assessment of incidence, prevalence,
morbidity, and mortality. BMC Public Health. 2009;22(5):9-34.
33. SBH. Relatório do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Epidemiologia da infecção pelo vírus da hepatite C no Brasil. GED. 1999;18:53-58.
34.
PNHV
-
Programa
Nacional
de
Hepatites
Virais
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=27220) Acesso: fev
2011.
35. Hutin Y, Kitler ME, Dore GJ, Perz JF, Armstrong GL, Dusheiko G, et al. The Global
Burden of Hepatitis C Working Group. Global burden of disease (GBD) for hepatitis C. J Clin
Pharmacol. 2004;44(1):20–9.
36. Huo TI, Wu JC, Hsia CY, Chau GY, Lui WY, Huang YH, Lee PC, Chang FY, Lee SD.
Hepatitis C virus infection is a risk factor for tumor recurrence after resection of small
hepatocellular carcinomas. World J Surg. 2004;28(8):787-91.
38
37. Grigorescu M, Radu C, Crisan D, Grigorescu MD, Serban A, Neculoiu D, et al.
Metabolic Syndrome, Insulin Resistence and Apionectin Level in Patients with Chronic
Hepatitis C. J Gastrointestin Liver Dis. 2008;17(2):147-154.
38. Wlazlo N, Sauerwein HP, Schoon EJ, Stehouwer CD, Bravenboer B. Diabetes mellitus
and cirrhosis of the liver: a prognostically unfavourable combination. Ned Tijdschr Geneeskd.
2011;155(5):A2213.
39. Epstein SK, Ciubotaru RL, Zilberberg MD, Kaplan LM, Jacoby C, Freeman R, Kaplan
MM. Analysis of impaired exercise capacity in patients with cirrhosis. Dig Dis Sci. 1998;43
(8):1701–1707.
40. Addolorato G, Russell M, Albano E, Haber PS, Wands JR, Leggio L. Understanding and
treating patients with alcoholic cirrhosis: an update. Alcohol Clin Exp Res. 2009;33(7):113644.
41. Chae HB. Alcoholic liver disease. Korean J Gastroenterol. 2009;53(5):275-82.
42. Mincis M. Hepatite Alcoólica. In: In: Mattos AA, Dantas-Correa EB, editors. Tratado de
Hepatologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2010. p.357-369.
43. Tilg H, Day CP.
Management strategies in alcoholic liver disease. Nat Clin Pract
Gastroenterol Hepatol. 2007;4(1):24-34.
44. Baraona E, Abittan CS, Dohmen K, Moretti M, Pozzato G, Chayes ZW, et al. Gender
Differences in Pharmacokinetics of Alcohol. Alcohol Clin Exp Res. 2001;25(4):502-507.
45. Osna NA, Thomes PG, Jr TM. Involvement of autophagy in alcoholic liver injury and
hepatitis C pathogenesis. World J Gastroenterol. 2011;28(20):2507-14.
46. Ekbom K, Hed R, Kirstein L , Astrom K-E. Muscular affections in chronic alcoholism.
Arch Neurol. 1964;(4)10:449-458.
39
47. Fernández-Solà J, Nicolás JM, Fatjó F, García G, Sacanella E, Estruch R, Tobías E, Badia
E, Urbano-Márquez A. Evidence of apoptosis in chronic alcoholic skeletal myopathy. Hum
Pathol. 2003;34(12):1247-52.
48. Said ZN. An overview of occult hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol. 2011;
17(15):1927-38.
49. Duarte G, Mussi-Pinhata MM, Martinez R, Lemos C, Figueiredo EML, Quintana SM.
Frequency of pregnant women with HBsAg in a Brazilian community. Rev Panam Salud
Publica. 1997;2(1):35-40.
50. Romero M, Madejón A, Fernández-Rodríguez C, García-Samaniego J. Clinical
significance of occult hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol. 2011;17(12):154952.
51. Miranda AE, Alves MC, Neto RL, Areal KR, Gerbase AC. Seroprevalence of HIV,
hepatitis B virus, and syphilis in women at their first visit to public antenatal clinics in
Vitória, Brazil. Sex Transm Dis. 2001;28(5):710-3.
52. Ferreira MS e Borges AS. Avanços no tratamento da hepatite pelo vírus B. Rev Bras de
Med Trop. 2007; 40(4):451-462.
53. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. A model to predict
poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts.
Hepatology. 2000;31(4):864-71.
54. Kamath PS, Kim WR. The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology.
2007;45(3):797-805.
55. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson JT, et
al.Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J
Med. 2008;359(10):1018-26.
40
56. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, et al. A
model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology.
2000;33(2):464-70.
57. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, et al. Model for endstage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003;124(1):916.
58. Brandao A, Fuchs SC, Gleisner AL, Marroni C, Zanotelli ML, Cantisani G. Model for the
end-stage liver disease and death prediction in a cohort of Brazilian patients on the waiting list
for liver transplantation. Clin Transplant. 2008;22(5):651-6.
59. Durand F, Valla D. Assessment of prognosis of cirrhosis. Semin Liver Dis.
2008;28(1):110-22.
60. Kamath PS, Kim WR. The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology.
2007;45(3):797-805.
61.Bambha KM, Biggins SW. Inequities of the Model for End-Stage Liver Disease: an
examination of current components and future additions. Curr Opin Organ Transplant.
2008;13(3):227-33.
62. Durand F, Valla D. Assessment of prognosis of cirrhosis. Semin Liver Dis.
2008;28(1):110-22.
63. Cholongitas E, Marelli L, Kerry A, Senzolo M, Goodier DW, Nair D, et al. Different
methods of creatinine measurement significantly affect MELD scores. Liver Transpl.
2007;13(4):523-9.
64. Cholongitas E, Marelli L, Kerry A, Senzolo M, Goodier DW, Nair D, et al. Different
methods of creatinine measurement significantly affect MELD scores. Liver Transpl.
2007;13(4):523-9.
41
65. Trotter JF, Brimhall B, Arjal R, Phillips C. Specific laboratory methodologies achieve
higher model for endstage liver disease (MELD) scores for patients listed for liver
transplantation. Liver Transpl. 2004;10(8):995-1000.
66. Heuman DM, Mihas AA, Habib A, Gilles HS, Stravitz RT, Sanyal AJ, et al. MELD-XI: a
rational approach to "sickest first" liver transplantation in cirrhotic patients requiring
anticoagulant therapy. Liver Transpl. 2007;13(1):30-7.
67. Porte RJ, Lisman T, Tripodi A, Caldwell SH, Trotter JF. The International Normalized
Ratio (INR) in the MELD score: problems and solutions. Am J Transplant. 2010;10(6):134953.
68. Kamath PS, Kim WR. The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology.
2007;45(3):797-805.
69. Freeman RB, Jr. MELD and liver allocation: continuous quality improvement.
Hepatology. 2004;40(4):787-9.
70. WHOQOL GROUP. The development of the World Health Organization quality of life
assessment instrument (the WHOQOL). In: Orley J , Kuyken W, (editors). Quality of life
assessment:international perspectives. Heigelberg: Springer Verlag;1994. p 41-60.
71. Katschnig H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry? Cur Opin
Psychiatry. 1997;10:337-45.
72.
Bech
P.
Quality
of
life
measurements
in
the
medical
setting.
Europ
Psychiatry.1995;10(3):83-5.
73. Sartorius N , Kuyken W. Translation of health status instruments. In: Orley J , Kuyken W,
(editors). Quality of life assessment: international perspectives. Heidelberg: Springer Verlag,
1994.p 3-18.
74. World Health Organization. Field Trial WHOQOL-100 February 1995. The 100 questions
with response scales. Genebra: WHO; 1995a. MNH/PSF/95.1D Rev.1
42
75. Orley J. The World Health Organization (WHO): Quality of Life Project. In: Trimble M,
Dodson W. Epilepsy and quality of life. New York: Raven Press;1994.p 99-108.
76. Fox-Rushby J , Parker M. Culture and the measurement of healthrelated quality of life.
Rev Europ Psychol Appliquée 1995;45(7):257-63.
77. Bullinger M, Anderson R, Cella D. Developing anda evaluating cross-cultural instruments
from minimum requirements to optimal models. Qual Life Res. 1993;2(6):451-9.
78. Guyatt G, Feeny D , Patrick L. Measuring health related quality of life. Ann Int Med
1993;12(2):622-9.
79. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I,Quaresma MR. Tradução para língua
portuguesa e validação do questionário de avaliação de qualidade de vida SF-36 ( Brasil SF36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-50.
80. Barcelos S, Dias AS, Forgiarini LA, Monteiro MB. Transplante hepático: repercussões na
capacidade pulmonar, condição funcional e qualidade de vida. Arquivos de Gastroenterologia.
2008;45(3):186-91.
81. Cooper KH. A means of assessing maximal oxygen intake. JAMA. 1968;203 (3):201-4.
82. Butland RJ, Pang J, Cross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-six, and 12-minute
walking test in respiratory disease. BMJ. 1982;284(8):1607-8.
83. Knox AJ, Morrison JFJ, Muers MF. Reproducibility of walking test results in chronic
obstructive airways disease. Thorax. 1988;43(11):388-92.
85. McGavin CR, Gupta SP, Michardy GRJ. Twelve minute walking test for assessing
disability in chronic bronchitis. Br Med J 1976; 1: 822-23.
86. Troosters T, Vilaro J, Rabinovich R et al. Physiological responses to the 6-min walk test
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2002;20(3): 564-9.
43
87. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6minute Walk Test in pacients with Left ventricular Dysfunction: Substudy of Left Ventricular
Dysfunction (results of the SOLVD trial). JAMA. 1993;27(2):1702- 7.
88. Carreira MA, Franciosa VC, Candia AM. Diferenças entre portadores de Insuficiência
Cardíaca de etiologia isquêmica e não isquêmica ao esforço: Teste de seis Minutos versus
teste ergométrico. Rev SOCERJ 1999, 12(8):22-31.
89. Lord RS, Menz HB. Physiologic, psychologic, and health predictors of 6-minute walk
performance in older people. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(2):907-911.
90. Duncan PW, Chandler J, Studenski S, et al. How do physiological components of balance
affect mobility in elderly men? Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(6):1343-1349.
91. Harada ND, Chiu V, Stewart AL. Mobility-related function in older adults: assessment
with a 6-minute walk test. Arch Phys Rehabil. 1999;80(3):837-841.
92. Brooks D, Solway S, Gibbons WJ. ATS statement on six-minute walk test. Am J Respir
Crit Care Med. 2003;167(9):1287 - 1298.
93. Carey EJ, Steidley DE, Aqel BA, Byrne TJ, Mekeel KL, Rakela J, Vargas HE, Douglas
DD. Six-minute walk distance predicts mortality in liver transplant candidates. Liver Transpl.
2010;16(12):1373-8.
94. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age
and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99(5):696-702.
95. Mangelsdorff G, Borzone G, Leiva A, Martínez A, Lisboa C. Strength of inspiratory
muscles in chronic heart failure and chronic pulmonary obstructive disease [Article in
Spanish]. Rev Med Chil. 2001;129(1):51-9.
96. Camelo Jr JS, Terra Filho J, Manço JC. Pressões respiratórias máximas em adultos
normais. J Pneumol. 1985;11(4):181-4.
44
97. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II.
Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res.
1999;32(6):719-27.
98. Oliveira da Silva AM, Maturi S, Boin IF. Comparison of surface electromyography in
respiratory muscles of healthy and liver disease patients: preliminary studies. Transplant Proc.
2011;43(4):1325-6.
99. Abad-Lacruz A, Cabre E, Gonzalez-Huix F, Fernandes-Banares F, Esteve M, Planas R,
Llovet JM, Quer JC, Gassull MA. Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition
improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. Am
J Gastroenterol. 1993;88(2):382-7.
100. Bories PN, Campillo B. One-month regular oral nutrition alcoholic cirrhotic patients.
Changes of nutritional status, hepatic function and serum lipid pattern. Br J Nutr. 1994;72
(5):937-804.
101. Campillo B, Richardet JF, Scherman E, Bories PN. Evaluation of nutritional practice in
hospitalized cirrhotic patients: results of a prospective study assessing nutritional status.
Nutrition. 2003;19(4):515-21.
102. Figueiredo FAF, Perz RM, Kondo M. Effect of liver cirrhosis on body composition:
evidence of significant depletion even in mild disease. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20
(1):209-16.
103. Achord JL. Malnutrition and the role of nutritional support in alcoholic liver disease. Am
J Gastroenterol. 1987;82(4):1-7.
104. Rypins EB, Henderson JM, Fulenwider JT, Moffitt S, Galambos JT, Warren WD,
Rudman D. A tracer method for measuring rate of urea synthesis in normal and cirrhotic
subjects. Gastroenterology. 1980;78(3):1419-31.
45
105. Fanelli FR, Laviano A, Muscaritoli M, Preziosa I, Ariemma S, Cangiano C. Anorexia
associated to chronic illnesses: new pathogenic and therapheutic insights. Rev Bras Nutr Clin.
1995;10(2):101-6.
106. Sarin SK, Dhingra N, Bansal A, Malhotra S, Guptan RC. Dietary and nutritional
abnormalities in alcoholic liver disease: a comparison with chronic alcoholics without liver
disease. Am J Gastroenterol. 1997;92(5):777-83.
107. McCullough AJ, Mullen KD, Smanik EJ, Tabbaa M, Szauter K. Nutritional therapy and
liver disease. Gastroenterol Clin North Am. 1989;18(4):619-43
108. Müller M. Malnutrition in cirrhosis. J Hepatol 1995;23(1):31-5.
109. Merli M, Riggio O, Romiti A, Ariosto F, Mango L, Pinto G, Savioli M, Capocaccia L.
Basal energy production rate and substrate use in stable cirrhotic patients. Hepatology
1990;12(3):106-12
110. Petrides AS, Defronzo RA. Glucose metabolism in cirrhosis: a review with some
perspectives for the future. Diabetes Metab Ver. 1989;5(2):691-709.
111. Jose MA, Abraham A, Narmadha MP. Effect of silymarin in diabetes mellitus patients
with liver diseases. J Pharmacol Pharmacother. 2011;2(4):287-9.
112. Okamoto Y, Higuchi I, Sakiyama Y, Tokunaga S, Watanabe O, Arimura K, Nakagawa
M, Takashima H. A new mitochondria-related disease showing myopathy with episodic
hyper-creatine kinase-emia. Ann Neurol. 2011;70(3):486-92.
113. Peng S, Plank LD, McCall JL, Gillanders LK, McIlroy K, Gane EJ. Body composition,
muscle function, and energy expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive
study. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1257-66.
114. Alberino F, Gatta A, Amodio P. Nutrition and survival in patients with liver cirrhosis.
Nutrition. 2001;17(3):445–50.
46
115. Nutritional status in cirrhosis. Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in
Liver Cirrhosis. J Hepatol. 1994;21(3):317–25.
116. Haderslev KV, Svendsen OL, Staun M. Does paracentesis of ascites influence
measurements of bone mineral or body composition by dualenergy X-ray absorptiometry?
Metabolism. 1999;48(6):373–7.
117. Gottschall CB, Alvares-da-Silva MR, Camargo AC, Burtett RM, da Silveira TR.
Nutritional assessment in patients with cirrhosis: the use of indirect calorimetry. Arq
Gastroenterol. 2004;41(4):220-4
118. Alameri HF, Sanai FM, Al Dukhayil M, Azzam NA, Al-Swat KA, Hersi AS, Abdo AA.
Six Minute Walk Test to Asses Fuctional Capacity in Chronic Liver Disease Patients. World J
Gastroenterol 2007;13(29):3996-4001
119. Galant LH, Forgiarini LA Jr, Dias AS. The aerobic capacity and muscle strength are
correlated in candidates for liver transplantation. Arq Gastroenterol. 2011;48(1):86-8.
120. Galant LH, Ferrari R, Forgiarini LA Jr, Monteiro MB, Marroni CA, Dias AS.
Relationship between MELD severity score and the distance walked and respiratory muscle
strength in candidates for liver transplantation. Transplant Proc. 2010;42(5):1729-30.
121. Jones DE, Gray JC, Newton J. Perceived fatigue is comparable between different disease
groups. QJM. 2000;102(9):61-68.
122. van den Berg-Emons, Kazemier G, van Ginneken B, Niuwenhuijsen C, Tilanus H, Stam
H. Fatigue, level of everyday physical activity and quality of life after liver transplantation. J
Reahbil Med 2006;38(2):124-129.
123. Vary TC, Lang CH. Assessing effects of alcohol consumption on protein synthesis in
striated muscles. Methods Mol Biol. 2008;447(7):343-55.
47
124. van den Berg-Emons R, van Ginneken B, Wijffels M, Tilanus H, Metselaar H, Stam H,
Kazemier G. Fatigue is a major problem after liver transplantation. Liver Transpl.
2006;12(6):928-33.
125. Aadahl M, Hansen BA, Kirkegaard P, Groenvold M. Fatigue and physical function after
orthotopic liver transplantation. Liver Transpl. 2002;8(2):251-9.
126. Barcelos S, Dias AS, Forgiarini LA, Monteiro MB. Transplante hepático: repercussões
na capacidade pulmonar, condição funcional e qualidade de vida. Arquivos de
Gastroenterologia. 2008;45(3):186-91.
127. Telles-Correia D, Barbosa A, Mega I, Mateus E, Monteiro E. When does quality of life
improve after liver transplantation? A longitudinal prospective study. Transplant Proc.
2009;41(3):904-5.
128. Ratcliffe J, Longworth L, Young T, Bryans S, Burroughs A, Buxton M. Assessing
health-related quality of life pre-and post-liver transplatation: A prospective multicenter
study. Liver Transpl. 2002: 8(2):779-783.
129. Woerdeman J, de Ronde W. Therapeutic effects of anabolic androgenic steroids on
chronic diseases associated with muscle wasting. Expert Opin Investig Drugs. 2011;20(1):8797.
130. González-Reimers E, Durán-Castellón MC, López-Lirola A, Santolaria-Fernández F,
Abreu-González P, Alvisa-Negrín J, Sánchez-Pérez MJ. Alcoholic myopathy: vitamin D
deficiency is related to muscle fibre atrophy in a murine model. Alcohol Alcohol.
2010;45(3):223-30
131. López-Lirola A, González-Reimers E, Martín Olivera R, Santolaria-Fernández F,
Galindo-Martín L, Abreu-González P, González-Hernández T, Valladares-Parrilla F. Protein
deficiency and muscle damage in carbon tetrachloride induced liver cirrhosis. Food Chem
Toxicol. 2003;41(12):1789-97.
48
132. Tessari P. Protein metabolism in liver cirrhosis: from albumin to muscle myofibrils. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6(1):79-85.
133. Garcia E, Silvério AO, Brandão ABM, Moreira JS. Função pulmonar na cirrose hepática.
J Pneumol. 1997;23(5):225-230.
134. Carvalho EM, Isern MRM, Lima PA, Machado CS, Biagini AP, Massarolli PCB. Força
muscular e mortalidade na lista de espera de transplante de fígado. Revista Brasileira de
Fisioterapia. 2008;12(3):235-40.
135. Pereia Faustini JL, Figueredo TM, Galant LH, Forgiarini LA, Monteiro MB, Marroni
CA, Dias AS. Functional Capacity and Respiratory Muscle Strength of Candidates to Hepatic
Transplant. Rev Bras Med Esporte. 2011;17(5):315-319
136. Stein R, Chiappa GR, Güths H, Dall'Ago P, Ribeiro JP. Inspiratory muscle training
improves oxygen uptake efficiency slope in patients with chronic heart failure. J Cardiopulm
Rehabil Prev. 2009;29(6):392-5.
137. Krasnoff JB, Vintro AQ, Ascher NL, Bass NM, Paul SM, Dodd MJ, Painter PL. A
randomized trial of exercise and dietary counseling after transplantation. Am J Transpl.
2006;6(3):1896-905.
49
8.0 ANEXO 1
TERMO DE UTILIZAÇÃO DOS DADOS
O presente estudo será realizado na Santa Casa de Porto Alegre. Este é um trabalho
transversal através do qual serão avaliados pacientes com doença hepática que se encontram
em acompanhamento médico ambulatorial. Comprometemo-nos a utilizar os dados e as
informações coletadas nos prontuários dos sujeitos da pesquisa de forma confidencial,
garantindo assim o anonimato dos pacientes. Os dados coletados serão exclusivamente
utilizados para fins científicos vinculados a esse projeto. O mesmo foi aprovado pelo Comitê
de Ética da Santa Casa de Porto Alegre, protocolo 110-05.
50
9.0 Aceite da Revista Brasileira de Fisioterapia
REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA/ BRAZILIAN JOURNAL OF PHYSICAL THERAPY
Rod. Washington Luís, Km 235 • Caixa Postal 676 • CEP 13565-905 • São Carlos, SP - Brasil
Telefone: +55 (16) 3351 8755 • E-mail: contato @rbf-bjpt.org.br • Site: www.rbf-bjpt.org.br
São Carlos, 28 de Setembro de 2011.
Prezados(as) Senhores(as)
Informamos a Vossas Senhorias que o manuscrito nº Sci-1003 (072/2011), título
“Condição funcional, força muscular respiratória e qualidade de vida em pacientes
cirróticos”, de Lucas Homercher Galant,Luiz Alberto Forgiarini Júnior, Alexandre Simões
Dias e Cláudio Augusto Marroni, foi aceito para publicação na Revista Brasileira de
Fisioterapia em 27/09/2011.
Atenciosamente
Aparecida Maria Catai
Revista Brasileira de Fisioterapia
Editor
51
ARTIGO PRINCIPAL ACEITO PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA BRASILEIRA
DE FISIOTERAPIA
Condição Funcional, Força Muscular Respiratória e Qualidade de Vida em Pacientes
Cirróticos
Lucas Homercher Galant1, Luiz Alberto Forgiarini Junior2, Alexandre Simões Dias3, Cláudio
Augusto Marroni4
1 – Fisioterapeuta. Aluno de mestrado do Programa de Pós-Graduação Medicina: Hepatologia
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
2 – Fisioterapeuta. Professor adjunto do curso Fisioterapia do Centro Universitário Metodista
IPA.
3 – Fisioterapeuta. Professor adjunto do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
4 – Professor Associado de Gastroenterologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre. Hepatologista do Grupo de Transplante Hepático da Irmandade Santa Casa
de Porto Alegre.
Correspondência para autor:
Lucas Homercher Galant. – Avenida Osvaldo Aranha, 522/42 – Bom Fim – CEP: 90035-190,
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
e-mail:[email protected]
Título para as páginas do artigo: Condição Funcional, Força Muscular e Qualidade de Vida.
Descritores: Transplante hepático, condição funcional e qualidade de vida.
52
Condição Funcional, Força Muscular Respiratória e Qualidade de Vida em Pacientes
Cirróticos
RESUMO
Contextualização- As doenças hepáticas são responsáveis pelas alterações metabólicas, pela
perda da massa e função muscular, nas quais interferem na condição funcional e na qualidade
de vida desses pacientes. Objetivo - Comparar a condição funcional, força muscular
respiratória e a qualidade de vida (QV) nos pacientes com cirrose hepática, candidatos ao
transplante de fígado com as seguintes etilogias: Vírus Hepatite C (VHC), Vírus Hepatite B
(VHB) e Cirrose Alcoólica (CA). Métodos - Estudo transversal, composto por 86 pacientes,
divididos em três grupos: VHC (40 pacientes), VHB (14 pacientes) e CA (32 pacientes).
Resultados – O grupo CA apresentou menor distância no Teste da Caminhada dos Seis
Minutos, quando comparado aos grupos VHB e VHC; 373,50+50,48 (metros), 464,16 + 32,00
(metros) e 475,94 + 27,84 (metros), respectivamente, p = 0,001. Os domínios do SF-36, o
grupo CA apresentou menores escores na capacidade funcional e limitações por aspectos
físicos, quando comparado aos grupos VHB e VHC, p= 0,001. Na comparação da força dos
músculos respiratórios, o grupo CA apresentou menor PImáx, quando comparado com os
grupos VHB e VHC; -65,54 + 11,28(cmH2O); -71,61+ 6,96 (cmH2O); - 82,44 +
13,71(cmH2O), respectivamente, p=0,001. Na comparação da PEmáx, o grupo CA obteve
menores
valores
do
que
os
grupos
VHB
e
VHC;
65,13+
10,74(cmH2O);
82,44+13,87(cmH2O); 83,44 + 12,20(cmH2O), respectivamente, p=0,001. Conclusão – O
grupo CA demonstrou pior condição funcional, força muscular respiratória e qualidade de
vida do que os pacientes VHC e VHB.
Descritores: Transplante hepático, condição funcional e qualidade de vida.
53
Functional Status, Respiratory Muscle Strength and Quality of Life in Cirrhotics
Patients
Abstract
Background - liver diseases are responsible for metabolic disorders, loss of muscle mass and
function, which interferes with functional status and quality of life on these patients.
Objective - to compare the functional status, respiratory muscle strength and quality of life
(QOL) in patients with liver transplant cirrhosis candidates with the following etiology:
Hepatitis C virus (HCV), Hepatitis B Virus (HBV) and alcoholic cirrhosis (AC). Methods cross-sectional study comprising 86 patients divided into three groups: HCV (40 patients),
HBV (14 patients) and AC (32 patients). Results - The AC group showed less distance in SixMinute Walk Test compared to HBV and HCV groups; 373.50 ± 50.48 (meters) 464.16 ±
32.00(m) and 475.94 ± 27.84 (m), respectively, p=0.001. The domains of the SF-36, AC
group had lower scores on functional limitations and physical aspects compared to the HBV
and HCV groups, p=0.001. By comparing the strength of respiratory muscles AC group had
lower MIP then HBV and HCV groups; -65.54 ± 11.28 (cmH2O) -71.61 ± 6.96 (cmH2O) 82.44 ± 13.71 (cmH2O), respectively, p = 0.001. In comparing the MEP group AC had lower
values than the HBV and HCV groups; 65.13 ± 10.74 (cmH2O), 82.44 ± 13.87 (cmH2O)
83.44 ± 12.20 (cmH2O) , respectively, p = 0.001. Conclusion - The AC group showed worse
functional status, respiratory muscle strength and quality of life than HCV and HBV patients.
Keywords: Cirrhosis, functional status and quality of life.
54
Introdução
A cirrose é um distúrbio clínico patológico responsável por alterações sistêmicas e
metabólicas nos indivíduos. Estudos clínicos demonstram diversas complicações relacionadas
ao processo patológico, tais como o comprometimento da função pulmonar, ascite,
encefalopatia hepática, icterícia, perda de massa e da função muscular, alterações da pressão
na veia porta e alterações cardíacas com consequente redução na qualidade de vida 1,2.
Uma das complicações causadas pelas hepatopatias são as alterações metabólicas
associadas à desnutrição dos pacientes, já que os mesmos perdem grande quantidade de massa
muscular apresentando repercussões negativas no sistema músculoesquelético3,4.
Os pacientes hepáticos crônicos desenvolvem um quadro de desnutrição devido à
diminuição na ingestão dos alimentos, déficit na absorção e no transporte de nutrientes e ao
aumento do gasto energético em repouso
5,6
. De acordo com Merli 7., existe relação direta
entre o grau de redução dos níveis de albumina e gravidade da doença hepática.
Estudos sugerem que a fadiga muscular persistente proporciona um déficit da condição
funcional e na qualidade de vida desses pacientes. A possível explicação para a persistência
da fadiga muscular nesses indivíduos pode estar relacionada com a perda de massa muscular,
mas também pela diminuição na capacidade oxidativa mitocondrial, à qual irá proporcionar
um quadro persistente de descondicionamento físico e caquexia 8,9.
Objetivamos avaliar e comparar a condição funcional, a força muscular respiratória e a
qualidade de vida (QV) nos pacientes cirróticos, candidatos ao transplante ortotópico de
fígado, apresentando as respectivas etiologias: Vírus Hepatite C (VHC), Vírus Hepatite B
(VHB) e cirrose alcoólica (CA); bem como correlacionar o escore de gravidade Model for
End Stage Liver Disease (MELD) com a distância percorrida no teste da caminhada dos seis
minutos (TC6min) e com a força muscular inspiratória (PImáx) dos pacientes hepáticos
crônicos.
Materiais e Métodos
Este estudo caracteriza-se por ser transversal com amostra de conveniência. A amostra
analisada foi de 86 pacientes adultos com cirrose pelo vírus C, B e CA, conforme critérios
médicos, e que estavam em acompanhamento com o Serviço de Transplante Hepático do
Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (Rio Grande do Sul), no período de agosto
de 2009 a dezembro de 2010.
55
Foram incluídos no estudo todos os pacientes que apresentavam condições clínicas
para realizar os procedimentos propostos e que se encontravam no período pré-operatório para
a realização do transplante hepático.
Todos os pacientes tinham acompanhamento médico periódico e possuíam condições
de realizar os testes preconizados, bem como não poderiam apresentar fatores que
interferissem nas coletas dos dados (não colaboração, instabilidade hemodinâmica,
dificuldade de locomoção, doença neuromuscular e os candidatos ao retransplante).
Os 86 pacientes cirróticos foram divididos em três grupos distintos: 40 encontravamse no grupo VHC, 14 no grupo VHB e 32 no grupo CA. O termo de consentimento livre e
esclarecido foi obtido de cada paciente, e o trabalho foi aprovado pelos Comitês de Ética da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e do Complexo Hospitalar Santa
Casa de Porto Alegre.
Os pacientes selecionados foram submetidos, em um único momento, aos seguintes
procedimentos: aplicação do questionário de qualidade de vida auto-explicativo: “Short
Form-36” (SF-36), manovacuometria e ao teste da caminhada dos seis minutos (TC6min).
Anteriormente à realização dos testes, os dados referentes às características da amostra foram
registrados em uma ficha de avaliação específica, e as mensurações foram realizadas sempre
pelo mesmo avaliador.
Para avaliar a capacidade funcional, ou seja, o nível funcional para as atividades
físicas diárias dos pacientes, foi realizado o TC6min. Esse teste exige que o paciente percorra
uma distância máxima, pelo tempo de seis minutos, caminhando o mais rápido possível.
O teste foi realizado em um corredor sem obstáculos, reto, plano, com 30 m de
comprimento. O paciente foi instruído previamente pelo avaliador, incentivando-o a percorrer
maior distância possível e, no final, anotou-se o tempo gasto durante o teste (10).
O paciente notificava a sensação de dispnéia e a fadiga de membros inferiores
mensuradas através da escala de Borg modificada (escala 0-10), antes e após o teste. Nesses
mesmos momentos, foram registradas as frequências cardíaca e respiratória e a saturação
periférica de oxigênio (SpO2).
A QV dos pacientes dos grupos foi avaliada através do questionário de qualidade de
vida SF-36, que descreve e avalia o estado de saúde dos pacientes através de vários domínios
(capacidade funcional – SF-361; limitação por aspectos físicos - SF-362; dor - SF-363; estado
geral da saúde – SF-364; vitalidade - SF-365; aspectos sociais - SF-366; saúde mental - SF-367;
limitação por aspectos emocionais - SF-368). Os escores em cada domínio são obtidos através
56
da soma das respostas daquele item, transformando-se esses escores brutos em uma escala, em
que 0 representa saúde deficitária e 100 bom estado de saúde 11.
Para mensurar a força dos músculos respiratórios, foi utilizado um manovacuometro
digital MVD 300 da marca Globalmed® e, para avaliação da pressão inspiratória máxima
(PImáx), foi solicitado ao paciente que realizasse uma expiração máxima até o volume
residual, e, após o posicionamento adequado do equipamento na boca do paciente, foi
realizada uma inspiração forçada até atingir a capacidade pulmonar total. Para avaliar a
pressão expiratória máxima (PEmáx), foi solicitado ao paciente que iniciasse a manobra a
partir da capacidade pulmonar total, que foi seguida por uma expiração forçada máxima. Para
a realização das manobras, o equipamento deveria estar adequadamente posicionado na boca
do paciente para não existir falha no teste. Os resultados foram obtidos após a realização de
cinco manobras, obtendo-se no mínimo três aceitáveis, onde os valores não diferiram entre si
por mais de 10% do maior valor. Foi registrada a pressão mais elevada em centímetros de
água (cmH2O) e utilizados os valores de normalidade preconizados por Neder et al12.
A função pulmonar (capacidade vital forçada – CVF; volume expiratório forçado no
primeiro segundo - VEF ) foi mensurada através da espirometria (utilizou-se um
1
microespirômetro Micromedical/ Microplus), seguindo as Diretrizes para Testes de Função
Pulmonar, descrita pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia . O teste de
13
espirometria foi realizado de maneira a se obter três manobras aceitáveis, sendo duas delas
reprodutíveis. Os critérios de reprodutibilidade envolveram a diferença entre os dois maiores
valores de VEF e CVF abaixo de 0,2 litros, o que significa que o valor máximo foi
1
provavelmente obtido13.
Para mensurar a gravidade dos doentes hepáticos, utilizamos o escore de gravidade
Model for End stage Liver Disease (MELD). O escore MELD foi calculado segundo a
fórmula abaixo, disponível em: http://www.unos.org/resources/MELDPeldCalculator.asp
{0,957 x log e [creatinina (mg/dL)] + 0,378 x log e [bilirrubina (mg/dL)] + 1,120 x log e (INR) +
0,643}.
Para verificar a normalidade da amostra, foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para a comparação entre os grupos em relação ao desempenho do teste da caminhada de 6
minutos, força muscular respiratória e os escores do questionário de qualidade de vida SF-36,
foi aplicada a análise de variância ANOVA (post-hoc de Tukey) e, para correlacionar o
MELD com o TC6min, PImáx e PEmáx, foi utilizada a correlação de Pearson . Os dados
foram analisados no programa estatístico SPSS versão 16.0. O nível de significância adotado
foi de 5%, sendo considerado significativo p< 0,05.
57
Resultados
As características antropométricas e clínicas da amostra estudada encontram-se
dispostas na Tabela 1. Observaram-se resultados semelhantes nos grupos avaliados, não
havendo diferenças estatísticas entre os participantes.
Os principais diagnósticos de doença hepática foram: cirrose pelo vírus C, cirrose
causada por vírus B, cirrose alcoólica. O escore de gravidade MELD não diferiu
estatisticamente entre os grupos.
Na comparação da condição funcional (Tabela 2), o grupo CA obteve pior
desempenho no teste da caminhada dos seis minutos, quando comparado com o grupo VHB e
VHC, respectivamente, 373,50+50,48 (metros), 464,16 + 32,00 (metros), 475,94 + 27,84
(metros), p = 0,001. A frequência cardíaca (FC), no final do teste da caminhada do grupo CA,
apresentou maior variação, quando comparado ao VHC e VHB (p=0,03). A escala de fadiga
Borg, no momento pós-teste de caminhada dos seis minutos, foi maior no grupo CA, quando
comparado com o grupo HCV e HBV, p = 0,01.
Na análise da força muscular respiratória (Tabela 2), o grupo CA obteve menor PI
máx, quando comparado com o grupo VHB e VHC, -65,54 + 11,28; -71,61+ 6,96; - 82,44 +
13,71, respectivamente, p=0,001. Na comparação da PEmáx, o grupo CA obteve menores
valores, quando comparado com o grupo VHB e VHC, respectivamente, 63,13+ 10,74;
82,44+13,87; 83,44 + 12,20, p=0,001.
Em relação aos domínios do questionário de qualidade de vida SF-36 (Tabela 3), o
grupo CA demonstrou menores escores em todos os domínios, quando comparado aos grupos
VHB e VHC. No entanto, apresentou apenas diferença, estatisticamente significativa, nos
domínios capacidade funcional, p = 0,001, e limitações por aspectos físicos, p = 0,001.
Na análise da correlação do MELD com a distância no teste da caminhada dos seis
minutos (Figura 1), houve moderada correlação negativa entre essas duas variáveis, r= -0,74,
p = 0,001. No momento da correlação do MELD com a PImáx (Figura 2), houve correlação
inversa de r = -0,55, p=0,001. Não houve correlação do MELD com a PE máx. Por vez, houve
correlação inversa com a distância do teste da caminhada dos seis minutos com a PImáx
(Figura 3), r= 0,57, p=0,001.
Discussão
58
Este é o primeiro estudo que compara a condição funcional, força muscular respiratória e a
qualidade de vida em pacientes brasileiros candidatos ao transplante hepático com diferentes
etiologias.
Quando mensuramos a distância percorrida no teste da caminhada dos seis minutos
nos diferentes grupos, verificou-se a diminuição da condição funcional do grupo CA, quando
comparado aos grupos VHC e VHB, evidenciando que existe uma possível deterioração do
sistema músculo-esquelético em consequência da associação do processo patológico com o
álcool. Para corroborar, no estudo realizado por Alameri et al
14
., foi avaliada a condição
funcional dos pacientes candidatos ao transplante hepático, onde se evidencia que os pacientes
com cirrose Child-Pugh C apresentavam menor capacidade funcional e sobrevida, quando
comparados com os pacientes Child-Pugh A e B, demonstrando que a gravidade da doença
hepática interfere nos aspectos funcionais no momento do pré-transplante hepático.
A existência da moderada associação negativa entre as variáveis MELD e a distância
no teste da caminhada dos seis minutos já foi descrita anteriormente pelo nosso grupo 15.
Os pacientes do grupo CA apresentam maior sensação de fadiga, quando comparados aos dos
outros grupos, no final do teste da caminhada dos seis minutos. A possível explicação seria
pelos aspectos de adaptação que as fibras musculares do tipo I (contrações lentas/ oxidativas)
podem sofrer ao se transformarem em fibras de contrações rápidas (tipo IIA/glicolíticas), em
decorrência da inatividade física16. Este mecanismo glicolítico tem como característica a não
utilização das rotas metabólicas aeróbias para a formação do substrato energético, havendo o
predomínio do metabolismo anaeróbio, que fisiologicamente forma o lactato. O acúmulo do
ácido láctico é o responsável pela depleção das reservas de glicogênio das fibras musculares,
interferindo, dessa forma, nos aspectos anatomofuncionais do sistema muscular, ocasionando
a fadiga muscular, fator limitante das atividades de vida diária desses pacientes16. De acordo
com este conceito, o índice de Adenosina Trifosfato (ATP), Fosfocreatina (PCr) e Magnésio
total (Mg2+) estará diminuído no músculo esquelético de pacientes cirróticos. Esse conceito
foi demonstrado por Jacobsen et al17., pois as maiores taxas de PCr e ATP mitocondrial foram
apresentadas por indivíduos com melhores condições clínicas.
Em decorrência das alterações vinculadas aos aspectos da capacidade funcional, esses
pacientes apresentaram consequências negativas nos aspectos relacionados com a qualidade
de vida. Em nosso estudo, os pacientes do grupo CA apresentaram piores escores do
questionário de qualidade de vida SF-36 em todos os domínios, no entanto, somente a
condição funcional e as limitações por aspectos físicos diferiram estatisticamente do grupo
VHC e VHB. Tais resultados ficam limitados em relação à discussão, visto que existem
59
poucos estudos comparando a qualidade de vida entre os respectivos grupos. No entanto,
Emons et al., compararam a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao transplante de
fígado com indivíduos
hígidos e constataram que o domínio capacidade funcional nos
pacientes transplantados apresentou menor escore, quando comparado ao grupo controle 18,19.
Apesar dos pacientes submetidos ao transplante hepático apresentarem melhora em
seus aspectos sociais, a grande maioria não retorna a realização de suas tarefas sociais
anteriormente realizadas. A condição empregatícia, na maioria das vezes, está diminuída, em
consequência das alterações físicas e emocionais. Segundo Ratcliffe et al., 45 % dos pacientes
da sua amostra não retornaram a desempenhar suas funções empregatícias após o transplante,
o que impacta diretamente nos aspectos sociais, podendo interferir na qualidade de vida 20.
No entanto, o respectivo estudo apresenta algumas limitações, o pequeno número amostral do
grupo VHB pode acabar limitando as comparações das variáveis entre os grupos, todavia tal
fator ocorre pela baixa prevalência de VHB em nossa região. Outro aspecto limitante é a
realização de um único teste da caminhada, pois se sabe que o fator aprendizado influencia no
desempenho do mesmo. A utilização para mensuração da QV pelo instrumento genérico SF36 pode acabar limitando a influência da doença hepática sobre a qualidade de vida.
Os nossos resultados permitem concluir que grupo CA demonstrou pior condição
funcional, força muscular respiratória e qualidade de vida do que os pacientes VHC e VHB.
Observamos correlação inversa entre o escore de gravidade MELD com a distância do
TC6min e a PImáx, nos indivíduos que aguardam na lista de espera para o transplante
hepático. No entanto, se faz necessário a realização de outros estudos avaliando a influência
das respectivas variáveis nos diferentes grupos de cirróticos.
60
Referências (artigo)
1. Barcelos S, Dias AS, Forgiarini LA, Monteiro MB. Transplante hepático: repercussões na
capacidade pulmonar, condição funcional e qualidade de vida. Arquivos de Gastroenterologia.
2008 45(3):186-91.
2. Carvalho EM, Isern MRM, Lima PA, Machado CS, Biagini AP, Massarolli PCB. Força
muscular e mortalidade na lista de espera de transplante de fígado. Revista Brasileira de
Fisioterapia. 2008;12(3): 235-40.
3. Younossi ZM, Guyatt. Quality-of-Life Assesments and Chronic Liver Disease. Am J
Gastroenterol. 1998;93(7):1037-41.
4 .Younossi ZM. Chronic liver disease and health-related quality of life. Gastroenterology
2001;120(1):305-307.
5.Van den Plas SM, Hansen BE, de Boer JB. Generic and disease-specific health related
quality of life in non-cirrhotic, cirrhotic and transplanted liver patients: a cross-sectional
study. BMC Gastroenterol 2003;3(10): 33-39.
6. Gutteling JJ, de Man RA, Kiwi M, Boparai N, King D. Determinants of quality of life in
chronic liver patients. Aliment Pharmacol Ther 2006;11(23):1629-35.
7. Merli M, Romiti A, Riggio O, Capocaccia L. Optimal nutritional indexes in chronic liver
disease. Jour Parenteral Enteral Nutrition 1987; 11:(5):130-134.
8. Nompleggi DJ, Bonkovsky HL. Nutritional supplementation in chronic liver disease: an
analytical review. Hepatology. 1994;19(3):518-33.
61
9-
Dan AA, Martiw LM, Ong JP, Farmer DW, Wise T, Robbins SC, Younossi ZM.
Depression, fatigue, and functional disability in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol
2006;44(3):491-498.
10. Brooks D, Solway S, Gibbons WJ. ATS Statemant on Six – Minute Walk Test. Am J Resp
Crit Care Med 2003;167(1):1287.
11. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I,Quaresma MR. Tradução para língua
portuguesa e validação do questionário de avaliação de qualidade de vida SF-36 ( Brasil SF36). Rev Bras Reumatol 1999; 39(3):143-50.
12. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II.
Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res.
1999;32(6):719-27.
13. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para Testes de Função
Pulmonar. J Pneumol. 2002;28(3):2-237.
14. Alameri HF, Sanai FM, Al Dukhayil M, Azzam NA, Al-Swat KA, Hersi AS, Abdo AA.
Six Minute Walk Test to Asses Fuctional Capacity in Chronic Liver Disease Patients. World J
Gastroenterol 2007; 13(29):3996-4001.
15. Galant LH, R. Ferrari, LA Forgiarini Jr, Monteiro MB, Marroni CA, e AS Dias.
Relationship Between MELD Severity Score and the Distance Walked and Respiratory
Muscle Strength in Candidates for Liver Transplantation. Transplant Proc. 2010;42(5):172930.
16. Rodrigue JR, Hanto DW, Curry MP. Patients' expectations and success criteria for liver
transplantation. Liver Transpl. 2011; 7(5): 189-98
17. Jacobsen, EB, Hamberg O, Quistorff B, Ott P. Reduced mitochondrial adenosine
trphosphate synthesis in skeletal muscle in patients with Child-Pugh class B and C cirrhosis.
Hepatology 2001; 34(1):7-12.
62
18. van den Berg-Emons, Kazemier G, van Ginneken B, Niuwenhuijsen C, Tilanus H, Stam
H. Fatigue, level of everyday physical activity and quality of life after liver transplantation. J
Reahbil Med 2006; 38(2): 124-129.
19. van den Berg-Emons R, van Ginneken B, Wijffels M, Tilanus H, Metselaar H, Stam H,
Kazemier G. Fatigue is a major problem after liver transplantation. Liver Transpl.
2006;12(6):928-33.
20. Ratcliffe J, Longworth L, Young T, Bryans S, Burroughs A, Buxton M. Assessing healthrelated quality of life pre-and post-liver transplatation: A prospective multicenter study. Liver
Transpl 2002: 8(2):779-783
63
TABELA 1. Características antropométricas e clínicas dos pacientes.
Características
Idade (anos)
Sexo – M/F
Peso (Kg)
Altura (m/cm)
MELD
Alb (g/dL )
ALT (U/L)
AST (U/L)
VHC
(n=40)
M/DP
56,3 + 8,1
30/10
67,34+ 8,62
1,67 + 0,83
16±2
4,3 ± 0,3
21,5± 4,6
25.1 ± 7.1
VHB
(n=14)
M/DP
52,3 + 6,4
14/4
69,23 + 10,62
1,69+ 0,73
17±3
4,1± 0,4
23,2± 0,4
22.3 ± 9.2
CA
(n = 32)
M/DP
54,3 + 9,7
20/8
71,00+ 8,50
1,70 + 0,91
19±3
4,0± 0,5
24± 8,9
27.5 ± 15.5
p
0,9
0,8
0,8
0,9
0,6
0,9
0,8
0,8
As variáveis idade, peso, altura estão descritas em média e desvio-padrão, respectivamente. M/F – masculino/
feminino. MELD- Model for End stage Liver Disease. VHC- Vírus Hepatite C. VHB – Vírus Hepatite B, CA Cirrose Alcoólica, Alb- Albumina, AST- Aspartato aminotransferase, ALT- Alanina aminotransferase.
64
Tabela 2. Comparação entre os grupos das variáveis do Teste da Caminhada dos Seis Minutos e Força Muscular
Respiratória
Características
TC6min (m)
FC (inicial)
FC (fim)
FR (inicial)
FR (fim)
SpO2 (inicial)
SpO2 (fim)
Borg (inicial)
Borg (final)
PImáx
PEmáx
Pred Dtc6min (m)
Pred PI máx
Pred PE máx
CVF(%)
VEF1 (%)
VHC
(n=40)
M/DP
475,94 + 27,84*
72 + 16
87 + 22 *
16 + 2
23+ 2
97+ 2
96+ 4
1 + 0,5
2 + 1*
- 82,44 + 13,71*
83,44 + 12,20*
703+ 95
-165+54
259+34
95,0 ±19,5
90,9 ± 16,9
VHB
(n=14)
M/DP
464,16 + 32,00*
77+ 11
91 + 15*
15+ 3
21 + 3
98 + 1
97 + 1
1 + 0,6
2 + 1*
-71,61+ 6,96*
82,44+13,87*
654+101
-154+62
247+41
97,0 ± 17,4
88,7 ±18,0
CA
(n = 32)
M/DP
373,50+50,48*
74 + 13
102+ 20*
16 + 5
25+8
97 +3
95+2
2 + 0,4
4 + 1,5*
-65,54 + 11,28*
63+ 10,74*
701+78
- 162+ 57
254+51
93,2 ±30,5
87,1 ±14
p
0,001
0,9
0,02
0,8
0,7
0,9
0,8
0,7
0,01
0,001
0,001
0,8
0,9
0,7
0,7
0,8
Dados descritos através de média e desvio-padrão. VHC- Vírus Hepatite C. VHB – Vírus Hepatite B, CA Cirrose Alcoólica, ns – ausência de significância estatística entre os grupos. TC6min (m) –Teste da caminhada
dos seis minutos (metros); FC – Freqüência Cardíaca; SpO2 – Saturação periférica de Oxigênio. PImáx – força
muscular inspiratória. PEmáx – força muscular expiratória. Pred Dtc6min (m) - Predito da distância do teste da
caminhada dos seis minutos (metros). Pred PI máx - Predito da Pressão Inspiratória Máxima. Pred PE máxPredito da Pressão Expiratória Máxima. CVF- Capacidade Vital Forçada. VEF1 – Volume Expiratório Forçado
no primeiro segundo. Anova (post-hoc de Tukey) * Diferença estatística entre o grupo CA vs VHB, CA vs
VHC. p = nível de significância.
65
Tabela 3. Comparação da qualidade de vida entre os grupos.
Variáveis
SF-361
SF-362
SF-363
SF-364
SF-365
SF-366
SF-367
SF-368
VHC
(n=40)
M/DP
67,08±24,96 *
69,02±11,00 *
56,05±13,97
48,87±16,45
56,14±11,07
67,89±19,71
48,32±12,04
66,12±20,05
VHB
(n=14)
M/DP
64,60±22,22*
64,80±21,40*
61,44±25,58
51,96±17,50
63,20±26,45
71,04±25,40
51,61±15,12
68,08±16,07
CA
(n = 32)
M/DP
46,59±14,75 *
40,00±12,61*
52,66±19,13
47,00± 15,41
51,52±17,50
63,55±24,75
44,29±10,95
63,00±13,04
p
0,001
0,001
0,07
0,08
0,1
0,08
0,07
0,6
As variáveis estão descritas através de média (M) e desvio - padrão (DP). VHC- Vírus Hepatite C. VHB – Vírus
Hepatite B, CA - Cirrose Alcoólica. SF-36 = Short Form 36. SF – 361= capacidade funcional; SF- 362 =
limitação por aspecto físico; SF-363= dor; SF-364 = estado geral da saúde; SF-365 = vitalidade; SF-366 =
aspectos sociais; SF-367 = saúde mental; SF-368 = limitação por aspectos emocionais; ns= não significativo.*
Diferença significativa do grupo CA vs grupo VHB e grupo CA vs grupo VHC. A análise estatística utilizada
foi o teste de ANOVA com o post-hoc de Tukey. ns= não significativo.
66
r = - 0,74
p= 0,001
Figura 1 - Correlação do MELD com o Teste da Caminhada dos Seis Minutos.
67
r = - 0,55
p= 0,001
Figura 2 – Correlação do MELD com a PImáx.
68
r = 0,57
p= 0.001
Figura 3 – Correlação do Teste da Caminhada dos Seis Minutos com a PImáx