ABORDAGEM
ENDOSCÓPICA DA
LITÍASE DE COLÉDOCO
Sessão clínico-cirúrgica do Hospital geral
de Jacarepaguá
Serviços de Cirurgia geral e
Gastroenterologia
Dr. Vladimir Molina de Oliveira
CPRE



Imagem radiológica das vias biliares e
pancreáticas após a canulação da papila de
Vater por endoscopia
Permite o acesso diagnóstico e terapêutico
Papilotomia
CPRE NORMAL
CPRE - COLEDOCOLITÍASE
PAPILOTOMIA COM RETIRADA
DE CÁLCULO
COMPLICAÇÕES




Pancreatite – 5%
Hemorragia – 2%
Perfuração – 1%
Infecção – 2%
CPRE X COLEDOCOLITÍASE



Método “padrão ouro de diagnóstico”
81,5% de sucesso em intenção de tratamento –
Lambert et al
99,2% de Sucesso – Soehendra et al
Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004
COLEDOCOLITÍASE




Litíase do ducto biliar comum
Migração
colesterol
pigmento negro
Formação de novo
pigmento marrom
Litíase de vesícula
15%
DIAGNÓSTICO



Assintomático
complicações graves
FA e Bilirrubinas
EXAMES DE IMAGEM
US

Visualização direta em 50%
Dilatação de colédoco > 6mm em 75%

Pode confirmar ou sugerir porém não exclui

TC HELICOIDAL

Boa acurácia porém inferior a colangiografia

Menos invasivo

Não realiza terapia
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA





Sensibilidade e especificidade excelentes para
definir a obstrução
Não usa radiação ou contraste iodado
Não permite terapêutica
Custo/disponibilidade
Tamanho cálculos < 6mm 31-71%
> 10mm 67-100%
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ECOENDOSCOPIA
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



Desempenho semelhante a colangiografia
Pequenos cálculos e ducto pouco dilatado
Não usa radiação ou contraste
Não permite terapêutica
Examinador-dependente
Custo/disponibilidade
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US INTRAOPERATÓRIO




Taxas semelhantes a colangiografia
Permite o diagnóstico de outras patologias
Não permite tratamento
Custo e disponibilidade
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COLEDOCOLITÍASE
ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA
X
ABORDAGEM ENDOSCÓPICA
COLANGITE

Método de escolha para drenagem biliar seja
por prótese ou dreno naso-biliar

Realizada precocemente (<12h) nas formas
severa e moderada
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:68-77
PANCREATITE AGUDA BILIAR
Morbidade
Neoptolemos et al
Mortalidade
TC
CPRE
TC
CPRE
Leve
4(12%)
4(12%)
0
0
Grave
Total
17(61%) 6(24%)
21(34%) 10(17%)
5(18%)
5(8%)
1(4%)
1(2%)
6(17%) 6(18%)
15(54%) 4(13%)
21(33%) 10(16%)
0
5(18%)
5(8%)
0
1(3%)
1(2%)
Fan et al
Leve
Grave
Total
COLEDOCOLITÍASE

Cirurgia aberta + CPRE = morbimortalidade

Cirurgia laparoscópica
CPRE ?
CIRURGIA MINIMAMENTE
INVASIVA





Menor morbimortalidade
Menor tempo de internação
Menos dor
Recuperação mais rápida
Melhor resultado estético
ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA
DO COLÉDOCO (ALC)

Sucesso em 77-100%

Complicações 12%

Mortalidade de 2%
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ALC X CPRE

Taxas de sucesso semelhantes 75-85%

Menor tempo de internação na ALC
Lancet 1998;351:159-61
FATORES PREDITIVOS DE
COLEDOCOLITÍASE







Colecistectomia laparoscópica -1847 pacientes
Bilirrubina > 2mg/dl
FA > 3x normal
Pancreatite atual ou recente
US – Dilatação ou cálculo em colédoco
1 critério = 32% chance
2 critérios = 56%
Gastrointest endosc 1998;47:50-6
MODELOS DE DECISÃO

Pacientes de Alto e Médio risco para litíase:
- Abordagem aberta (grupo A)
- Abordagem laparoscópica (grupo B)
- CPRE pós-op (grupo C)
- CPRE pré-op (grupo D)
- Colangiografia (grupo E)
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TEMPO DE INTERNAÇÃO




CPRE pré-op em pacientes com alto risco
Colangiografia em risco intermediário
Conduta expectante em risco pequeno
Taxas de sucesso semelhantes endoscópicas e
laparoscópicas na coledocolitíase
Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004
VARIÁVEIS COM SIGNIFICADO

Probabilidade pré-teste de coledocolitíase

Grau de experiência do operador com o
método
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PACIENTE SINTOMÁTICO
PROBABILIDADE DE COLEDOCOLITÍASE
BAIXA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
MÉDIA
ALTA
LAPAROSCÓPICA+ COLANGIO PER
CPRE PÓS OP
EXPLORAÇÃO LAP
EUS OU MRCP
CPRE PRÉ-OPERATÓRIA
OBRIGADO!!