IRRITABILIDADE EM LACTENTES
-Cólica??
Universidade Federal de São Paulo
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
Érica Yamamoto
•
O choro é um dos métodos mais importantes de comunicação entre
lactentes e seus cuidadores. É considerado normal se variar entre 2,5 horas/ dia
a 2,5 horas/ semana (1,2).
•
Sinal primário para demonstrar fome, sede, excesso de agasalho, roupas
apertadas, fralda suja, irritação, necessidade de atenção, desconforto ou dor
(1).
1- Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3 Sep 1992
2- Solvi Helseth PhD, RN, Journal of Clinical Nursing, Vol.11; 2002
23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001
•
Quando os pais ou cuidadores não conseguem acalmar os
lactentes com alimentação, troca de fraldas, carregando no colo,
sentem-se incapazes, o que gera stress e necessidade de procurar
serviço médico (3).
•
A irritabilidade de lactentes é uma das queixas mais comuns
levadas ao pediatra no primeiro ano de vida (1,4).
1- Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3 Sep 1992
3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep 2000
4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18; 2004
•
Se não apresentar qualquer causa orgânica que justifique a
irritação, e a criança apresentar-se bem nutrida e em
desenvolvimento adequado, a irritação pode ser considerada cólica
do lactente (“Cólica dos 3 meses”) (3).
•
Dados atuais sugerem que doenças orgânicas estão associadas
com cólica em aproximadamente 5% dos casos (“colic-like
syndrome”) (3).
3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep 2000
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224.
Cólica do Lactente
•
Síndrome comportamental que ocorre principalmente durante
os 3 primeiros
meses de vida. Em aproximadamente 30% dos casos, persiste até o 4° e 5° meses
(3,4,5).
•
Os critérios para definição são vagos e a falta de informações
exacerba a angústia dos pais (4).
conclusivas
3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep 2000
4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224.
Cólica do Lactente
Critérios de Wessel(1954): regra dos 3
1°- Choro por mais de 3 horas por dia,
2°- por mais de 3 dias na semana,
3°- por mais de 3 semanas.
Como poucos pais e médicos estão dispostos a esperar 3 semanas
diante da queixa, o 3° critério está em desuso (modificado por
Wessel e col.) (4,5).
4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224.
Cólica do Lactente
Características: - choro mais freqüente no final da tarde e à noite
- a criança não se acalma com colo, amamentação
- choro súbito, inexplicado prolongado, breves pausas
- “careta” de dor
- estica e encolhe os membros
- contração do abdômen
- rubor facial
- eliminação de flatos: alívio temporário
Cólica do Lactente
• São 3 as teorias mais aceitas quanto à etiologia da cólica do lactente
(6):
# Alérgica – relacionada à proteína do leite de vaca
# Gastrointestinal – hipertonicidade e imaturidade
# Psicológica – inadequada interação mãe-bebê
6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000
Alérgica
A) Reação à proteína do leite de vaca – (4,5,6,7).
# Estimula reação de hipersensibilidade gastrointestinal.
# Em fórmulas alimentares há altas concentrações de proteínas
potencialmente antigênicas
4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224
6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000
7- Lucassen et al. BMJ, Vol.316, May 1998
# O leite materno está exposto a baixas concentrações de
proteínas antigênicas, mas quase não há diferença com as fórmulas,
pois as proteínas mais antigênicas do leite de vaca, como a betalactoglobulina e caseína são encontradas no leite humano, porém em
menor concentração (menos de 33ng/mL) (5,6,7).
# As proteínas do leite de vaca passam através do leite materno.
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224
6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000
7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998
Segundo Jakobson et al. (6):
•
melhora da cólica (tempo e intensidade de choro) em um
grupo de crianças, com eliminação do leite de vaca da dieta das
mesmas e das mães que amamentavam.
•
lactentes com cólica intensa responderam satisfatoriamente à
fórmula de caseína-hidrolizada.
6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000
•
Desencadeamento realizado em 2 semanas, 50%
responderam com aumento no tempo de choro
•
Porém, estudo não conclusivo devido pequeno
número de crianças analisadas (22lactentes).
• Hipersensibilidade à proteína do leite de vaca contribui
para alguns casos de cólica (controverso):
- específico para casos em particular de “colic-like syndrome” ?
- mecanismo que exacerba por outro lado um aumento normal da
curva de choro nos primeiros meses de vida?
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224
Gastrointestinal
•
•
Alterações na atividade motora intestinal podem predispor à
cólica do lactente como origem de “desarranjo” abdominal ou,
indiretamente, por afetar a distribuição do conteúdo intraluminal
(incluindo gás) no intestino (5)
Prostaglandinas (5)
– presentes em alta concentração no leite materno
– podem induzir cólica e diarréia em lactentes
– atuam sobre a contração do músculo liso e motilidade
gastrointestinal.
• Hormônios intestinais (7,8)
– estão envolvidos na regulação da motilidade
– desenvolvem-se precocemente na vida fetal (25 semanas)
• Níveis basais de Motilina estão aumentados em crianças com cólica,
independente da dieta
• Níveis de Peptídio intestinal vasoativo e Gastrina são normais
8- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1987; Vol.76:316-20
9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16
• Esses 3 hormônios estão aumentados em outras síndromes
gastrointestinais sintomáticas, sugerindo alguma especificidade para
o papel da motilina.
• Níveis de motilina
– mais aumentados em crianças com cólica que recebem fórmulas
alimentares, do que nas que recebem leite materno
– mantêm-se elevados durante os primeiros 3 meses de vida
– se aumentados, podem indicar alteração ou imaturidade intestinal
•
Lothe L e cols., 1986, Suécia (8)
# Estudo prospectivo na cidadde de Malmö analisou 78 (242)
recém-nascidos, nas primeiras 12 semanas de vida
# Motilina sérica foi analisada em amostra de sangue colhida do
cordão umbilical no 1° dia de vida; com 6 e com 12 semanas de vida
# 19 com e 59 sem cólica (questionário)
9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16
# Crianças alimentadas com fórmulas alimentares apresentaram
níveis mais elevados de motilina em comparação com grupo controle
em 6 e 12 semanas
# LM – também aumentados em comparação ao controle de 12
semanas
# O aumento dos níveis de motilina desde o 1° dia de vida em
crianças que desenvolveram cólica pode indicar que o TGI é “afetado”
antes de qualquer sintoma de cólica aparecer
9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16
Opióides e colecistocinina estão implicados na regulação da
percepção da dor e saciedade, e esses papéis podem envolver-se
rapidamente na infância precoce
A colecistocinina age contraindo a vesícula biliar e inibindo a
motilidade gástrica; interrompe o padrão de jejum(5, 10).
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224
10-Guerra, SNPR, Jornal de Pediatria, Vol.76, Supl.2, 2000; 157-164.
• Essas relações podem ser fatores determinantes para o
desenvolvimento de comportamento de angústia (stress) precoce
nas crianças.
• Sistema comportamental e gastrointestinal podem ser reguladores
complementares do choro
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224
• A freqüente amamentação com leite materno (alto conteúdo de proteína
e gordura) pode reduzir choro por fome e resultar em menor quantidade
de substrato fermentado chegando ao cólon, e aumentar liberação de
colecistocinina (acalmar e melhorar ritmo de sucção).(5)
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224
Psicológica
# Embora crianças sejam inseridas no mundo social desde o nascimento, elas têm
um pequeno controle de comportamento no período neonatal. Durante os primeiros
meses desenvolvem estilos de interação diferentes, de acordo com seus cuidadores.
# A atitude dos cuidadores diante do choro das crianças reflete diretamente no
comportamento, então é necessário que estejam preparadas psicologicamente para
cuidar delas.
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224
11- St James-Roberts at al, J.Child Psychol. Psychiat, Vol.32, 1991
12-Zeanah,CH, J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38, 1997
• A “síndrome da angústia mãe-bebê” pode ser ocasionada por
choro persistente em bebês, cuja dinâmica familiar seja afetada.
• Temperamento difícil é um padrão que, entre outros aspectos,
inclui humor negativo e dificuldade em adaptar a novas
situações; é considerado um fator de risco para problemas
comportamentais da criança.
13- Pauli-Pott,U. at al, Development and Psychopathology, Vol.16, 2004,19-42.
23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001
Aspectos psicológicos influenciam no padrão de sono,
amamentação, tempo para dar atenção (carinho).
Segundo Rieger,M.at al, aumento de stress durante a gestação é
fator predisponente para nascimento de bebês com problemas
alimentares, agitação, choro persistente (irritabilidade) e problemas de
sono na infância precoce.
14- Alvarez,M. at al, Acta Paediatr, Vol.85, 1996, 463-6
15-Skuladottir, A. at al, Pediatric Nursing, Vol.29, 2003, 375-78
16- Rieger,M at al, Ann.N.Y.Acad.Sci, Vol1032, 2004, 228-230
O desenvolvimento do controle e tolerância da ansiedade, dependem da
interação dos pais e influenciam no estado emocional da criança.
Está também relacionado o contato dos cuidadores com a criança (“olho no
olho”, voz calma, tranqüilidade ao lidar com a mesma)
Depressão materna, brigas conjugais, crises financeiras, “falta de tempo”
também são fatores que podem influenciar no relacionamento (interação) dos
cuidadores com as crianças.
12-Zeanah,CH, J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38, 1997, 81-99.
13- Pauli-Pott,U. at al, Development and Psychopathology, Vol.16, 2004,19-42.
17- Miri Keren, MD. at al, J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry, Vol.40, 2001, 27-35.
Tratamento
• O tratamento varia principalmente com a etiologia atribuída à cólica:
# Algumas pesquisas têm avaliado a substituição do leite de
vaca por fórmulas de soja ou hidrolisado de proteínas (controverso).
7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998
Tratamento
• Intervenções comportamentais
- acalmar
- embalar a criança
- passear de carro
- diminuir tensão e stress dos cuiadores
- técnicas de amamentação (olho no olho)
- melhorar padrão do sono (diminuir agitação)
- atenção para “fome” e “troca de fraldas”
4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004: 115-22
5- Walker-Smith – Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224.
7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998:1563-9
18- Winnicott, DW. In A família e o desenvolvimento individual, 1983, capítulo2: 22-8
23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001:893-7
Tratamento
• Medicamentos:
• Dicilomina- droga anticolinérgica efetiva no tratamento da cólica, mas 5%
das crianças tratadas podem ter efeitos colaterais(apnéia)
.
• Cimetrópio bromida- droga anticolinérgica, derivado sintético da
escopolamina, usada na crise de cólica e não para trata-la.Ocasiona
menos efeitos colaterais que a diciclomina.
19- Wade,S. at al, BMJ, 2001,Vol.323:437-40.
20- Savino,F. at al, JPGN, 2002,Vol.34:417-9
Tratamento
•
Simeticona- diminui a tensão superficial das bolhas de gás, causando sua coalescência, e
acelerando a passagem de gás através do intestino, enquanto o volume de gás é o mesmo.
•
Metcalf TJ. At al- em estudo randomizado, duplo-cego, transversal realizado na cidade de
Salt Lake
- 83 lactentes entre 2 a 8semanas de vida com cólica
- tratados com simeticona e placebo.
- questionário # 28% respondeu apenas a simeticona
# 37% apenas ao placebo
# 20% a ambos.
- sem diferença estatisticamente significante.
- simeticona não é mais eficaz que placebo no tratamento da cólica infantil
21- Metcalf,TJ. Pediatrics, Vol.94, 1994: 29-34.
Tratamento
• Dimeticona- óleo inerte de silicone com propriedades protetoras
sobre o TGI e ação adsorvente. Considerada adjuvante no tratamento
em que o gás localizado no TGI é um problema.É fisiologicamente
inerte e sem toxicidade por não ser absorvida pela mucosa gastrointestinal.
22- Ferreira,V J A. , Arq Neuro-Psiquiatr, Vol.59,2001:1-7.
Tratamento
• Homatropina- composto semissintético derivado da atropina, com
menos efeitos tóxicos sobre SNC.É utilizada como antiespasmódico,
agindo diretamente sobre o músculo liso.
• Dimeticona+Homatropina (Espasmo Luftal)- associação que pode
estar relacionada com sintomas extra-piramidais (quadro
disfuncional dos gânglios da base).
22- Ferreira,V J A. , Arq Neuro-Psiquiatr, Vol.59,2001:1-7.
Considerações finais
• Há uma grande necessidade de mais pesquisas para definições sobre
etiologia e tratamento para irritabilidade em lactentes(protocolos).
• É necessário identificar papel da maturidade do sistema neurológico na
alteração comportamental na cólica do lactente.
• Embora seja um dilema a resposta à angústia dos lactentes e seus
cuidadores, na ausência de patologias orgânicas está claro que deve-se
prevenir conseqüências negativas como síndrome “shaken-baby” e
depressão ou insegurança nos cuidadores. (terapêutica positiva!!).