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O USO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EM PACIENTES COM
PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA.
THE USE OF BOTULINIC TYPE A TOXIN IN PATIENTS WITH SPASTIC
CEREBRAL PALSY.
Nathália Rita Silva dos Santos1, Adriana Loubach Siqueira2, Camila
Fernandes3, Sabrina Gomes de Morais4
1- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail: [email protected]
2- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail: [email protected]
3- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail: [email protected]
4- Orientadora Professora Mestranda da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE)
Governador
Valadares
–
MG.
E-mail:
[email protected]
Resumo
Introdução: A Paralisia Cerebral (PC) caracteriza um grupo de distúrbios cerebrais, tendo
como característica principal o comprometimento motor que influencia no seu desempenho
funcional. Existem diferentes tipos de PC, a forma espástica é a mais encontrada e mais
freqüente em 88% dos casos. Objetivo: Realizar uma revisão bibliográfica sobre aplicação da
toxina botulínica tipo A em crianças com PC espástica. Metodologia: Foram utilizados sites de
base de dados científicos e periódicos, entre os anos de 1997 a 2008. Desenvolvimento: A
espasticidade é uma manifestação clínica que freqüentemente interfere na reabilitação da
criança com paralisia cerebral. O tratamento baseia-se no controle da espasticidade através de
medicamentos e cinesioterapia. Entre os medicamentos utilizados para o bloqueio químico, tem
sido destacada a utilização da toxina botulínica tipo A, que tem como objetivo provocar redução
do tônus, para melhorar o controle motor. Conclusão: A partir dos estudos encontrados
percebe-se que em decorrência da redução da espasticidade há uma melhora da performace
das atividades da musculatura afetada das crianças com PC. Embora o uso da toxina
botulínica esteja sendo utilizado na prática clínica e estudos estejam sendo feitos, ainda não há
estudos o suficiente para afirmar a redução da espasticidade e melhora funcional da criança
com paralisia cerebral.
Palavras-chaves: Toxina botulínica. Espasticidade. Paralisia cerebral. Fisioterapia.
Abstract
Introduction: The Cerebral Paralysis (PC) it characterizes a group of cerebral disturbances,
tends as main characteristic the motor compromising that influence in its functional acting. That
is different types of CP, the spastic form is the more found and more frequent in 88% of the
cases. Objective: To accomplish a bibliographical revision about application of the BtA toxin in
children with spastic CP. Methodology: A research was accomplished in the literature, using
data base sites of scientific and periodic, among the years from 1997 to 2008. Development:
The spasticity is clinical manifestation that frequently interferes in the child's rehabilitation with
CP. The treatment bases on the control of the spasticity through medicines and cinesiotherapy.
Among the medicines used for the chemical blockade, has been outstanding the use of the
botolium toxin type A, it has objective provokes reduction tonus, to improve the motor control.
Conclusion: Starting from the found studies it is noticed that there is improvement of the
activities performace of the children's affected musculature with CP.Although it is being used in
practice clinic, there are still no studies enough to affirm the reduction of spasticity. Is necessary
2
continuation of the researches and techniques for accomplishment and confirmation of the
effectiveness of the botolium toxin.
Key-words: Botulinum toxin. Spasticity. Cerebral palsy. Physical therapy.
1 INTRODUÇÃO
1: sem aumento do tônus;
2:
leve
aumento
de
tônus,
A Paralisia Cerebral (PC) caracteriza um
canivete);
grupo de distúrbios cerebrais permanentes
3: moderado aumento do tônus;
do sistema nervoso central sem caráter
4: aumento do tônus acentuado;
progressivo. A incidência está entre 1,5 e
5: rigidez em flexão ou extensão.
2,5 por mil nascidos vivos. As crianças com
PC têm como característica principal o
comprometimento motor que influencia no
seu
desempenho
funcional,
afeta
os
movimentos e a postura podendo produzir
incapacidade física pelo resto da vida.
(RESENDE e NASCIMENTO 2005; LEITE e
PRADO,2004).
Existem diferentes tipos de PC, que podem
ser classificados de acordo com o quadro
clínico, em discinético ou extra piramidal;
atáxico;
misto
e
espástico.
A
forma
espástica é a mais encontrada e mais
(padrão
Três drogas são frequentemente usadas no
tratamento da espaticidade. São elas:
diazepam, dantrolene e baclofen . A toxina
botulínica do tipo A (TBA- derivada da
bactéria
gram
negativa
e
anaeróbica
Cloristridium botulinum), conhecida como
BOTOX, vem sendo recentemente aplicada
no tratamento da espaticidade na PC, mas
não
existe
um
consenso
sobre
sua
utilização na prática clínica. (HOWARD,
2007; RESENDE e NASCIMENTO , 2005).
2 OBJETIVO
freqüente em 88% dos casos. (RESENDE e
Realizar uma revisão bibliográfica sobre
NASCIMENTO 2005).
aplicação da toxina botulínica tipo A em
A espaticidade é uma condição clínica que
crianças com PC espástica.
pode ser definida como um aumento da
resistência ao estiramento passivo de um
3 METODOLODIA
músculo
Foi realizada uma pesquisa na literatura,
ou
de
um
grupo
muscular,
dependente da velocidade do movimento,
utilizando
dificultando o processo de recuperação
científicos e periódicos. Os critérios de
neuromotor
inclusão
do
indivíduo
com
doença
sites
de
base
foram,
de
dados
preferencialmente,
neurológica.(SGROT, 2004).
publicações entre os anos de 1997 a 2008
A avaliação da espaticidade é realizada pela
trazendo informações relevantes sobre o
movimentação
uso de botox em pacientes com paralisia
passiva,
podendo
ser
quantificada pela escala de Ashwort (TEIVE,
ZONTA e KUMAGAI, 2007) como mostrado
abaixo:
cerebral espástica.
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 Paralisia Cerebral
3
A paralisia cerebral é considerada a causa
(50%), cifoescoliose (15%), coxa valga
mais comum de incapacidade física em
(5%), deformidades nos pés, distúrbios
crianças. Ocorre devido a uma lesão ou
visuais e distúrbios de comportamentos e
anomalias do desenvolvimento ocorridas
de linguagem. (LEITE e PRADO, 2004;
durante a vida fetal ou durante os primeiros
WASIAK, HOARE e WALLEN, 2008).
meses de vida. (CAMARGOS et al, 2007;
RESENDE e NASCIMENTO , 2005).
O quadro clínico da PC é diferenciado
devido às várias formas clínicas em que se
apresenta. A Hemiplegia é a manifestação
mais
freqüente
levando
a
um
maior
comprometimento do membro superior. O
paciente assume atitude em semiflexão do
membro superior, permanecendo com o
membro inferior hiperextendido e aduzido, e
o pé assume uma postura equinovara. É
comum existir hipotrofia dos segmentos
acometidos. (LEITE e PRADO, 2004).
Hemiplegia bilateral (quadriplegia) ocorre
em 9% a 43% dos casos. São lesões
difusas
bilaterais
do
sistema
piramidal
levando a grave quadriparesia espástica
com retrações em semiflexão, podendo
apresentar ainda a microcefalia, deficiência
mental e epilepsia. (LEITE e PRADO, 2004).
A diplegia ocorre em 10% a 30%, sendo a
forma
clínica
prematuros.
mais
É
comprometimento
encontrada
observado
maior
de
em
um
membros
inferiores, acentuada hipertonia de adutores
o que leva a marcha em tesoura. (LEITE e
PRADO, 2004).
Além do distúrbio motor a PC também pode
ser acompanhada por alteração cognitivas e
psiquiátricas variando de 30% a 70% dos
casos;
deficiência
mental;
deficiência
sensorial e epilepsia variando de 25% a
35%, e são comuns retrações fibrotendíneas
4.2 Espasticidade
A espasticidade é uma manifestação clínica
que
freqüentemente
reabilitação
da
interfere
criança
com
na
paralisia
cerebral. Sua definição clínica clássica está
relacionada
como
uma
condição
de
reflexos tedinosos exarcebardos associado
ao
aumento
do
tônus
muscular.
(GONZÁLEZ e SEPÚLVEDA, 2002).
Dificulta, na maioria das vezes, o processo
de recuperação neuromotora de pacientes
com
PC.
Esse
processo
trata-se
do
restabelecimento da função de indivíduos
com alterações no tônus e força muscular,
que
podem
disfunções
ser
acompanhadas
sensitivas
e
por
cognitivas.
(PONTES et al, 2000).
Os mecanismos fisiopatológicos sobre o
reflexo do estiramento
envolvendo
os
motoneurônios alfa, gama, interneurônios
da medula espinhal e vias aferentes e
eferentes, sobressaem a teoria clássica do
aumento do tônus, secundário à perda das
influências inibitórias independentes, como
resultado de lesões comprometendo as
vias
mediadoras
de
influências
supra
espinhais sobre a medula espinhal (trato
cortiço –espinhal). Essa perda resulta na
excitabilidade dos neurônios fusimotores
alfa e gama. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI,
2007).
4.3 Tratamento da Espasticidade
4
Não existe terapêutica especifica para a
contraturas. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI,
espasticidade. O tratamento baseia-se no
2007).
controle
de
O seu mecanismo de ação consiste no
visando
bloqueio da liberação da acetilcolina nas
da
espasticidade
medicamentos
e
através
cinesioterapia
relaxamento, amplitude articular e melhor
terminações
qualidade
(SGROTT, 2004).
de
vida
para
o
paciente.
nervosas
sem
destruí-las.
(SPÓSITO e CONDRATCKI, 1997).
A TBA não destrói a terminação nervosa,
O tratamento medicamentoso consiste no
porém o músculo fica denervado. Esse
uso
com
bloqueio ocorre pela ligação da TBA às
diferentes modos de ação e diferentes
terminações sinápticas, através do terminal
potenciais de efeitos colaterais. Estes são:
C da cadeia pesada. Em seguida, ocorre
Diazepam: age nos receptores GABA ao
sua internalização no terminal N da cadeia
nível da espinha dorsal. Tem efeitos centrais
pesada e, por fim, a inibição da liberação
na formação reticular do tronco encefálico,
de acetilcolina na cadeia leve. Devido à
produzindo
age
toxicidade da TBA no citosol, ocorre a lise
perifericamente nos músculos esqueléticos,
das proteínas que participam do processo
inibindo a liberação dos íons de cálcio
de exo-citose das vesículas que contêm
requeridos na contração muscular. Bacoflen:
acetilcolina.
é um agonista do GABA b, e age inibindo
contração muscular. (PONTES et al, 2000).
neurotransmissores excitativos no nível da
Os cuidados primordiais da utilização de
espinha dorsal.
toxina botulínica nos membros são: injetar
de
três
importantes drogas,
sedação.
Dantrolene:
Pode
haver também
Assim,
há
inibição
da
alguma ação central. (HOWARD, 2007).
sempre a dose mínima efetiva e evitar a
Entre os medicamentos utilizados para o
aplicação de doses elevadas acima de 300
bloqueio químico, tem sido destacada a
- 400 unidades em menos de 3 meses.
utilização da toxina botulínica tipo A.
(TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007).
É uma potente neurotoxina produzida pela
A dose especifica depende de uma série de
bactéria anaeróbica Clostridium botulinum.
fatores que incluem: idade e peso do
Até o presente momento, a injeção intra-
paciente, grau e padrão de espasticidade,
muscular
podendo
resultados
de
TBA
tem
satisfatórios
demonstrado
na
redução
utilizar
doses
padrões
de
referência como mostrada na tabela 1. Nos
temporária da espasticidade.
músculos espásticos selecionados para
(PONTES et al, 2000).
aplicação do botox, pode-se injetar em
vários pontos variando de 1 à 4 pontos em
4.4 Toxina Botulínica tipo A
um mesmo músculo. (TEIVE, ZONTA e
A toxina tipo A tem como objetivo provocar
KUMAGAI, 2007).
redução do tônus muscular, para melhorar o
controle
posturas
motor,
aliviar
incapacitantes
dor,
minimizar
e
prevenir
5
Após a aplicação da toxina botulínica,
pode-se utilizar tala, órtese e o gesso, para
melhor definir a posição funcional do
membro. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI,
2007).
4.5 Toxina Botulínica vs PC
Camargos et al (2007) realizaram um relato
de caso para descrever e avaliar a atuação
da fisioterapia associada a aplicação do
botox nos flexores plantares de uma
criança com diplegia espástica. A criança
foi avaliada na pré-aplicação da toxina, 30
e 60 dias após sua aplicação pelo Sistema
de Classificação da Função Motora Grossa
Tabela
1:
(paciente
Dosagem
por
(TEIVE,
adulto).
músculo
ZONTA
e
seguinte
a
aplicação
da
toxina
e
o
programa de tratamento consistia em:
KUMAGAI, 2007).
O Botox é encontrado em frascos com 100
unidades,
(GMFCS). A fisioterapia iniciou-se no dia
conservadas
o
a
-5 C
alongamentos
passivos
funcionalidade
dos
associados
músculos
à
flexores
de
plantares, flexores do joelho, adutores e
temperatura, sendo realizada diluição com
flexores do quadril; fortalecimento dos
soro fisiológico, em doses específicas. Seu
músculos dorsiflexores, flexores plantares e
efeito tem inicio entre 24-72 horas, com
extensores de quadril e joelho por meio de
inicio de melhora clínica de 7-10 dias após a
atividades funcionais; treino de equilíbrio
aplicação.O tempo de efeito é variável, entre
em
2 e 6 meses, em média 3 meses. Os efeitos
funcional. Ao final de 60 dias foi observada
colaterais podem ser dores, formação de
uma melhora de 15% na amplitude de
hematomas
aplicação,
movimento do tornozelo direito com o
fraqueza muscular transitória, astenia. Não
joelho fletido e 17% com o joelho estendido
existem contra-indicações para a utilização
e no tornozelo esquerdo uma melhora de
de
deve-se
3% e 10% respectivamente e alcançou
precaver em determinadas situações como:
melhora funcional importante, evoluindo do
uso
nível II para o nível I na GMFCS.
toxina
nos
locais
botulínica,
concomitante
de
contudo
com
antibióticos
ortostatismo
e
treino
da
marcha
aminoglicosídeos, pacientes com doenças
Outro estudo foi realizado por Sgrott
do
junção
(2004), em que foi aplicado o botox na
neuromuscular, gravidez e lactação. (TEIVE,
região adutora de quadril e realizado a
ZONTA e KUMAGAI, 2007).
fisioterapia durante 6 meses em 3 crianças
neurônio
motor
e
da
com PC quadriplegia espástica. A criança
6
número 1 aplicou 3 vezes, a criança número
2 aplicou 2 vezes e a criança de número 3
aplicou 1 vez. Os resultados demonstraram
que a amplitude de movimento de flexão,
abdução e extensão de quadril aumentaram
após intervenção. Em abdução de quadril
teve um aumento em até 60%, flexão 50% e
extensão de quadril em até 30%.
Nascimento et al (2005) realizaram um
estudo com uma criança de 5 anos com PC
hemiplégica espástica. TBA foi aplicada nos
músculos tibial posterior e tríceps sural. Foi
realizada uma avaliação antes da aplicação
da TBA e outra após15 dias. Além da
aplicação da TBA foi realizado o uso de
órtese e fisioterapia. Em cada avaliação foi
verificada ADM, a marcha e a espasticidade.
Os resultados mostraram a melhora da
mobilidade do MMII, da marcha e da
espasticidade significantemente. (LEITE e
PRADO, 2004).
6 CONCLUSÃO
Embora o uso da toxina botulínica esteja
sendo utilizado na prática clínica e estudos
estejam sendo feitos, ainda não há estudos
o suficiente para afirmar a redução da
espasticidade
criança
e
com
melhora
funcional
paralisia
da
cerebral.
É necessária a continuação das pesquisas e
do intercâmbio de informações no que
refere as dosagens, técnicas, indicações e
contra-indicações
para
realização
e
confirmação da eficácia da toxina botulínica
no tratamento da espasticidade.
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