HISTÓRIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
I- IDENTIFICAÇÃO
NOME EM INICIAIS
IDADE
SEXO
PROFISSÄO
ESTADO CIVIL
NATURALIDADE
RESIDÊNCIA
- DATA DO EXAME
II - MOTIVO DA CONSULTA OU INTERNAMENTO
*Anotar apenas as queixas principais.
A - ALTERAÇÕES DA VISÃO
a) Duração e evolução (Como notou)
b) Entre os 2 olhos
c) Turva ou baixa
visão das cores - diminuição da visão periférica adaptação ao escuro - halos corados - amaurose fugaz moscas volantes fotópsias – metamorfópsias - diplopiacegueira
B) DOR OU DESCONFORTO AO REDOR DOS OLHOS
• sensação de corpo estranho
• dor profunda
• cefaleias (tipo, como principiou, relação com o
esforço visual ou com as pulsações cardíacas,
duração e sintomas associados)
• queimadura, prurido, ardor
• fotofobia
• astenopia
C) SECREÇÃO ANORMAL
Tipo (mucosa, purulenta ou serosa), quantidade
Lacrimejo
epífora
olhos secos
D) ASPECTO DAS PALPEBRAS, ORBITAS OU GLOBOS OCULARES
Cor, edema, massas, deslocamentos
E) DIPLOPIA E VERTIGENS
• DIPLOPIA: data de aparecimento, constante ou
inconstante, relação com a posição do olhar, nas
posições
diagnosticas
do
olhar,
mono
ou
binocular.
• VERTIGENS: por vezes dificuldade na focagem.
Alterações bruscas da posição do corpo ou cabeça.
III - DOENÇA ACTUAL
Descrição
dos
sintomas
por
ordem
de
aparecimento,
caracterizados segundo a duração, localização, intensidade,
irradiação, factores agravantes ou atenuantes.
Sinais e sintomas associados
Início súbito ou gradual
Tratamento prévio e resultados
Situação actual (melhor, pior, estacionário)
Evolução (recidivas, frequência de recidivas)
Fotografias antigas (alt. da motilidade, proptose,
ptose, paralisia facial, anisocória).
Gravidade atribuída a atitude psicológica do doente
Correlação com patologia sistémica.
HISTORIA DA ORBITA:
Modo de início, velocidade de progressão, duração
da anomalia.
fotografias
progressão contínua ou com flutuações
tumefacções
ou
nódulos,
proptose
(pulsátil,
aumenta com as manobras de Valsalva, limitação dos
movimentos oculares)
inflamação, crepitação, equimoses
assimetria facial
retracção
palpebral,
lagoftalmia,
edema
da
pálpebra ou conjuntiva .
diferença entre enoftalmia e exoftalmia do lado
oposto
Sintomas sistémicos associados (diminuição da
visão, diplopia)
traumatismo recente ou antigo
HISTORIA DA PALPEBRA:
PTOSE - fotografias antigas - congénita ou
adquirida
variação diária
diplopia associada
traumatismo (antigo, recente, cirúrgico)
massas palpáveis, duração, modo de crescimento,
sinais inflamatórios associados
comportamento com os movimentos do maxilar
inferior
HISTORIA DO APARELHO LACRIMAL
Secura
Obstrução da drenagem
Excesso de produção lacrimal
Inflamação
Secreção anormal (tipo e quantidade)
HISTORIA DO ESTRABISMO:
1) QUANDO COMEÇOU A ENTORTAR?
- aparecimento - súbito, gradual.
- factores desencadeantes - traumatismos, convulsões,
emoções
- tempo decorrido entre o desvio e o início do
tratamento - prognóstico.
2) EVOLUÇÃO
- constante, variável, intermitente
- depende da fadiga, emoções ou esforço visual .
- desvio maior de manha ou de tarde, perto ou longe
- é sempre o mesmo olho que entorta? ou alterna ?
- no início fechava o olho
- há torticolis ou posição anómala da cabeça
- frequência no espaço (para perto, para longe, apenas
em determinadas posições do olhar, monocular ou
binocular)
- tratamento que já fez e resultados
- antecedentes oculares e sistémicos
- antecedentes familiares
- colaboração familiar
HISTORIA DA CATARATA:
- baixa de visão (congénita, súbita, progressiva)
traumatismos
(radiações
ionizantes,
choques
eléctricos, calor, corpos estranhos intraoculares
(ferro, cobre), traumatismos mecânicos.
- uso de colírio com corticóides ou miópico forte.
- drogas sistémicas (corticóides, cloropromazina,
anticolinesterásicos).
- doenças da pele (eczema).
- doenças oculares prévias (uveítes, descolamento da
retina, glaucoma, retinite pigmentar, corioretinite,
tumores intraoculares)
- uso de óculos (alta miopia)
- diabetes, hipoparatiroidismo
IV - ANTECEDENTES PESSOAIS SISTÉMICOS
A gravidez da mãe decorreu sem alterações
- gravidez (viroses, avitaminose, RX)
- Parto - peso ao nascer .
- doenças congénitas
- Entre as doenças da infância refere..........
- Estado geral de saúde
- Principais doenças médicas ou cirúrgicas (internamentos e
cirurgias anteriores), relacionadas com a visão (diabetes,
HTA,
patologias
da
tiróide,
alterações
vasculares,
tuberculose,
tumor,
doenças
infecciosas,
doenças
neurológicas,
doenças
pulmonares,
cardíacas,
renais,
gastrointestinais, pele, colagenio e endócrinas).
- ambiente social, hábitos pessoais ( locais onde viveu,
dieta,
ocupações
anteriores,
hábitos
tabágicos
e
alcoólicos).
- terapêutica seguida e ou em curso - medicamentos
ingeridos
regularmente
(corticóides,
antibióticos,
tranquilizantes,narcóticos,anticonvulsivante,antireumatisma
is).
V - ANTECEDENTES PESSOAIS OFTALMOLOGICOS
- uso anterior
de óculos (para perto e para longe). Há
quanto tempo e uso actual.
- uso de lentes de contacto. Nega episódios anteriores de
diplopia transitória.
- diplopia anterior transitória (possíveis alterações do
balanço binocular em forias descompensadas).
- perdas transitórias de visão
- perturbações do campo visual
- crises anteriores de olhos vermelhos (frequência e
duração).
- traumatismos oculares e periorbitários
- sinais prodrómicos de glaucoma (visão turva, halos
corados).
- sinais prodrómicos de tracção vítreo-retiniana (flash
luminoso).
- metamorfópsias
- hospitalização e cirurgia oftalmológica anterior
- terapêuticas oftalmológicas anteriores
- oclusão de 1 olho na infância
VI - ANTECEDENTES FAMILIARES SISTÉMICOS
Causa de morte de pais e irmãos
Patologias familiares que se relacionam com patologia
oftalmológica. Nega a existência na família de Hta,
diabetes, T.P., sifílis, alergias, doenças hereditárias,
rubéola.
VII - ANTECEDENTES FAMILIARES OFTALMOLOGICOS
Pesquisa e existência de casos familiares com glaucoma,
estrabismo, ambliopias e forias, vícios de refracção
(quais), descolamento da retina, maculopatias, cegueira
nocturna
ou
de
causa
não
esclarecida.
Cataratas,
daltonismo, intervenções cirúrgicas oftalmológicas.
VIII - EXAME OBJECTIVO GERAL
Lucidez, colaboração, orientação no espaço e no tempo.
Idade aparente de acordo com a idade real. Bom estado
de nutrição. Tipo morfológico normolíneo.
Atitude postural correcta (indiferente, etc.) e normal
posição da cabeça em relação ao tronco.
Temperatura axial, pulso radial, frequência cardíaca.
A T.A. medida com esfingmomanómetro aneróide, em
posição sentada, braço direito.....
Pele e mucosas de aspecto, colorações e humidade
normais.
Sem edemas ou adenopatias generalizadas, não se
palpando nomeadamente adenopatias pré-auriculares ou
submaxilares.
Não há alterações patológicas detectáveis pelo exame
sumário à inspecção, palpação, percussão e auscultação
da cabeça, pescoço, torax, abdómen e membros.
CABEÇA:
Normocefálica, sem posição viciosa em relação aos
eixos frontal, horizontal ou sagital. Nariz e ouvido
sem anomalias evidentes.
Cavidade bucal apresenta mucosas de aspecto normal,
com ausência de algumas peças dentárias e ou cáries
dentárias. Amígdalas de tamanho normal, sem exsudados,
nem sinais inflamatórios
PESCOÇO:
Inspecção normal, não se palpando massas
tiróide aumentada de volume ou adenopatias.
Não se auscultaram sopros.
Pulsos carotídeos presentes e simétricos.
COLUNA VERTEBRAL:
Sem
deformações
evidentes.
Mobilidade
ausência de pontos dolorosos à palpação.
anormais,
normal
e
TORAX:
A inspecção, configuração normal (longilíneo ou
brevilíneo), equimóvel e equiresistente.
Frequência e amplitude de movimentos respiratórios
normais.
Não se observaram deformações, massas anormais, ou
rede venosa colateral visível).
À palpação, não se palpam adenopatias axilares.
Vibrações vocais mantidas e simétricas em ambos os
hemitorax.
Sem ruídos adventícios.
CORAÇÃO:
À palpação, o choque da ponta é visível no 6º espaço
intercostal esquerdo, na linha médio clavicular
anterior.
À percussão - a área de macissez cardíaca apresenta
uma dimensão normal.
Auscultaçäo - Tons
ausência de sopros.
cardíacos
puros,
bem
batidos
e
ABDÓMEN:
Forma globosa, não apresentando deformidades, massas
anormais ou rede venosa colateral visível.
Cicatriz umbilical normal
Palpação abdominal superficial e profunda indolor, não
se palpando o fígado ou o baço aumentado de volume ou
massas anormais.
MEMBROS:
Não apresenta alterações morfológicas ou funcionais.
Pulsos palpáveis (Femurais, popliteu, pedioso e tibial
posterior).
IX - EXAME NEUROLOGICO SUMÁRIO
Doente lúcido, bem orientado no espaço e no
tempo, sem alterações do comportamento ou de
postura.
Articulação verbal sem alterações.
Movimentos activos e passivos conservados e de
amplitude normal. Reflexos superficiais (cutâneoabdominal, cremasteriano e cutâneo-plantar) sem
alterações.
Reflexos profundos (radial, occipital, patelar,
aquiliano, abdominal profundo e dos addutores)
sem alterações.
Ausência
de
movimentos
involuntários,
nomeadamente tremor, coreia ou atetose.
Sensibilidade superficial (táctil, térmica e
dolorosa) e profunda (osteoarticular) normais.
Não há sinais de alterações cerebelosas (ataxia,
dismetrias,
disartria,
nistagmo,
tremor
intencional). Não há alteraçöes evidentes dos
nervos
cranianos,
nem
sinais
de
irritação
meníngea.
NERVOS CRANIANOS:
1 - IDENTIFICAÇÄO DO CHEIRO
2 - A.V., CAMPOS E FUNDOS OCULARES.
3,4 E 6 - PALPEBRAS E GLOBOS OCULARES.
5 - MOTOR. FORÇA DO REFLEXO MASSETÉRICO.
7 - INSPECÇÄO E EXAME FUNCIONAL DO TERRITORIO
FACIAL
8 - COCLEAR - AUDIÇÄO, VOZ CICIADA.
9 E 10 - MOTILIDADE DO VÉU DA FARINGE.
11 - INSPECÇÄO DA CABEÇA. LEVANTADOR DOS OMBROS.
12 - INSPECÇÄO. FORÇA DOS MUSCULOS DA LINGUA.
DO
X -
EXAME OBJECTIVO OFTALMOLÓGICO
1) Acuidade visual e estudo da refracção
Lentes que usa e acuidades visuais.........para longe
OD....../10 na escala.........para longe OE decimal.
Lentes que usa para perto........Na escala lê.......
ESQUIASCOPIA - com retinoscópio de franja. O
reflexo retiniano na pupila do OD neutraliza com uma
lente esférica de.....D, no meridiano. Idem no OE.
AVALIAÇÄO SUBJECTIVA E AFINAÇÄO COM CILINDRO
CRUZADO E TESTE DO DUOCROMO E ACUIDADES VISUAIS
CORRESPONDENTES:
OD ................... /10 NA ESCALA DECIMAL
OE....................
Para perto, com adição de...D, lê os caracteres
da linha...... da escala de Parinaud, fornecida a 33
cm.
DISTÅNCIA INTERPUPILAR - para longe e para perto.
2) Estudo da visão binocular e do equilíbrio
oculomotor
- acuidade visual binocular, com correcção óptica
actualizada de
............./10 .
- ponto próximo de convergência ( 6-8 cm)
- olho dominante para longe e para perto
- ponto próximo de acomodação
- ângulo kapa (Hirschberg , com luz a 30 cm)
- Cover test, para longe e para perto, sem e com
correcção
- Cover test com prismas, para longe e para perto, com
e sem correcção.
- Visão estereoscópica
- Fly test titmus.
Nistagmo - caracterizar e verificar o bloqueio . A
A.V. mede-se com penalização de + 10D no olho não
testado.
3) VISÃO CROMATICA, com tabela de Ishiara.
4)EXAME OCULAR EXTERNO
GLOBO OCULAROlho direito e esquerdo de configuração e dimensões
normais, bem implantados nas órbitas, sem desvios
aparentes em relação aos eixos de orientação e em
relação à base da órbita (em observação sumária).
Rebordos orbitários de contornos regulares. Supracilios sem alterações da implantação dos cílios.
Exoftalmometria.
Á observação com luz difusa mostra reflexos corneanos
sem distorções.
PALPEBRASPosição, configuração, textura e consistência da pele
normais; Sulcos palpebrais superiores sem alterações.
Fenda palpebral de dimensão e configuração normal e
simétrica
Rebordos
palpebrais
acompanhando
regularmente a curvatura anterior dos globos oculares.
Boa tonicidade palpebral, com acção do orbicular ODE
normal com encerramento completo da fenda palpebral.
Boa amplitude de elevação e simétrica da pálpebra
superior.
À palpação não se detectam nódulos ou outras
irregularidades.
Os cílios estão correctamente orientados e implantados
numa mesma linha.
Normal frequência de pestanejo e sem inversão ou
eversão dos rebordos palpebrais.
Não há alteração dos pontos de secreção das glândulas
de Meibomius, nem sinais inflamatórios.
APARELHO LACRIMALNão há aumento de volume, nem sinais inflamatórios
regionais.
As vias lacrimais excretoras apresentam uma colocação
normal dos pontos lacrimais superior e inferiores. A
região correspondente ao saco lacrimal não mostra
sinais
de
tumefacção,
nem
outras
alterações
(nomeadamente inflamatórias), sendo a palpação e
expressão indolores e não provocando o aparecimento de
exsudados ao nível dos pontos lacrimais.
Teste de Schirmmer 1, basal e 2.
A
Irrigação
das
vias
lacrimais
revelou
uma
permeabilidade normal e bilateral.
MOTILIDADE OCULAR
Ducções nas 9 posições do olhar de amplitude normal.
Versões normais e com concomitância em todas as
posições diagnosticas do olhar.
Cover test directo para longe e para perto
Cover test indirecto para longe e para perto.
PUPILAS
Rebordos pupilares redondos, regulares e isocóricos.
Diâmetro pupilar com luz ambiente de ---- mm.
Área pupilar livre e bem centrada. Reflexo fotomotor
directo e consensual presentes e simétricos.
Sinergismo entre miose, acomodação e convergência
presentes e de boa intensidade e simétricos.
O reflexo de acomodação convergência é aparente a 20
cm e simétrico.
O reflexo do fundo ocular à esquiascopia tem um
aspecto avermelhado.
CAMPOS VISUAIS Dupla confrontação simultânea. Campimetria
Estudo CLÍNICO DA FUNÇÄO RETINIANA
Teste de visão cromática
Grelha de Amsler
Fotostess
Sensibilidade ao contraste
EXAME À LÂMPADA DE FENDA
-Pálpebras e pestanas
Superfície externa apresentando uma pele laxa, seca,
oleosa. Rebordo palpebral mantido, sem ectopias dos
pontos lacrimais. Pestanas de direcção e implantação
normais. Eversão palpebral sem alterações.
-Conjuntivas bulbares transparentes e móveis sobre a
episclera, permitindo a observação das estruturas que
lhe estäo subjacentes.
-As pregas semilunares e carúnculas têm um aspecto
normal. Não há alteração das conjuntivas tarsais
superior e inferiores, não se observando igualmente
papilas ou folículos, alteração da vascularização ou
depósitos pigmentares. Os fundo-de-saco estão livres.
Não se observam secreções conjuntivais anómalas.
-Esclera- apresenta uma coloração de porcelana, com
vascularização
normal
da
episclera
e
com
uma
superfície livre e uniforme.
À palpação não há alteração sensível do oftalmotonus.
-Córnea
A observação da córnea com luz difusa revela reflexos
corneanos sem distorção.
À iluminação focal, não se notam alterações no
epitélio ou estruturas superficiais, ou qualquer tipo
de opalescência.
A espessura da córnea com L.F. inclinada a 60 graus é
normal no ODE, com aspecto de paralelipípedo.
O estudo do filme lacrimal pré-corneano, epitélio,
estroma e endotélio corneano são normais.
Ao nível do limbo, há uma disposição ordenada das
ansas vasculares.
A sensibilidade corneana pesquisada com um filamento
de algodão é normal no ODE.
Não há lesões da córnea coráveis com papéis de
fluoresceína, nem com Rosa de Bengala a 1%.
BUT de....... e pestanejo completo.
-Câmara anterior - sem alterações.
Opticamente vazia, sem sinais de Tyndall do aquoso.
A profundidade é de cerca de 3 vezes a espessura da
córnea na região central.
A avaliação sumária do ângulo da câmara anterior, com
projecção
da
fenda
do
biomicroscópio,
com
uma
inclinação de 60 graus junto ao limbo, é igual a 1/2
da espessura da córnea. Ausência de hérnias do vítreo
nos afáquicos, hifema ou hipopion.
-IRIS
De
coloração
_____,
uniforme
e
simétrica.
Sem
iridodoneses. Posição não alterada em relação às
estruturas vizinhas
A arquitectura e pigmentação da íris são normais.
Ausência de sinéquias e neovasos.
Não
se
observam
corpos
estranhos,
massas,
iridodiálises.
-cristalino
Normal transparência da sua estrutura (cor). Sem
alterações aparentes da forma e posição.
Opacidade - cap. anterior, cortical, nuclear, subcapsular posterior .
Oftalmoscopia directa
Reflexo avermelhado do fundo ocular.
Papilas
rosadas,
de
bordos
bem
delimitados
Escavação_____. Coloração retiniana rosa-alaranjada,
uniforme e sem pigmentação anómala. Vasos sanguíneos
sem alterações (relação A-V). Sem exsudados ou
hemorragias. Reflexo foveolar sem alterações.
Tonometria de aplanação com um Tonometro de Goldmann
3 medições em cada olho.
Gonioscopia
Grau de abertura do ângulo
Não se observam pigmentações anómalas, neovasos ou
goniosinéquias.
Configuração do ângulo depende da (local de inserção
da íris, ângulo de inserção da íris).
Dilatação da pupila
Efectuámos uma midríase para o estudo do segmento
posterior com...........................
As pupilas dilataram bem e uniformemente, confirmandose a inexistência de sinéquias.
A observação do cristalino confirma os dados já
referidos.
O vítreo é homogéneo, não apresentando alterações na
sua estrutura, transparência e motilidade.
Não se observou descolamento posterior do vítreo.
Polo posterior - Papilas de forma ligeiramente oval,
de eixo maior vertical , contornos bem definidos, cor
rosada, emergência normal dos vasos e com pulso
venosos espontâneo .
Escavação papilar de tamanho e forma normais, cujo
diâmetro não ultrapassa 0,3 em relação ao diâmetro da
papila.
Vasos arteriais de trajecto, brilho e calibre normais.
Não se detectam embainhamentos ou sinais de esclerose
da parede arterial. Não se visualizam embolos ou
interrupção do trajecto. Veias de calibre normal, sem
engurgitamento venoso, sendo a relação arterio-venosa
normal (2/3). Não há dilatações saculiformes. Nos
cruzamentos arterio-venosos, o trajecto da veia está
obscurecido numa pequena extensão, não se notando
dilatação venosa, nem desvio nítido do trajecto da
veia
O fundo ocular, entre os vasos, apresenta uma
coloração
vermelho
alaranjada,
uniforme,
não
permitindo a visualização dos vasos coróideus. Não se
observam zonas de edema, hemorragias ou exsudados,
fibrose, membranas vítreoretinianas ou zonas de
tracção vítreoretinianas. Ausência de pigmentação
anormais ou drusens.
A região macular tem uma coloração mais escura do que
a restante retina envolvente, havendo um reflexo
luminoso central normal, sem distorção da rede capilar
perifoveolar.
A retina periférica não apresenta degenerescências
retinianas, retinosquisis ou rasgaduras da retina.
XI - RESUMO DA HISTORIA CLINICA
Dados positivos e erros de refracção
XII - DIAGNOSTICO PROVISORIO
XIII - EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNOSTICO
XIV
DISCUSSÄO
DEFINITIVO
DO
DIAGNOSTICO
E
DIAGNOSTICO
XV - TERAPEUTICA
Médico, cirúrgico, ortóptico, contactologia, subvisão.
XVI - PROGNOSTICO
Pessoal e hereditário
XVII - RESUMO