António Ramalho
DESENVOLVIMENTO DA VISÃO NA CRIANÇA
INTRODUÇÃO
A característica básica do centro da oculomotricidade é ser conjugada; o
sistema nervoso central não controla o movimento de cada olho individualmente, mas
organiza a visão, implicando um movimento dos dois olhos coordenado e simultâneo.
A conjugação motora é o corolário da correspondência sensorial: cada um dos
olhos individualmente percebe o espaço, de um modo idêntico, sendo equivalente o
seu movimento no espaço.
A correspondência sensorial e a sua conjugação motora estão estreitamente
ligado no seu ponto de vista filogenético, dado o seu aparecimento e o seu
desenvolvimento serem paralelos.
I – VIAS OCULÓGIRAS
São os centros hierárquicos superiores, que enviam as ordens aos núcleos
oculomotores, diferenciando-se conforme os movimentos oculares sejam voluntários
ou reflexos .
1) CENTROS E VIAS DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (FRONTAL)
O centro dos movimentos voluntários localiza-se na porção posterior da 2ª
circunvolução frontal. A excitação desta zona produz um desvio conjugado dos
dois olhos para o lado oposto
As fibras partem deste centro, seguem o feixe piramidal na cápsula interna,
atingem o tronco cerebral onde se relacionam com os núcleos oculomotores e
com os centros supra-nucleares.
2) VIAS DOS REFLEXOS PSICO-ÓPTICOS (OCCIPITAL)
São os reflexos que exigem a participação do interesse e de uma atenção
mínima, sendo a visão necessária. Incluem-se:
- reflexos de fixação
- reflexos de fusão
- convergência
- acomodação
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A via aferente deste reflexo é constituída pela via óptica, até à cissura
calcarina. Daí, as fibras de associação atingem o centro deste reflexo (área 19
de Broadmann).
A via eferente passa pela porção posterior da cápsula interna, atinge o feixe
longitudinal posterior do lado oposto e relaciona-se com os núcleos
oculomotores, os centros supra-nucleares e os núcleos vestibulares.
3) VIA DOS REFLEXOS CURTOS
As fibras de associação destes reflexos situam-se no feixe longitudinal
posterior, o qual se origina na porção dorsal dos pedúnculos cerebrais, atinge a
porção dorsal do tronco cerebral, relaciona-se com os núcleos oculomotores e
prolonga-se á medula sagrada.
São os reflexos que estão ligados ao sistema vestibular, ao cerebelo, à via
acústica, aos músculos do pescoço e aos próprios músculos oculares.
4) CENTROS SUPRANUCLEARES
É um sistema de associação, que transforma as ordens dos movimentos
oculares em ordens destinadas a cada músculo.
CENTRO DA VERTICALIDADE
Situa-se na porção posterior dos pedúnculos cerebrais, anteriormente ao
núcleo do 3º par.
O núcleo da elevação relaciona-se com os núcleos do 3º par de cada lado
(recto superior e pequeno-oblíquo) e núcleo de abaixamento, que envia as
fibras ao núcleo do 3º par (recto inferior) e ao núcleo do 4º par (grande oblíquo)
do mesmo lado.
CENTRO DA LATERALIDADE
Situa-se próximo do núcleo do 6º par.
As fibras passam pelo feixe longitudinal posterior, ligando o núcleo
supranuclear da lateralidade ao núcleo do 6º par do mesmo lado e ao recto
interno do lado oposto.
CENTRO DA CONVERGÊNCIA
É o núcleo central do 3º par (núcleo de Perlia).
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MECANISMOS NUCLEARES E INFRANUCLEARES
A via final comum dos movimentos oculares envolve os núcleos dos nervos
oculomotores e os músculos extraoculares inervados por eles.
1) NERVOS OCULOMOTORES
O 3ª par (motor ocular comum) inerva o recto interno, recto superior, recto
inferior e o pequeno oblíquo. Inerva igualmente o elevador da pálpebra superior
e a musculatura intrínseca do olho (músculo ciliar, responsável pela
acomodação) e o esfíncter da íris (responsável pela miose).
O 6º par (motor ocular externo) inerva o recto externo.
O 4º par (patético) inerva o grande oblíquo.
Estes nervos têm uma origem relais nos núcleos sub-corticais, situando-se na
porção dorsal do tronco cerebral. O mais anterior é o 3º par, sendo constituído
por diversos núcleos secundários que comandam os diferentes músculos
inervados pelo 3º par. O núcleo de Perla, que comanda a convergência, situase entre estes 5 núcleos secundários.
O núcleo do 4º par, situa-se imediatamente atrás do núcleo do 3º par.
O núcleo do 6º par, por sua vez, é o mais posterior, situando-se ao nível do
pavimento do 4º ventrículo.
2) MOVIMENTOS OCULARES
Os impulsos vindos do centro oculógiro são modulados de uma forma
permanente e harmoniosa, de modo a manter um equilíbrio conjugado e
recíproco dos globos oculares, no que se refere à imobilidade ou aos
movimentos oculares.
O equilíbrio conjugado corresponde à posição dos olhos na órbita e em relação
ao resto do corpo; o equilíbrio recíproco corresponde à posição dos olhos de
um em relação ao outro.
O sistema oculomotor, inicialmente, é caracterizado por uma assimetria
direccional, ou seja, cada olho segue o movimento dos objectos, de fora para
dentro. Assim, nas primeiras semanas de vida, cada olho é especializado numa
dada direcção: o olho esquerdo segue o objecto que se desloca para a direita
e, reciprocamente, o olho direito segue um objecto que se desloca para a
esquerda.
Os movimentos oculares organizam-se em função dum número diverso de
estratégias: voluntários, automáticos e reflexos.
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A sua diferenciação vai assentar em 3 tipos distintos:
- Movimentos de ducção
- Movimentos de versão
- Movimentos de vergência
A) MOVIMENTOS DE DUCÇÃO
São movimentos unioculares. A ducção é acompanhada por uma contracção e
um relaxamento simultâneos e de grau igual, de acordo com a lei de
sherrington.
Os movimentos de ducção são descoordenados durante os primeiros meses de
vida.
B) MOVIMENTOS DE VERSÃO
São os movimentos binoculares, os quais ocorrem de forma conjugada e com
os eixos visuais paralelos. São desencadeados por diversos estímulos:
auditivos, tácteis, vestibulares e visuais.
Há três tipos fundamentais de movimentos de versão: os movimentos de
sacada, de perseguição e o nistagmo optocinético. As suas características
físicas são muito diferentes e a cada tipo de movimento corresponde uma
função específica na exploração do espaço visual.
Os movimentos oculares horizontais estão bem desenvolvidos na altura do
nascimento, enquanto os movimentos oculres verticais se irão desenvolver
mais tarde.
1) MOVIMENTOS DE SACADA
São movimentos voluntários ou involuntários, que assumem uma
morfologia comparável: são movimentos bruscos que surgem
quando um olho salta da fixação dum objecto para um outro
objecto.
As
sacadas
de
refixação
podem
efectuar-se
desde
o
nascimento, embora com uma amplitude limitada.
O recém-nascido, durante o 1º mês de idade, detecta melhor um
estímulo na área temporal do campo visual, embora esse campo
de atracção visual esteja limitado lateralmente.
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Duma maneira geral, o desenvolvimento do campo visual é
lento, estendendo-se 30 graus de cada lado do ponto de fixação
em relação ao meridiano horizontal.
2) MOVIMENTO DE PERSEGUIÇÃO
São movimentos lentos e regulares.
Os movimentos de perseguição são os preferidos pelas crianças,
designando-se
como
os
movimentos
provocados
pela
perseguição dum objecto visual que se desloca duma maneira
contínua.
A visão não é interrompida,
durante o movimento de
perseguição, contrariamente ao movimento de sacada.
Deve dar-se especial atenção ao facto de poder alterado sob a
influência de barbitúricos, enquanto que o movimento de sacada
permanece intacto.
O movimento de perseguição não pode ser efectuado antes dos
2 meses de idade.
3) NISTAGMO OPTOCINÉTICO
É um movimento rítmico compreendendo 2 fases: uma fase
lenta, que é um movimento de perseguição verdadeiro, no
sentido da deslocação do panorama; e a fase rápida, que
consiste numa sacada em sentido inverso.
O estímulo pode resultar na sequência do movimento do sujeito
em relação ao espaço visual estável ou pela deslocação do
espaço em relação ao sujeito imóvel.
É um reflexo involuntário que existe desde o nascimento, sendo
proposto como um dos métodos de medição da acuidade visual
no recém-nascido.
C – MOVIMENTOS DE VERGÊNCIA
São os movimentos binoculares, nos quais varia o ângulo formado pelos eixos
visuais. São exemplos, a convergência e a divergência.
A função dos movimentos de vergência é orientar os globos oculares de modo
a poder assegurar a exploração visual do espaço em profundidade.
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Na prática, a actividade oculomotora solicita os movimentos de versão e de vergência
de um modo sinérgico e harmonioso.
Os movimentos de versão caracterizam-se por serem induzidos pelos
estímulos mais diversos e independentemente da qualidade dos aferentes ópticos,
enquanto que os movimentos de vergência dependem totalmente dos estímulos
visuais.
Para assegurar a modificação da profundidade, mas mantendo a fixação, o
movimento de vergência corresponderá sempre à modulação sinérgica de 3
componentes: o tónus oculógiro, a fusão e a acomodação.
Os movimentos de vergência surgem muito precocemente.
Aos 6 meses de idade, a convergência mantém-se apenas durante alguns
segundos.
Aos 2 anos de idade, a criança aprende a avaliar as distâncias.
3 ) MOVIMENTOS OCULARES REFLEXOS
Diferenciam-se em 2 subtipos:
- os reflexos psico-ópticos (fixação e fusão )
- os reflexos posturais
Os reflexos psico-ópticos são os REFLEXOS DE LONGO TRAJECTO (a partir
do cortéx occipital), necessitando de visão e duma atenção mínima.
A) REFLEXO DE FIXAÇÃO
É o primeiro reflexo ocular a surgir na criança.
Um foco luminoso provoca, normalmente, no recém-nascido, um movimento
conjugado dos 2 olhos que, todavia, não conseguirá manter.
Aos 2 meses de idade, a criança consegue seguir uma pessoa e olhar
fixamente para os objectos mais pequenos.
Aos 3 meses de idade, segue o dedo bem e começa a rodar a cabeça.
Aos 4 meses de idade, olha para a sua mão e consegue escolher os objectos.
Aos 6 meses de idade, consegue fixar um objecto durante um período de 1-2
minutos.
B) REFLEXO DE FUSÃO
Este reflexo tem uma grande importância, pelo simples facto de ir condicionar
uma visão binocular normal, sendo necessário, para tal efeito, que as imagens
recebidas pelos 2 olhos sejam semelhantes.
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Dado que a fixação se altera de maneira incessante, poderemos afirmar que a
fusão representa a visão binocular em movimento.
O centro deste reflexo localiza-se ao nível do lobo occipital (área 19 de
Broadman).
Existe uma correlação importante entre a idade de início do estrabismo e o
estado de binocularidade. Verificamos que a visão binocular é normal em 50%
dos estrabismos divergentes (início tardio); por outro lado, 95% dos
estrabismos convergentes (início antes dos 2 anos de idade), caracterizam-se
por apresentar uma visão binocular alterada. A suspensão da fusão nestes
estrabismos é explicada pela inibição activa que o olho dominante exerce
sobre o olho dominado.
C) REFLEXOS POSTURAIS
Os reflexos posturais dividem-se em 2 subtipos: os reflexos estáticos, que são
produzidos pela posição da cabeça no espaço (otolitos dos labirintos) ou em
relação ao tronco (músculos do pescoço), e os reflexos estatocinéticos ou
vestíbulo-oculares, que são produzidos pelo movimento da cabeça (canais
semi-circulares dos labirintos).
O reflexo estático é um reflexo de torsão dos olhos aquando da inclinação da
cabeça sobre o ombro direito, o olho direito colocar-se-á em intorsão e o olho
esquerdo em extorsão.
Os movimentos vestíbulo-oculares destinam-se a manter o olho imóvel em
relação ao espaço, apesar da deslocação da cabeça. Estes movimentos
compensadores dos olhos são de sentido inverso ao movimento da cabeça que
os provoca.
EVOLUÇÃO DAS FUNÇÕES VISUAIS
1. EXPLORAÇÃO NO ESPAÇO
Antes de seis semanas de vida, o recém-nascido tem tendência a observar
unicamente os contornos dos objectos. É o chamado efeito de “externalidade”, o
qual desaparece, habitualmente, pelos três meses de idade.
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2. DISCRIMINAÇÃO ESPACIAL
Usualmente, a discriminação no espaço desenvolve-se através da realização de
inúmeras “experiências”, que consistem na repetição dum conjunto de movimentos
coordenados e da sua consequente percepção. Inicialmente, surge a partir de
reflexos incondicionados, mas, posteriormente, é estabelecido a partir de reflexos
condicionados.
Quanto ao reconhecimento de orientação, verifica-se que o seu aparecimento se
processa, habitualmente, entre as 4 e as 6 semanas de vida.
3. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL
O recém-nascido vê, mas o primeiro estádio de emergência da função visual
(reflexo de fixação), torna-se evidente entre a 2.ª e a 4.ª semana de vida.
A partir do desenvolvimento visual da criança, graças a diversos testes, tendo sido
um dos primeiros “o olhar preferencial”, em que se utiliza um ecran-vídeo de
observação e um projector de estímulos duplo.
4. DESENVOLVIMENTO DA VISÃO DAS CORES
A actividade fotoquímica da retina permite considerar 2 tipos: o fotópico
(relacionado com a visão das formas e das cores, da inteira responsabilidade dos
cones) e o escotópico (efectivo na adaptação do olho à obscuridade, sendo da
responsabilidade dos bastonetes).
A capacidade de distinguir as cores dependerá do facto de existirem 3 tipos
diferentes de cones, caracterizando-se cada um deles pela presença dum
fotopigmento diferente.
Ao nascimento, os cones já assumes alguma funcionalidade. No entanto, só aos
três meses de idade é possível a existência dos três tipos de cones, os quais irão
permitir que a criança possa diferenciar o vermelho, o verde e o azul.
5. DESENVOLVIMENTO DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
A sensibilidade ao contraste é um método de exploração da visão central que
resultou das pesquisas efectuadas com os fenómenos de percepção de
constrastes ao nível das vias visuais. O doente é colocado a uma dada distância
das faixas sinusoidais a testar, sendo o exame efectuado em monocularidade.
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A técnica de medição preferida é a chamada “escolha forçada”, em que o doente,
mediante a apresentação de faixas cada vez manos perceptíveis, irá identificar
algumas características dessas bandas (por exemplo o carácter vertical ou oblíquo
dessas bandas).
Nas crianças das 10 às 38 semanas regista-se o desvio do reflexo dos olhos
aquando da apresentação das bandas em movimento. Os recém-nascidos têm
uma má percepção das baixas frequências espaciais. A sensibilidade ao contraste
desenvolve-se progressivamente do 1.º ao 6.º mês. A partir dos 3 anos de idade
podem ser aplicados os métodos psicofisiológicos usuais. Aos 3 anos, a
sensibilidade ao contraste é inferior à do adulto em todas as frequências espaciais
e aos 8 anos de idade atinge valores idênticos aos dos adultos.
6. DESENVOLVIMENTO DA VISÃO BINOCULAR
A visão é um fenómeno complexo. Concebendo-se a necessidade de três
requisitos para que se torne possível: o estímulo luminoso, a sensação e a
percepção. Este processo envolve a sensibilização da retina por um determinado
estímulo luminoso, dando-se no córtex a interpretação dessa sensação luminosa.
VISÃO MONOCULAR
O desenvolvimento do reflexo da fixação manifesta-se pelas 5-6 semanas de
idade. Nessa altura, a criança consegue seguir um estímulo luminoso, embora se
constate um restabelecimento lento se a fixação for interrompida.
Aos 3 meses de idade, a criança já consegue manter a fixação em todo o seu
campo visual e, além disso, apresenta um restabelecimento rápido da fixação após
qualquer interrupção.
Pelos 4 meses de idade, a criança associa a fixação com os movimentos de
preensão de modo a levar o objecto para a sua boca. É a fase de identificação
oral, a qual irá continuar ainda nos 4 meses seguintes.
Pelos 9 meses de idade, o condicionamento constante do reflexo de fixação
torna-o comparável a um reflexo incondicionado; no entanto, a cessação desse
reflexo, em idade inferior àquela, manifestar-se-á por uma ambliopia.
A privação total do estímulo luminoso desde o nascimento, resultará na
ausência de desenvolvimento do reflexo de fixação, a não ser que execute o
tratamento correcto anteriormente à idade de 6 meses (é o caso das cataratas
congénitas).
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Por seu lado, a privação parcial do estímulo luminoso, como ocorre no
estrabismo e na anisometropia (defeito de refracção entre os 2 olhos), provocará
uma ambliopia de menor gravidade e terá um prognóstico favorável se for
efectuado o seu tratamento. O tratamento da ambliopia provocada por um
estrabismo, anteriormente aos 4 anos de idade é geralmente bem sucedido, sendo
o prognóstico menos favorável à medida que aumentar a idade da criança.
A ausência de máculas, por seu lado, provocará o aparecimento dum nistagmo
pendular pelos 3-4 meses de idade.
Assim, a melhor acuidade visual monocular necessitará da associação de 3
factores essenciais: um reflexo de fixação maduro, um estímulo preciso e uma
atenção máxima em direcção ao objecto observado.
VISÃO BINOCULAR
Worth, introduz o conceito de visão binocular, dividindo-a em 3 graus: o 1.º
grau, apercepção simultânea, em que duas imagens totalmente diferentes são
apresentadas a cada olho (por exemplo, um papagaio numa gaiola); o 2.º grau, a
fusão, em que duas imagens são semelhantes, excepto em alguns pequenos
detalhes que variam (por exemplo, um coelho com cauda no olho direito e sem
cauda no olho esquerdo); e o 3.º grau, a visão estereoscópica, mas ligeiramente
distanciadas, criando uma sensação de relevo.
Para que o cérebro consiga perceber uma imagem única, deverão os dois
olhos enviar uma imagem correcta do objecto, para tal necessitando da integridade
anatómica e dióptrica dos globos oculares, da existência dum campo visual
binocular, de correspondências retinianas normais e da integridade do mecanismo
motor.
A fusão define-se como uma resposta motora de vergência aos estímulos
binoculares. O seu objectivo é permitir uma percepção simples de todo o objecto
fixado e do espaço que o envolve. Deste modo, a fusão será a visão binocular em
movimento.
Quando um indivíduo normal fixa um objecto situado a uma dada distância, a
percepção do conjunto do espaço visual irá organizar-se em seu redor. Se a
luminosidade estiver atenuada e o ambiente neutro, constata-se facilmente que
qualquer objecto situado adiante ou atrás do objecto fixado é visto duplo (diplopia).
Ao explorar sucessivamente todos os sectores do espaço, determina-se uma
zona correspondente a uma visão simples: é o horóptero. No entanto, a
correspondência entre as duas retinas não se faz ponto por ponto, dado que, na
realidade, a um dado ponto corresponderá uma zona, de superfície mais ou menos
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elíptica, de grande eixo horizontal, variando de dimensão de indivíduo para
indivíduo (Área de Panum).
O facto capital é que, na vida corrente, a diplopia extra-horoptérica não é
percebida, pois desse modo a visão seria totalmente incoerente. Verifica-se uma
supressão
dessa
diplopia
pelos
mecanismos
de
neutralização
sensorial
fisiológicos, mantendo-se um nível muito baixo, embora o suficiente para estimular
a fusão.
A estereopsia ocorre igualmente dentro da área de Panum, consistindo na
percepção da terceira dimensão, a qual é obtida pela fusão das imagens
retinianas. De facto, se os dois olhos olharem para um objecto em relevo, cada
olho receberá umas imagens ligeiramente diferentes.
A primeira evidência clínica da visão binocular é demonstrada aos 6 meses de
idade.
Como conclusão, refere-se que a percepção simultânea, a fusão e a
estereopsia são 3 fenómenos essenciais, mas distintos, da visão binocular
simples. A visão binocular é uma função cortical, admitindo-se como provável que
existam 3 células corticais especializadas responsáveis por cada um dos
componentes.
Entre as vantagens da visão binocular, destacam-se, a sobreposição dos 2
campos visuais, a existência dum campo visual mais amplo do que em
monocularidade, um menos prejuízo decorrente de pequenos defeitos diópticos e,
sobretudo, uma melhor visão de relevo.
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