FERNANDO FERNANDES
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APRIMORAMENTO EM LESÕES DO
JOELHO
FERNANDO FERNANDES
- GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA UEG
- ESP. FISIOTERAPIA ESPORTIVA UNIFESP/EPM
- MEMBRO DA DIRETORIA SONAFE-GO
- ESP. EM FISIOTERAPIA ESPORTIVA SONAFE
- APRIMORAMENTO EM FISIOTERAPIA ESPORTIVA UNISA-SP
- FORMAÇÃO EM OSTEOPATIA ESTRUTURAL E VISCERAL IDOT-SP
- FORMAÇÃO EM RPG
- FORMAÇÃO EM ACUPUNTURA
- FORMAÇÃO INTERNACIONAL EM MOBILIZAÇÃO NEURAL
- FORMAÇÃO EM MULLIGAN
- FORMAÇÃO EM KINESIO TAYPE
- FISIOTERAPEUTA PROPRIETÁRIO DA CLÍNICA INCORP
- PROFESSOR PUC-GO, MUNDO FISIO, FACULDADES ÁVILA, IEES-TO
ANATOMIA E BIOMECÂNICA
O joelho apresenta pouca estabilidade, em virtude de seu formato
anatômico, e ao mesmo tempo possui grande flexibilidade, por isso
depende muito de estruturas musculares, ligamentares e cartilaginosas
para conferir estabilidade.
A classificação mais amplamente utilizada para os estabilizadores
dinâmicos do joelho foi introduzida por Nicholas:
- Complexo medial: ligamento colateral medial, cápsula posteromedial,
músculos semimembranáceo, sartório, grácil e semitendíneo.
- Complexo lateral: trato iliotibial, ligamento colateral lateral, músculo
polplíteo e músculo bíceps femoral.
- Complexo central: ligamentos cruzados anterior e posterior, meniscos
medial e lateral.
COMPLEXO ANTERIOR
O quadríceps femoral é o mais importante estabilizador dinâmico do
joelho, todas as disfunções da articulação provocam repercussões em seu
trofismo deixando o joelho vulnerável. O quadríceps é formado pelo reto
femoral que é biarticular, o vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral.
A porção mais distal do músculo vasto medial e as fibras originadas no
tendão adutor magno inserem-se na patela em ângulo agudo, formando a
expansão oblíqua do músculo vasto medial.
O músculo vasto lateral apresenta um tendão de inserção que se inicia 5
ou 6 cm acima da base da patela. Hallisey et al. descreveu uma porção
oblíqua do músculo vasto lateral que se origina de um tendão curto da
superfície posterior do trato iliotibial e se insere na borda lateral da patela
(COHEN E ABDALA, 2004). Quando os músculos mediais são deficientes, as
fibras oblíquas do vasto medial predispõem a luxação patelar, ou podem
exacerbar desequilíbrios do deslizamento patelar (instabilidade patelar).
COMPLEXO CENTRAL
Formado pelos ligamentos cruzados anterior e posterior, ligamentos
meniscofemorais anterior (Humphrey), e posterior (Wrisberg), menisco
medial e lateral.
O ligamento cruzado anterior apresenta, em média, 38 mm de
comprimento e 11 mm de largura. Origina-se no côndilo femoral lateral,
inserindo-se na tíbia, na área intercondilar anterior. É formado por duas
bandas entrelaçadas, a ântero-medial e a póstero-medial. Sua principal
função é restringir a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur e
evitar excesso de rotação no joelho, é um importante estabilizador do
joelho.
O ligamento cruzado posterior é a estrutura mais resistente do joelho.
Origina-se do côndilo femoral medial e insere-se na área intercondilar
posterior da tíbia. Também é composto de duas bandas. Sua função é
impedir a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur, impede
também movimentos rotacionais excessivos.
Os meniscos são fibrocartilagens com formato semilunar, interpostas
entre o côndilo femoral e o côndilo tibial, cobrindo de ½ a 2/3 da
superfície articular da tíbia. Apresentam colágeno tipo 1 em 75 % de sua
composição orgânica, somadas a água, mucopolissacarídeos e
proteoglicanos, conferindo aos meniscos sua propriedade viscoelástica.
O menisco medial é uma estrutura em forma de C com o raio maior que o
menisco lateral e com o corno posterior mais largo que o corno anterior.
O menisco lateral tem forma mais circular abrangendo 2/3 da superfície
articular do côndilo tibial. Os meniscos são corpos amplamente
avascularizados, exceto nas proximidades de sua inserção periférica.
As principais funções dos meniscos são:
- Amortecer impacto entre o fêmur e a tíbia;
- Aliviar a pressão sobre a cartilagem articular;
- Aumentar a área de contato femorotibial;
- Auxilia na nutrição da cartilagem;
- Auxilia na estabilização;
- Limita a hiperflexão e a hiperextensão;
COMPLEXO MEDIAL
O ligamento colateral tibial origina-se no epicôndilo femoral medial,
anteriormente ao tubérculo dos adutores, e desce por 9 a 11 cm até fixarse na borda tibial medial, sobreposto pelos tendões dos músculos sartório,
grácil e semitendíneo. Sua função é estabilizar o joelho contra forças que
provocam valgismo em flexão e extensão e também contra forças
produtoras de rotação lateral. Juntamente com o LCA, o ligamento
colateral tibial e o menisco medial irão estabilizar o joelho no plano
sagital, por isso estão envolvidos em lesões traumáticas em esportes
(tríade infeliz).
O músculo semimembranáceo é um importante estabilizador do canto
póstero-medial do joelho. Os músculos sartório, semitendíneo e grácil
compreendem um grupo muscular de múltiplas camadas que se insere na
parte medial da tíbia, sendo responsáveis pela estabilização dinâmica
medial do joelho e pela rotação medial.
COMPLEXO POSTERIOR
A cápsula posterior fica tensa em extensão, ela fornece estabilidade
contra forças em adução, abdução, de hiperextensão e rotatórias nessa
posição. A medida que o joelho é flexionado, a cápsula torna-se frouxa, e
os ligamentos colaterais tibial e fibular tornam se estabilizadores
primários. Os músculos gastrocnêmios lateral e medial podem exercer
estabilização para a região posterior do joelho.
COMPLEXO LATERAL
As estruturas capsuloligamentares laterais dispõem-se em três camadas: a
superficial contém a fáscia lata, o trato iliotibial e o músculo bíceps
femoral; a camada média contém o ligamento colateral fibular; a camada
profunda contém a cápsula articular que é mais frágil e fina que a medial.
A parte distal do ligamento colateral fibular é envolvida pelo músculo
bíceps femoral, que é o estabilizador ativo mais importante da parte
lateral da articulação do joelho.
O trato iliotibial apresenta uma função estabilizadora lateral dinâmica,
impedindo a abertura lateral do espaço articular, bloqueia a rotação
medial e impede o deslocamento anterior em flexão a 900 com a tíbia
rodada medialmente.
TENDINOPATIA PATELAR (JUMPER´S KNEE)
É definida como acometimento de ordem inflamatória ou degenerativa do
tendão patelar. O segmento mais acometido é a porção profunda e
posterior do tendão patelar, adjacente ao pólo inferior da patela. È
conhecida na literatura como tendinite do saltador por comumente
acometer atletas que praticam esportes de salto, mas pode ocorrer em
qualquer esporte que sobrecarregue o aparelho extensor.
Outras denominações, como tendinite patelar, tendinose patelar, apicite
patelar e entesite patelar, são encontradas na literatura. Preferimos o
termo tendinopatia patelar, pois este engloba todas as afecções do
ligamento patelar (COHEN et al, 2008).
Prevalência de 32% e 45% em atletas de basquete e vôlei respectivamente
(LIAN et al, 2005).
ETIOLOGIA
- Exercícios repetitivos envolvendo saltos, corridas e etc.
- Calçado inadequado para a prática esportiva.
- Pisos rígidos como quadras, atividade intensa na areia.
- Erros no treinamento.
- Maior Índice de Massa Corpórea é um fator predisponente (CROSSLEY et
al, 2007).
- Falta de flexibilidade no quadríceps e isquiotibiais.
- Fraqueza do quadríceps.
- Fatores anatômicos: patela alta, mau alinhamento patelar, cistos
patelares, tíbia muito longa.
- Reconstruções dos Ligamentos Cruzados.
SINTOMATOLOGIA
- Dor na região anterior do joelho.
- Dor a palpação do polo inferior da patela.
- Casos crônicos presença de nódulo palpável na região.
- Dor ao permanecer com o joelho flexionado por longos períodos.
- Dor ao subir e descer escadas. “Em minha experiência clínica encontro
mais relatos de dor ao descer escadas.”
DIAGNÓSTICO
- Avaliação Clínica;
- Ultra-som e Ultra-som dopler: principais métodos com menor custo;
- Ressonância Magnética: maior abrangência para lesões associadas;
EXAME FÍSICO
- Palpação do pólo inferior da patela: uma mão deve estabilizar o pólo
superior e com a outra pressionar o pólo inferior. Sempre realizar o teste
bilateralmente para se ter fidedignidade no diagnóstico.
- Squat Test 300: Agachamento unilateral de 300 em uma prancha
inclinada.
TRATAMENTO CONSERVADOR
- Suspender temporariamente atividades que envolvam saltos, pisos
rígidos (futsal, por exemplo), corrida de rua.
- Observar se o material esportivo é adequado.
- Manter atividades de fortalecimento muscular que não sobrecarreguem
o tendão.
- Crioterapia após atividades físicas. (não deve ser usado gelo antes da
atividade, pode mascarar a dor da tendinopatia).
- Exercícios de flexibilidade para quadríceps e isquiosurais.
- Exercícios excêntricos de quadríceps aumentam a atividade metabólica
incrementando a síntese de colágeno tipo 1. (KJAER ET AL, 2000)
- Priorizar exercícios em cadeia cinética fechada.
- Fortalecimento de glúteo médio.
- Não utilizar cadeira extensora.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Indicado após falha no tratamento conservador que deve ser tentado por
6 meses.
- Apresenta resultados controversos na literatura. (COHEN ET AL, 2008)
- Técnicas cirúrgicas: debridamento das áreas necróticas, perfurações no
pólo inferior da patela, realinhamento do tendão patelar, plasma rico em
plaquetas.
LESÕES MENISCAIS
De todas as lesões meniscais 1/3 ocorre na prática esportiva, sendo mais
freqüente a do menisco medial. A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é
a associação mais comum, de 80 a 90%. Esportes que envolvem contato e
mudanças de direção durante a corrida apresentam alta incidência, são
exemplos marcantes o futebol, futebol americano, e esportes de raquete.
Mecanismos de lesão
- Trauma indireto (entorse)
- Rápida mudança de direção (movimentos rotacionais)
- Processos degenerativos em indivíduos mais velhos, mesmo sem história
de trauma
Sintomas
- Dor súbita no momento do trauma
- Derrame articular rápido
- Bloqueio do joelho (incapacidade de estender)
- Dor ao agachar
- Dor a palpação das interlinhas articulares
Diagnóstico
- Palpação das interlinhas articulares
- Observar atrofia muscular em casos crônicos
- Teste do agachar
- Teste da marcha de pato
- Teste de Apley
- Teste de Mcmurray
Tratamento
Esta decisão compete a avaliação de variáveis, incluindo idade,
estabilidade do joelho, o local da lesão, e a atividade exercida pelo
paciente.
Tratamento Cirúrgico
O procedimento cirúrgico realizado na maioria das vezes é a
menistectomia, que consiste na retirada do fragmento lesionado. Deve-se
preservar a maior quantidade possível de tecido meniscal para evitar
complicações como instabilidade, lesão condral e osteoartrose.
Outro procedimento realizado é a sutura do menisco, muito realizada
atualmente na tendência de preservar o menisco o quanto possível para
prevenir uma osteoartrose futura.
O transplante de menisco é um procedimento recente com pouco tempo
de acompanhamento pós-operatório, mas parece ser o futuro no
tratamento das lesões complexas do menisco.
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento não cirúrgico vem ganhando espaço entre os especialistas. A
escolha pelo tratamento conservador irá depender do tamanho da lesão,
do nível de atividade do indivíduo e idade.
Indivíduos com baixa demanda de atividade física não são mais tratados
cirurgicamente, devido aos altos índices de osteoartrose observado em
indivíduos submetidos à menistectomia. Desde que esse paciente não
sinta dores em atividades de vida diária e consiga manter sua atividade
física, ele não necessita ser operado.
O tratamento conservador passa por sessões iniciais de fisioterapia para a
eliminação do processo inflamatório, diminuição da dor, recuperação da
amplitude de movimento, despertar do quadríceps, restabelecimento da
força muscular e função proprioceptiva da articulação.
Após essa recuperação inicial que pode durar até 3 meses, esse paciente
deve manter-se em atividade para que se evite a hipotrofia da
musculatura do membro acometido, por isso é importante que ele realize
atividades na academia visando o fortalecimento muscular.
PONTOS IMPORTANTES NA ATIVIDADE FÍSICA DO PACIENTE COM LESÃO
DE MENISCO
- Treinar exaustivamente o quadríceps, é o principal estabilizador do
joelho
- Evitar atividades de impacto como saltos
- Corrida de rua: treinos com menor kilometragem, observar sintomas do
paciente
- Evitar agachamentos em amplitudes superiores a 700 de flexão
- Manter a boa flexibilidade dos músculos que circundam a coxa
- Sempre observar se o joelho apresenta dor ou tendência ao edema
REABILITAÇÃO PÓS-MENISTECTOMIA PARCIAL
O trabalho fisioterapêutico deve iniciar o mais precoce possível para
minimizar a atrofia muscular e recuperar mais rapidamente a função.
Ainda no leito no mesmo dia em que foi realizado o procedimento
cirúrgico iniciam-se os trabalhos de recuperação da amplitude de
movimento través de mobilizações para prevenir a instalação de
aderências, não se tem restrições para ganho da ADM e, é importante a
obtenção da extensão completa o mais rapidamente possível. Outro
ponto importante é o “despertar do quadríceps”, o músculo encontra-se
normalmente sem esboço de contração pela invasão do processo cirúrgico
e edema subsequente, utilizamos estimulação elétrica e exercícios de
isometria. Nessa cirurgia o paciente é estimulado a deambular
precocemente, sendo indicado treino de marcha nos dois primeiros dias
após o procedimento cirúrgico.
A segunda fase da reabilitação aumentam-se os estímulos à contração do
quadríceps com o uso da estimulação elétrica concomitante com
exercícios em cadeia cinética aberta e fechada com baixa amplitude de
carga, enfatizando a fase exêntrica.
A bicicleta estacionária é utilizada nessa fase com baixa rotação e carga
gradual para manter o condicionamento aeróbico e com o movimento
melhorar o retorno venoso. O treino proprioceptivo deve evoluir
gradativamente e o treino de marcha também é importante para preparar
para a corrida. Os exercícios em piscina são muito eficientes nas fases
iniciais do pós-operatório.
A terceira fase será a intensificação do trabalho de fortalecimento
muscular por meio da mecanoterapia em cadeia cinética aberta e cadeia
cinética fechada. O início do trote varia de acordo como nível físico do
paciente, em atletas profissionais ele pode ser iniciado em torno de 20-30
dias após a cirurgia, em pacientes comuns onde o acompanhamento é
menos frequente é prudente iniciá-lo entre 45-60 dias. Com a
intensificação do trabalho é orientada a continuação do uso da crioterapia
ao final de cada treino.
A quarta e última fase se destina a reeducação para o esporte, quando o
treinamento se aplica a modalidade praticada pelo paciente. Essa fase em
atletas profissionais acontece em torno de 45 a 60 dias após o
procedimento cirúrgico, é recomendado um trabalho intenso de
reinserção no esporte, ainda preservando o atleta do contato direto e
competição até que a força muscular e os componentes sensório-motores
estejam no nível máximo de recuperação.
REABILITAÇÃO APÓS SUTURA DO MENISCO
A sutura do menisco é cada vez mais utilizada na prática ortopédica por
preservar maior quantidade do menisco lesionado. As vantagens são
numerosas, já que mantém íntegra uma estrutura tão importante para a
articulação do joelho, as desvantagens para o meio esportivo profissional
é a recuperação mais lenta em relação à menistectomia, nessa cirurgia o
afastamento do atleta gira em torno de 5 a 6 meses.
Nesse procedimento o paciente não realiza apoio no membro operado por
quatro semanas, deambulando com o auxílio de muletas.
Em seis semanas é liberada a marcha com apoio parcial e ainda com
auxílio de muletas evoluindo até a descarga de peso total por volta da
oitava semana.
O ganho de ADM de flexão também é restrito, o paciente inicialmente
utiliza uma órtese em extensão. Recomenda-se cautela no ganho de
amplitude de flexão, sendo indicado até 90 graus na quarta semana. A
partir da sexta semana pode-se evoluir na ADM de flexão além dos 90
graus e aumentando progressivamente sem causar sintomas intolerantes
no paciente.
Passado as oito semanas iniciais, que é o tempo de cicatrização do tecido
suturado, a reabilitação evolui gradativamente, sempre observando a
sintomatologia do paciente. A liberação para natação, corrida,
treinamento em bicicleta ocorrem após o terceiro mês, e o retorno do
atleta a competição é previsto em 5 ou 6 meses após a cirurgia.
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
A lesão do LCA pode ser total ou parcial. Muito cuidado com a lesão
parcial, porque ela pode se tornar total após qualquer movimento
rotacional, exercício na cadeira extensora ou queda.
O LCA é responsável pela restrição da translação anterior em 75 a 85 %. A
translação máxima em joelhos normais ocorre a 300 de flexão e varia entre
5 e 8 mm (COHEN E ABDALA, 2004).
Em caso de lesão aguda, traumática, durante a realização de esportes o
ideal é que inicie a aplicação de gelo local, que deve ser utilizado de 6 a 8
vezes ao dia durante 20 minutos porque o edema é intenso. Deve-se
imobilizar o joelho em extensão, se não tiver a possibilidade de imobilizar,
tente incentivar para que mantenha em extensão mesmo que seja
doloroso. Procure o médico o mais rapidamente possível. Um exame
radiológico imediato é importante para identificar possíveis fraturas.
SINTOMAS
- Edema de grandes proporções após trauma
- Dor intensa no joelho após trauma
- Dor na região tendínea posterior da coxa
- Instabilidade articular, sensação de falseio
Após a lesão do LCA e investigação das lesões associadas para a tomada
de decisão clínica para a realização ou não de um procedimento cirúrgico
para a reconstrução do ligamento. A literatura aponta incidência de 65%
de alterações radiográficas degenerativas, além de lesões meniscais e
condrais em indivíduos com rupturas crônicas não tratadas
cirurgicamente.
No último congresso mundial de cirurgia do joelho em 2010 foi um
consenso entre os cirurgiões que as alterações degenerativas também
atingiam os indivíduos que realizavam a cirurgia de reconstrução do
liagamento, diante desse fato a realização do procedimento cirúrgico deve
ser discutida com o paciente e depende de seu quadro clínico.
Normalmente o praticante de esportes com mudanças de direção e forte
impacto não conseguem retornar ao esporte sem a realização da
reconstrução devido ao alto grau de instabilidade, no entanto, pacientes
que não têm demanda esportiva e conseguem realizar suas atividades sem
sofrimento não são indicados a realizar o procedimento cirúrgico.
REABILITAÇÃO
ANTERIOR
APÓS
RECONSTRUÇÃO
DO
LIGAMENTO
CRUZADO
A cirurgia de reconstrução do LCA é feita por via artroscópica, e consiste
na retirada de um auto-enxerto para substituição do ligamento rompido.
Os enxertos mais utilizados são o terço médio do tendão patelar e os
tendões dos músculos semitendíneo e grácil.
Na fase inicial o enxerto é avascular, o processo de revascularização iniciase entre a oitava e décima semana pós-operatória e irá se completar até a
décima semana. Histologicamente o enxerto mostra sinais de necrose
avascular após seis semanas de reconstrução. Células mesenquimais o
invadem após a oitava e décima semanas pós-reconstrução. Essas
proliferam e diferenciam-se até a décima sexta semana pós-operatória.
Um ano após a reconstrução, o enxerto tem a aparência de um ligamento.
Sua resistência diminui durante o período de necrose e aumenta durante
a maturação e remodelação; entretanto não adquire nesse período a
resistência original do ligamento nativo. Estudos biomecânicos mostram
que ele tem entre 30% e 50% da resistência do ligamento original um ano
após a cirurgia. Esses estudos e considerações histológicas sobre a
vascularização do enxerto são a base para todo o processo de reabilitação.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO DE RECONSTRUÇÃO DO LCA COM TERÇO
CENTRAL DO TENDÃO PATELAR
- 1a fase: 10 ao 70 dia- fase imediata após a cirurgia (ganho de ADM)
- 2a fase: 2a a 6a semana- fase de proteção primária/deambulação
(despertar do quadríceps)
- 3a fase: 6a a 12a semana- fase de proteção moderada (ccf e
propriocepção)
- 4a fase: 4o ao 50 mês- fase de fortalecimento
- 5a fase: 5o ao 60 mês- fase de atividade livre; treinamento do esporte
praticado.
- 6a fase: 6o ao 80 mês- fase de testes finais e retorno ao esporte.
Pós-operatório imediato (1o e 2o dia) hospital
- manter o membro elevado com a manutenção da extensão completa
- realização dos exercícios isométricos de quadríceps e movimentos ativos
de tornozelo
- aplicação de gelo de 4 a 6 vezes por dia durante 20 minutos
- exercícios passivos para manter a ADM de extensão completa e atingir
90o de flexão, para não levar ao risco de sobrecarga do enxerto
- mobilizações da patela
- promover o despertar do quadríceps estimulando as contrações
isométricas a todo tempo
- iniciar treino de marcha com muletas
- obter a extensão passiva total do joelho
1a semana (30 ao 80 dia)
Prioridades: eliminação do edema, despertar do quadríceps, treino de
marcha e amplitude de movimento.
- alongamento de isquiosurais, para prevenção de flexo
- eletroestimulação do quadríceps
- exercícios resistidos para tornozelo
- exercícios ativos do quadril com o joelho estendido (exercícios SLR)
- manter a flexão do joelho em 900
- retirar a muleta do lado operado no final dessa semana
- treino de marcha
- manter a crioterapia constante de 4 a 6 vezes ao dia
Um dos eventos mais importantes nesses primeiros dias é a minimização
do edema. O edema provoca dor pela compressão das terminações
nociceptivas; provoca a limitação da ADM por bloqueio articular; e
principalmente inibe a contração do quadríceps.
É importante obter um potencial de contração do quadríceps o mais
rapidamente possível para minimizar os efeitos da hipotrofia do mesmo. O
uso da eletroestimulação é fundamental, obtendo um bom recrutamento
das unidades motoras contráteis do músculo.
A extensão total do joelho é enfatizada, pois esse procedimento mantém
o enxerto no sulco intercondilar, reduzindo a hemorragia e a formação de
aderências. A perda da extensão completa pode implicar em uma marcha
anormal, enfraquecimento do quadríceps e dor femoropatelar. Existem
duas causas da limitação da extensão: a posição de semiflexão adotada
pelo paciente no pós-operatório, que é bastante confortável nesse
momento principalmente colocando uma almofada na fossa poplítea; e a
falha no posicionamento do túnel ósseo ou enxerto muito curto.
Para prevenir a deficiência na extensão completa ou contratura em flexão,
deve-se orientar bem o paciente sobre o posicionamento no leito
mantendo o joelho em extensão completa, a não utilizar almofada na
fossa poplítea para obter conforto e principalmente certificar-se de que o
cirurgião é habilidoso e experiente.
2a semana
Quando o membro operado for o esquerdo o paciente poderá dirigir carro
automático.
- eletroestimulação associada a isometria de quadríceps
- exercícios SLR
- exercícios isotônicos de isquiotibiais
- atingir ADM 1100
- no final da segunda semana retirar a segunda muleta e permitir descarga
total de peso
- treino de marcha intenso, para evitar marcha antálgica
3a semana
- miniagachamento (00-400) encostado na parede com a bola
- ADM 00-1200
- progredir a carga no SLR e isotônico de isquiotibiais
- exercício no espaldar com resistência elástica realizando extensão final
em CCF
- início dos exercícios em bicicleta estacionária sem carga e com banco
mais alto
- treino de propriocepção em terreno estável bipodal e unipodal
4a semana
- manter o miniagachamento
- ADM acima de 1300
- intensificação dos exercícios de SLR
- iniciando máquina adutora
- bicicleta com carga; caminhar na esteira
- transferência de peso na cama elástica
- manter exercícios da semana anterior
5a semana
- retirada da eletroestimulação
- exercícios de flexão e extensão do quadril na mecanoterapia
- abdução e adução na mecanoterapia
- exercícios para tríceps sural em pé
- ADM acima de 1300
- propriocepção intensificada com apoio unipodal em terreno instável
6a semana
- liberado para dirigir
- leg press horizontal bipodal sem que o joelho ultrapasse a ponta dos pés
- ADM acima de 1300
- elíptico
- propriocepção intensificada; caminhada lateral em terreno estável
9a semana
- iniciar trote no lugar, na cama elástica
- ADM completa
- manter itens anteriores
12a semana
- iniciar leg press com apoio unipodal
- iniciar trote na esteira normal
- iniciar os deslocamentos no solo: corrida lateral com cuidado, corrida em
linha reta com descarga de peso; sempre progredindo
Esse período é considerado um marco na revascularização do enxerto, que
já se encontra mais preparado para receber stress. Então, devemos iniciar
o trabalho de trote e pequenos deslocamentos com mudanças de direção.
Nesse período é importante planejarmos bem o tratamento para que as
etapas do treino funcional sejam evolutivas e nunca avancem mais que o
paciente pode mesmo que ele se sinta bem. É importante alertá-lo que o
enxerto não está maduro o suficiente para que ele salte, gire sobre o
joelho ou chute uma bola. Os maiores índices de rupturas do enxerto
ocorrem nessa fase, segundo minhas observações clínicas, essas rupturas
ocorrem principalmente em praticantes de futebol que se encorajam a
fazer alguma atividade com bola. Outro problema frequente nessa fase da
reabilitação é o paciente procurar uma academia para incrementar seu
fortalecimento muscular e não ser atendido por um profissional
competente, que implementará um trabalho de cadeia cinética aberta
muito intenso promovendo o afrouxamento do enxerto. O afrouxamento
do enxerto pode causar instabilidade no joelho desse atleta podendo
ocasionar dor, déficit no desempenho esportivo, artropatias futuras, assim
como colocar em risco o procedimento cirúrgico.
4o ao 5o mês
- Iniciar contração excêntrica de quadríceps em CCA (16a semana)
- Início do trabalho pliométrico
- Iniciando gestos esportivos
- Liberado para esporte sem contato no 5o mês
6o mês
- Testes finais para possível retorno
- Avaliação isocinética
- Volta para o esporte de contato
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
O ligamento cruzado posterior é a estrutura mais resistente do joelho , e
vista como a “chave do joelho” (COHEN E ABDALA, 2004).
As lesões do LCP ocorrem em uma frequência que varia de 3 a 20% de
todas as lesões ligamentares do joelho.
MECANISMO DE TRAUMA
- Hiperflexão com ou sem força anterior aplicada na tíbia
- Hiperflexão com força de posteriorização aplicada a coxa
- Hiperflexão associada à força de valgo ou varo
- Trauma direto com força de anterior para posterior
- Hiperextensão do joelho
- Lesão do Painel (acidentes automobilísticos)
SINTOMAS
- Dor e edema após o trauma
- Instabilidade posterior do joelho
- Dificuldade no apoio da perna
- Hipotrofia de quadríceps a longo prazo
DIAGNÓSTICO
- Ressonância Magnética
- Teste da Gaveta Posterior
TRATAMENTO
Nas lesões isoladas de LCP, existe controvérsia na literatura quanto ao
melhor tipo de tratamento (conservador ou cirúrgico), sendo que várias
publicações mostram boa evolução com o tratamento não cirúrgico.
O tratamento inicial tem como objetivo minimizar as consequências do
processo inflamatório, principalmente com a resolução do edema e
despertar do quadríceps.
Em longo prazo esse paciente precisa estar com o quadríceps bem
fortalecido, pois este irá minimizar a translação posterior da tíbia. O grupo
muscular posterior também deve ser bem fortalecido, principalmente o
bíceps femoral que é um estabilizador mecânico do complexo posterior
lateral do joelho. Toda a musculatura do membro lesionado deve estar
bem forte para que confira estabilidade ao joelho acometido.
O atleta também deve fazer um trabalho proprioceptivo intenso para que
o joelho obtenha estabilidade em sua nova condição sem a presença do
ligamento. Esse trabalho deve conter treinamento de equilíbrio,
superfícies instáveis, pliometria e funcional focando o esporte praticado.
O retorno varia de acordo com a capacidade física do atleta podendo
ocorrer de 3 a 6 meses após a lesão.
O importante é verificar se esse atleta tem reais condições de retorno, se
for precipitado pode acarretar uma lesão mais grave.
CADEIA CINÉTICA ABERTA X CADEIA CINÉTICA FECHADA
A cadeia cinética aberta tem como características:
- Aumento das forças de aceleração
- Redução das forças de resistência
- Aumento das forças rotacionais de distração
A cadeia cinética fechada tem como características:
- Aumento das forças de compressão articular e de estabilidade articular
- Diminuição das forças de aceleração e de cisalhamento
- Grandes forças de resistência
Sugere-se que os exercícios em CCF são mais seguros durante a
reabilitação devido a co-contração dos músculos agonistas e antagonistas,
diminuindo o stress articular. Para escolher a modalidade a ser trabalhada,
o mais importante é reproduzir o gesto esportivo. Se um atleta de futebol
destro machuca seu joelho esquerdo (perna de apoio) na reabilitação
devo priorizar exercícios em CCF.
Após uma reconstrução de LCA, os exercícios em CCA podem ser
agressivos durante os primeiros 3 meses de reabilitação, principalmente
na angulação de 500 a 50 com peso (Andrews, Harrelson e Wilk, 2005).
Deve-se ainda considerar o estresse de contato patelofemoral durante os
exercícios de flexão e extensão do joelho em CCA e CCF.
Powers et al (2003) avaliou por meio de artroressonância os efeitos do
exercício de CCA e CCF no deslocamento lateral da patela. Na CCA de 0 a
45 graus, o deslocamento lateral da patela foi maior entre 30 e 12 graus.
Na CCF de 0 a 45 graus o deslocamento da patela foi maior de 0 a 18
graus. Segundo o autor a rotação lateral da patela foi significantemente
maior na CCA durante toda a amplitude de movimento testado.
Segue abaixo a síntese de uma revisão bibliográfica do uso de exercícios
em CCA e CCF em indivíduos com lesão de LCA.
The Effects of Open versus Closed Kinetic Chain Exercises on Patients with
ACL Deficient or Reconstructed Knees: A Systematic Review
Os resultados destes seis estudos oferecem as seguintes recomendações
para aplicação clínica: exercícios em cadeia cinética fechada e de cadeia
cinética aberta parecem ter resultados semelhantes na frouxidão do
joelho, dor, função e portanto podem ser usados durante a reabilitação de
um paciente com deficiência ou pós reconstrução do LCA. No entanto, é
importante ter em mente que dois dos seis estudos mostraram resultados
favoráveis para exercícios em CCA sobre exercícios em CCF, pelo menos no
que diz respeito a maior ativação muscular.
Mikkelsen et al descobriram que o uso de exercícios em cadeia cinética
aberta e fechada em conjunto levaram a um maior torque do quadríceps,
e um retorno mais rápido ao esporte do que em CCF sozinho. Em uma
nota similar, Tagesson et al relatou que exercícios de CCA para quadríceps
levou a um melhor ganho de força neste grupo muscular do que quando
se utiliza exercícios de CCF. A abordagem conservadora seria a de
continuar usando principalmente exercícios em cadeia cinética fechada,
pelo menos no início da reabilitação, devido ao fato de que não há um
número adequado de estudos para refutar completamente o possível
dano que pode acompanhar o uso de exercícios de CCA no joelho nesta
população específica.
Em estudos que mostraram superioridade em resultados com o uso de
exercícios de CCA, Mikkelsen et al7 e Tagesson et al, começaram a utilizar
exercícios em CCA com seis ou mais semanas após a reconstrução ou lesão
do LCA, respectivamente. Um estudo concluído pela Heijne e Werner
descobriu que iniciando o fortalecimento de quadríceps em CCA em
quatro semanas após a reconstrução do LCA produziu maior translação
anterior do joelho em comparação com início dos mesmos exercícios em
12 semanas. A interpretação destes resultados sugerem que um tempo
ideal para a iniciação de exercícios em CCA, representando tanto a
proteção do LCA e benefícios positivos, é pelo menos seis semanas após a
cirurgia de reconstrução.
EXERCÍCIOS EXCÊNTRICOS
Os exercícios excêntricos estão ganhando espaço no treinamento,
prevenção e reabilitação de atletas.
Os estudos mostram que o exercício excêntrico resulta em menor
consumo de oxigênio, maior produção de força, e menor gasto energético
que o exercício concêntrico.
Segundo a literatura abordada os tendões apresentam uma demanda
muito pequena de oxigênio, cerca de sete vezes e meia menor que no
músculo esquelético, sendo então primordial uma modalidade de
exercício que consuma menor quantidade de oxigênio. Autores
demonstraram que esses exercícios provocaram uma diminuição no
volume do tendão de Aquiles, diminuição da dor e aumento da síntese de
colágeno tipo I (LORENZ, D. & REIMAN, M., 2011).
Os exercícios excêntricos têm sido utilizados também na prevenção de
lesões musculares dos isquiotibiais. Um estudo contou com avaliação
isocinética de 30 velocistas de elite comprovou que a fraqueza excêntrica
dos isquiotibiais foi um fator comum entre os que sofreram lesões.
(SUGIURA et AL, 2008).
ASKLING et al (2003) dividiu 30 jogadores de futebol profissional em 2
grupos; um grupo realizou treinamento normal e o outro grupo realizou
treinamento normal + exercícios excêntricos. Os treinamento eram
realizados 2 vezes por semana durante 10 semanas. Os critérios avaliados
foram força dos isquiotibiais mensuradas por dinamometria isocinética,
avaliação da velocidade de corrida máxima e o monitoramento das lesões
por 10 meses. Os resultados mostraram que o grupo que realizou
exercícios excêntricos mostrou melhoras significantes na força e
velocidade, mostrou também redução de lesões tendíneas quando
comparados ao grupo que realizou treinamento normal.
Segundo Ohberg, Lorentzon e Alfredson (2004), a dor persistente em
indivíduos com tendinopatia de tendão do calcâneo seria resultado de
uma neovascularização local. Em seu estudo, observaram que após 12
semanas de treinamento excêntrico de tríceps sural, 32 dos 36 tendões
não apresentavam sinais de neovascularização (avaliados por ultrasonografia e Dopler colorido), além de apresentarem uma melhora
significativa da sintomatologia. Os mesmos autores observaram, em
estudo similar com avaliação por ultra-som, que, após 12 semanas de
tratamento com exercício excêntrico para tríceps sural, os tendões
calcâneos acometidos apresentaram uma redução significativa da
espessura e 19 dos 26 tendões avaliados apresentaram uma normalização
estrutural pelo diagnóstico por imagem.
LORENZ, D. & REIMAN, M. (2011) enumeraram as vantagens do exercício
excêntrico:
- Exige menor atividade muscular para manter a mesma força
- Menor quantidade de fibras musculares são ativadas para exercer uma
mesma força
- Menor consumo de oxigênio quando as fibras são alongadas
excentricamente
- Menor produção de calor (menor metabolismo celular)
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