Caso Clínico:
Cardiopatia congênita
acianótica
Patrícia de Mello Faria
Ana Carolina Matos
Coordenação: Dra. Sueli R. Falcão
www.paulomargotto.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Brasília, 24/5/2010
História Clínica
• ID: KSS, 4 meses
• QP: ‘’Rostinho torto’’ há 2 dias
• HDA: Há 2 dias, mãe refere que a criança
apresentou desvio da comissura labial para a
direita, de início súbito, sem fator
desencadeante ou fator de melhora ou piora,
observado com o despertar da criança. Além
disso, observou contratura da mão direita que
melhorou com ‘’massagem’’ do membro.
• RS: Mãe refere que criança apresenta
dificuldade de sugar o seio desde o início do
quadro.
• APF: Nascido de parto normal, a termo (IG:
38s5d), PN: 2720g. PC: 34cm. Comp: 47cm.
Apgar: 9. Mãe realizou 6 consultas pré natais.
Não sabe informar sobre exames realizados no
pré natal.
• APP: foi encaminhado pelo Posto de saúde ao
Cardiologista, por déficit no ganho de peso. Em
consulta cardiológica, realizada há uma semana,
foi diagnosticado sopro, ainda em investigação.
• Hábitos de vida: recebendo seio materno,
complementado com NAN. Vacinação em dia.
• AF: ndn
PESO X IDADE
(meses)
ESTATURA X IDADE
(meses)
61cm
4300g
3350g
2720g
54cm
47cm
Exame Físico
• REG, normocorado, hidratado, acianótico,
anictérico.
• AR: MVF sem RA. Presença de tiragem
subcostal e intercostal. FR: 53 irpm
• ACV: RCR em 2 tempos. Sopro sistólico 3+/6+.
Ausência de frêmito. 2ª bulha hiperfonética.
Desdobramento fisiológico da 2ª bulha.
• Abd: inocente
• Neurológico: desvio da rima labial para a
direita. Dificuldade de oclusão completa do
olho esquerdo. Preensão palmar e plantar
presentes. Não sustenta cabeça.
Listagem de problemas
• Atraso de crescimento
• Paralisia facial
• Sopro sistólico 3+/4+ e 2ª bulha
hiperfonética
• Tiragem subcostal e intercostal
Exame Complementares
• Hemograma: Leuco 6240. Neu 18%. Bast 00 %
Linfo 63%. Mono 05%. Eos 10%. Hgb: 11,2. HT:
34,3. PLT: 342000.
• ECG: Ritmo sinusal. Sugere sobrecarga
biventricular.
• TC de crânio: sem alterações.
Exame Complementares
•
Ecocardiograma:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Situs solitus em levocardia
Conexões AV e VA concordantes
Importante dilatação de câmaras esquerdas
Contratilidade do ventrículo esquerdo normal.
Grande PCA com 4,8mm de diâmetro em sua extremidade pulomonar e
7,9mm na extremidade aórtica e 4,3mm de comprimento
Arco aórtico à esquerda
Sem coarctações
Forame oval patente
Retificação sistólica do septo interventricular
Dilatação da artéria pulmonar
Valvas normais
Shunt E/D pelo FOP
Shunt E/D pelo PCA com pouco componente diastólico e gradiente
sistêmico/pulmonar estimado em 39mmHg
Fluxo retrógrado em aorta abdominal
Refluxo mitral leve
Escape tricúspide
Conclusão: grande PCA com importante repercussão hemodinâmica. Forame
oval patente. Insuficiência mitral leve.
Discussão
Cardiopatias congênitas acianóticas
Cardiopatia congênita: quando
suspeitar?
• Diagnóstico precoce: prever a possível
evolução clínica e evitar complicações
• Principais sinais para suspeitar de
cardiopatia congênita: Sopro cardíaco,
cianose, taqui/dispnéia e arritmia
cardíaca
Sopro
• Na presença de sopro: inocente ou
patológico?
• sopro inocente em neonatos é menos
freqüente que em outras faixas etárias
(aconselha-se investigá-lo).
• caracterização do sopro patológico:
frequentemente são rudes (não
necessariamente cardiopatia grave), quase
sempre sistólicos e usualmente localizados.
• Cardiopatia grave pode se manifestar com
sopro sem sintomas.
• Ausência de sopro não exclui cardiopatia
grave.
Cardiopatias congênitas
• Classificadas pela presença ou não de
cianose
– Cianóticas
– Acianóticas
• Geralmente os shunts direito-esquerdo
cursam com cianose e os esquerdodireito com insuficiência cardíaca
Circulação fetal
Persistência do canal arterial (PCA)
•
O canal arterial (CA) une o ramo esquerdo
da artéria pulmonar com a aorta
descendente.
•
Na vida fetal 90% do débito do ventrículo
direito é canalizado para o CA, mantendo-se
patente devido aos altos níveis de
prostaglandinas (principalmente a PGE )
•
Em recém-nascidos (RN) de termo o CA
geralmente encerra entre as primeiras horas
e o 3º dia de vida, o fechamento anatômico
completa dentro de 14 a 21 dias após o
nascimento
•
Oxigênio: principal fator para fechamento
do canal após o nascimento
Maior associação com sexo feminino e
rubéola congênita
•
Quadro clínico
• Sopro sistólico irradiando para dorso,
podendo ser contínuo
• Precordio hiperdinâmico em 20% dos
casos
• Pode haver desconforto respiratório
(taquipnéia, dispnéia, tiragem
intercostal), apnéia e/ou cianose
• Em casos mais graves: congestão
pulmonar, hipoperfusão tecidual,
hipotensão
PCA no pré-termo
• Ocorre em:
– 40% dos neonatos com peso de nascimento
inferior a 2000g
– 80% dos neonatos com peso de nascimento
inferior a 1200g
• Os mecanismos funcionais de
fechamento do canal arterial não são
efetivos, levando à PCA (prematuros
estão mais sujeitos à hipóxia devido à
imaturidade pulmonar).
• Tratamento: antiinflamatórios; cirurgia.
PCA em neonatos a termo
• Incidência: 0,04%
• Segunda causa de cardiopatia congênita
• Corresponde a 10% de todas as cardiopatias
em neonatos à termo
• Anormalidade estrutural do ducto
– Musculatura defeituosa
– Ausência de fibras simpáticas na parede do ducto
• Não responde às influências bioquímicas que
normalmente induzem o fechamento
• Tendência a não responderem à indometacina
Diagnóstico
• Exame clínico
• Exames complementares:
– Rx tórax (geralmente normal)
– ECG (geralmente normal no RNT e
semelhante à CIV em crianças maiores)
– Ecocardiograma: mede a repercussão
hemodinâmica e o tamanho do canal
(pequeno: até 1,5mm; médio: de 1,5 a
2mm ; grande: > 2mm)
Tratamento do PCA
• Clínico:
– Medidas de suporte (suporte
respiratório, controle do balanço
hídrico, diuréticos, aminas vasoativas,
correção de distúrbios
hidroeletrolíticos etc)
– Inibidores de prostaglandinas
• Ibuprofeno
• Cirúrgico: quando não há resposta ao
tratamento clínico, depende da
gravidade, ideal nos 6 primeiros meses de
vida.
Diagnóstico diferencial
• Comunicação Interventricular (CIV)
• Comunicação Interatrial (CIA)
• Defeito do canal atrioventricular
(DSAV)
• Cardiopatias Acianóticas Obstrutivas
(VD e VE)
– Ex: coarctação da aorta, estenose
aórtica, estenose pulmonar,
insuficiência mitral etc.
Comunicação Interventricular (CIV)
• Mais comum das cardiopatias
congênitas (25 a 30%)
• Classifica-se em
– Pequena: em geral não apresenta
sintomas
– Moderada: geralmente há dispnéia
e maior suscetibilidade para
infecções pulmonares;
– Grande: apresenta taquidispnéia,
sudorese, infecções pulmonares de
repetição, hipodesenvolvimento
físico (costumam evoluir com ICC )
Diagnóstico
• Exame clínico
• Exames complementares
– ECG: de acordo com o tamanho da CIV pode
variar de normal à sobrecarga biventricular
– RX tórax: de acordo com o tamanho da CIV pode
variar de normal à cardiomegalia importante
– Ecocardio
Comunicação Interatrial (CIA)
•
10 a 15% das cardiopatias congênitas
acianóticas
•
maior incidência no sexo feminino (2:1)
•
Comunicações com pequeno shunt
quase sempre são assintomáticas
•
Pode haver fadiga e dispnéia aos
exercícios, além de maior propensão às
infecções
•
Casos mais graves: edema periférico e
cianose (inversão do shunt para direita –
esquerda).
•
Manifestações mais evidentes na 3° ou
4° década de vida
Diagnóstico
• Exame clínico:
• Exames complementares:
– ECG: desvio do eixo para direita; sobrecarga de átrio e
ventrículo direitos; depressão de ST com onda T bifásica
– Rx tórax
*Aumento da trama
vascular pulmonar
*Abaulamento do
arco pulmonar
*Aumento da área
cardíaca (câmaras
direitas)
– Ecocardiograma
Defeito do septo atrioventricular
(DSAV)
• Cardiopatia que compromete de forma parcial,
intermediária ou total o septo interatrial ou
interventricular
• Forma parcial: manifestação semelhante à CIA
• Na forma completa:
– somam-se os efeitos de
CIA, CIV e incompetência
AV
Diagnóstico
• Exame clínico: precórdio
hiperdinâmico, sopro sistólico
regurgitativo (CIV e valva AV),
hiperfonese de B2.
• Exames complementares
– Eco: identifica as malformações que
compõe ou estão associadas
– Cateterismo: avaliar níveis de pressão
e resistência pulmonares
Coarctação da aorta
• Estreitamento da junção do arco
aórtico com a aorta descendente
• 98% localizam-se após a emergência da
artéria subclávia esquerda
• Maioria assintomática
• Precordio pulsátil, pulsos de circulação
colateral, componente aórtico de B2
hiperfonético, sopro diastólico
aspirativo em foco aórtico acessório
Diagnóstico
• Exame clínico
* Diferença entre pulsos de MMII
e MMSS
• Exame complementar
–
–
–
–
Rx de tórax
ECG
ECO
Arteriografia
Localização mais frequente é no
ponto de inserção do canal arterial,
abaixo da subclávia esquerda
Consultem:
Persistência do Canal Arterial (PCA)
Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra,
Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R.
Margotto
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