Avaliaçao de pacientes em
COMA
Fernanda Valerio
COMA- Do que vamos falar:
• Definiçoes basicas
• Anatomia MUITO simples
• Avaliaçao neurologica p/ DX
• Coisas que parecem coma mas
não sao!
Definiçao de COMA
“Estado de arresponsividade no qual o
individuo esta de olhos fechados e
não é possível acorda-lo mesmo com
estimulos vigorosos”
Plum and Posner
CONSCIENCIA
Definiçao: Estado de plena CIENCIA de si e do
meio
COMPONENTES:
• ATIVAÇAO: Surgimento da vigilia
• CONTEUDO: A Soma de todas as respostas
cognitivas e afetivas mediadas no cortex
Anatomia SIMPLES
• Ativaçao da consciencia: ONDE ESTÁ????
SARA: Sistema Reticular Ativador Ascendente
- Esta No tronco cerebral
- Entrada de varias aferencias somaticas
- Saida para talamo (que por sua vez se projeta
para o Cortex).
Anatomia SIMPLES
• Conteudo da consciencia: ONDE ESTA???
CORTEX
Avaliaçao neurologica do COMA
1
HISTORIA
COTEXTO CLINICO
SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
2
NIVEL DE CONSCIENCIA
3
REFLEXOS DE TRONCO
4
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
1
1-HISTORIA
2- COTEXTO CLINICO
3- SEDAÇAO/ DROGAS DA
PRESCRIÇAO
2
NIVEL DE CONSCIENCIA
3
REFLEXOS DE TRONCO
4
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
HISTORIA-CONTEXTO- PRESCRIÇAO
HISTORIA
CONTEXTO
PRESCRIÇAO
INSTALAÇAO DA DOENÇA
-SUBITO X PROGRESSIVO
-SINTOMA NEUROLOGICO
ASSOCIADO???
DOENÇAS DE BASE
ANTIGA E ATUAL
PROGRESSAO DOS
SINTOMAS
ESTILO DE VIDA
MEDICAÇOES/
HORARIOS/DOSES
FLUTUAÇAO???
OCORRENCIAS
METABOLIZAÇAO
FIGADO/RIM E INTERAÇOES
PROCURE ATIVAMENTE POR DICAS QUE EXPLIQUEM TOTAL OU PARCIALMENTE O
COMA
1
HISTORIA
COTEXTO CLINICO
SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
2
NIVEL DE CONSCIENCIA
3
REFLEXOS DE TRONCO
4
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
AVALIAÇAO NEUROLOGICA
1.Nível de Consciência
2. Fundo de Olho e Pupilas
Ritmo Respiratório
Movimentação Ocular Extrínseca
3. Padrão de Resposta Motora
ALTERAÇAO DE NIVEL DE
CONSCIENCIA
COMPONENTES:
• ATIVAÇAO (AROUSAL)  SARA
• CONTEUDO  CÓRTEX
COMO ALTERAR SUA CONSCIENCIA
1- LESAO FOCAL – NO SARA ou DIFUSA NO
CORTEX
2- CAUSANDO UMA DISFUNÇAO (CORTEX)
Requisitos para a ATIVAÇAO
• Funçao do sistema SARA-TALAMO-CORTEX
depende:
– Integridade ANATOMICA das estruturas
– Integridade CIRCULATORIA das estruturas
– Integridade COMUNICAÇAO entre as estruturas
(funçao de neurotransmissores)
LESAO FOCAL
1- DIRETA NO SARA-(INTEGRIDADE
ANATOMICA/CIRCULATORIA)
LESAO FOCAL
2- INDIRETA NO SARA - SUPRATENTORIAL COM
HERNIAÇAO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA
LESAO FOCAL
3- INDIRETA NO SARA -INFRATENTORIAL +
HERNIAÇAO ( INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA)
LESAO FOCAL
4- CORTICAL DIFUSA -SARA PRESERVADOINTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA
DISFUNÇAO DIFUSA- INTEGRIDADE
COMUNICAÇAO ENTRE AS ESTRUTURAS
Disfunção da Consciência - Metabólica
Insuficiência Hepática
Insuficiência Renal
DHE (Na+ / Cai)
Disfunção Glicêmica (Hipo / EHH)
Insuficiência Endócrina (Tireóide / Adrenal / Hipófise)
Deficiência de Tiamina (Encefalopatia de Wernick)
Drogas (intoxicação / Iatrogenia)
Sepse
* EME – não convulsivo
Espectro da consciencia
Vigil/Orient
ado
Estados intermediarios: confuso/
sonolento/ obnubilado/ torporoso
Coma
Quantificaçao da Profunidade do COMA
1- Descriçao clinica: melhor descrever como está
o paciente que usar termos imprecisos
2- Escalas de consciencia: Glasgow, Jouvet,
FOURAbertura Ocular (4)
Resposta Verbal (5) Resposta Motora (6)
GLASGOW
4 – Espontânea
5 – Orientado
6 – Obedece ordens
3 – Aos chamados
4 – Desorientado
5 – Localiza Estímulos
2 – Aos estímulos dolorosos
3 – Palavras desconexas
4 – Resposta inespecífica
1 - Ausente
2 – Sons
3 – Decorticação
* Sono
1 – Nenhuma
2 – Descerebração
* Tubo
1 - Nenhuma
Escala FOUR
Resposta Ocular
4. pálpebras abertas; os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedecem a ordem de
piscamento.
3. pálpebras abertas, mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador.
2. pálpebras fechadas, mas abrem ao comando verbal.
1. pálpebras fechadas, mas abrem ao estímulo dolorolo.
0. pálpebras permanecem fechadas, mesmo com estímulo doloroso.
Resposta Motora
4. faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio
esticados na forma de V).
3. localiza o estímulo doloroso.
2. resposta à dor em flexão (decorticação)
1. resposta à dor em extensão (descerebração)
0. nenhuma resposta à dor ou presença de estado de mal mioclônico generalizado
Reflexos do Tronco Encefálico
4. reflexos pupilar e corneano presentes bilateralmente
3. uma pupila midriática e fixa
2. reflexo pupilar ou corneano ausentes bilateralmente.
1. reflexos pupilar e corneano ausentes
0. reflexos pupilar, corneano e da tosse ausentes.
Respiração
4. não intubado, padrão regular de respiração
3. não intubado, respiração de Cheine-Stokes
2. não intubado, respiração irregular
1. respira num ritmo superior ao da ventilação mecânica
0. respira no ritmo da ventilação mecânica ou apnéia
COMA
DESPERTAR
COMA CRONICO
(ATIVAR O SARA)
(NÃO É POSSÍVEL ATIVAR
O SARA LESIONADO)
Estado
Vegetativo
Persistente
Estado
Consciência
Mínima
Sequelas
Boa Recuperação
CONTEÚDO
MORTE ENCEFALICA
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
ATIVAÇAO recuperada porem GRAVISSIMO disturbio do
CONTEUDO
- Olhos Abertos (quando acordado)
-
Ciclo Sono-Vigília
-
Ausência de interação com o meio (sem linguagem ou
movimentaçao voluntaria)
-
Incontinência fecal e urinária
Estado Minimamente Consciente
ATIVAÇAO recuperada porem GRAVE disturbio
do CONTEUDO
• Olhos abertos + Contato Visual (vira a cabeça
quando chamado)
• Segue objetos
• Verbalizações simples eventuais
ESTADOS PSEUDO COMATOSOS
•
•
•
•
LOCKED IN
CATATONIA
REAÇOES CONVERSIVAS
MUTISMO ACINETICO
LOCKED IN (sd Cativeiro/ encarceramento)
• ATIVAÇAO E CONTEUDO PRESERVADOS
(PORTANTO NAO É COMA!)
• Desenferentação (lesão das vias piramidais /
SARA Preservado)
• Tetraplegia + Anartria + paralisia olhar
Horizontal (Ponte Ventral)
• Preserva Olhar VERTICAL e PISCAMENTO
• EEG NORMAL
1
HISTORIA
COTEXTO CLINICO
SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
2
NIVEL DE CONSCIENCIA
3
REFLEXOS DE TRONCO
(pupilas/ MOE/ VOR? Resp)
4
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
Reflexos de tronco
1-Pupilas- estado inicial e reaçao a luz
2- Movs espontaneos do olhar/ Desvios do
olhar/ Nistagmos/
3- VOR- Reflexo oculo cefalico
PUPILAS
Tamanho
Simetria
Reatividade à luz
(Médio / Miose / Midríase)
(Isocoria)
(Fotorreagente / Paralítica)
Parassimpático
Simpático
Simpático
Parassimpático
Horner (M/SP/A)
Midríase
Anatomia extensa
Diencéfalo / III par
Anisocoria (Lesão Focal)
Lesão Símpático
Horner - Semiptose / Miose / Anidrose
- Pior no escuro
ANISOCORIA + Coma = AVC tronco /
Dissecção de carótida
Lesão Parassímpatico
- Midríase unilateral – Pior no Claro
- Pode ter III par associado (ptose /
estrabismo divergente)
- Síndrome de Herniação Uncal /
Aneurisma COP
HERNIAÇAO UNCAL
Progressão Temporal (rápida):
1- RNC progressivo
2- Midríase ipsilateral
2 – III completo ipsilateral
4- HMP
5 – Posturas Patológicas
6- Morte
Anisocorias benignas
1- FISIOLÓGICA
- Contexto / Claro – Escuro (proporcional)
2- DISCORIA
- Pupila sequelar pós cirurgia oftalmológica
- Formato e posição exótica
3- COLÍRIO MIDRIÁTICO
- Evitar em doentes comatosos ou sedados
- Se usar – colocar aviso
Pupilas Simétricas (Midriáticas ou Mióticas)
- Fotorreativas = Sugere patologia NÃO – FOCAL (Tóxico – metabólica)
- Sem Forreação = Sugerem patologias FOCAIS bilaterais
Lesão Focal
Não lesional
Sem fotorreação
Fotorreação presente
Mesencéfalo (Méd / Dil.) Adrenérgicas / Atropina
Morte Encefálica ??
Sedação
Lesão Focal
Não lesional
Ponte bilateral
(puntiforme)
Uso de Substâncias
(Organofosforado/ Opióide)
Sem fotorreação
Fotorreação presente*
Desvios do olhar
Sinal de FOVILLE
SUPERIOR
-OLHAR contrário a Hemiparesia
- Lesão SUPRATENTORIAL (frontal) - FEF
- Olha para lesão !!
INFERIOR
- OLHAR para a Hemiparesia
- Lesão INFRATENTORIAL (Ponte) - PPRF
- Olha para Hemiparesia
Reflexo Óculo - Cefálico
- Olhos se movem contralateral ao movimento da cabeça
-
Mesma Velocidade / Direção / Sentido contrário
-
Não realizar se trauma cervical !!
-
Se alterado = Disfunção FOCAL (Ponto – Bulbar)
– Sedação Pesada
VOR
Olhos
Cabeça
VOR
Olhos
Cabeça
REFLEXO OCULO CEFALICO
• OLHOS DE BONECA
REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE
BONECA
Cabeça
REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE
BONECA
Cabeça
REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA
CALORICA
-Paciente a 30º
- OTOSCOPIA antes
- Desvio para lado hipofuncionante com nistagmo
contralateral
Água Fria
REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA
CALORICA
Água Fria
1
HISTORIA
COTEXTO CLINICO
SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO
2
NIVEL DE CONSCIENCIA
3
REFLEXOS DE TRONCO
4
FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS
RESPOSTA MOTORA
1- Movimentação espontânea (Voluntária)
- Oposição / Deficitária / Velocidade do movimento / Destreza
- Coordenação
Resposta motora a DOR
1 – Simetria
Lesões difusas Vs Focais
2- Localiza a dor
Vias Sensitivas / Motoras
3- Resposta inespecífica
4- Decorticação
Lesão supratentorial grave
5- Descerebração
Lesão grave tronco
6- Nula
Med. / Lesão focal / L-in
Posturas Patológicas (Uni ou Bilaterais)
Hiperextensão + Pronação
MMSS
Flexão MMSS
Extensão MMII
Extensão MMII
DECORTICAÇÃO
DESCEREBRAÇÃO
-Lesão acima do Núcleo RUBRO
- Lesão entre o Núcleo Vestibular e o Rubro
(Mesencéfalo)
- Disfunção de TRONCO cerebral
- Prognóstico Ruim
- Prognóstico péssimo