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AÇÕES EM SAÚDE PARA O ATENDIMENTO DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA:
construindo parcerias
A Política Pública na perspectiva da Intersetorialidade
Laura Maria Delgado Arbex*
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo fazer uma reflexão sobre as Políticas Públicas
e sua relação com as demandas sociais. Para tanto a partir de um referencial
teórico visita práticas institucionais de uma unidade de saúde – SUS – do
Município de São Paulo e analisa as estratégias para viabilizar ações de
atendimento ao fenômeno da Violência Doméstica, apresentando a
alternativa, definida pela equipe, de propor uma rede de serviços, na
perspectiva da intersetorialidade e a partir desta, ampliar a reflexão de novas
possibilidades para o trabalho, tendo em vista a fragilidade das políticas
fragmentadas que isolam e enfraquecem as possibilidades de trabalho.
Palavras-chave: política social; saúde, violência doméstica; rede de serviços.
ABSTRACTS
This work aims at making a reflection on the public policies and their
relationship to the social demands.Therefore, starting from a theorethical
point, it checks on the institutional practices of a health unit – SUS – of the
Sao Paulo municipality and analyzes strategies to make feasible the actions
of attending to the domestic violence phenomenon, presenting the
alternative defined by the group to propose a service network vis-à-vis the
various sectors and starting from this one, increase the reflection of new
possibilities for the work, considering the frailty of the fragmented policies,
which isolate and weaken the possibilities of work.
Key-words : social policy, health, domestic violence, service network.
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho visa refletir as possibilidades de implementar ações que
respondam às demandas sociais do cotidiano, frente as quais as Políticas Sociais vem se
mostrando frágeis em contemplar com respostas que atendam a complexidade das
mesmas; em face desta fragilidade, impõe-se ao cotidiano das práticas sociais/institucionais
construir alternativas de otimizar esforços para a assimilação dessas mesmas demandas.
A tarefa de esclarecer a essência das políticas sociais nem sempre é fácil. Neste
sentido, Evaldo Vieira em Os Direitos e a Política Social reflete que “...essas políticas tem
sido ligadas ao funcionamento do mercado, à capacidade de compensar as falhas deste, à
ação e aos projetos de governos, aos problemas sociais, à reprodução das relações sociais,
*
Graduação em Serviço Social; Especialização em Saúde pública e Gerontologia; Mestrado em Serviço Social,
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à transformação dos trabalhadores não assalariados em trabalhadores assalariados, ao
abrandamento dos conflitos de classe, etc.”(VIEIRA, 2004, p. 13).
As novas demandas, geradas a partir da racionalidade do capitalismo
contemporâneo, sem a superação de antigas contradições, aprofundam as desigualdades
sociais. Esse cenário exige dos profissionais um processo permanente de reflexão teóricocrítica sobre sua intervenção na realidade, seja no aprofundamento de seus conhecimentos
para uma melhor compreensão da dinâmica societária, seja na avaliação das possibilidades
de implementação de ações inovadoras e resolutivas na busca e na garantia de direitos.
Com relação à América Latina, na qual tanto se fala em mudança, se torna
inescusável esclarecer os motivos históricos da perseverança no atraso e na dependência
econômica, que não estão afastados da formulação e implementação das Políticas Sociais.
Frente a estas considerações buscarei, a partir de uma experiência construída
num serviço de saúde do município de São Paulo, discutir a construção de redes sociais
para o enfrentamento do fenômeno da Violência Doméstica, bem como identificar ações
intersetoriais para o atendimento dos sujeitos envolvidos nesta problemática.
2 REFLEXÕES TEÓRICAS SOBRE POLÍTICA SOCIAL
O fato de os Direitos Humanos estarem inscritos na agenda nacional e a
existência de formas legais que os protegem e promovem não significa, absolutamente, que
tenham vigência na sociedade brasileira.
Existe, no Brasil, uma distância entre suas garantias legais e as condições reais
de sua defesa e promoção.
A defesa e a promoção dos Direitos Humanos só causarão impacto na nossa
sociedade se se tornarem vetores de estruturação da vida cotidiana, convertendo-se em
referências vitais para a maioria da população.
Todos os analistas mais qualificados coincidem na conclusão de que não há
defesa e promoção viáveis de Direitos Humanos quando não se investe na redução das
desigualdades sociais, nem se dispõe de mecanismos de proteção social universais e de
institutos políticos democráticos.
Constituem objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil: construir uma
sociedade livre, justa e solidária; garantir o desenvolvimento nacional; erradicar a
pobreza e a marginalização e reduzir as desigualdades sociais e regionais; promover
o bem de todos sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer
outras formas de discriminação. (art. 3º da Constituição da República Federativa do
Brasil – 1988).
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A Constituição de 1988 indicou a possibilidade inédita em nossa história de uma
espécie de Estado social. Ora, é no texto constitucional que se consagram, como tais e para
além de direitos civis e políticos, os direitos sociais.
No plano cultural, o cerne do desafio consiste em tornar operante na vida
cotidiana o reconhecimento da problemática dos Direitos Humanos. O fato de eles estarem
inscritos na agenda nacional é fundamental e significativo – mas é preciso alargar
enormemente o raio da sua incidência sobre o conjunto da população, deslocando-o do foco
de ação de algumas agências da sociedade civil.
A Política Social na cena contemporânea é balizada pela ofensiva neoliberal,
sentidas a partir da desresponsabilização do Estado no que tange a condução das Políticas
Sociais no País. Esta nova estratégia do capital conduz a um novo modelo de Estado:
Estado Mínimo para os trabalhadores, Estado Máximo para o Capital.
Outro aspecto a ser considerado é a noção de Sustentabilidade Social que deve
estar ancorada nos princípios de liberdade, equidade e igualdade na perspectiva da
justiça social garantindo a participação na perspectiva da efetivação da Ética da
Democracia.
Esta Sustentabilidade deve trazer consigo uma proposta de Inclusão Social
enquanto uma responsabilidade pública e coletiva.Deve estar vinculada a um novo padrão
de desenvolvimento: o Econômico a serviço do Social.
A categoria dos Assistentes Sociais, na Carta de Curitiba, produzida no encontro
de 2004 do conjunto CFESS (Conselho Federal de Serviço Social) – CRESS (Conselho
Regional de Serviço Social) apresenta algumas propostas da categoria, a saber:
• Luta pela primazia do Estado nas Políticas Sociais Públicas;
• Luta pela expansão do investimento público estatal na área social e combate
às políticas focalistas, segmentadas e descontínuas;
• Luta pela alteração das políticas de contra-reforma, isto é, da tendência de
privilegiar o capital especulativo financeiro em detrimento das Políticas Sociais
que garantam os direitos dos brasileiros, numa perspectiva de distribuição de
renda, riqueza e construção de uma cultura política democrática;
• Luta por uma nova ordem societária por meio da articulação dos segmentos
sociais que pactuam com os princípios da liberdade, justiça social, democracia
e cidadania.
O Brasil está sendo obrigado a se repensar, isto é, a se perguntar pelo sentido
da sociedade que ele construiu, pelos objetivos, pelos fins que marcam fundamentalmente
sua formação histórico-social. Estamos vivendo uma crise profunda, que é a crise dos fins,
dos objetivos básicos, do próprio modelo de desenvolvimento que construímos, a forma
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como construímos e organizamos nossa sociedade. Esta crise é de sentido básico e
aparece, se manifesta, em primeiro lugar pelo escândalo de um país que avançou
tecnologicamente na direção das nações mais avançadas do mundo, que tem de conviver
com milhões de miseráveis sem a menor decência de vida. Quer dizer, o Brasil é pequeno
demais para os brasileiros, como dizia Betinho. 62 milhões de pobres num país que é,
talvez, o mais avançado tecnologicamente entre os países do Terceiro Mundo, é uma coisa
inexplicável.
Então parece que o problema para nós não pode ser só crescer, não pode ser só
o desenvolvimento, mas crescer na direção das grandes maiorias. A questão social não
pode ser eliminada. Não só é preciso combinar crescimento econômico e questão social,
mas que não haverá crescimento econômico se não se enfrentar a questão social. Do ponto
de vista ético, a justiça social é o horizonte norteador.
As desigualdades no Brasil podem ainda ser emblematicamente explicitadas nos
dados a seguir: um rico no Brasil ganha o mesmo que 50 pobres; o 1% mais rico da
população detém 13,8% da renda total e os 50% mais pobres possuem rendimentos
equivalentes a 13,5% do total da renda. O Instituto Brasileira de Geografia e Estatística –
IBGE (1999) constatou que na mesma faixa da população a média de rendimentos dos 40%
mais pobres é de R$ 125,04.; por outro lado os 10% mais ricos recebem R$ 2.477,61, o que
corresponde a 19,81 vezes o salário médio dos 40% mais pobres.
Além disso, no Nordeste onde vivem 30% da população, residem 63% dos
indigentes do país. Nessa região os 50% mais pobres detem 15,4% dos rendimentos
enquanto o 1% mais rico fica com 16,4%.
Os indicadores brasileiros são já por demais conhecidos, e apontam
desigualdades de tal magnitude que permitem serem traduzidas na afirmação de que “o
Brasil não é um país pobre, mas um país injusto”.
Os indivíduos são cidadãos quando exercem seu direito legítimo de levar a sério
suas demandas e quando se beneficiam da ação pública do Estado, mas também quando
se preocupam com problemas locais, regionais e nacionais (e agora globais) e fortalecem as
redes sociais das quais fazem parte.
Cidadania implica compromisso mútuo entre autoridades públicas e indivíduos.
3 O FENÔMENO DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
A violência doméstica é reconhecida pela Constituição Federal do Brasil, em seu
parágrafo 8º, art. 226, que diz: “O Estado assegurará a assistência à família, na pessoa de
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cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a violência no âmbito das
relações”.
Sabemos que o espaço privado, familiar, que deveria constituir-se no refúgio de
paz das famílias é, por excelência, o espaço em que a violência doméstica e sexual tem o
seu ponto mais alto de incidência.
É bom que realmente se torne claro à opinião pública que nem todos os homens são
agressores e que muitos desses homens lutam contra essa agressão e essa
violência. Eu penso que as lutas importantes no mundo, dos Direitos Humanos,
contra a violência, contra a tortura... são lutas que não podem ser deixadas a um
grupo social. As lutas feministas não podem ser deixadas unicamente às mulheres.
É preciso que os homens se solidarizem, porque são a prova viva de que repudiam
essa forma de agressão e que tudo farão para que esse número de pessoas – que
infelizmente é muito grande e atravessa todas as classes e todos os continentes –
se vá reduzindo através da oposição democrática de homens e mulheres. (SANTOS,
2002).
A violência doméstica é um fenômeno social e, portanto, deve ser enfrentado
através de um conjunto de estratégias políticas e de intervenção social direta, atuando em
diferentes instâncias:
Educação – atividades envolvendo alunos, professores e corpo técnico
administrativo de escolas da rede pública e privada de ensino, bem como elaboração e
divulgação de material informativo e capacitação de professores do ensino fundamental e
médio.
Saúde – ações voltadas às unidades de atenção básica de saúde da rede
pública, gerando estratégias que ressaltem a noção de violência doméstica como um
problema de saúde pública, principalmente, no contexto da saúde da mulher.
Justiça, segurança pública e direitos humanos – ações voltadas aos
profissionais que atuam na elaboração e implementação de medidas jurídicas relacionadas
à violência doméstica e familiar, incluindo: Centrais de penas e medidas alternativas, Poder
Judiciário, Ministério Público, Defensoria Pública, escolas de formação de juízes,
promotores, defensores e conciliadores, Varas de Família e Juizados da Infância e da
Adolescência; além de Academias de polícia, DEAM, Presídios, Conselhos Tutelares,
Centros de atendimento ao menor autor de violência e ONG.
Programas para Jovens / grupos juvenis – Aplicar a perspectiva de gênero no
trabalho com homens jovens que envolve: a) engajar os homens na discussão sobre as
desigualdades de gênero; b) estimular a assunção da responsabilidade no cuidado com os
filhos; c) assumir a responsabilidade nas questões relativas à saúde sexual e reprodutiva; d)
estimular medidas não violentas de resolução de conflito.
Trabalho – atividades que envolvam trabalhadores e empresários, empresas e
sindicatos, em comunidades urbanas e rurais.
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Políticas públicas – Interlocução com órgãos governamentais para promover
controle social e estimular a ampliação do impacto social de campanhas de prevenção à
violência, particularmente no contexto das relações familiares.
De
acordo
com
dados
divulgados
pelo
Banco
Interamericano
de
Desenvolvimento (BID), os custos da violência na América Latina representam 14,2% do
Produto Interno Bruto (PIB) dos países da região. O que significa cerca de US$ de 168
bilhões, anualmente. O Brasil é apontado como o país que mais sofre com o problema,
perdendo cerca de 10,5% do seu PIB, o que representa US$ 84 bilhões anuais (HEISE,
PITANGUY, GERMAIN, 1998).
No geral, ainda a Violência Doméstica - Física e/ou Sexual é silenciosa, privativa
das relações familiares, independente da divulgação do trabalho e dos recursos disponíveis;
ainda é culturalmente questionada a intervenção do poder público nesta problemática.
A eficácia das ações de prevenção e redução da violência doméstica e de
gênero depende da reunião de recursos de diversas áreas, dada a complexidade do
problema e as repercussões que causa.
Ela é uma realidade dolorosa, responsável por altas taxas de mortalidade e
morbidade. Isso exige uma resposta séria e urgente da sociedade. Os serviços de saúde
não podem deixar de enfrentar, ao lado de outros setores governamentais e nãogovernamentais esse grave problema, que hoje faz parte da agenda de Saúde Pública de
vários países.
Já no início dos anos 90, tanto na área da saúde como na área da assistência
surgiram novas ações e abordagens para o problema da violência doméstica e de gênero.
Neste momento os serviços de saúde passaram a adotar políticas visando diagnosticar o
problema e oferecendo atenção à saúde nos casos de violência sexual, violência contra as
crianças e outros agravos.
O enfrentamento à violência contra a mulher exige a soma de esforços entre os
diversos segmentos da sociedade: entre os Poderes Executivos, Legislativo e Judiciário;
governos estaduais e municipais; movimentos sociais, em especial, movimentos feministas,
de mulheres e movimentos de direitos humanos.
4 CONSTRUINDO PARCERIAS
O enfrentamento à violência contra a mulher exige o envolvimento da sociedade
em seu conjunto: os três poderes, os movimentos sociais, as comunidades. Isso significa
construir uma verdadeira rede – Rede de Cidadania: uma ação que reúne recursos públicos
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e comunitários em um esforço comum para prevenir, atender e erradicar a violência
doméstica e contra a mulher em nosso país.
A superação desse fenômeno é um desafio de largo prazo histórico, cuja solução
envolve esforços das instâncias estatais e de agências e movimentos da sociedade civil.
Essa superação passa, prioritariamente, pelo enfrentamento adequado da
“questão social”, tal como ela se apresenta no Brasil – enfrentamento que supõe a
instauração/restauração de direitos sociais e sua universalização mediante políticas
públicas, bem como a garantia de direitos civis e políticos.
O atendimento do fenômeno VIOLÊNCIA, entre outros, carece de rede de
proteção social. No Brasil é mais apropriado falar de rede de inclusão social, uma vez que a
ampla maioria da população não tem meios suficientes de subsistência.
Uma estrutura em rede significa que os integrantes se ligam horizontalmente a
todos os demais, diretamente ou por meio dos que os cercam. O conjunto resultante é como
uma malha de múltiplos fios, que pode se espalhar indefinidamente para todos os lados,
sem que nenhum dos seus nós possa ser considerado principal ou central, nem
representante dos demais. Há necessidade de que os componentes da rede definam
coletivamente os objetivos; agreguem as pessoas, grupos ou organizações disponíveis em
redor desses objetivos; definam fluxos de acordo com cada tipo de necessidade e gravidade
do caso; abdiquem de créditos individuais, pois o mérito é de todo o grupo e o crédito deve
ser de todos; discutam e negociem a condução do trabalho.
A formação de redes solidárias tem a cooperação e complementariedade; a
confiança e co-responsabilidade; a solidariedade e respeito à diversidade com seus
princípios éticos. Diante dos conflitos o desafio está na capacidade de equacionar (e não de
eliminar) as diferenças.
Seus objetivos são a circulação de informações, a formação de laços de
solidariedade e a realização de ações em conjunto.Para sua formação exige-se novas
formas de democratização do poder e uma atuação descentralizada e articulada.
Através desta rede, as ações deixam de ser isoladas e passam a constituir o que
chamamos de políticas públicas de prevenção, assistência e combate à violência,
através de colaboração e parcerias.
Com este entendimento do fenômeno – Violência Doméstica – e com a
estratégia de formação de redes de cidadania e também considerando a definição do
Ministério da Saúde que a violência também é um problema de Saúde, a Secretaria
Municipal de Saúde de SP, através da Coordenadoria de Gestão cria um programa –
Resgate Cidadão – que tem por objetivo atender os diversos tipos de violência, a saber:
Doméstica, de Trânsito, Institucional, Urbana, etc.
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O Ambulatório de Especialidades de Vila Prudente, que se constituiu como
Unidade de Referência para a Violência Doméstica na região, assumiu esta tarefa e
constituiu uma equipe que ficou responsável pelo trabalho, a saber:
• Ana Lúcia Caroccia
Pediatra
• Cleusa da Silva Guimarães
Enfermeira
• Hilda F. F. De Lucena Kramer
Ginecologista
• Laura Maria Delgado Arbex
Assistente Social
• Maria Inês Vilas Boas Costa
Psicóloga
• Rute Lenci Boccia
Auxiliar de Enfermagem
• Silvia Elisa Pecoroni Landi
Assistente Social
• Lenira Poletano da Silveira - Psicóloga Casa Eliane de Grammont - Supervisão
Técnica
Institucional
Esta equipe criou uma identidade própria, construiu um projeto de trabalho e
além de definir o papel da equipe de saúde frente ao atendimento, reconheceu que esse
trabalho não caminharia isolado, isto é, sem uma perspectiva de intersetorialidade e
integralidade das ações, desencadeando uma discussão de construção de uma rede
local/regional para o atendimento da demanda.
Para tanto propôs a parceria com os diversos serviços representativos das
Políticas Públicas setoriais, bem como com os serviços representativos da organização e
mobilização da Sociedade Civil.
Em face deste desafio formula o convite para encontrar os caminhos próprios de
atuação iniciando com um convite para:
- Mudanças; Trabalho; Agir; Refletir; Discutir a Vida; Viver Melhor; Estabelecer
Parcerias.
Considerando a experiência da violência como um problema sério para a saúde,
entende-se que sua superação desafia tanto o indivíduo como as instituições do setor. Para
conseguir modificar este quadro preocupante assinala que é preciso construir um processo
socializador fundado na idéia do diálogo como meio insubstituível para a resolução de
conflitos.
A equipe apresenta, ainda, alguns indicadores que podem orientar o
atendimento aos usuários/vítimas que se apresentarem aos serviços:
ACREDITAR: - Ouvir com atenção e acreditar nele/a. mostrar que entende o que
sente e que ele/ela não está sozinha, que muitas outras pessoas passam pelo mesmo tipo
de experiência;
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RESPEITAR O SIGILO: - Todas as discussões devem ser feitas de forma
reservada, sem a presença de quaisquer familiares. Isto é essencial para aumentar o nível
de confiança e para garantir sua segurança;
RECONHECER A INJUSTIÇA: - A violência não é sua culpa; ninguém merece
ser maltratado/a;
RESPEITAR SUA AUTONOMIA: - Respeitar seu direito de tomar decisões
relativas à sua vida, quando estiver pronto/a para isso, excetuando os casos que envolvem
menores de 18 anos. É ele/ela quem mais entende de sua própria vida.
PROMOVER O ACESSO AOS SERVIÇOS COMUNITÁRIOS: - Estar ciente de
todos os recursos disponíveis em sua comunidade e manter o fortalecimento da rede para
que o atendimento, às reais necessidades apresentadas, seja efetivado.
Os profissionais de saúde, preocupados com a garantia dos direitos dos
cidadãos e comprometidos com a promoção da saúde da população, muitas vezes sentem
dúvidas quanto à maneira mais correta de agir. O estabelecimento de normas técnicas e de
rotinas de procedimento para orientação desses profissionais torna-se, portanto, uma
demanda para apóia-los no diagnóstico, registro e notificação dos casos de violência, como
medidas iniciais para um atendimento de proteção às vítimas e de apoio a suas famílias.
Por mais bem intencionada que seja qualquer proposta, ela só ganha sentido
quando responde a necessidades reais; quando é assumida pelo grupo que trabalha com o
assunto; quando, a partir dela se criam novas possibilidades de ação.
5 CONCLUSÃO
As tentativas de garantia de um sistema de proteção social universalizado
esbarram sempre na incapacidade de sustentação de tal sistema em uma sociedade
altamente segmentada, na qual os conflitos não se manifestam como tal na sociedade, mas
como pleitos a um Estado que apesar da hipertrofia carece de força para infringir algum tipo
de imposição às elites políticas e às forças econômicas, obrigando-as a se solidarizarem no
desenvolvimento de uma sociedade mais igualitária.
Não se pode deixar de reconhecer que o trabalho em rede tem muitos desafios e
que sua construção mexe com paradigmas: - organização do Estado; - relações de poder; formas instituídas de ação social.
As práticas sociais constituídas com a trama da reciprocidade, da equidade, da
solidariedade, da liberdade individual e democracia cotidiana, provaram, contra muitos
fatores adversos, sua aptidão para ser parte de uma nova racionalidade libertadora.
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O Estado deve oferecer o apoio necessário para que os cidadãos exerçam seus
direitos civis, políticos, econômicos, sociais e culturais e reclamem dele caso seus direitos
lhes sejam negados ou se forem coagidos a abrir mão de desfrutar totalmente de sua
liberdade. A construção de sociedades mais participativas e solidárias exige mais do que um
Estado que garanta seus direitos; é igualmente necessário haver atores sociais
preocupados com os diferentes aspectos do desenvolvimento e com a ampliação das
oportunidades para deliberação, para que se possa chegar a acordos e tomar decisões que
afetam a vida da comunidade.
A adoção de ações em diferentes áreas, de forma sistemática e continuada,
garantindo acesso e qualificando a intervenção em cada área é o que deve caracterizar a
promoção pelo Estado de políticas públicas, constituindo uma rede de ações e serviços.
Este processo é ainda incipiente e insuficiente.
Considerando que o enfoque de desenvolvimento de políticas públicas nesta
área é recente, a articulação dos serviços e recursos, a integração dos profissionais e a
constituição formal de redes de assistência são prioridade para a sustentação de uma ação
do Estado com reconhecida qualidade e eficácia frente ao problema.
A prioridade é desenvolver esta rede, articulando os serviços e também reunindo
os esforços de diferentes níveis de governo, além da sociedade civil e dos movimentos
sociais.
Se a presença do Estado segue sendo central nos processos de ajuste estrutural
e se estes demandam sua forte presença na área social, há que se buscar novas formas de
articulação das políticas sociais com a economia política, o que no caso específico significa
buscar novas articulações no setor, que contemplem não só demandas e necessidades
sociais já acumuladas, mas também aquelas pautadas pelo novo projeto para a sociedade.
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