CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO
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INTOXICAÇÕES AGUDAS
POR DROGAS DE ABUSO
Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues
Médico do CCI/SP
Disque-Intoxicação
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OBJETIVO
 Terapêutica das intoxicações por
drogas de abuso
 Análise resumida dos principais
fatores envolvidos
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CONTEÚDO
 Conceitos básicos
 Drogas mais comuns em nosso meio e
sua epidemiologia
 Mecanismo de ação das drogas e seus
efeitos no organismo
 Métodos diagnósticos e terapêuticos
disponíveis
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DROGA
Origem incerta:
 holandês antigo “droog vate” = folha seca
 ou persa “droa” = aroma (Dicionário Larousse)
Quase todos os antigos medicamentos eram feitos à base
de vegetais
Definição toxicológica
“Qualquer substância capaz de modificar a
função dos organismos vivos, resultando em
mudanças fisiológicas ou de comportamento”.
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MEDICAMENTO
“Qualquer substância ou associação de
substâncias contida em um produto farmacêutico,
empregada para modificar ou explorar sistemas
fisiológicos ou estados patológicos em benefício
do ser a que se administra” (OMS)
FÁRMACO
Origem grega : droga, medicamento
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DROGAS DE ABUSO
substâncias capazes
de causar dependência
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FARMACODEPENDÊNCIA
“Estado psíquico e, às vezes, físico devido à
ação recíproca entre um organismo vivo e um
fármaco, caracterizada por modificações de
comportamento e outras reações associadas a
um impulso irreprimível de utilizar a substância
de forma contínua ou periódica, a fim de
experimentar seus efeitos psíquicos ou de
evitar o mal-estar produzido pela sua privação”.
OMS
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CONTEXTO
SÓCIO-CULTURAL
INDIVÍDUO
DROGAS
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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da
falta de uma determinada droga em um usuário
dependente.
Pode colocar em risco a vida da pessoa.
OVERDOSE
Termo da língua inglesa que denomina a
exposição do organismo a altas doses de uma
substância química qualquer.
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CLASSIFICAÇÃO

ASPECTO LEGAL
 POTENCIAL DE USO NOCIVO
 EFEITOS SOBRE O SNC
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ASPECTO LEGAL
 Lícitas: fumo, bebidas alcoólicas, etc.
 Ilícitas: maconha, cocaína, etc.
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Classificação legal mais impregnada de
valores culturais do que científicos
No Império russo do séc. XVIII,
o uso do café era punido
com a mutilação das orelhas !
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POTENCIAL DE USO NOCIVO
Federal Drug Enforcement Administration (DEA)
Classe
Substâncias
CLASSE I: Nenhuma utilidade clínica
Alto potencial de abuso e dependência
Heroína
Alucinógenos (LSD, mescalina)
Maconha
CLASSE II: Baixa utilidade clínica
Alto potencial de abuso e dependência
Ópio ou morfina
Codeína
Opiáceos sintéticos
Barbitúricos
Anfetaminas & derivados
Cocaína
Fenciclidina (PCP)
CLASSE III: Alguma utilidade clínica
Potencial moderado de abuso e dependência
Paracetamol e codeína combinada
Esteróides anabolizantes
CLASSE IV: Grande utilidade clínica
Potencial baixo de abuso e dependência
Benzodiazepínicos
Fenobarbital
CLASSE V: Grande utilidade clínica
Potencial muito baixo de abuso e dependência
Misturas de narcóticos e atropina
Misturas diluídas de codeína
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AÇÃO SOBRE O SNC
Três grupos, segundo a atividade exercida
sobre o Sistema Nervoso Central (SNC):
1) Depressores do SNC
2) Estimulantes do SNC
3) Perturbadores do SNC
Adaptado de L. Chaloult, 1971
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AÇÃO SOBRE O SNC
 Depressores da Atividade do SNC:
• Álcool
• Hipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicos
• Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a
essa classe são os benzodiazepínicos.
• Opiáceos e opióides: morfina, heróina, codeína,
meperidina, etc
• Inalantes ou solventes: colas, tintas, removedores,
etc
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AÇÃO SOBRE O SNC
 Estimulantes da Atividade do SNC
a) Anfetaminas e análogos: anorexígenos, metamfetamina
b) Cocaína
 Perturbadores da Atividade do SNC
a)
De origem vegetal:
•
•
•
•
b)
Mescalina (cacto mexicano)
THC (maconha)
Psilocibina (certos cogumelos)
Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca)
De origem sintética
•
•
•
•
LSD-25
Ecstasy
Ketamina
Anticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), fenilciclidina
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ESTATÍSTICA
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Estimativa mundial 2001-2003
Estimulantes do tipo
TODAS AS
anfetamina
DROGAS Maconha
USUÁRIOS
ILÍCITAS
Cocaína
anfetaminas ecstasy
Opiáceos
todos
heroína
em
milhões
185
146,2
29,6
8,3
13,3
15,2
9,2
em % da
população
3,0
2,3
0,5
0,1
0,2
0,2
0,2
em % da
população
de
15-64 anos
4,7
3,7
0,7
0,2
0,3
0,4
0,2
Prevalência anual = número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo
menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito
UNODC, Annual Reports Questionnaire data, National Reports, UNODC estimates.
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Intoxicações humanas
CCISP - 2002 (n = 10197)
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Intoxicações humanas
CCISP – 2003 (n = 9924)
45,0%
44,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
16,0%
15,0%
10,0%
5,0%
10,0%
6,0%
6,0%
2,0%
0,3% 1,0%
4,0%
4,0%
0,2%
4,0%
2,0%
1,0%
0,0%
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Motivo de uso de drogas de abuso - 2003 (n=436)
CCISP
Tentativa de suicídio - 11,7%
Ignorada - 12,8%
Acidente individual - 5,3%
Acidente coletivo - 0,5%
Abstinência - 0,2%
Violência / hom icídio - 1,4%
Uso indevido - 0,2%
Outras - 1,4%
Uso abusivo - 66,3%
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Intoxicações por drogas de abuso por sexo
CCISP - 2003 (n = 9924)
feminino
22%
masculino
62%
ignorado
16%
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Intoxicações por drogas de abuso
Faixa Etária x Sexo - 2002 (n=276) - uso abusivo
30,00%
27,90%
25,00%
20,00%
15,94%
Masculino
Fem inino
14,86%
15,00%
10,87%
6,16%
10,00%
5,07%
3,99%
4,35%
5,00%
3,26%
0,72% 0,72%
2,17%
1,81%
0,36%
1,09%
0,00%
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0,00%
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Intoxicações por drogas de abuso
Faixa Etária x Sexo - 2003 (n=351) - uso abusivo
35,00%
32,19%
30,00%
25,00%
masculino
20,00%
feminino
15,00%
12,54%
10,83%
9,40%
10,00%
7,12%
6,55%
5,41%
4,56%
5,00%
2,85%
2,85%
0,28%
0,28%
0,28%0,00%
1,42%
0,28%
0,28%
0,28%0,00%
0,00%
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1,42%
0,28%
0,00%
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Intoxicações animais
CCISP - 2003 (n = 211)
25,0%
21,3%
20,0%
15,0%
10,4%
10,0%
10,0%
10,0%
7,1%
5,0%
2,8%
0,9%
0,0% 0,5%
6,2%
3,3%
2,4%
0,9%
0,0%
0,0%
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Algumas considerações

Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e
saneantes: drogas de abuso ficam entorno de 4% do total de
casos

Predomínio marcante em pacientes do sexo masculino (> 50%
dos casos notificados), na faixa de 15-39 anos de idade

Aumento notável da notificação e atendimento das club drugs,
especialmente ecstasy

O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido por cocaína e
derivados e canabinóides


Enorme sub-notificação
Falta de comprovação laboratorial de casos
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CASO CLÍNICO
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M., sexo masculino, de aproximadamente 25 anos, é encontrado desmaiado
pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e levado ao
setor de Emergência Hospitalar.
Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2
já haviam sido estabelecidos previamente.
EXAME FÍSICO
 Geral: paciente de aparência desleixada, respiração espontânea superficial
 Neurológico: movimenta os quatro membros, responde somente a
estímulos dolorosos
 Sinais vitais: P= 56; FResp.= 6; IRP Part.=110/70 mmHg; Temp.= 35.5°C
 Cabeça e pescoço: sem traumatismos, nuca sem rigidez
 Pupilas: puntiformes (1 mm)
 Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos
 Pulmões: ausculta limpa
 Coração: rcr2t, sem sopros
 Pele: quente, seca, com sinais de picadas de agulha no braço esquerdo.
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1) Quais as hipóteses diagnósticas?
2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e que
exames devem ser solicitados?
3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente?
4) É indicada a administração de flumazenil na
suspeita de um coma por abuso de drogas?
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ESTIMULANTES
Cocaína, anfetaminas e análogos
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COCAÍNA
 alcalóide de sabor amargo
 com propriedades anestésicas e vasoconstritoras
 extraído das folhas da Erithroxylon coca (nativa da América do Sul),
conhecida como coca ou epadu (pelos índios brasileiros)
 nome químico: benzoilmetilecgonina
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CURIOSIDADES
 Ingrediente ativo isolado por Albert Niemann, em 1860
 Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a cocaína era
muito vendida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes
(99,9% de pureza)
– usada como tônico e para curar de dor de dentes a depressão
– receitada medicamente para pacientes terminais de câncer :
“coquetel de Brompton”, constituído de uma mistura de cocaína,
heroína e álcool
 Hoje tem muitos adulterantes e está proibida tanto para
uso médico como recreativo, desde 1914 nos EUA
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PADRÕES DE USO
 Folhas de coca: mascadas junto com substância alcalinizante ou
sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos)
Concentração: 0,5 a 1,5 %
 Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via
venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 %
 Crack: em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em
cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da droga
Concentração: 40 a 70%
 Merla: pasta da cocaína; também pode ser fumada
Concentração: 40 a 71 %
 Bazuko: pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das
folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes
orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas
impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos)
Concentração: 40 a 90%
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Cloridrato de Cocaína
"pó", "farinha", "neve“, "branquinha"
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CNN
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CNN
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Crack
pedras e dispositivos para uso
www.kittyville.com
www.ukcia.org
www.bbc.co.uk
w.freemedia.org
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INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO 2002 (N=738)
CCISP
o pióide s e de riv a do s
0 ,14 %
s o lv e nt e
0 ,14 %
a luc inóge no
0 ,14 %
c a na binóide s
5 ,2 8 %
a nf e t a m ina e
de riv a do s
0 ,9 5 %
O ut ro s
2 6 ,9 6 %
be bida a lc o ólic a
6 4 ,2 3 %
cocaína e
derivados
25,20%
nic o t ina e de riv a do s
0 ,6 8 %
a ns io lít ic o / hipnót ic o
0 ,2 7 %
dro ga s de a bus o não
ide nt if ic a da s
2 ,8 5 %
princ ípio a t iv o n.e .
0 ,14 %
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INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO 2003 (N=815)
CCISP
solventes
2,0%
benzodiazepínico n.e.
0,6%
bebida alcoólica
60,6%
alucinógenos
0,1%
canabinóides
4,6%
Outros
28,9%
drogas de abuso não
identificadas
3,1%
alcalóides xantínicos
0,1%
anfetamina e
derivados
1,6%
cocaína e
derivados
26,4%
nicotina e derivados
0,8%
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COCAÍNA: toxicidade
 Doses tóxicas são muito variáveis
 Dependem principalmente:
 tolerância individual
 via de administração (aspirada, fumada, injetada, body
packers, body stuffers)
 uso concomitante de outros fármacos: interações com
álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e outros agentes
(inibidores da acetilcolina)
 Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO
Uma “carreira” tem entre 30 a 40 mg
Um “papelote” de pedra entre 100 e 150 mg
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COCAÍNA
Absorção, distribuição, biotransformação e excreção
 Bem absorvida por todas as vias
 Meia-vida: 30-60 minutos
 Biotransformada no fígado e pelas esterases
plasmáticas
 Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos
identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem
atividade vaso-constritora), norcaina (potente
vasoconstritor) e o principal metabólito,
benzoilecgonina (detectável até 30 dias)
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Início e duração da ação
conforme a via de administração
100
90
80
60
70
60
50
40
20
30
20
5
1
0,1
5
10
0
NASAL
VENOSA
FUMADA
INÍCIO DA AÇÃO EM
MINUTOS
5
1
0,1
DURAÇÃO DA AÇÃO EM
MINUTOS
60
20
5
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COCAÍNA: mecanismo de ação
complexo

Inibição da recaptura e aumento da liberação de
catecolaminas no SNC e periférico
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COCAÍNA: mecanismo de ação
complexo
 Bloqueio dos canais de sódio:
 Anestesia das membranas axonais
 Vasoconstrição
 Ação quinidina-like no coração, em altas
doses



alargamento do QRS
prolongamento do QT
bradicardia e hipotensão
Ação sinérgica  +  = efeitos cardiotóxicos
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COCAÍNA - Outros mecanismos de ação

Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC aspartato e glutamato  hiperatividade do SNC
 patologias cardiovasculares

Aumento da produção de endotelina e diminuição
da produção de óxido nítrico  vasoconstrição

Uso crônico  microfibrose miocárdica e miocardite
 reações distônicas
 acatisia
 pseudo-parkinsonismo
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COCAÍNA: Mecanismo de ação


ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina,
epinefrina e serotonina) nas terminações sinápticas pósganglionares
AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, β1 e β2
adrenérgicos
Alfa adrenérgicos
Beta 1 adrenérgicos
Beta 2 adrenérgicos
Hipertensão
Vasoespasmo
Hipotensão
Vasoespasmo
Taquicardia
ventricular
Hipertensão
Vasodilatação
Fibrilação Ventricular
Aumento da dopamina  agitação psico-motora
Aumento da serotonina  alucinações, anorexia e hipertermia
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MODELO DA TOXICIDADE DA COCAÍNA
GOLDFRANK AND HOFFMAN
HIPERATIVIDADE DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
HIPERTERMIA
TREMORES
AUMENTO DO FIRING
NEURONAL
BLOQUEIO DA RECAPTURA
RESPOSTA EXAGERADA DO
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
COMPLICAÇÕES
CARDIOVASCULARES
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COCAÍNA: intoxicação aguda (Gay)
1. Estimulação inicial
2. Estimulação avançada
3. Depressão
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COCAÍNA
Quadro clínico: 3 Fases
1. Estimulação inicial

Midríase, cefaléia, náuseas, vômitos

Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques

Palidez, diaforese

Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor
torácica

Hipertermia

Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional,
inquietude, pseudo-alucinações
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COCAÍNA
Quadro clínico: 3 Fases
2. Estimulação avançada
 Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares
e, às vezes, hipotensão arterial
 Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticus
 Dor abdominal
 Taquipneia, dispnéia
 Pode ocorrer hipertermia
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COCAÍNA
Quadro clínico: 3 Fases
3. Depressão
 Coma arreflexivo, arresponsivo
 Midríase fixa
 Paralisia flácida
 Instabilidade hemodinâmica
 Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular aguda por
rabdomiólise)
 Fibrilação ventricular ou assistolia
 Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar
 Cianose, respiração agônica, parada cardio-respiratória
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COCAÍNA: gestação e neonatos




Aborto espontâneo
Placenta prévia
Retardo do crescimento intra-uterino
Recém-nascidos:




irritabilidade
tremores
distonia
hiperreflexia
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COCAÍNA: gestação e neonatos
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COCAÍNA: diagnóstico clínico
 Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome
adrenérgica de curta duração
 Agitação psicomotora
 Movimentos estereotipados
 Dor torácica
 Lesões de mucosa e de septo nasal
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COCAÍNA
ANAMNESE DIRIGIDA
1. O que foi usado ? (questione)
2. Por que via e por quanto tempo ?
3. Qual a quantidade e há quanto tempo ?
4. Quanto tempo após o uso iniciaram os sintomas ?
5. Há evidências de uma síndrome de abstinência ?
6. A paciente está grávida ?
7. Tem dor torácica ou abdominal ?
8. Utilizou bebida alcoólica ?
9. Houve associação com medicamentos ?
10. É freqüente o uso de adulterantes que podem, por si só, causar
reações pulmonares e sistêmicas?
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COCAÍNA
O uso concomitante de álcool e
cocaína resulta na formação in vivo de
ethylbenzylecgonina – cocaethyleno,
que tem uma toxicidade muito maior,
meia vida mais longa e DL50 menor.
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COCAÍNA
Associações com ADT, IMAO, metildopamina e
reserpina podem ter efeitos severos devido à
alteração do metabolismo da epinefrina e norepinefrina.
Associação
com fluoxetina pode resultar
em síndrome serotoninérgica.
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COCAÍNA
Colinesterase plasmática diminuída

Níveis altos de progesterona aumentam
a atividade da n-demetilação hepática,
aumentando assim os níveis de
norcaina que é mais vasoconstritora.
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COCAÍNA
Drogas de rua são freqüentemente
alteradas, aumentando seu potencial
para complicações
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COCAÍNA
Diagnóstico laboratorial inespecífico










Hemograma (leucocitose)
Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, K
Glicemia (hiperglicemia)
Uréia, creatinina (podem estar elevadas)
Gasometria + pH (acidose)
CPK (elevada na rabdomiólise)
Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise)
Rx de tórax + ECG (dor torácica)
CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio)
TC de crânio, punção lombar (se sintomas neurológicos
persistentes)
 RX de abdômen simples e com contraste (body packers)
 Tomografia ou ressonância magnética
 Culturas de sangue e urina
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COCAÍNA
Diagnóstico Laboratorial específico
CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para
metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente
benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até
30 dias (uso crônico).
► Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical,
naso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etc.
Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria
podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não
são necessários na urgências.
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COCAÍNA: diagnóstico diferencial




Hipóxia por aspiração
Choque séptico
Emergências hipertensivas
IAM, angina
 Outras intoxicações  









• Anfetaminas
• Anticolinérgicos
• Alucinógenos
• Fenciclidina
• Xantinas
• Álcool
Hipoglicemia
Insolação
Pneumotórax
Síndrome de abstinência
Acidente vascular cerebral
Mania, Esquizofrenia
Síndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxica
Cerebrite fúngica (cocaína IV).
Colite isquêmica e trauma
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COCAÍNA : tratamento
Casos menos graves
 Geralmente são de curta duração.
 Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg
IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme
necessidade, até normalização da taquicardia e
hipertensão
 Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames
laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber
alta hospitalar
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COCAÍNA : tratamento
Casos moderados/severos
 Suporte vital (ABC)
 Agitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricos
 Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da
temperatura ambiente
 Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário
de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. Pode
ser necessário o uso de diuréticos e alcalinização urinária
 Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de
cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não
houver resposta, norepinefrina)
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Cocaína : tratamento
Síndrome coronariana aguda/hipertensão/taquicardia
► Primeira linha:
 Oxigênio
 Aspirina
 Benzodiazepínicos (Guidelines - Classe IIa) – 5-10 mg IV,
a cada 5-10 min
 Nitroglicerina (Guidelines – Classe IIa) - 50 mg/250 ml SG
5% IV (5 a 100 µg/min)
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COCAÍNA : tratamento
Síndrome coronariana aguda / hipertensão / taquicardia
► Segunda Linha: em pacientes refratários
 Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em
S.G. 5%
Pode haver  reflexo da freqüência e da contratilidade
cardíaca
 Beta-bloqueadores não seletivos estão contrindicados
 Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso:
não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão
(esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta)
 Nitroprussiato de sódio - 0.1 µm/kg/min IV
 Angioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticos
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COCAÍNA : tratamento
Taquicardia ventricular / Fibrilação ventricular
 Tratamento de base
Bicarbonato de sódio (Guidelines - Classe IIa) e lidocaína
(Guidelines - Classe IIb)
 Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados
Caso particular dos body stuffers e body packers
 Body stuffer: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino
 Body packer: carvão ativado de 4 em 4 horas, lavagem intestinal com
solução de polietilenoglicol (2 L/h).
 Se aparecimento de sintomas graves ► intervenção cirúrgica
imediata.
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Disque-Intoxicação
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ANFETAMINAS e ANÁLOGOS
Exemplos
Anfetaminas:
• Metilfenidato (Ritalina®)
• Anorexígenos (anfepromona,
fenproporex, etc.)
Methamphetamine: Speed, Ice,
“Pervertin”
MDMA: ecstasy
www.cassiescorner.bizland.com/drugs
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ANFETAMINA e ANÁLOGOS
Via de uso:
 Geralmente de uso oral
 IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas
Mecanismo de ação:
 Bloqueio da recaptação das catecolaminas
Quadro Clínico:
Síndrome adrenérgica prolongada
 Ilusões, paranóia
 Taquicardia, hipertensão
 Hipertermia, diaforese
 Hiper-reflexia, midríase, convulsões, coma
 Pode ocorrer rabdomiólise
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ANFETAMINA e ANÁLOGOS
Diagnóstico:
 História e exame físico
 Exame toxicológico (CCD) positivo
Tratamento:
 Medidas de descontaminação G.I. quando indicado
 Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação
pela cocaína
 A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em
presença de rabdomiólise
 Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho
cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do
miocárdio
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DEPRESSORES
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OPIÁCEOS e OPIÓIDES
www.dea.org
Disque-Intoxicação
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www.erowid.com
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www.thesahara.net
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www.mebn.org
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OPIÁCEOS e OPIÓIDES
Classificação
1. Opiáceos naturais: derivados do ópio que não
sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio,
morfina, codeína)
2. Opiáceos semi-sintéticos: resultantes de
modificações parciais das substâncias naturais (heroína)
3. Opiáceos sintéticos ou opióides: totalmente
sintéticos, são fabricados em laboratório e tem ação
semelhante à dos opiáceos (zipeprol, metadona, fentanil)
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OPIÁCEOS e OPIÓIDES
Toxicocinética
• Iníco de ação: 10 minutos via venosa, 10-15 minutos
após uso nasal (butorphanol, heroína), 30-45 minutos
por via IM
• Metabolismo: essencialmente pelo fígado, criando
derivados inativos
• Armazenamento: alguns opióides (propoxifeno,
fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem
ficar armazenados no tecido gorduroso
• Excreção: renal
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OPIÁCEOS e OPIÓIDES
Quadro clínico
►Tríade clássica:
miose, depressão respiratória e coma
•
•
•
•
•
Hipotensão
Hipo ou hipertermia.
Bradicardia, edema pulmonar
Crises epilépticas (propoxifeno)
Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato e
propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas)
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OPIÁCEOS e OPIÓIDES
Diagnóstico Laboratorial
Cromatografia em camada delgada (CCD) positiva
Tratamento
• Descontaminação gastrintestinal, quando cabível
• Assistência respiratória e suporte hemodinâmico
• Caso depressão do sistema nervoso central e/ou
insuficiência respiratória, utilizar naloxona
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OPIÁCEOS e OPIÓIDES
Tratamento : naloxona
 Dose de ataque em adultos: 0,4 -2,0 mg IV, repetir 2 mg a
cada 5 a 10 minutos até 10 mg, s/n.
 Dose de ataque em crianças: 0,1 mg/Kg até 2 mg.
 Dose de manutenção: 2/3 da dose de ataque de 1-1 h/h ou
em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h).
 Usuários habituais de opiáceos: administrar 0,1 – 0,4 mg
IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome de abstinência )
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OPIÁCEOS e OPIÓIDES
Síndrome de Abstinência
QUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa:
 Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirros
 Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia
 Não causa convulsões, nem delirium
 Início depende da ½ vida da droga:
 Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias
 Metadona - pico em 72-96h, até 14 dias
TRATAMENTO:
 Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona)
com diminuição gradativa da dose
Clonidina
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Etanol
Disque-Intoxicação
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ETANOL
Porcentagem aproximada de etanol
• CERVEJA.......................................4-6%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VINHO...........................................10-20%
RUM, VODKA...............................40-50%
UÍSQUE e CACHAÇA..................40-50%
TEQUILA......................................40-47%
PERFUMES..................................25-95%
COLÔNIAS...................................40-60%
COLUTÓRIOS..............................15-78%
LOÇÕES PÓS-BARBA................15-80%
PRODUTOS MEDICINAIS............0,3-70%
Disque-Intoxicação
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Etanol
Toxicidade
Doses tóxicas muito variáveis, dependendo:
 Da tolerância individual
 Do uso concomitante de outros fármacos
Toxicocinética
• Absorção:
•
•
•
•
20% no estômago
80% no intestino delgado
Pico plasmático: em 30-90 minutos
Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentária
Metabolizado pelo fígado  formação de acetaldeído
 Desidrogenase alcoólica
 Catalase e o sistema oxidativo mitocondrial
Taxa de metabolização: 13-25 mg/dl/h, podendo chegar , em
etilistas crônicos, a 50 mg/dl/h
Disque-Intoxicação
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Etanol
Quadro clínico:
Depende do nível sérico e da tolerância do paciente
Alcoolemia:

50 a 150 mg/dl: verborragia, reflexos diminuídos, visão
borrada, excitação ou depressão mental.

150 a 300 mg/dl: ataxia, confusão mental, hipoglicemia
(principalmente em crianças), logorréia.
 300 a 500 mg/dl: incoordenação acentuada, torpor,
hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios
hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácidobásicos (acidose metabólica).
 > 500 mg/dl: coma, falência respiratória, falência
circulatória, óbito.
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Etanol
Diagnóstico Laboratorial inespecífico
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma, ionograma, Ca, Mg
Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina
Gasometria + pH (acidose)
RX de tórax (verificar broncoaspiração)
ECG (arritmias)
Transaminases, TP, TTPA, INR
TC de crânio em caso de associação com trauma
Diagnóstico Laboratorial específico
• Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue
em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a
assepsia com água e sabão
Disque-Intoxicação
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ETANOL – METANOL
Cromatografia a gás
Disque-Intoxicação
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ETANOL: diagnóstico diferencial
• Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol, outros
depressores do SNC, etc.), sepse, hipoglicemia,
encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, TCE
(quedas, espancamento), síndrome de abstinência
• Intoxicação por metanol  sintomas iniciais muito
semelhantes
 náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência.
 melhora temporária por um período de 12 a 24 horas
 retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia,
 campos visuais, midríase hiporreativa, edema da papila óptica
 evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia,
choque, insuficiência renal, convulsões e coma
Disque-Intoxicação
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Etanol: tratamento
 Assistência respiratória e O2, se necessário
 Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min)
e de grande quantidade
 Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de
associação com outros agentes tóxicos
 Não induzir vômitos (risco de broncoaspiração)
 Em crianças: prevenir hipoglicemia com SG 25% - 2 ml/kg
 Tiamina - 100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne
a encefalopatia de Wernicke
 Niacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia
Disque-Intoxicação
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Etanol: Tratamento
 Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da
tiamina ► pode precipitar S. Wernicke)
• Adulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5% IV
• Crianças, glicose a 10% 2 mL/kg IV em 5 a 10 minutos
e 6 a 8 mL/kg/min IV para a manutenção da glicemia
 Convulsão: diazepam ou lorazepan
• Diazepan:
• Adultos: 5-10 mg IV em bolus; repetir até 30 mg se necessário
• Crianças: 0,25 a 0,4 mg/Kg/dose até 10mg/dose
• Lorazepam:
• Adulto: 4-8 mg, no máximo
• Criança: 0,05 a 0,10 mg/kg
 Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de
cloreto ou bicarbonato de sódio
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Etanol
Encefalopatia de Wernicke (aguda) = deficiência de tiamina.
Início abrupto com a tríade:
 Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia abducente bilateral,
paralisias oculares até a oftalmoplegia total
 Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores - com marcha de
base ampla e oscilante
 Confusão mental - desorientação, sonolência, desatenção e baixa
capacidade de resposta
 Pode haver sintomas de abstinência associados
 É considerada uma emergência médica com mortalidade em
torno de 17%
Psicose de Korsakoff (crônica):
 Pode aparecer gradualmente isolada ou associada ao Wernicke.
Sintomas de falhas de memória de evocação, desorientação, falta
de concentração, apatia e por vezes fabulação.
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Etanol: síndrome de abstinência
• Similar à dos outros sedativos-hipnóticos.
• 12 a 72 horas após modificação do consumo (redução
da quantidade ou freqüência)
• Com níveis mínimos de dependência:





náuseas
debilidade
ansiedade
transtornos do sono
tremores discretos (menos de um dia)
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Etanol: síndrome de abastinência
Em grandes dependentes:
 Vômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexia
 Tremores (máximo em 24-48 horas), ansiedade
 Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"), crises
convulsivas
Em fase mais avançada:
 Agitação psico-motora, perda da consciência
 Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia
e falência cardiovascular
 Auto-limitada, ocorrendo recuperação em
aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito
 Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e
outras anomalias de desenvolvimento
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Etanol: síndrome de abstinência
Tratamento da S. de Abstinência:
• Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação,
como diazepan, clordiazepóxido
• Casos refratários: altas doses de barbitúricos •
•
•
•
fenobarbital abertura direta dos canais de cloro
Outros: carbamazepina / propanolol / clonidina
Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes
Prevenir infecções
Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando
estímulos
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SUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSO
(INALANTES E SOLVENTES)
Classificação
• Hidrocarbonetos: tolueno, xilol,
benzeno, n-hexano, presentes em
colas, tintas, thiners, removedores
• Cheirinho da Loló: clorofórmio e
éter
• Lança-perfume: cloreto de etila
Cada vez mais utilizado
Termo também usado para
designar o “cheirinho da Loló”
(lança, cheiro)
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INALANTES E SOLVENTES
Toxicocinética:
 Absorção: 60- 80% de clorofórmio inalado é absorvido
 Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado,
rins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentária
 Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.)
 Duração dos efeitos: 15-40 min.
O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar
os efeitos
 Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar
exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90%
pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado
pelos rins, pele e glândulas sudoríparas
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INALANTES E SOLVENTES
Quadro clínico:
• Irritação de pele e mucosas
• Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool
• Atuam preferencialmente no SNC
• Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas,
podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.
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INALANTES E SOLVENTES
Quadro Agudo Dividido em 4 fases:
• Primeira Fase (excitação – fase desejada):
euforia, perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros, tosse,
salivação excessiva, rubor facial.
• Segunda Fase (depressão):
depressão central, confusão mental, desorientação, linguagem
incompreensível, visão turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez,
alucinações auditivas ou visuais
• Terceira fase (depressão se aprofunda):
redução do estado de alerta, dificuldade para falar, incoordenação motora,
marcha vacilante, reflexos diminuídos
• Quarta Fase (depressão tardia):
pode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos estranhos, convulsões
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INALANTES E SOLVENTES
Quadro crônico
• Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos
periféricos
• Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e
vermelhos (sobretudo com o uso do benzeno)
• Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração
progressiva, causando transtornos de marcha ("andar
de pato") e paralisia
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INALANTES E SOLVENTES
Tratamento:

Inalação: afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se
necessárias

Contato com pele e mucosas: lavar c/ água e sabão

Ingestão: não induzir vômitos  risco de depressão súbita e
bronco-aspiração; lavagem gástrica, só quando há ingestão de
grandes quantidades; carvão ativado não é indicado

Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas
vasoativas podem facilitar arritmias

Taquicardias: propranolol ou esmolol

Monitoramento: ECG por 4-6h após a exposição

Remoção extra-corpórea: diálise, hemoperfusão e diurese forçada
não são eficazes
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PERTURBADORES DA
ATIVIDADE DO SNC
THC (maconha), anticolinérgicos, Ecstasy,
ketamina, LSD-25
Club Drugs, Date-rape Drugs
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Maconha
Cannabis sativa (Maconha)
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Cigarro de maconha
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Cannabis indica (Hashish)
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Maconha
• Substância: Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol).
• Sinonímia: Haxixe (Oriente Médio e África do Norte),
Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A), Baseado,
fininho, bomba,fumo, erva, etc(Brasil).
• Preparações surgidas recentemente:
A.M.P: maconha embebida em formaldeído, seca e
posteriormente fumada.
Skunk: Seleção genética. Concentrações 7-10 vezes
maiores de Delta 9 THC ("Super Maconha“).
• Indicação terapêutica aprovada: Delta 9 THC sintético,
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como alternativa ao tratamento antiemético (Marinol ®).
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Maconha
Mecanismo de ação:
• Receptor canabinóide específico (família proteína G).
• Especificidades distintas no corpo.
• SNC: gratificação, cerebelo, hipocampo, córtex.
• Efeitos psíquicos muito variáveis dependendo de
expectativas individuais, do estado de espírito etc.
• Não provoca efeitos cardiovasculares ou respiratórios
graves em exposição a doses excessivas.
Toxicocinética:
• Absorção: via respiratória, minutos; via oral: 1 a 4 horas.
• Meia-vida: 28 horas - 57 horas.
• Armazenamento em tecido adiposo.
• Subproduto principal: 11-hidroxi-THC.
• Detecção laboratorial: 1 semana a 3 meses ou mais.
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Maconha
Quadro clínico:
• Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular,
hipotensão postural
• Irritação de VAS.
• Redução da ansiedade, euforia, hilaridade
espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória
de curto prazo, alteração na percepção espaçotempo, exacerbação de transtornos "neuróticos" e
"psicóticos" pré-existentes.
Tratamento:
• Medidas de Descontaminação, sintomático e suporte.
• Sintomas melhoram em Torno de 8 horas (exceto
concentrados).
• Risco de overdose letal é mínimo não há registro de
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óbitos por maconha e derivados exclusivamente .
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Anticolinérgicos
Várias substâncias com ação ação anticolinérgica.
Alguns exemplos são:
 Medicamentos: Anti-histamínicos, antiespasmódicos,
antiparkinsonianos (Biperideno, Triexifenidil).
 Plantas: Lírio (Trombeteira, zabumba, Datura sp).
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Anticolinérgicos
Quadro clínico:
Típica síndrome anticolinérgica:
• mucosas secas, rubor facial, hipertermia,
• hipertensão, delírios e alucinações, midríase,
• arritmias cardíacas, convulsões.
Tratamento:
• Descontaminação G.I. quando cabível.
• Sintomático e de suporte.
Não desenvolvem tolerância no organismo e não há
descrição de Síndrome de Abstinência.
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Drogas da noite
“CLUB DRUGS”: Freqüentadores de festas “raves”.
•
•
•
•
•
•
MDMA: Ecstasy, pílula do amor.
GHB: “Ecstasy líquido”.
Ketamina: Special K, Kit kat.
Methamphetamine: Speed, Crystal, Ice.
LSD (Ácido, doce, ponto).
Phencyclidine: PCP.
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Date-rape drugs
Utilizadas em assaltos e estupros.
Efeitos: “afrodisíaco”, relaxamento
muscular e amnésia retrógrada.
R
o
h
y
p
n
o
l
Flunitrazepam (FNZ)
FNZ ilícito
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GHB
WWW.DEA.GOV
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Peyote
Cogumelos
L
S
D
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P
C
P
Ecstasy
Definição:
• MDMA: 3,4 methylenedioxymethamphetamine).
• Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela Merck.
• 1977: Psicoterapia. Começa também o abuso recreacional.
• Brazil 2000: descoberto o 1º laboratório clandestino aqui.
• Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e da mescalina
(alucinógeno).
Vias de uso e dose:
• Geralmente oral (líquido ou comprimido).
• Dose típica de 50 a 150 mg.
• Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil.
• Adulteração é muito comum e inconstante: MDEA, MDA, LSD,
dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, ketamina, etc.
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Ecstasy
Apreensões da Polícia
Federal no Rio de Janeiro:
Ano
2001
Quantidade de
comprimidos
apreendidos
1909
2002
56655
2003
70859
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Ecstasy
Farmacocinética:
• Pico plasmático após +/- 2 horas.
• Cruza barreira hematoencefálica.
• Metabolizado pelo complexo CYP2D6.
• Meia vida de 8 horas, 95% é eliminado em +/- 40
horas.
• Excreção renal (65% na forma intacta).
• MDA é um metabólito ativo.
Quadro clínico:
• Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual (?).
• Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia, sede intensa.
• Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática).
• Hipertensão, taquicardia, hipertermia.
• Sudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada de
ADH  Hemodiluição e hiponatremia  convulsões + edema
cerebral  falência respiratória e circulatória.
• Síndrome serotoninérgica.
• Rabdomiólise  Mioglobinúria ( IRA).
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Ecstasy
Tratamento:
•
•
•
•
•
•
•
•
Descontaminação G.I. quando indicado.
Avaliação laboratorial: HMG seriados, eletrólitos,
função hepáticas e renal.
Hidratação e reposição adequada de eletrólitos.
Tratar a hipertermia com medidas físicas.
Evitar neurolépticos e IRSS.
Benzodiazepínicos
Se necessário, assistência ventilatória e tratar
convulsões.
• Arritmia cardíaca  (metoprolol ou esmolol).
• Se hipertensão arterial grave (fentolaminas ou
nitroprussiato).
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GHB
•
•
•
•
Gamma-hydroxybutyrate (Ecstasy líquido).
Natural em SNC de mamíferos.
Estrutura similar ao neurotransmissor GABA.
Date-rape drug (Relatos de uso em assaltos e
estupros).
Mecanismo de ação:
• Receptores só no SNC, principalmente hipocampo.
• Liga-se fracamente em receptor GABA b.
• Depressor do SNC.
• Provoca liberação de opióides endógenos.
Farmacocinética:
• Disponível mais comumente como líquido amargo.
• Iníco de ação: 15-30 min e pico em 25-45 min.
• Metabolizado em CO2 .
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GHB
Quadro clínico:
• Intensidade de efeitos: dose dependente e
•
•
•
•
co-ingestão de outras drogas.
10 mg/kg  relaxamento muscular.
20-30 mg/kg  induz euforia ou até mesmo sono.
> 60 mg/kg Hipotermia, vômitos, confusão mental,
bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia,
depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou
coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões tônicoclônicas, mais comum é mioclonia.
Dose letal estimada em 5-15 vezes maior.
Tratamento:
• Sintomático e suportivo: melhora em 1-5 horas.
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Ketamina
Hidrocloridrato de Ketamina: Special K, Kit Kat,
Vitamin K, Super cid, Ketalar®, Ketaset®.
Farmacocinética:
•
Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962 como anestésico
dissociativo.
•
Facilitador de estupros e assaltos.
•
Aspirada ou fumada.
•
Dose total usual em abuso : 50 a 100 mg.
•
Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450.
•
Meia-vida de 2 h.
•
Efeitos agudos por +/- 3h.
•
Date-rape drug.
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Ketamina
Mecanismo de ação:
• Ativação do glutamato - receptor N-Metil-D-Aspartato.
• Anestesia sem depressão respiratória.
• Inibe recaptação de noradrenalina, dopamina, serotonina
• Atua no sistema colinérgico e nos receptores opióides.
Quadro clínico:
• Baixas doses  Dissociação: alucinações, ilusões,
despersonalização, desaceleração do tempo, estado onírico,
percepções extra-corpóreas, atenção, aprendizagem e memória
ficam prejudicados
• Doses maiores: vômitos, distúrbios da fala, amnésia,
taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, delirium, intensa
dissociação (K-hole, K-Land), experiências “near-death”,
hipotermia, Distúrbios visuais e flash-backs.
• Em casos mais graves, depressão respiratória, apnéia,
convulsões, rabdomiólise.
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Ketamina
Diagnóstico laboratorial:
• Toxicológico (CCD) positivo para PCP.
Tratamento:
• Medidas de descontaminação G.I. quando indicado.
• Sintomático e suporte ventilatório se necesários.
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Flunitrazepan
• “date-rape drug”.
•
•
•
BDZ de rápido início de ação. proibido na América do Norte
Início de ação em 30 min, pico em 2 horas, duração de 8 a 12
horas.
Potencialização por álcool e outros depressores do SNC.
Quadro clínico:
•
Doses elevadas: amnésia, perda do controle muscular, perda de
consciência.
Diagnóstico laboratorial:
•
Toxicológico (CCD).
Tratamento:
•
Sintomático e suporte.
• Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ).
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LSD
Sinonímia:
LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico): Ácido, doce, ponto,
etc.
Formas de
Apresentação:
Cartelas picotadas,
selos ,etc.
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LSD
Mecanismo de ação:
• Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina.
• Absorção via sublingual, de 20-80 microgramas por dose.
• Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas,
perduram por 12 horas.
• A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas
fezes.
Quadro clínico:
• Dependem da expectativa de uso e do ambiente físico que o
cerca.
• Ilusões visuais, auditivas e táteis.
• Flashback.
Tratamento:
• Sintomático e de suporte.
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CASO CLÍNICO
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M., sexo masculino, 25 anos aproximadamente, é encontrado desmaiado
pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e foi levado
ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução
salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos
prèviamente.
Exame físico:
Geral: paciente de aparência desleixada, respiração expontânea porém
superficial.
Neuro: Movimenta as quatro extremidades, responde somente a estímulos
dolorosos.
Sinais vitais: P= 56; FR 6 IRP Part.:110/70 mmHg; T.Ax: 35.5 graus c.
Cabeça e Pescoço: Sem traumatismos, nuca sem rigidez.
Pupilas: puntiformes (1 mm).
Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos.
Pulmões: ausculta limpa.
Coração: rcr2t, sem sopros.
Pele: quente, sêca, com sinais sugestivos de picadas de agulha em MSE.
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1) Hipóteses Diagnósticas ?
Drogas colinérgicas, clonidina
b) Opiácios, Organofosforados.
c) Fenotizínicos, pilocarpina, AVC de ponte.
d) Sedativos, hipnóticos.
a)
2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e
exames a serem solicitados?
ABC básico, com ventilção com Ambú + O2, acesso venoso e
expansão de volume com solução salina isotônica.
b) Monitorização cárdio-respiratória.
c) ECG, RX, Hemograma, glicemia, eletrólitos.
d) S.N.G. com L.G. observando-se líquido de retorno.
e) Colheta de material para análise toxicológica eventual
(sangue, urina e lavado gástrico)
a)
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3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente ?
a) Glicose a 50%:
 Eficaz em paciente com hipoglicemia.
 Teoricamente pode exacerbar isquemia cerebral.
 O ideal é checar primeiro a glicemia.
b) Tiamine :


Indicada em etilistas.
Previne a precipitação da S. de Wernicke's.
c) Naloxone:





Indicada em pacientes comatosos com suspeita de
abuso de drogas que apresentem miose e depressão
respiratória .
Dose inicial de 2mg IV (restringir paciente antes da
administração, existe risco de precipitação de S. De
abstinência).
Pode requerer doses de até 10 mg.
Meia vida-curta (20-30 minutos).
Infusão continua se doses repetidas forem necessárias
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EVOLUÇÃO CLÍNICA:
Após a administração de 2 mg de nalonone IV, a
paciente ficou mais alerta e verbalizando
expontâneamente, com melhora do padrão
respiratório. Sinais vitais normalizaram, com ritmo
cardíaco sinusal no monitor. ECG E RX sem
alterações. O CCD foi positivo para opióide.
Posteriormente a paciente negou intenção
suicida e admitiu abuso frequente de Dolantina.
Passou a não querer cooperar e manifestar desejo
de ser liberada.
4) É indicado a administração de flumazenil na presença um coma por
abuso de drogas ?
 É eficaz na presença de overdose de BZD.
 Pode reverter o efeito protetor do BZD em intoxicações mixtas
(Ex. TC).
 Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de Abstinência
e convulsão com o uso de flumazenil.
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BIBLIOGRAFIA
• Stefanini, Edson; Kasinski, Nelson & Carvalho, Antonio Carlos Guias de medicina
ambulatorial e hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM, 2004, p 285-309.
• Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p.170-176, 2001
• Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med
1991;20:165-75.
• Albertson TE, Dawson A, Latorre F de, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced
cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S78-90. 31
• Adult Toxicology in Critical Care: Part II: Specific Poisonings. Mokhlesi et al. Chest
2003;123:897-922.
• Current Concepts: Body Packing — The Internal Concealment of Illicit Drugs Traub S. J.,
Hoffman R. S., Nelson L. S. N Engl J Med 2003; 349:2519-2526, Dec 25, 2003. Review
Articles
• Validation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest Pain
Weber J. E., Shofer F. S., Larkin G. L., Kalaria A. S., Hollander J. E. N Engl J Med 2003;
348:510-517, Feb 6, 2003. Original Articles
• Mechanisms of Disease: Drug Addiction Camí J., Farré M. N Engl J Med 2003; 349:975986, Sep 4, 2003. Review Articles
• Current Concepts: Management of Drug and Alcohol Withdrawal Kosten T. R., O'Connor P.
G. N Engl J Med 2003; 348:1786-1795, May 1, 2003. Review Articles
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