CONAI
Ressarcimento ao SUS - Panorama Jurídico,
Contábil e Operacional
José Cláudio Ribeiro Oliveira
Assessor Jurídico da Unimed do Brasil
Assessoria Jurídica
Recomendações iniciais
• Conclusão da reunião do comitê jurídico – 02/06/2000
1.1. Ressarcimento ao SUS – impugnações administrativas e
questionamento judicial:
Em relação ao ressarcimento, os membros do Comitê Jurídico
aprovaram as seguintes recomendações:
a)O Sistema Unimed deve questionar judicialmente o ressarcimento.
b) inobstante o questionamento judicial, as Unimeds devem valer-se
do processo administrativo, oferecendo impugnações/recursos, haja
vista que muitos avisos de ressarcimento serão liquidados
administrativamente (procedimentos sem cobertura contratual,
usuário em carência, com cobertura parcial temporária ou com
atendimento suspenso, homônimos etc.)
Assessoria Jurídica
Recomendações iniciais
c) a Unimed do Brasil deverá diligenciar junto à ANS para que o auditor
credenciado pela Singular ou Federação local possa ter vista de
documentos relativos a quaisquer operadoras do Sistema Unimed.
Deverá, ainda, alertar os Diretores da ANS sobre as prerrogativas do
advogado, mais precisamente, a prevista no inc. XV, do art. 7º, da Lei
nº 8906/94 (“Art. 7º São direitos do advogado: ... XV – ter vista dos
processos judiciais ou administrativos de qualquer natureza, em
cartório ou na repartição competente, ou retirá-los pelos prazos
legais;”)
Assessoria Jurídica
Recomendações iniciais
•Disponibilização de minuta de Ação Cautelar pela
Unimed do Brasil ao Sistema Unimed – 30/08/2000.
Fundamentos jurídicos:
a) Inconstitucionalidade da Lei;
b) Irretroatividade para os contratos antigos;
c) Inaplicabilidade da TUNEP
Assessoria Jurídica
Recomendações iniciais
•Conclusão da reunião do comitê jurídico – 13/11/2000
2 – Ressarcimento ao SUS
O Assessor Jurídico da Unimed do Brasil destacou as liminares
obtidas pelas Unimeds Natal, Varginha e Santa Bárbara e lembrou
os colegas que se encontra disponibilizada na Uniweb Nacional –
Espaço Jurídico, a minuta de ação cautelar - elaborada pela
Assessoria Jurídica da Unimed do Brasil com a colaboração do Dr.
José Américo (Unimed Uberlândia) - atacando diversos aspectos do
ressarcimento ao SUS.
Assessoria Jurídica
Recomendações iniciais
Esclareceu, ainda, que se o questionamento do assunto envolver
matéria probatória, é prudente que se proponha uma ação
cautelar seguida de uma ação declaratória.
Todavia, se a opção for pelo questionamento preventivo da
inconstitucionalidade, pode ser proposto um Mandado de
Segurança, utilizando os mesmos fundamentos jurídicos da ação
cautelar, desde que com as devidas adaptações.
Assessoria Jurídica
ANS
Súmula Normativa nº 09/05.
1 - É devido o Ressarcimento ao SUS em todas as operações caracterizadas
como de plano privado de assistência à saúde, mesmo naquelas em que a
formação do preço é pós-estabelecida e seu pagamento é suportado pela
pessoa jurídica contratante ou pelos beneficiários a ela vinculada, em
sistema de rateio.
2 - Deve ser acolhida a impugnação e/ou recurso ao Aviso de Beneficiário
Identificado que evidencie operação com preço pós-estabelecido avençada
com o contratante no regime individual/familiar ou coletivo, em que haja o
repasse integral e individualizado do custo ao beneficiário, por não
configurar plano privado de assistência à saúde.
Assessoria Jurídica
ANS
3 - As operações indicadas no item anterior não poderão ser
praticadas, devendo ser cessadas pelas operadoras de planos de
saúde, por conflitarem com o art. 1º da Resolução Normativa – RN nº
40, de 06 de junho de 2003.
4 - Nos casos de planos privados de assistência à saúde de contratação
coletiva, só é permitido o repasse de custo aos seus beneficiários a
título de fator moderador ou rateio.
FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor-Presidente
Assessoria Jurídica
TRF – 2ª Região
Súmula nº 51
O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de
Saúde (SUS), é constitucional.
Julgamento: 19/12/2008
Fonte: DJ 14/01/2009, pág. 25/26
Assessoria Jurídica
Decisões STJ
Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ.
Data do Julgamento 16/09/2010 Data da Publicação/Fonte DJe 27/09/2010
AgRg no AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1.310.234 - RJ (2010/0093175-8)
RELATOR : MINISTRO CASTRO MEIRA
AGRAVANTE : INTERMEDICI PIRACICABA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/C LTDA
AGRAVADO : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC
NÃO DEMONSTRADA. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE EXAME PELO
STJ. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/1998. TUNEP. MATÉRIA FÁTICOPROBATÓRIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ACÓRDÃO PARADIGMA. ENFOQUE
CONSTITUCIONAL. COMPETÊNCIA DO STF.
Assessoria Jurídica
Decisões STJ
Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ.
1. O Tribunal a quo enfrentou o ponto da lide, respeitante ao
cabimento do ressarcimento ao SUS, não sendo obrigado, por
outro lado, a enfrentar meros aspectos ou questões do litígio, os
quais ficam implicitamente rejeitados.
2. A Corte de origem resolveu a questão sob o enfoque
constitucional, notadamente quanto aos art. 196 e 199, da
Constituição da República, cuja revisão escapa aos limites da
competência outorgada ao Superior Tribunal de Justiça pelo art.
105, inciso III, da Constituição Federal.
Assessoria Jurídica
Decisões STJ
Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ.
3. Aferir se os valores cobrados a título de ressarcimento, previstos na
tabela TUNEP, superam ou não os efetivamente praticados pelas
operadoras de plano de saúde exige, necessariamente, o reexame de
aspectos fáticos, o que encontra óbice nesta instância especial, à
incidência do enunciado nº 7 da Súmula do Superior Tribunal de
Justiça. Precedentes.
4. Admite-se a inscrição no CADIN, diante de mera discussão judicial
acerca do débito, sem a correspondente caução. Precedentes.
5. Em recurso especial, é impossível conhecer de aventado dissídio
jurisprudencial em torno de matéria analisada na Instância a quo sob
enfoque estritamente constitucional. Precedentes.
6. Agravo regimental não provido.
Assessoria Jurídica
Decisões STJ
Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ.
Data do Julgamento 07/04/2011 Data da Publicação/Fonte DJe 15/04/2011
AgRg no AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1.370.991 - RJ
RELATOR : MINISTRO MAURO CAMPBELL MARQUES
AGRAVANTE : SANTAMÁLIA SAÚDE S/A
AGRAVADO : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS
EMENTA
ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. SUS. RESSARCIMENTO. ARTIGO 32 DA LEI
9.656/98. ACÓRDÃO FUNDADO EM INTERPRETAÇÃO EMINENTEMENTE
CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE PELO STJ. TABELA TUNEP.
VALORES ALEATÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO PROBATÓRIO DOS
AUTOS. SÚMULA 7/STJ.
Assessoria Jurídica
Decisões STJ
Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ.
1. Ao entender pela inexistência de qualquer inconstitucionalidade na Lei n.
9.656/98, o Tribunal de origem decidiu a controvérsia com enfoque
eminentemente
constitucional. Deste modo, tal matéria não merece apreciação por essa Corte,
pois a competência do STJ refere-se a matéria infraconstitucional.
2. Na hipótese dos autos, a divergência jurisprudencial não deve ser conhecida,
em decorrência da interpretação eminentemente constitucional do Tribunal de
origem ao julgar a controvérsia, bem como em razão do descumprimento das
regras previstas nos arts. 541, parágrafo único, do CPC, e 255, § 1º, a, e § 2º, do
RISTJ, especialmente porque a ora embargante não efetuou o cotejo analítico,
não bastando, para tanto, a mera transcrição de ementas e de trechos dos
julgados confrontados.
Assessoria Jurídica
Decisões STJ
Inconstitucionalidade / Matéria fático-probatória – Súmula 7-STJ.
3. A apreciação da suposta ilegalidade dos valores contidos na Tabela Única
Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) exige o reexame de matéria
fático-probatória, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da
Súmula 7/STJ.
4. Agravo regimental não provido.
Assessoria Jurídica
STF – Repercussão Geral
RE 597064/RJ
Relator: Min. GILMAR MENDES
Recorrente:
IRMANDADE DO HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DAS DORES
Recorrido:
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
Interessado:
SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
DE CURITIBA LTDA - UNIMED CURITIBA
Interessado:
AMIL - Assistência Médica Internacional S.A.
Tema nº 345: Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS das despesas com
atendimento a beneficiários de planos privados de saúde.
Ementa:
Recurso extraordinário em que se discute, à luz dos artigos 5º, II, XXXVI; 154, I; 195, § 4º;
196; 198, § 1º; e 199, da Constituição Federal, a constitucionalidade, ou não, do art. 32 da
Lei nº 9.656/98, que prevê ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS, pelos custos
com atendimento prestado, por instituições públicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do SUS, a beneficiários de planos privados de assistência à
saúde.
Assessoria Jurídica
Decisões Judiciais
TRF – 5ª Região
Processo
AÇÃO CAUTELAR Nº 2000.84.00.011092-0
REQUERENTE:
UNIMED NATAL
REQUERIDO:
ANS
Liminar
23/10/2000 - concedida
Sentença
20/02/2003 - improcedente
Apelação
09/03/2004 – negado provimento (transitou em
julgado)
Assessoria Jurídica
Decisões Judiciais
TRF – 2ª Região
Processo
MANDADO DE SEGURANÇA Nº 2000.51.01.022426-7
IMPETRANTE:
UNIMED VARGINHA
IMPETRADO:
Gerente de Arrecadação e Finanças da ANS
Liminar
26/09/2000 - concedida
Sentença
21/08/2001 – denegou a segurança
Apelação
07/03/2007 – negado provimento
Recursos Especial e
Extraordinário
25/07/2007 - propositura
Recurso Especial
20/02/2008 - inadmitido
Recurso Extraordinário
20/02/2008 – sobrestado – aguarda
posicionamento do STF.
Assessoria Jurídica
Decisões Judiciais
TRF – 1ª Região
Processo
MANDADO DE SEGURANÇA Nº 2000.38.00.033850-3
IMPETRANTE:
UNIMED SANTA BÁRBARA
IMPETRADOS:
-Chefe da Divisão de Saúde Suplementar de MG
- ANS
Liminar
16/10/2000 - concedida
Sentença
23/04/2001 – extinto sem julgamento de
mérito – ilegitimidade de parte
(transitou em julgado)
Assessoria Jurídica