Tabagismo
Quais são as melhores
práticas no tratamento
farmacológico?
Maria Eunice Moraes de Oliveira
Porto Alegre _ RS
Tabagismo - Abordagem
• TABAGISMO
É DOENÇA
RECONHECIMENTO
DA DOENÇA
MOTIVAÇÃO PARA
PARAR
• O FUMANTE
UM
PACIENTE
APOIO PARA
MUDANÇA DE
COMPORTAMEN
TO
TERAPIA
FARMACOLÓ
GICA
Tratamento Farmacológico - Evidências
• Terapia de reposição nicotínica (TRN)
• Repõe temporariamente nicotina
• Reduz vontade de fumar e sintomas de
abstinência
• FACILITA MUDANÇA – CESSAÇÃO
•
Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2
Tratamento Farmacológico - TRN
•
•
•
•
Revisão Cochrane
Estudos randomizados comparando
NRT x Placebo
Estudos com duração mínima 6 meses
desfecho – abstinência a longo prazo
• Outros : doses, tempo de tratamento , associação
Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotineo replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2
Tratamento Farmacológico - TRN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
132 ESTUDOS 111 - n 40 000
Comparação TRN X Placebo
RR 1,58 ( 1.50 -1.66)
53 estudos -GOMA 1.43 (1.33 - 1.53)
41 estudos - ADESIVO 1.66 (1.53 - 1.81)
4 estudos – Nicotina inalada 1.90 (1.36 - 2.67)
6 estudos – Tabletes 2.00 (95% CI: 1.63 - 2.45)
4 estudos - Nasal Spray 2.02 (1.49 - 3.73)
•
Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2
Tratamento Farmacológico - TRN
Qualquer tipo TRN x Placebo / Abstinência 6 meses
RR
IC 95%
TODOS
1.58
1.50 -1.66
GOMA
1.43
1.33 - 1.53
ADESIVO
1.66
1.53 - 1.81
INALADOR
1.90
1.36 - 2.67
TABLETES
2.0
1.63 - 2.45
SPRAY NASAL
2.02
1.49 - 3.73
Adaptado Cochrane Database
TRN - Conclusões
Todas as formas de TRN são efetivas como
parte da estratégia para abandono do tabaco
Aumentam a taxa de abstinência a longo
prazo em 50 a70%
Evidencias maiores para fumantes com alta
dependência e motivados para parar
Menor evidência para fumantes de ≤ 15 cig/d
TRN - Conclusões
Uso na vigilia 16 horas / dia
24 h/dia
 Goma – dose fixa /cfe nec . Alta depend -4 mg
Evidência para benefício de associação
adesivo com TRN ação rápida ( goma)
 Pouca evidência - repetir curso de TRN no
paciente com recaidas após uso recente
 Pouca evidência com uso de doses maiores
que as habituais – 21mg 24h e 15 mg / 16 h
TRN - Conclusões
A escolha do dispositivo depende da
necessidade e tolerabilidade do paciente e
custo. Adesivos são mais fáceis de usar do que
gomas e spray nasal e inalador. Adesivos não
saõ adequados para alivio imediato da fissura.
Oito semanas são tão efetivas qto cursos
maiores. Não há evidencia de que terapia em
doses decrescentes seja melhor do que
retirada abrupta
TRN - Conclusões
Não hove aumento de risco de eventos
cardíacos adversos nos pacientes com
historia de DC
Adesivo de nicotina ‹ bupropiona 1 estudo
Eficacia TRN independente da intensidade do
suporte adicional. Suporte mais intensivo
facilita a abstinência mas parecem não ser
essenciais ao sucesso da TRN
Tratamento Farmacológico - Evidências
ANTIDEPRESSIVOS ( AD) X CESSAÇÃO TABAGISMO
NICOTINA TEM EFEITO ANTIDEPRESSIVO
Favorece a manutenção do tabagismo
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
SINTOMAS DEPRESSIVOS
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
AD com ação específica nos receptores neuronais
Bloqueio receptores colinérgicos de Nicotina
Tratamento Farmacológico- AD
Revisão Cochrane
Critérios de seleção:
Randomizados AD X Placebo AD X TRN
Duração ≥ 6 meses
Desfecho - abstinência a longo prazo
Outros: Doses diferentes , Prevenção recaída
Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3
Tratamento Farmacológico- AD
• 66 estudos
• 49 BUPROPIONA
• 09 Nortriptilina
Estudos com Fluoxetina, paroxetina, sertralina
IMAO , venlafaxina – sem significância
estatística
Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3
Tratamento Farmacológico- AD
BUPROPIONA ou NORTRIPTILINA X PLACEBO - Abstinência a longo prazo
N°estudos
N°pacientes
RR (risco relativo)
IC 95%
BUPROPIONA
36
11.140
1,69
1.53-1.85
NORTRIPTILINA
06
975
2,03
1.47-2.78
Bupropiona e Nortriptilina são
igualmente efetivas e com a
BUPROPIONA ou NORTRIPTILINA + TRN - Abstinência a longo prazo
mesma eficácia do TRN
N°estudos
N°pacientes
RR (risco relativo)
IC 95%
BUPROPIONA
06
1.106
1.23
0.67-2.26
NORTRIPTILINA
03
1.219
1.29
0.97 -1.72
Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI:
10.1002/14651858.CD000031.pub3
Tratamento Farmacológico- AD
• Comparação BUPROPIONA X
VARENICLINA
• 3 ESTUDOS
• N: 1.622
RR 0,66
0,53 – 0,82
Risco de convulsão – Bupro - 1: 1000
Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3
Tratamento Farmacológico- AD
• CONCLUSÕES
• BUPROPIONA E NORTRIPTILINA aumentam
as chances de abandono a longo prazo
• MODO DE AÇÃO é independente dos seus
efeitos antidepressivos
• EFICÁCIA semelhante aos TRN
• EVENTOS ADVERSOS não sérios
Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In:
The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3
Tratamento Farmacológico-VARENICLINA
• Agonista parcial dos receptores de Nicotina
• Desenvolvida à partir da Cistina - usado na
Europa
• Mecanismo de ação:
• Mantem níveis cerebrais moderados de dopamina
minimizando sintomas de abstinência - EFEITO
AGONISTA
• Reduz o nível de satisfação ao fumar – EFEITO
ANTAGONISTA
Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1
Tratamento Farmacológico-VARENICLINA
• REVISÃO COCHRANE - Objetivos:
• Verificar eficacia e tolerabilidade dos
agonistas parciais dos receptores de Nicotina
na cessação do tabagismo - Vareniclina e
Cistina
• Critérios de inclusão:
• Estudos randomizados comparando com
placebo , bupropiona e adesivo de nicotina
Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1
Tratamento Farmacológico-VARENICLINA
• 11 estudos VARENICLINA X Placebo
• 3 com braço para Bupropiona
• 1 estudo de prevenção de recaída Vareniclina x Placebo
• 2 estudos - Vareniclina X TRN
• N total > 10.300
• Apenas 1 estudo de Cistina foi adequado
Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1
Tratamento Farmacológico-VARENICLINA
• Vareniclina (1,0 mg 2x/dia) aumenta pelo menos
2X a chance de sucesso no abandono tabágico a
longo prazo comparado com placebo.
• Vareniclina em dosagem reduzida mantem-se
efetiva na cessação do tabaco em taxas
semelhantes às obtidas com TRN e Bupropiona e
parecem reduzir impacto dos efeitos adversos nas
primeiras semanas
• A cessação é maior com Vareniclina comparada à
Bupropiona
Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1
Tratamento Farmacológico-VARENICLINA
• 2 ESTUDOS Vareniclina X TRN demonstraram um
modesto benefício para Vareniclina (
inconclusivos)
• Há sugestão de que Vareniclina possa ter um
importante papel na prevenção da recaida.
• O principal evento adverso da vareniclina é náusea
em níveis leves a moderados que desaparece ao
longo do tempo.
Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1
Tratamento Farmacológico-VARENICLINA
• Relação com evento adverso sério incluindo
depressão, agitação e ideação suicida não
foram estabelecidos conclusivamente.
• Existe recomendação do FDA para cautela no
uso em pacientes depressivos
Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1
Conclusões
 Terapia considerada pelas diretrizes como primeira linha
TRN, Bupropiona e Vareniclina são eficazes no tratamento
do tabagista motivados para o abandono
 O tratamento medicamentoso deve acompanhar-se sempre
de TCC
 A escolha do medicamento baseia-se especialmente na
avaliação das potenciais contra-indicações, e inclusive na
escolha do paciente
 A Nortriptilina – medicação de segunda linha é
recomendada quando há falha nas demais, tem custo baixo
é distribuida pelo SUS e pode ser considerada em
situações individuais para tto inicial